Glomerulonefrites Flashcards
Quais as 5 sindromes glomerulares?
I) GLOMERULONEFRITE AGUDA ou SÍNDROME NEFRÍTICA
II) GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
III) SÍNDROME NEFRÓTICA
IV) ALTERAÇÕES URINÁRIAS ASSINTOMÁTICAS:
Hematúria Glomerular Isolada
Proteinúria Isolada
V) DOENÇAS GLOMERULARES TROMBÓTICAS
O que caracteriza o sindroma nefrítico? 4
- hematúria (estigma da síndrome),
- proteinúria subnefrótica (menor que 3,5 g em 24h), oligúria,
- edema
- hipertensão
Por vezes,
surge também azotemia (retenção de ureia e
creatinina), quando há queda significativa na taxa
de filtração glomerular (< 40% do normal).
O que desencadeia a sindrome nefritica?
A síndrome
nefrítica pode ser entendida como sendo o conjunto
de sinais e sintomas que surgem quando
um indivíduo tem os seus glomérulos renais
envolvidos por um processo inflamatório agudo.
Esta “inflamação” dos glomérulos pode
ocorrer de forma idiopática, como doença primária
dos rins, ou ser secundária a alguma doença
sistêmica, como infecções e colagenoses.
Qual a fisiopatologia do edema e da HA no S. nefritico?
A redução do débito urinário
provoca retenção volêmica, justificando o edema
generalizado e a hipertensão arterial
Quais as caracteristicas da hematuria na S. nefrítica?
A hematúria tem origem nos glomérulos comprometidos,
sendo o sinal mais característico e
mais comum da síndrome nefrítica, devendo ser
esperada na imensa maioria das vezes, na forma
macro ou microscópica. Quando as
hemácias encontradas no sedimento urinário são
de origem glomerular, elas estão quase sempre
deformadas, fragmentadas e hipocrômicas, num
fenômeno conhecido como dismorfismo eritrocitário
Mas por que a hematúria da Glomerulonefrite
Aguda acaba sendo composta por hemácias
dismórficas?
A hematúria de origem glomerular resulta da
migração de hemácias através de “rupturas” ou
“fendas” que surgem nas alças capilares dos glomérulos
“inflamados” – as hemácias vão do interior
dos glomérulos para o sistema tubular, e se
deformam ao passarem por estes poros estreitos
Em que exame é detectada a hematuria?
A hematúria é detectada
pelo exame do sedimento urinário.
Que alterações são esperadas a sumaria de urina da S. Nefritica?
Além do dismorfismo eritrocitário e da presença
de cilindros hemáticos, o sedimento urinário da
síndrome nefrítica comumente revela piúria (leucocitúria)
e cilindros leucocitários, deixando
evidente a natureza inflamatória do processo… A
eliminação destes cilindros celulares na urina é
um indício importante de que a lesão renal se
localiza no parênquima renal (glomérulos ou túbulos).
No caso dos cilindros hemáticos, a localização
da injúria, até que se prove o contrário,
é glomerular.
Como se formam os cilindros?
Diariamente, células epiteliais que compõem
a parede da alça de Henle secretam uma
proteína conhecida como “glicoproteína de
Tamm-Horsfall”. Esta proteína segue o fluxo
urinário e acaba se depositando nos túbulos
contorcidos distais e túbulos coletores, originando
uma superfície “pegajosa” em seu
interior. Como consequência, diversas substâncias,
partículas ou mesmo células podem
se aderir a estas proteínas, moldando um
corpo cilíndrico-tubular potencialmente
“descamável”. Qualquer condição que determine
a presença de elementos celulares
(epitélio tubular, hemácias e/ou leucócitos)
no interior do sistema tubular do néfron
pode ser acompanhada pelos cilindros celulares
no exame de sedimento de urina
(EAS).
Qual a classificação dos cilindros?
Os cilindros são classificados em
função de sua composição, mas podem ser
divididos basicamente em dois tipos: os
celulares:
- Cilindros Granulosos
- epiteliais
- hemáticos
- leucocitários
sempre patológicos
e os acelulares:
- Cilindros Hialinos
- Cilindros Céreos
- Cilindros Largos
- Cilindros Graxos
que podem ser encontrados
em indivíduos normais.
Qual o significado dos cilindros hematicos e leucocitários?
Os cilindros
hemáticos indicam quase sempre uma doença
glomerular, enquanto os cilindros leucocitários,
apesar de serem encontrados com
frequência nas glomerulopatias, estão mais
associados às nefrites intersticiais
Cilindros hialinos
1- Cilindros Hialinos: formados apenas pela proteína de Tamm-Horsfall –
constituídos por material transparente, às vezes de difícil visualização na sedimentoscopia.
Um ou outro cilindro hialino pode ser encontrado em pessoas normais,
mas a presença de uma grande quantidade deles pode indicar desidratação, uso
de diuréticos (especialmente a furosemida), esforço físico ou febre.
Cilindros Céreos:
Cilindros Céreos: acredita-se que sejam a evolução natural de um cilindro
granuloso patológico. Apresentam uma cor amarelada e um alto
índice de refração, sendo facilmente visualizado na sedimentoscopia. Estes
cilindros indicam disfunção renal avançada, pois são formados apenas quando
o fluxo tubular é baixo.
Cilindros Largos
Cilindros Largos: destacam-se por terem um diâmetro bem maior que os outros
cilindros, tendo geralmente o aspecto granular ou céreo. São formados pela
dilatação dos túbulos coletores, característica da insuficiência renal avançada.
Alguns autores os denominam “cilindros da insuficiência renal crônica”.
Cilindros Graxo
Cilindros Graxos: são cilindros birrefringentes que denotam a presença de
gotículas de gordura e são característicos dos estados de lipidúria, como a síndrome
nefrótica.
Cilindros Epiteliais
Cilindros Epiteliais: são compostos por células epiteliais descamadas dos
túbulos renais que aderem à matriz proteica. Os cilindros epiteliais
podem evoluir para cilindros granulosos, pela degeneração celular. A presença
de cilindros epiteliais indica lesão tubular renal, como a necrose tubular aguda
e as nefropatias tubulointersticiais. Cuidado para não confundir: o encontro de
células epiteliais pode ocorrer na sedimentoscopia de uma pessoa normal, porém
os cilindros epiteliais quase sempre são patológicos.
Cilindros Granulosos
Cilindros Granulosos: geralmente são formados por debris celulares e sua
superfície pode se apresentar finamente ou grosseiramente granulada. Quando
acumulam o pigmento hemoglobínico modificado, tornam-se pardo-escuros,
ganhando a nomenclatura de cilindros granulosos pigmentares. Os cilindros granulosos
indicam lesão tubular e eventualmente glomerular, podendo representar
cilindros celulares degenerados. A necrose tubular aguda é uma causa clássica
de cilindros granulosos, que costumam ser do tipo pigmentares. Uma pessoa
normal raramente pode apresentar um ou outro cilindro granuloso – neste caso,
o aspecto granular deve-se à agregação de proteínas aos cilindros hialinos.
Cilindros Hemáticos:
Cilindros Hemáticos: são compostos por hemácias que aderem à matriz
proteica. São indicadores confiáveis de lesão glomerular e são clássicos das
glomerulonefrites.
Cilindros Leucocitários
Cilindros Leucocitários (ou Piocitários): são compostos por leucócitos
polimorfonucleares aderidos à matriz proteica. Os leucócitos degenerados são
chamados de piócitos. Podem estar presentes nas glomerulonefrites, mas são
clássicos das nefrites tubulointersticiais, como a pielonefrite aguda bacteriana.
Podem conter bactérias.
Como é a proteinúria da S. Nefritica?
A proteinúria é outro achado comum da GNDA,
aparecendo em função de alguns fenômenos,
como alterações da permeabilidade e rupturas
mecânicas na parede dos glomérulos comprometidos.
Diz-se que há proteinúria quando os
níveis de proteína na urina ultrapassam 150 mg/
dia. Na síndrome nefrítica pura, esta proteinúria
não costuma atingir níveis acima de 3,5 g/dia
(considerados “nefróticos”), e, tipicamente, é do
tipo não seletiva
Qula a fisiopatologia da oligúria na S. nefritica?
A oligúria deve ser entendida como resultante
do prejuízo da superfície de filtração dos glomérulos,
devido, principalmente, à invasão
pelas células inflamatórias e à contração do
espaço mesangial. Como os glomérulos filtram
menos, sobrevêm retenção hidrossalina e, nos
casos mais graves, azotemia.
Quais as consequencias da retenção de volume na S. nefritica?
A retenção volêmica provoca hipertensão arterial
e edema generalizado (anasarca). Uma
prova de que o edema da síndrome nefrítica é
decorrente da retenção renal primária é a presença
de níveis plasmáticos de renina consistentemente
baixos. Por ser nefrogênico, o edema
também acomete a região periorbitária.
Qual o quadro tipico da S. Nefritica?
O paciente que desenvolve síndrome nefrítica é
aquele que se queixa de urina “presa” e “vermelho-
-acastanhada”, correspondentes à oligúria e à
hematúria, e desenvolve hipertensão arterial
e edema por congestão hídrica. O sedimento
urinário mostra dismorfismo eritrocitário, piúria
e cilindros celulares (hemáticos e leucocitários),
e a urina de 24h revela proteinúria em níveis de
150 mg a 3,5 g (subnefróticos).
Quais os principais grupos de patologias causadoras de S. Nefrítico? 3
1- SÍNDROME PÓS-INFECCIOSA
1.1- Pós-Estreptocócica
1.2- Não Pós-Estreptocócica
Bacterianas: Endocardite, Abscessos, Shunt
VP Infectado, Doença Pneumocócica, Sepse.
Virais: Hepatite B, Hepatite C, Mononucleose
infecciosa, Caxumba, Sarampo, Varicela.
Parasitárias: Malária falciparum, Toxoplasmose.
2- CAUSADAS POR DOENÇAS
MULTISSISTÊMICAS 7
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Púrpura de Henoch-Schönlein
Crioglobulinemia
Poliarterite microscópica
Granulomatose de Wegener
Síndrome de Goodpasture
Tumores
3- PRIMÁRIAS DO GLOMÉRULO 6
Doença de Berger
GN Membranoproliferativa (Mesangiocapilar)
GN Proliferativa Mesangial
GN por “imunocomplexos” idiopática
GN antimembrana Basal Glomerular
GN pauci-imune (ANCA positivo)
O S. Nefrítico resulta da deposição glomerular de imunocomplexos?
Em termos de patogenia, podemos afirmar que
mais de 70% dos casos de GNDA são decorrentes
da deposição glomerular de Imunocomplexos,
contendo imunoglobulinas (IgG, IgM
ou IgA) e fatores do complemento (C3). Tais
imunocomplexos aparecem na biópsia renal,
quando se faz a imunofluorescência indireta.
Possuem o aspecto granular
Menos
de 30% dos casos de síndrome nefrítica
aguda cursam sem imunocomplexos na biópsia,
sendo, portanto, casos de glomerulonefrite pauci-
imune, geralmente relacionados à positividade
do autoanticorpo ANCA.
O que é a GNPE?
A GNPE deve ser encarada como uma sequela
renal tardia de uma infecção por cepas específicas
do estreptococo beta-hemolítico do grupo
A (ou Streptococcus pyogenes).
Que doenças primarias estão imlicadas na GNPE?
As chamadas cepas “nefritogênicas” podem
estar presentes numa piodermite estreptocócica,
como impetigo crostoso ou erisipela , ou numa faringoamigdalite
Qual o periodo de incubação (infecção-nefrite) na GNPE?
O período de incubação
(infecção-nefrite), quando a via é a orofaringe,
costuma ficar entre 7-21 dias (média: 10 dias),
enquanto para a via cutânea fica entre 15-28 dias
(média: 21 dias)
Qual a Epidemiologia da GNPE?
Embora possa acometer indivíduos
de qualquer idade, a GNPE é tipicamente
uma doença de crianças e adolescentes, ocorrendo
mais frequentemente entre 2 e 15 anos,
acompanhando a epidemiologia da estreptococcia:
faixa pré-escolar (2-6 anos) para a piodermite
e faixa escolar e adolescência (6-15 anos)
para a infecção orofaríngea. A incidência é maior
em meninos do que meninas (2:1).
Qual a fisipatologia da GNPE?
O mecanismo fisiopatogênico da GNPE envolve
deposição de imunocomplexos nos glomérulos
do paciente, o que ativa a cascata do
complemento resultando em inflamação local.
De acordo com os estudos mais
recentes, o principal mecanismo na maioria
dos casos de GNPE parece ser a formação de
imunocomplexos in situ, em consequência à
deposição glomerular de antígenos estreptocócicos
circulantes.
Quais as manifestações clínicas da GNPE?
sabe-se hoje em dia
que a maioria dos portadores de GNPE é na
realidade assintomática
A apresentação típica se
faz com o início abrupto de hematúria macroscópica,
oligúria, edema e hipertensão arterial,
acompanhada de mal-estar e sintomas gastrointestinais
vagos (como dor abdominal e náuseas),
e dor lombar bilateral por intumescimento da
cápsula renal.
O paciente refere urina “presa” e
“escura”
A hematúria macroscópica de origem glomerular possui tonalidade acastanhada, que
pode ser confundida com colúria, além de não
apresentar coágulos. Difere da hematúria vermelho-
vivo, com coágulos, proveniente do trato
urinário
Quais as comolicações mais graves da GNPE? 3
encefalopatia hipertensiva em um pequeno percentual
(5-10%).
A congestão volêmica sintomática,
levando ao edema agudo de pulmão, é
outra complicação temida da GNPE.
A hipercalemia
pode ocorrer em alguns pacientes, pelo
hipoaldosteronismo hiporreninêmico.
A queda na TFG resulta
em hipervolemia (HAS, edema), o que
tende a reduzir a secreção de renina,
causando um estado de hipoaldosteronismo (e
consequentemente uma diminuição da capacidade
de excretar potássio?
Na
realidade, o PRINCIPAL determinante da secreção
ou não de renina pelas células justaglomerulares
da arteríola aferente é o grau de
distensão (relacionado à pressão hidrostática)
da arteríola aferente!!! Assim, a despeito de
ocorrer uma diminuição do aporte de NaCl à
mácula densa, a preponderância do estímulo
promovido pela referida distensão SUPLANTA
E MUITO um efeito potencialmente contraditório
de ativação da mácula densa. Ao fim e
ao cabo, o rim “entende” que a volemia está
aumentada, desativando assim o SRAA
Existe proteinúria na GNPE?
A proteinúria subnefrótica é comum
e cerca de 5-10% dos pacientes evolui para a
faixa nefrótica (maior que 3,5 g/1,73 m2/24h em adultos ou 50 mg/kg/dia em crianças), experimentando
uma superposição entre as duas
síndromes, principalmente durante a resolução
da nefrite.
Como diagnosticar GNPE?
1) Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite
recente.
2) Verificar se o período de incubação é compatível.
3) Documentar a infecção estreptocócica através
do laboratório*.
4) Demonstrar uma queda transitória típica de
complemento**, com um retorno ao normal em
no máximo oito semanas, a contar dos primeiros
sinais de nefropatia.
Como é feita a Documentar a infecção estreptocócica através
do laboratório?
A documentação laboratorial de uma infecção estreptocócica
deve ser feita pela cultura (de pele ou orofaringe)
e pela dosagem quantitativa dos títulos de anticorpos
anti-exoenzimas estreptocócicas. Existem cinco anticorpos
principais: (1) antiestreptolisina O (ASLO ou ASO),
(2) anti-DNAse B, (3) anti-NAD, (4) anti-hialuronidase
(AHase), (5) antiestreptoquinase (ASKase).
Demonstrar uma queda transitória típica de
complemento na GNPE?
Na GNPE, temos queda do C3 e do CH50 (atividade
hemolítica total do complemento), mas o C1q e o C4
permanecem normais ou discretamente reduzidos. Isso
mostra uma ativação preferencial da via alternativa do
complemento (“via do C3”), em detrimento da via clássica
(“via do C4”). Em outras causas de glomerulite em
que também há ativação do complemento (como o lúpus),
tanto o C3 quanto o C4 são igualmente consumidos…
Porque é que os anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas são importantes para o diagnóstico de GNPE?
Como a cultura (de pele ou orofaringe) pode
estar negativa no momento em que a GNPE se
manifesta (pois a GNPE é uma complicação
tardia da infecção), a dosagem quantitativa de
anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas
acaba se tornando o método mais sensível para
cumprir este pré-requisito diagnóstico…
Quais os anticorpos mais encontrados na GNPE pos- faringoamigdalite? Depois de quanto tempo da infecção se elevam?
Na GNPE pós-faringoamigdalite o anticorpo
mais encontrado é o ASLO ou ASO (em 80-90%
dos casos), seguido pelo anti-DNAse B (em 75%
dos casos). Os níveis de ASLO geralmente se
elevam de 2-5 semanas após a infecção estreptocócica,
decaindo ao longo de meses.
Qual o melhor anticorpo para fazer diagnostico de GNPE-pós-impetigo?
Curiosamente,
na GNPE-pós-impetigo o ASLO é, com
frequência, negativo, sendo positivo em somente
50% dos casos. A explicação é: existem oxidases
no tecido subcutâneo que inativam rapidamente esta exoenzima estreptocócica, não
dando tempo para que o sistema imune se “sensibilize”
contra tal antígeno… Assim, no impetigo,
o melhor anticorpo (o mais sensível) passa
ser o anti-DNAse B, detectado em 60-70% dos
casos, seguido pelo anti-hialuronidase.
Qual a grande utilidade de dosear o complemento serico na GNPE?
A grande utilidade
da dosagem de complemento sérico reside em
seu acompanhamento evolutivo: a GNPE é
uma forma autolimitada de GNDA, sendo
esperada a normalização do complemento em,
no máximo, oito semanas (na maioria dos
casos o complemento normaliza antes de duas
semanas)! As demais formas de GNDA que
também consomem complemento de um modo
geral são glomerulopatias crônicas em que o
complemento permanece reduzido por mais
de oito semanas…
Quais as indicações de biiopsia na GNPE?
1) Oligúria por mais de uma semana.
2) Hipocomplementemia que não melhora em
até oito semanas.
3) Proteinúria > 3,5 g/24h em adultos ou > 50
mg/kg/24h na criança (faixa nefrótica).
4) Evidências clínicas ou sorológicas de doença
sistêmica.
5) Evidência clínica de Glomerulonefrite Rapidamente
Progressiva (GNRP), como anúria ou um
aumento acelerado das escórias nitrogenadas.
6) Ausência de evidências laboratoriais de infecção
estreptocócica.
7) Complemento sérico normal.
Ainda que nao seja necessaria biopsia para confirmar GNPE, qual seria o seu aspecto na Microscopia Óptica?
Microscopia Óptica: padrão de glomerulonefrite
proliferativa-difusa, isto é, a maioria
dos glomérulos (> 50%) apresenta infiltrado
inflamatório, com neutrófilos e mononucleares
invadindo o mesângio e as alças capilares
(proliferação endocapilar). Em 5% dos casos
observa-se a formação de crescentes no espaço
de Bowman (ver adiante, em “glomerulonefrite
rapidamente progressiva”), o que indica
pior prognóstico. Este último padrão é
mais comum em adultos.
Ainda que nao seja necessaria biopsia para confirmar GNPE, qual seria o seu aspecto na imunofluorescência?
Imunofluorescência: padrão de glomerulite
por imunocomplexos – existem depósitos granulares
de IgG/C3 nas paredes dos capilares
(endocapilares) e no mesângio.
Ainda que nao seja necessaria biopsia para confirmar GNPE, qual seria o seu aspecto na Microscopia Eletrônica?
Microscopia Eletrônica: a microscopia eletrônica
revela o aspecto mais característico da
GNPE – as “corcovas” ou “gibas” ,
que são nódulos subepiteliais eletrodensos
formados por depósitos de imunocomplexos.
Também podemos encontrar nódulos subendoteliais
igualmente compostos por imunocomplexos.
A quantidade desses nódulos se correlaciona
diretamente com a gravidade das manifestações
clínicas e, na medida em que os nódulos
desaparecem, o paciente evolui com melhora…
Qual a diferença na patologia, entre os nódulos subepiteliais e subendoteliais?
Os nódulos subepiteliais
distorcem e lesam os podócitos, o
que “quebra” a barreira de filtração glomerular
gerando proteinúria… Por outro lado, os
nódulos subendoteliais atraem e “prendem”
os leucócitos na parede dos vasos (proliferação
endocapilar), entupindo seu lúmen e
levando à glomerulite propriamente dita,
com retenção renal de sal e água (pela queda
na TFG), além de hematúria dismórfica
(pela passagem de hemácias por entre rupturas
nas paredes dos vasos)
Porque é que a proteinuria melhora só depois da hipervolemia (HA, edema) azotemia e hematuria na GNPE?
Assim, o
desaparecimento precoce dos nódulos subendoteliais
justifica a melhora relativamente
mais rápida da hipervolemia (HAS e
edema), da disfunção renal (azotemia) e da
hematúria. A proteinúria melhora de forma
mais tardia em função do lento desaparecimento
dos nódulos subepiteliais.
diagnósticos diferenciais da
GNPE? 3
são evidentemente as outras doenças
que cursam com síndrome nefrítica e hipocomplementemia:
- Outras glomerulonefrites pós-infecciosas
- Glomerulonefrite lúpica,
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP), também chamada de GN mesangiocapilar.
Dos diagnósticos diferenciais de GNPE qual o de mais dificil exclusão e como se diferencia?
Todas estas condições podem ser facilmente
excluídas por critérios clínicos e laboratoriais,
com exceção de uma: a GNMP
que pode ocorrer após infecções estreptocócicas
em crianças e ainda apresentar um padrão
semelhante de ativação da via alternada
do complemento. A GNMP deve ser suspeitada
caso haja proteinúria na faixa nefrótica,
ou caso a hipocomplementemia persista por
mais de oito semanas (ambas indicações de
biópsia na GNDA).
Como diferenciar
as doenças glomerulares pós-infecciosas
específicas (como a GNPE) do papel
inespecífico de muitas infecções (principalmente
virais), que exacerbam condições renais
crônicas?
Tais exacerbações
são geralmente caracterizadas por um
aumento transitório (ou mesmo surgimento) de
proteinúria e hematúria, no curso de uma infecção,
sem que haja um período de incubação
compatível.Outro dado essencial para a diferenciação
com doença de Berger é que esta
última NÃO CONSOME COMPLEMENTO!!!
Quais os principios de tratamento da GNPE? 4
- Repouso e Restrição Hidrossalina (fundamental)
- Diuréticos de Alça
- Vasodilatadores (para a hipertensão, se necessário)
- Diálise (se necessário)
Que problema coloca a utilização de IECAS na GNPE?
devem ser feitos com muito
cuidado, pelo risco de hipercalemia secundária
ao hipoaldosteronismo hiporreninêmico
que acompanha a GNPE…
Como tratar a encefalopatia hipertensiva?
O nitroprussiato de
sódio é indicado nos casos de encefalopatia hipertensiva.
Quando está indicada a diálise na GNPE?
A hemodiálise (com ultrafiltração)
será indicada na vigência de síndrome urêmica,
bem como para tratar a congestão volêmica
grave refratária à terapia medicamentosa
Está indicado usar antibióticos na
GNPE?
A antibioticoterapia não previne nem influencia
o curso de uma GNPE, mas deve ser indicada
em todos os portadores de GNPE que têm evidências
de colonização persistente pelo estreptococo
beta-hemolítico do grupo A (ex.: cultura
de pele ou orofaringe positiva no momento do
diagnóstico). O objetivo não é solucionar nem
melhorar o quadro agudo de glomerulite, mas
sim eliminar da orofaringe (ou pele) as cepas
“nefritogênicas” do estreptococo, evitando uma
possível recidiva futura, além de reduzir a transmissão
para contactantes suscetíveis.
Existe, assim como na febre reumática, a
necessidade de utilizarmos antibioticoprofilaxia periódica para todos os que algum dia desenvolveram
um episódio de GNPE?
NÃO-Indivíduos com história pessoal de GNPE
não estão sob maior risco de desenvolver um
novo episódio do que a população geral, e a
GNPE, ao contrário da febre reumática, não
deixa sequelas… Logo, um segundo ou terceiro
episódios teriam a mesma expectativa
de morbidade que o primeiro, não havendo
benefício confirmado na literatura com a
antibioticoprofilaxia…
Qual o prognóstico da GNPE?
Noventa por cento dos pacientes recuperam
completamente o volume urinário em até sete
dias e, mesmo que tenha sido necessário fazer
diálise durante a fase aguda, a tendência é a
melhora substancial dos sintomas congestivos
(edema, hipertensão) em 1-2 semanas, sem
nenhum tratamento específico.
Uma minoria dos pacientes (1-5% dos casos)
evolui de forma desfavorável, em particular
os adultos de maior idade
Por que razão os adultos podem ter pior prognóstico na GNPE?
A explicação é que
estes indivíduos desenvolvem com mais frequência
lesões glomerulares muito graves
(ex.: GNRP), o que resulta em glomeruloesclerose
global irreversível (isto é, todo o tufo
capilar é “esclerosado”). Se um grande número
de glomérulos for assim perdido, os
glomérulos remanescentes acabam sendo
“sobrecarregados”, o que leva à chamada
Glomeruloesclerose Segmentar Focal (GESF)
“secundária” (maiores detalhes adiante, na
parte de síndrome nefrótica). Tais indivíduos
evoluem com proteinúria progressiva, podendo atingir a faixa nefrótica. Logo, uma proteinúria
na faixa nefrótica é sempre um importante
fator ominoso no paciente com história
prévia de GNPE
Em quanto tempo resolve cada um dos achados na GNPE? 5
- Oligúria: até 7 dias.
- HAS e hematúria macroscópica: até 6 semanas.
- Hipocomplementenemia: até 8 semanas.
- Hematúria microscópica: até 1-2 anos.
- Proteinúria subnefrótica: até 2-5 anos (ou 7-10 anos, segundo alguns autores).
Que outras condições infecciosas
podem cursar com GNDA para além do estreptococo beta-hemolítico do grupo A? 6
Destacamos, como as mais frequentemente envolvidas:
- endocardite bacteriana subaguda
- as infecções supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários, osteomielite),
- o shunt VP (Ventriculoperitoneal) infectado
- pneumonia por micoplasma,
- hepatite viral
- mononucleose infecciosa.
Como se define Glomerulonefrite Rapidamente
Progressiva (GNRP)?
quando um paciente que
desenvolve síndrome nefrítica, independente
da causa, evolui para falência renal de curso
acelerado e fulminante, (com necessidade de
diálise), de forma que, sem tratamento precoce,
acaba caminhando inexoravelmente para o
estado de “rim terminal” em semanas ou meses.
Qual a sintomatologia da Glomerulonefrite Rapidamente
Progressiva (GNRP)?
O quadro clínico da GNRP pode ser de
início abrupto (como na GNDA) ou, mais comumente,
de início subagudo, tomando em seguida
um curso acelerado
A oligúria costuma ser marcante,
por vezes evoluindo para anúria (um sinal de lesão glomerular gravíssima).Em muitos casos,
os únicos sintomas do paciente são os da
“síndrome urêmica” (insuficiência renal grave),
identificados quando a taxa de filtração glomerular
torna-se inferior a 20% do normal, com elevação
da creatinina além de 5 mg/dl
Qual o achado típico na biopsia renal na GNRP?
Se um paciente com GNRP for submetido à biópsia
renal na fase precoce, provavelmente se encontrará
a formação dos chamados Crescentes
em mais de 50% dos seus glomérulos renais.
Mas o que são os Crescentes?
Os crescentes são
formações expansivas que se estabelecem no
interior da cápsula de Bowman e rapidamente
invadem o espaço das alças glomerulares, desestruturando
toda a arquitetura do corpúsculo de
Malpighi
Como se formam os crescentes?
Sabe-se hoje que eles são
formados pela migração de monócitos (macrófagos)
através de alças capilares intensamente lesadas
para o interior da cápsula de Bowman –
podemos considerar a lesão capilar glomerular o
evento inicial deflagrador dos crescentes. A passagem
concomitante de fibrinogênio para a cápsula
de Bowman e sua conversão em fibrina
propicia a sustentação e o crescimento de toda a
estrutura. Posteriormente, ocorre a migração de
fibroblastos do interstício periglomerular para o
espaço capsular. No final, o crescente inflamatório
ou celular se converte num crescente fibroso,
com perda glomerular irreversível.
Causas de GNRP (organizadas pela doença
de origem)
Tipos de GNRP (organizadas pelo mecanismo
de lesão).
Qual é o exame gold standard para diagnóstico e classificaçao das GNRP?
A Biópsia Renal é o exame padrão-ouro para
o diagnóstico e classificação da GNRP, em especial
o padrão da Imunofluorescência Indireta
(IFI)
Como é que a biopsia renal distingue os tres tipos de GNRP?
- No caso da Glomerulonefrite Antimembrana Basal Glomerular, a IFI demonstra um padrão LINEAR , representando os depósitos de anticorpo na membrana basal glomerular.
- Nas Glomerulonefrites por Imunocomplexos, este exame revela um padrão GRANULAR.
- nas Glomerulonefrites Pauci-imunes, a IFI mostra POUCO ou NENHUM depósito imune. Apenas a fibrina depositada nos crescentes é visualizada no exame.
Que três exames sorológicos também auxiliam na
classificação da GNRP?
- *1) Anticorpo anti-MBG elevado**: Tipo I (GN anti-MBG, síndrome de Goodpasture).
- *2) C3, CH50 (complemento sérico) reduzido**: Tipo II (GN por imunocomplexos).
- *3) ANCA positivo: Tipo III** (GN pauci-imune ou relacionada a vasculites sistêmicas).
O que é ANCA?
ANCA é o anticorpo anticitoplasma de neutrófilo.
Qual o tipo mais raro de GNRP?
O tipo mais raro de GNRP (porém o primeiro a
ser descrito) é aquele associado aos anticorpos
antimembrana basal glomerular (MBG)
Qual a fisiopatologia dos autoanticorpos anti MBG?
Estes autoanticorpos são específicos contra a cadeia
alfa-3 do colágeno tipo IV, encontrada apenas na
membrana basal dos glomérulos e dos alvéolos
pulmonares. O ataque desses anticorpos à membrana
basal desencadeia um processo inflamatório
grave que pode se manifestar como uma
GNRP com ou sem um quadro de pneumonite
hemorrágica.
O que é a Síndrome de Goodpasture?
De todos os pacientes com a doença do anticorpo anti-MBG, cerca de 50-70% (mais da metade) apresenta, além da síndrome glomerular, uma síndrome hemorrágica pulmonar. Estes pacientes, por definição, possuem a Síndrome de Goodpasture.
Os 30-50% restantes apresentam apenas a síndrome glomerular – dizemos que eles têm uma glomerulonefrite anti-MBG primária, correspondendo à GN Crescêntica Tipo I idiopática.
Qual a epidemiologia da Síndrome de Goodpasture?
A Síndrome de Goodpasture acomete basicamente
homens jovens (especialmente entre
20-30 anos), com uma relação masculino/feminino
de 6:1.
Quais os factores de risco para Síndrome de Goodpasture?4
- marcador genético HLA-DR2
- tabagismo,
- infecção respiratória recente
- ou exposição a hidrocarbonetos voláteis (solventes)
Qual a clínica da Síndrome de Goodpasture?
A hemorragia pulmonar geralmente
precede a glomerulite por semanas a
meses. A hemoptise é o sintoma predominante.
Uma anemia microcítica hipocrômica pode se
associar à síndrome, devido à perda de ferro
para os alvéolos.
O componente renal da síndrome se manifesta
como uma GNRP clássica, na verdade, a de
evolução mais fulminante e de pior prognóstico!
Qual a GNRP de pior prognóstico?
Síndrome de Goodpasture.
Qual o diagnóstico diferencial de Sindrome de Goodpasture?
O diagnóstico diferencial deve
ser feito com as outras causas da chamada Síndrome
Pulmão-Rim (hemoptise + glomerulite),
como a leptospirose e algumas vasculites
sistêmicas.
Como é feito o diagnóstico de Sindrome de Goodpasture? 4
- A radiografia de tórax mostra infiltrado alveolar bilateral difuso, correspondendo à hemorragia alveolar generalizada.
- A pesquisa do anti-MBG no soro é positiva em > 90% dos casos, sendo um importante método diagnóstico.
- Agora cuidado: cerca de 40% dos pacientes também apresentam o ANCA positivo, o que pode indicar a coexistência de uma vasculite sistêmica.
- O padrão-ouro para o diagnóstico é a biópsia renal, na qual observaremos o padrão linear na IFI e mais de 50% dos glomérulos apresentando crescentes.
Quais as principais diferenças entre a Sindrome de Goodpasture e a Glomerulonefrite Anti-MBG primária? Epidemiologia
A Glomerulonefrite Anti-MBG primária apresenta-
se numa faixa etária mais tardia (50-70
anos) e, ao contrário da síndrome de Goodpasture,
predomina no sexo feminino. O quadro
renal é idêntico ao da síndrome de Goodpasture.
Não afecta o pumão!!!
Qual o tratamento da S. de Goodpasture?
A terapia deve ser feita com Plasmaférese
(troca de plasma) diária ou em dias
alternados, até a negativação do anti-MBG no
soro. Este é o pilar do tratamento da síndrome
de Goodpasture. Juntamente com a plasmaférese,
devemos acrescentar Prednisona (1 mg/
kg/dia) e um imunossupressor, que pode ser a
Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) ou a Azatioprina
(1-2 mg/kg/dia), sendo esta última usada
principalmente após a remissão, na terapia de
manutenção
Qual o prognóstico da Síndrome de Goodpasture?
Os títulos seriados dos anticorpos
anti-MBG são monitorados para avaliar a resposta
à terapia. Se o tratamento for iniciado
antes da creatinina plasmática ultrapassar o
valor de 5 mg/dl, o prognóstico passa a ser bom,
com uma sobrevida renal de aproximadamente
90%. Porém, é inferior a 10% para os pacientes
que necessitaram de diálise antes de
iniciada a terapia.
O transplante renal é viavel na S. Goodpasture?
O transplante renal é viável,
mas, devido à possibilidade de recorrência da
doença no enxerto, recomenda-se realizá-lo
somente após a negativação do anti-MBG por
pelo menos 2-3 meses…
Qual a importancia da GNRP Pauci-imune (ANCA Positivo)? epidemiologia
Corresponde a quase metade dos casos de
GNRP, competindo em frequência com a
GNRP por imunocomplexos. Nos adultos velhos,
é a forma mais comum de GNRP!
Clínica das GNRP Pauci-imune (ANCA Positivo)?
Clinicamente, não há diferença em relação às
outras causas de GNRP, a não ser a presença
eventual dos comemorativos de uma vasculite
sistêmica.
Qual o principal exame de diagnostico das GNRP Panci-imunes?
O dado mais importante do diagnóstico
é a pesquisa do ANCA – Anticorpo Anticitoplasma
de Neutrófilo, que está presente na
maioria destes pacientes, geralmente em altos
títulos.
O que é o ANCA e que diferentes subtimos podemos encontrar ao exame correspondendo a patologias?
O ANCA na verdade não é um único anticorpo, mas representa qualquer anticorpo que se ligue ao citoplasma de neutrófilos humanos.
No caso da GN pauci- -imune idiopática, o antígeno principal é a mieloperoxidase, que se concentra na região perinuclear do neutrófilo – neste caso, o padrão
do exame é o p-ANCA (p = perinuclear).
No caso da Granulomatose de Wegener, o antígeno- alvo é a proteinase 3, que se distribui de forma homogênea pelo citoplasma do leucócito – neste caso, o padrão é o c-ANCA (c = citoplasmático).
No caso da Poliangeíte microscópica, geralmente temos o padrão p-ANCA, mas o c-ANCA também pode ser encontrado em alguns casos.
O que revela a biópsia na GNRP Panci-imune?
A biópsia renal mostra uma glomerulonefrite proliferativa geralmente focal e segmentar, apresentando áreas de necrose fibrinoide (glomerulite necrosante) e crescentes em mais de 50% dos glomérulos. A IFI (Imunofluorescência Indireta) NÃO revela imunodepósitos!
Tratamento da GNRP Panci-imune?
O tratamento
deve ser feito com corticoide e imunossupressores
Principais ideias da GNRP por imunocomplexos?
CLinica
Laboratorio
biopsia
causas em tabela
O quadro clínico é o de uma GNRP clássica, porém há
caracteristicamente uma queda do complemento sérico (C3 e CH50), com anti-MBG e ANCA negativos.
A biópsia mostra um padrão granular
na IFI, contendo depósitos de IgG e C3,
principalmente
Em que glomerulonefrites existe queda de complemento e em quais não existe?
O que é a síndrome nefrótica?
A síndrome nefrótica deve ser entendida como
o conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais
que se desenvolvem quando, por alguma
razão, ocorre aumento patologicamente
exagerado da permeabilidade dos glomérulos às
proteínas, levando à proteinúria maciça.
Qual a diferença do processo patologico do S. nefritico e s. nefrotico?
Perceba que o processo patológico básico é
completamente diferente daquele da síndrome
nefrítica, ou seja, o mais importante aqui não
é a invasão glomerular por células inflamatórias
(glomerulite), mas sim uma grave alteração na
permeabilidade dos glomérulos, que passam a
não ser mais capazes de reter as macromoléculas,
especialmente as proteínas.
A maioria dos distúrbios que afetam os glomérulos
pode resultar em síndrome nefrótica,
incluindo aqueles descritos para a síndrome
nefrítica. Ao contrário desta última, que geralmente
se inicia de modo abrupto, a síndrome
nefrótica em muitos casos é bastante insidiosa.
Quais as caracteristicas do S. nefrótico? 4/5
1- Proteinúria > 3,5 g/24h (adulto) ou > 50 mg/
kg/24h (criança)
2- Hipoalbuminemia
3- Edema
4- Hiperlipidemia / Lipidúria
Que outros achados podem estar presentes no S. nefrótico embora não façam parte da definição da síndrome?
as alterações do sedimento urinário do
tipo hematúria microscópica, dismórfica e cilindros hemáticos podem ser detectadas em algumas glomerulopatias nefróticas.
A função renal costuma estar relativamente preservada
no momento da apresentação e geralmente não há oligúria.
A hipertensão arterial é um achado variável, dependendo do tipo de glomerulopatia, não fazendo também parte da síndrome.
A partir de que valor de proteinuria se fortalece a hipotese de glomerulopatia?
É importante frisar
que uma proteinúria superior a 2 g/dia fortalece
o diagnóstico de glomerulopatia, já que nas
doenças tubulointersticiais a proteinúria não
costuma ultrapassar esta cifra.
Que tipos de proteinúria existem?
A proteinúria da síndrome nefrótica pode ser
do tipo seletiva ou não seletiva
Quais os mecanismos de permeabilidade glomerular que permitem a filtragem das proteinas? 2
(1) as fendas de filtração; e (2) a carga negativa
da membrana basal.
As fendas de filtração são
responsáveis pela “barreira de tamanho”, que
impede a filtração das macromoléculas, enquanto
a carga negativa da membrana basal é responsável
pela assim denominada “barreira de carga”,
que dificulta a filtração de qualquer partícula
com carga negativa, independente do tamanho.
Qual o mecanismo que impede a passagem da albumina?
A “barreira de tamanho” permite a livre passagem
de proteínas de pequeno peso molecular, inferior
a 20.000 dáltons. Essas proteínas, como a beta-
-2-microglobulina, são reabsorvidas no túbulo
proximal… A albumina (principal proteína plasmática)
tem peso molecular em torno de 65.000
dáltons, transpondo a “barreira de tamanho” com
alguma dificuldade. Entretanto, o maior obstáculo
à passagem da albumina é a “barreira de
carga”, já que esta molécula se revela um poliânion
(carga negativa). Por outro lado, o que
impede a passagem das globulinas é exclusivamente
a “barreira de tamanho”.
Quando ocorre proteinuria selectiva?
Quando o processo lesivo renal acarreta perda
predominante da “barreira de carga” (como no
caso da nefropatia por lesão mínima), ocorre o que se entende por proteinúria seletiva, ou seja,
uma proteinúria basicamente à custa de albumina
Quando ocorre proteinúria não selectiva?
quando a lesão glomerular determina perda
da “barreira de tamanho” ocorre proteinúria
não seletiva (como na GEFS, ver adiante), com
perda proporcional de todas as macromoléculas
do plasma (albumina, globulinas etc.)
Que ECD distingue a proteinuria selectiva da não selectiva?
Um exame
chamado eletroforese de proteínas urinárias
é capaz de identificar os tipos de proteína que
constituem a proteinúria do paciente, classificando-
a em seletiva ou não seletiva.
Que ECD existem para detectar a proteinuria? 3
Tradicionalmente, a quantificação da proteinúria
é feita pela coleta de urina durante 24h, sendo
este o “padrão-ouro”…
Entretanto, nos dias de
hoje, um método muito mais prático tem sido
empregado: coleta de uma amostra urinária (de
preferência a primeira urina da manhã), com
estimativa da proteinúria diária através da relação
proteína total/creatinina ou albumina/creatinina,
o que já mostrou excelente correlação
com os resultados do padrão-ouro (urina de
24h)
O EAS torna-se positivo para a pesquisa de
proteína a partir de 300-500 mg/dia, não tendo
correlação confiável com os níveis reais de proteinúria
e com grande variabilidade de acordo
com o volume urinário, servindo apenas como
um “alerta” de perda proteica pela urina…
Do ponto de vista clínico e de prognostico que importancia tem a selectividade ou não da proteinuria?
As condições que determinam perda preferencial da “barreira de carga”, com proteinúria seletiva, não costumam cursar com alterações importantes da estrutura física glomerular.
Por outro lado, se existe proteinúria não seletiva, é sinal que ocorreram alterações estruturais dos glomérulos: os podócitos (prolongamentos do epitélio visceral) estão lesados, o que determina um desarranjo arquitetônico das fendas de filtração, permitindo o escape de proteínas.
Quais as proteinas perdidas no S. nefrótico?
Porque razão os pacientes com S. nefrotico são mais susceptiveis à infecção por Streptococcus pneumoniae?
na síndrome nefrótica a perda urinária
de IgG provoca hipogamaglobulinemia, que,
aliada à perda de dois fatores da via alternativa
do complemento (fator B e properdina),
predispõe à infecção por bactérias encapsuladas,
especialmente o Streptococcus pneumoniae.
Apesar de uma queda expressiva da
IgG, outras imunoglobulinas (IgM, IgA) podem
estar até elevadas na síndrome nefrótica.
Como se forma o edema? Quais as duas forças responsaveis?
As trocas de líquido entre os capilares e o interstício funcionam de acordo com o equilíbrio de duas forças opostas: (1) a pressão hidrostática;
e (2) a pressão oncótica (coloidosmótica) – esta última determinada pela concentração de macromoléculas (proteínas) na luz do vaso.
O edema se formará sempre que houver um aumento importante da pressão hidrostática (que “empurra” o líquido para fora do capilar) em relação à pressão oncótica (que “puxa” o líquido para dentro do capilar).
Quais as duas teorias que visam explicar o edema no S. nefrótico?
- Teoria do Underfilling
- teoria do Overfilling
Qual a explicação para o edema pela teoria do underfilling?
Pela teoria clássica, na síndrome nefrótica, o
edema generalizado (anasarca) é dependente da
queda da pressão oncótica, por efeito da hipoalbuminemia.
a queda da pressão oncótica faz o líquido sair do intravascular para o interstício, determinando uma “tendência à hipovolemia” e, consequentemente, ativação do SRAA. O resultado final é uma retenção hidrossalina secundária, na tentativa de compensar a hipovolemia. O líquido retido acaba servindo para manter e agravar o edema. Por esta teoria, o edema da síndrome nefrótica seria “osmótico”, e não “pressórico” como o da síndrome nefrítica.
Em que se baseia a teoria do overfilling?
a retenção hidrossalina primária
(teoria do Overfilling). Em alguns casos
o edema parece ser formado por este mecanismo,
no qual a tendência é para a hipervolemia e aumento
da pressão hidrostática capilar. Evidências
recentes incriminam um fenômeno (ainda
pouco compreendido) de reabsorção exagerada
de sódio no túbulo coletor de pacientes com
certas formas de síndrome nefrótica..
Quais as cinco formas de síndrome nefrótica primária por ordem de frequencia?
O que caracteriza a DLM do ponto de vista histológico?
Do ponto de vista histopatológico, o que caracteriza
a DLM é a pobreza (e até a ausência) de
achados à microscopia óptica.
Entretanto, na microscopia eletrônica
é característico o achado de fusão dos
processos podocitários.
Quais as principais condições que levam ao aparecimento de DLM “secundária”?
- linfoma de Hodgkin
- Os anti-inflamatórios Não esteroidais (AINEs) estão relacionados a uma síndrome que combina síndrome nefrótica por DLM e nefrite tubulointersticial aguda, manifestando-se com insuficiência renal aguda oligúrica e proteinúria nefrótica
O que se espera encontar nos ECD na DLM?
O exame do sedimento urinário apresenta proteinúria, em torno de +3 a +4 na avaliação semiquantitativa. Pode até haver hematúria microscópica (20%), mas a forma macroscópica é rara.
A bioquímica sérica pode revelar hipoalbuminemia, consequente às perdas urinárias, mas caracteristicamente os níveis de complemento estão normais.
Existe quase sempre uma flagrante redução dos níveis de imunoglobulinas tipo IgG, embora as IgM possam estar até aumentadas.
Que condições podem cursar com um quadro de Glomeruloesclerose Focal e Segmentar?
Diversas condições sistêmicas específicas, como
anemia falciforme,
A anemia falciforme produz GEFS por dois mecanismos: isquemia glomerular focal, sobrecarregando os outros glomérulos, e vasodilatação renal difusa.
hipertensão arterial
e infecção pelo HIV
Quadro resumo DLM
Quais as patologias responsaveis pelo desenvolvimento
da GEFS secundária na sequencia de uma sequela de uma doença específica que acomete
diretamente os glomérulos renais, causando
lesão de suas estruturas?
Quais as patologias responsaveis pelo desenvolvimento
da GEFS secundária na sequencia de uma sobrecarga dos glomérulos remanescentes,
após qualquer processo que determine perda
importante do parênquima renal?
A anemia falciforme produz GEFS por dois mecanismos:
isquemia glomerular focal, sobrecarregando os
outros glomérulos, e vasodilatação renal difusa.
Quais as patologias responsaveis pelo desenvolvimento
da GEFS secundária na sequencia de um hiperfluxo glomerular, criado por um estado
de vasodilatação arteriolar renal?
A anemia falciforme produz GEFS por dois mecanismos:
isquemia glomerular focal, sobrecarregando os
outros glomérulos, e vasodilatação renal difusa.
Quais as patologias responsaveis pelo desenvolvimento
da GEFS secundária de origem não establecida?
Quais as causas de GPM? (7)
Quais as causas de Glomerulopatia Membranosa?
Quais as alterações histopatológicas clássicas na GM?
MO
MIF
ME
Qual deve ser o procedimento após diagnosticar GM?
Quais os ECD seguintes?
Diante de um paciente com síndrome nefrótica recém-diagnosticado para GM, sempre ficará a pergunta: será mesmo uma forma idiopática, ou será que a lesão renal é secundária a alguma doença sistêmica ainda silente?
Dessa forma, como regra geral, todo paciente que desenvolve síndrome nefrótica por nefropatia membranosa deve ser submetido aos exames de “triagem”
Se esta investigação se revelar negativa, o diagnóstico de GMi deve ser firmado e o tratamento prontamente iniciado.
Quadro resumo GM
Qual é a principal caracteristica histopatológica distintiva da GNMP?
Como se traduz à microscopia óptica?
A Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP), também conhecida como Mesangiocapilar, independente da origem, todas exibem um denominador em comum: um grande aumento da celularidade mesangial (proliferação mesangial), com intensa proeminência destas células por entre as alças capilares e o epitélio visceral (podócitos).
Esta interposição confere o aspecto mais característico da GNMP: a observação, à luz da microscopia óptica, de um espessamento em “duplo-contorno” da parede capilar glomerular.
Quais as causas de GNMP?
Quadro resumo GNMP
Como se apresenta o complemento nas 5 formas primárias de S. nefrótico?
Quais as doenças que podem provocar Nefropatia por IgA secundária?
Quais as cinco formas de apresentação da doença de Berger? 4
Hematúria Macroscópica Recorrente
Hematúria Microscópica Persistente
Síndrome Nefrítica Clássica
Doença de Berger complicada: Síndrome Nefrótica (SN) ou GN Rapidamente
Progressiva (GNRP).
Quais são os factores de mau prógnostico da Doença de Berger?
A intensidade e frequência das
crises de hematúria macroscópica são
indicadores prognósticos?
A intensidade e frequência das
crises de hematúria macroscópica NÃO são
indicadores prognósticos!!!
Quadro resumo Doença de Berger
Quais as origens da Proteinúria isolada persistente?
A forma persistente pode ser determinada por distúrbios glomerulares e tubulares específicos, assim como
pelo estado de hiperfluxo proteico (overflow).
Quais as causas de proteinuria isolada intermitente?
Não existem distúrbios renais propriamente
ditos.
Qual a fisiopatologia da SHU?
Acredita-se que a patogênese da SHU envolva uma lesão do endotélio glomerular. A resposta é a hiperativação plaquetária e do sistema de coagulação local. O multímero de alto peso do fator de von Willebrand está aumentado e tem um efeito ativador de plaquetas. A consequência principal é o acúmulo de plaquetas e fibrina no interior das alças capilares glomerulares, obstruindo o fluxo glomerular.
O inibidor do ativador tecidual do plasminogênio (PAI-1) está elevado, inibindo, assim, o sistema fibrinolítico endógeno.
Quadro resumo SHU
