Glomerulonefrites Flashcards
Quais as 5 sindromes glomerulares?
I) GLOMERULONEFRITE AGUDA ou SÍNDROME NEFRÍTICA
II) GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
III) SÍNDROME NEFRÓTICA
IV) ALTERAÇÕES URINÁRIAS ASSINTOMÁTICAS:
Hematúria Glomerular Isolada
Proteinúria Isolada
V) DOENÇAS GLOMERULARES TROMBÓTICAS
O que caracteriza o sindroma nefrítico? 4
- hematúria (estigma da síndrome),
- proteinúria subnefrótica (menor que 3,5 g em 24h), oligúria,
- edema
- hipertensão
Por vezes,
surge também azotemia (retenção de ureia e
creatinina), quando há queda significativa na taxa
de filtração glomerular (< 40% do normal).
O que desencadeia a sindrome nefritica?
A síndrome
nefrítica pode ser entendida como sendo o conjunto
de sinais e sintomas que surgem quando
um indivíduo tem os seus glomérulos renais
envolvidos por um processo inflamatório agudo.
Esta “inflamação” dos glomérulos pode
ocorrer de forma idiopática, como doença primária
dos rins, ou ser secundária a alguma doença
sistêmica, como infecções e colagenoses.
Qual a fisiopatologia do edema e da HA no S. nefritico?
A redução do débito urinário
provoca retenção volêmica, justificando o edema
generalizado e a hipertensão arterial
Quais as caracteristicas da hematuria na S. nefrítica?
A hematúria tem origem nos glomérulos comprometidos,
sendo o sinal mais característico e
mais comum da síndrome nefrítica, devendo ser
esperada na imensa maioria das vezes, na forma
macro ou microscópica. Quando as
hemácias encontradas no sedimento urinário são
de origem glomerular, elas estão quase sempre
deformadas, fragmentadas e hipocrômicas, num
fenômeno conhecido como dismorfismo eritrocitário
Mas por que a hematúria da Glomerulonefrite
Aguda acaba sendo composta por hemácias
dismórficas?
A hematúria de origem glomerular resulta da
migração de hemácias através de “rupturas” ou
“fendas” que surgem nas alças capilares dos glomérulos
“inflamados” – as hemácias vão do interior
dos glomérulos para o sistema tubular, e se
deformam ao passarem por estes poros estreitos
Em que exame é detectada a hematuria?
A hematúria é detectada
pelo exame do sedimento urinário.
Que alterações são esperadas a sumaria de urina da S. Nefritica?
Além do dismorfismo eritrocitário e da presença
de cilindros hemáticos, o sedimento urinário da
síndrome nefrítica comumente revela piúria (leucocitúria)
e cilindros leucocitários, deixando
evidente a natureza inflamatória do processo… A
eliminação destes cilindros celulares na urina é
um indício importante de que a lesão renal se
localiza no parênquima renal (glomérulos ou túbulos).
No caso dos cilindros hemáticos, a localização
da injúria, até que se prove o contrário,
é glomerular.
Como se formam os cilindros?
Diariamente, células epiteliais que compõem
a parede da alça de Henle secretam uma
proteína conhecida como “glicoproteína de
Tamm-Horsfall”. Esta proteína segue o fluxo
urinário e acaba se depositando nos túbulos
contorcidos distais e túbulos coletores, originando
uma superfície “pegajosa” em seu
interior. Como consequência, diversas substâncias,
partículas ou mesmo células podem
se aderir a estas proteínas, moldando um
corpo cilíndrico-tubular potencialmente
“descamável”. Qualquer condição que determine
a presença de elementos celulares
(epitélio tubular, hemácias e/ou leucócitos)
no interior do sistema tubular do néfron
pode ser acompanhada pelos cilindros celulares
no exame de sedimento de urina
(EAS).
Qual a classificação dos cilindros?
Os cilindros são classificados em
função de sua composição, mas podem ser
divididos basicamente em dois tipos: os
celulares:
- Cilindros Granulosos
- epiteliais
- hemáticos
- leucocitários
sempre patológicos
e os acelulares:
- Cilindros Hialinos
- Cilindros Céreos
- Cilindros Largos
- Cilindros Graxos
que podem ser encontrados
em indivíduos normais.
Qual o significado dos cilindros hematicos e leucocitários?
Os cilindros
hemáticos indicam quase sempre uma doença
glomerular, enquanto os cilindros leucocitários,
apesar de serem encontrados com
frequência nas glomerulopatias, estão mais
associados às nefrites intersticiais
Cilindros hialinos
1- Cilindros Hialinos: formados apenas pela proteína de Tamm-Horsfall –
constituídos por material transparente, às vezes de difícil visualização na sedimentoscopia.
Um ou outro cilindro hialino pode ser encontrado em pessoas normais,
mas a presença de uma grande quantidade deles pode indicar desidratação, uso
de diuréticos (especialmente a furosemida), esforço físico ou febre.
Cilindros Céreos:
Cilindros Céreos: acredita-se que sejam a evolução natural de um cilindro
granuloso patológico. Apresentam uma cor amarelada e um alto
índice de refração, sendo facilmente visualizado na sedimentoscopia. Estes
cilindros indicam disfunção renal avançada, pois são formados apenas quando
o fluxo tubular é baixo.
Cilindros Largos
Cilindros Largos: destacam-se por terem um diâmetro bem maior que os outros
cilindros, tendo geralmente o aspecto granular ou céreo. São formados pela
dilatação dos túbulos coletores, característica da insuficiência renal avançada.
Alguns autores os denominam “cilindros da insuficiência renal crônica”.
Cilindros Graxo
Cilindros Graxos: são cilindros birrefringentes que denotam a presença de
gotículas de gordura e são característicos dos estados de lipidúria, como a síndrome
nefrótica.
Cilindros Epiteliais
Cilindros Epiteliais: são compostos por células epiteliais descamadas dos
túbulos renais que aderem à matriz proteica. Os cilindros epiteliais
podem evoluir para cilindros granulosos, pela degeneração celular. A presença
de cilindros epiteliais indica lesão tubular renal, como a necrose tubular aguda
e as nefropatias tubulointersticiais. Cuidado para não confundir: o encontro de
células epiteliais pode ocorrer na sedimentoscopia de uma pessoa normal, porém
os cilindros epiteliais quase sempre são patológicos.
Cilindros Granulosos
Cilindros Granulosos: geralmente são formados por debris celulares e sua
superfície pode se apresentar finamente ou grosseiramente granulada. Quando
acumulam o pigmento hemoglobínico modificado, tornam-se pardo-escuros,
ganhando a nomenclatura de cilindros granulosos pigmentares. Os cilindros granulosos
indicam lesão tubular e eventualmente glomerular, podendo representar
cilindros celulares degenerados. A necrose tubular aguda é uma causa clássica
de cilindros granulosos, que costumam ser do tipo pigmentares. Uma pessoa
normal raramente pode apresentar um ou outro cilindro granuloso – neste caso,
o aspecto granular deve-se à agregação de proteínas aos cilindros hialinos.
Cilindros Hemáticos:
Cilindros Hemáticos: são compostos por hemácias que aderem à matriz
proteica. São indicadores confiáveis de lesão glomerular e são clássicos das
glomerulonefrites.
Cilindros Leucocitários
Cilindros Leucocitários (ou Piocitários): são compostos por leucócitos
polimorfonucleares aderidos à matriz proteica. Os leucócitos degenerados são
chamados de piócitos. Podem estar presentes nas glomerulonefrites, mas são
clássicos das nefrites tubulointersticiais, como a pielonefrite aguda bacteriana.
Podem conter bactérias.
Como é a proteinúria da S. Nefritica?
A proteinúria é outro achado comum da GNDA,
aparecendo em função de alguns fenômenos,
como alterações da permeabilidade e rupturas
mecânicas na parede dos glomérulos comprometidos.
Diz-se que há proteinúria quando os
níveis de proteína na urina ultrapassam 150 mg/
dia. Na síndrome nefrítica pura, esta proteinúria
não costuma atingir níveis acima de 3,5 g/dia
(considerados “nefróticos”), e, tipicamente, é do
tipo não seletiva
Qula a fisiopatologia da oligúria na S. nefritica?
A oligúria deve ser entendida como resultante
do prejuízo da superfície de filtração dos glomérulos,
devido, principalmente, à invasão
pelas células inflamatórias e à contração do
espaço mesangial. Como os glomérulos filtram
menos, sobrevêm retenção hidrossalina e, nos
casos mais graves, azotemia.
Quais as consequencias da retenção de volume na S. nefritica?
A retenção volêmica provoca hipertensão arterial
e edema generalizado (anasarca). Uma
prova de que o edema da síndrome nefrítica é
decorrente da retenção renal primária é a presença
de níveis plasmáticos de renina consistentemente
baixos. Por ser nefrogênico, o edema
também acomete a região periorbitária.
Qual o quadro tipico da S. Nefritica?
O paciente que desenvolve síndrome nefrítica é
aquele que se queixa de urina “presa” e “vermelho-
-acastanhada”, correspondentes à oligúria e à
hematúria, e desenvolve hipertensão arterial
e edema por congestão hídrica. O sedimento
urinário mostra dismorfismo eritrocitário, piúria
e cilindros celulares (hemáticos e leucocitários),
e a urina de 24h revela proteinúria em níveis de
150 mg a 3,5 g (subnefróticos).
Quais os principais grupos de patologias causadoras de S. Nefrítico? 3
1- SÍNDROME PÓS-INFECCIOSA
1.1- Pós-Estreptocócica
1.2- Não Pós-Estreptocócica
Bacterianas: Endocardite, Abscessos, Shunt
VP Infectado, Doença Pneumocócica, Sepse.
Virais: Hepatite B, Hepatite C, Mononucleose
infecciosa, Caxumba, Sarampo, Varicela.
Parasitárias: Malária falciparum, Toxoplasmose.
2- CAUSADAS POR DOENÇAS
MULTISSISTÊMICAS 7
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Púrpura de Henoch-Schönlein
Crioglobulinemia
Poliarterite microscópica
Granulomatose de Wegener
Síndrome de Goodpasture
Tumores
3- PRIMÁRIAS DO GLOMÉRULO 6
Doença de Berger
GN Membranoproliferativa (Mesangiocapilar)
GN Proliferativa Mesangial
GN por “imunocomplexos” idiopática
GN antimembrana Basal Glomerular
GN pauci-imune (ANCA positivo)
O S. Nefrítico resulta da deposição glomerular de imunocomplexos?
Em termos de patogenia, podemos afirmar que
mais de 70% dos casos de GNDA são decorrentes
da deposição glomerular de Imunocomplexos,
contendo imunoglobulinas (IgG, IgM
ou IgA) e fatores do complemento (C3). Tais
imunocomplexos aparecem na biópsia renal,
quando se faz a imunofluorescência indireta.
Possuem o aspecto granular
Menos
de 30% dos casos de síndrome nefrítica
aguda cursam sem imunocomplexos na biópsia,
sendo, portanto, casos de glomerulonefrite pauci-
imune, geralmente relacionados à positividade
do autoanticorpo ANCA.
O que é a GNPE?
A GNPE deve ser encarada como uma sequela
renal tardia de uma infecção por cepas específicas
do estreptococo beta-hemolítico do grupo
A (ou Streptococcus pyogenes).
Que doenças primarias estão imlicadas na GNPE?
As chamadas cepas “nefritogênicas” podem
estar presentes numa piodermite estreptocócica,
como impetigo crostoso ou erisipela , ou numa faringoamigdalite
Qual o periodo de incubação (infecção-nefrite) na GNPE?
O período de incubação
(infecção-nefrite), quando a via é a orofaringe,
costuma ficar entre 7-21 dias (média: 10 dias),
enquanto para a via cutânea fica entre 15-28 dias
(média: 21 dias)
Qual a Epidemiologia da GNPE?
Embora possa acometer indivíduos
de qualquer idade, a GNPE é tipicamente
uma doença de crianças e adolescentes, ocorrendo
mais frequentemente entre 2 e 15 anos,
acompanhando a epidemiologia da estreptococcia:
faixa pré-escolar (2-6 anos) para a piodermite
e faixa escolar e adolescência (6-15 anos)
para a infecção orofaríngea. A incidência é maior
em meninos do que meninas (2:1).
Qual a fisipatologia da GNPE?
O mecanismo fisiopatogênico da GNPE envolve
deposição de imunocomplexos nos glomérulos
do paciente, o que ativa a cascata do
complemento resultando em inflamação local.
De acordo com os estudos mais
recentes, o principal mecanismo na maioria
dos casos de GNPE parece ser a formação de
imunocomplexos in situ, em consequência à
deposição glomerular de antígenos estreptocócicos
circulantes.
Quais as manifestações clínicas da GNPE?
sabe-se hoje em dia
que a maioria dos portadores de GNPE é na
realidade assintomática
A apresentação típica se
faz com o início abrupto de hematúria macroscópica,
oligúria, edema e hipertensão arterial,
acompanhada de mal-estar e sintomas gastrointestinais
vagos (como dor abdominal e náuseas),
e dor lombar bilateral por intumescimento da
cápsula renal.
O paciente refere urina “presa” e
“escura”
A hematúria macroscópica de origem glomerular possui tonalidade acastanhada, que
pode ser confundida com colúria, além de não
apresentar coágulos. Difere da hematúria vermelho-
vivo, com coágulos, proveniente do trato
urinário
Quais as comolicações mais graves da GNPE? 3
encefalopatia hipertensiva em um pequeno percentual
(5-10%).
A congestão volêmica sintomática,
levando ao edema agudo de pulmão, é
outra complicação temida da GNPE.
A hipercalemia
pode ocorrer em alguns pacientes, pelo
hipoaldosteronismo hiporreninêmico.
A queda na TFG resulta
em hipervolemia (HAS, edema), o que
tende a reduzir a secreção de renina,
causando um estado de hipoaldosteronismo (e
consequentemente uma diminuição da capacidade
de excretar potássio?
Na
realidade, o PRINCIPAL determinante da secreção
ou não de renina pelas células justaglomerulares
da arteríola aferente é o grau de
distensão (relacionado à pressão hidrostática)
da arteríola aferente!!! Assim, a despeito de
ocorrer uma diminuição do aporte de NaCl à
mácula densa, a preponderância do estímulo
promovido pela referida distensão SUPLANTA
E MUITO um efeito potencialmente contraditório
de ativação da mácula densa. Ao fim e
ao cabo, o rim “entende” que a volemia está
aumentada, desativando assim o SRAA
Existe proteinúria na GNPE?
A proteinúria subnefrótica é comum
e cerca de 5-10% dos pacientes evolui para a
faixa nefrótica (maior que 3,5 g/1,73 m2/24h em adultos ou 50 mg/kg/dia em crianças), experimentando
uma superposição entre as duas
síndromes, principalmente durante a resolução
da nefrite.
Como diagnosticar GNPE?
1) Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite
recente.
2) Verificar se o período de incubação é compatível.
3) Documentar a infecção estreptocócica através
do laboratório*.
4) Demonstrar uma queda transitória típica de
complemento**, com um retorno ao normal em
no máximo oito semanas, a contar dos primeiros
sinais de nefropatia.
Como é feita a Documentar a infecção estreptocócica através
do laboratório?
A documentação laboratorial de uma infecção estreptocócica
deve ser feita pela cultura (de pele ou orofaringe)
e pela dosagem quantitativa dos títulos de anticorpos
anti-exoenzimas estreptocócicas. Existem cinco anticorpos
principais: (1) antiestreptolisina O (ASLO ou ASO),
(2) anti-DNAse B, (3) anti-NAD, (4) anti-hialuronidase
(AHase), (5) antiestreptoquinase (ASKase).
Demonstrar uma queda transitória típica de
complemento na GNPE?
Na GNPE, temos queda do C3 e do CH50 (atividade
hemolítica total do complemento), mas o C1q e o C4
permanecem normais ou discretamente reduzidos. Isso
mostra uma ativação preferencial da via alternativa do
complemento (“via do C3”), em detrimento da via clássica
(“via do C4”). Em outras causas de glomerulite em
que também há ativação do complemento (como o lúpus),
tanto o C3 quanto o C4 são igualmente consumidos…
Porque é que os anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas são importantes para o diagnóstico de GNPE?
Como a cultura (de pele ou orofaringe) pode
estar negativa no momento em que a GNPE se
manifesta (pois a GNPE é uma complicação
tardia da infecção), a dosagem quantitativa de
anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas
acaba se tornando o método mais sensível para
cumprir este pré-requisito diagnóstico…
Quais os anticorpos mais encontrados na GNPE pos- faringoamigdalite? Depois de quanto tempo da infecção se elevam?
Na GNPE pós-faringoamigdalite o anticorpo
mais encontrado é o ASLO ou ASO (em 80-90%
dos casos), seguido pelo anti-DNAse B (em 75%
dos casos). Os níveis de ASLO geralmente se
elevam de 2-5 semanas após a infecção estreptocócica,
decaindo ao longo de meses.
Qual o melhor anticorpo para fazer diagnostico de GNPE-pós-impetigo?
Curiosamente,
na GNPE-pós-impetigo o ASLO é, com
frequência, negativo, sendo positivo em somente
50% dos casos. A explicação é: existem oxidases
no tecido subcutâneo que inativam rapidamente esta exoenzima estreptocócica, não
dando tempo para que o sistema imune se “sensibilize”
contra tal antígeno… Assim, no impetigo,
o melhor anticorpo (o mais sensível) passa
ser o anti-DNAse B, detectado em 60-70% dos
casos, seguido pelo anti-hialuronidase.
Qual a grande utilidade de dosear o complemento serico na GNPE?
A grande utilidade
da dosagem de complemento sérico reside em
seu acompanhamento evolutivo: a GNPE é
uma forma autolimitada de GNDA, sendo
esperada a normalização do complemento em,
no máximo, oito semanas (na maioria dos
casos o complemento normaliza antes de duas
semanas)! As demais formas de GNDA que
também consomem complemento de um modo
geral são glomerulopatias crônicas em que o
complemento permanece reduzido por mais
de oito semanas…
Quais as indicações de biiopsia na GNPE?
1) Oligúria por mais de uma semana.
2) Hipocomplementemia que não melhora em
até oito semanas.
3) Proteinúria > 3,5 g/24h em adultos ou > 50
mg/kg/24h na criança (faixa nefrótica).
4) Evidências clínicas ou sorológicas de doença
sistêmica.
5) Evidência clínica de Glomerulonefrite Rapidamente
Progressiva (GNRP), como anúria ou um
aumento acelerado das escórias nitrogenadas.
6) Ausência de evidências laboratoriais de infecção
estreptocócica.
7) Complemento sérico normal.
Ainda que nao seja necessaria biopsia para confirmar GNPE, qual seria o seu aspecto na Microscopia Óptica?
Microscopia Óptica: padrão de glomerulonefrite
proliferativa-difusa, isto é, a maioria
dos glomérulos (> 50%) apresenta infiltrado
inflamatório, com neutrófilos e mononucleares
invadindo o mesângio e as alças capilares
(proliferação endocapilar). Em 5% dos casos
observa-se a formação de crescentes no espaço
de Bowman (ver adiante, em “glomerulonefrite
rapidamente progressiva”), o que indica
pior prognóstico. Este último padrão é
mais comum em adultos.
Ainda que nao seja necessaria biopsia para confirmar GNPE, qual seria o seu aspecto na imunofluorescência?
Imunofluorescência: padrão de glomerulite
por imunocomplexos – existem depósitos granulares
de IgG/C3 nas paredes dos capilares
(endocapilares) e no mesângio.
Ainda que nao seja necessaria biopsia para confirmar GNPE, qual seria o seu aspecto na Microscopia Eletrônica?
Microscopia Eletrônica: a microscopia eletrônica
revela o aspecto mais característico da
GNPE – as “corcovas” ou “gibas” ,
que são nódulos subepiteliais eletrodensos
formados por depósitos de imunocomplexos.
Também podemos encontrar nódulos subendoteliais
igualmente compostos por imunocomplexos.
A quantidade desses nódulos se correlaciona
diretamente com a gravidade das manifestações
clínicas e, na medida em que os nódulos
desaparecem, o paciente evolui com melhora…
Qual a diferença na patologia, entre os nódulos subepiteliais e subendoteliais?
Os nódulos subepiteliais
distorcem e lesam os podócitos, o
que “quebra” a barreira de filtração glomerular
gerando proteinúria… Por outro lado, os
nódulos subendoteliais atraem e “prendem”
os leucócitos na parede dos vasos (proliferação
endocapilar), entupindo seu lúmen e
levando à glomerulite propriamente dita,
com retenção renal de sal e água (pela queda
na TFG), além de hematúria dismórfica
(pela passagem de hemácias por entre rupturas
nas paredes dos vasos)
Porque é que a proteinuria melhora só depois da hipervolemia (HA, edema) azotemia e hematuria na GNPE?
Assim, o
desaparecimento precoce dos nódulos subendoteliais
justifica a melhora relativamente
mais rápida da hipervolemia (HAS e
edema), da disfunção renal (azotemia) e da
hematúria. A proteinúria melhora de forma
mais tardia em função do lento desaparecimento
dos nódulos subepiteliais.
diagnósticos diferenciais da
GNPE? 3
são evidentemente as outras doenças
que cursam com síndrome nefrítica e hipocomplementemia:
- Outras glomerulonefrites pós-infecciosas
- Glomerulonefrite lúpica,
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP), também chamada de GN mesangiocapilar.
Dos diagnósticos diferenciais de GNPE qual o de mais dificil exclusão e como se diferencia?
Todas estas condições podem ser facilmente
excluídas por critérios clínicos e laboratoriais,
com exceção de uma: a GNMP
que pode ocorrer após infecções estreptocócicas
em crianças e ainda apresentar um padrão
semelhante de ativação da via alternada
do complemento. A GNMP deve ser suspeitada
caso haja proteinúria na faixa nefrótica,
ou caso a hipocomplementemia persista por
mais de oito semanas (ambas indicações de
biópsia na GNDA).
Como diferenciar
as doenças glomerulares pós-infecciosas
específicas (como a GNPE) do papel
inespecífico de muitas infecções (principalmente
virais), que exacerbam condições renais
crônicas?
Tais exacerbações
são geralmente caracterizadas por um
aumento transitório (ou mesmo surgimento) de
proteinúria e hematúria, no curso de uma infecção,
sem que haja um período de incubação
compatível.Outro dado essencial para a diferenciação
com doença de Berger é que esta
última NÃO CONSOME COMPLEMENTO!!!
Quais os principios de tratamento da GNPE? 4
- Repouso e Restrição Hidrossalina (fundamental)
- Diuréticos de Alça
- Vasodilatadores (para a hipertensão, se necessário)
- Diálise (se necessário)
Que problema coloca a utilização de IECAS na GNPE?
devem ser feitos com muito
cuidado, pelo risco de hipercalemia secundária
ao hipoaldosteronismo hiporreninêmico
que acompanha a GNPE…
Como tratar a encefalopatia hipertensiva?
O nitroprussiato de
sódio é indicado nos casos de encefalopatia hipertensiva.
Quando está indicada a diálise na GNPE?
A hemodiálise (com ultrafiltração)
será indicada na vigência de síndrome urêmica,
bem como para tratar a congestão volêmica
grave refratária à terapia medicamentosa
Está indicado usar antibióticos na
GNPE?
A antibioticoterapia não previne nem influencia
o curso de uma GNPE, mas deve ser indicada
em todos os portadores de GNPE que têm evidências
de colonização persistente pelo estreptococo
beta-hemolítico do grupo A (ex.: cultura
de pele ou orofaringe positiva no momento do
diagnóstico). O objetivo não é solucionar nem
melhorar o quadro agudo de glomerulite, mas
sim eliminar da orofaringe (ou pele) as cepas
“nefritogênicas” do estreptococo, evitando uma
possível recidiva futura, além de reduzir a transmissão
para contactantes suscetíveis.
Existe, assim como na febre reumática, a
necessidade de utilizarmos antibioticoprofilaxia periódica para todos os que algum dia desenvolveram
um episódio de GNPE?
NÃO-Indivíduos com história pessoal de GNPE
não estão sob maior risco de desenvolver um
novo episódio do que a população geral, e a
GNPE, ao contrário da febre reumática, não
deixa sequelas… Logo, um segundo ou terceiro
episódios teriam a mesma expectativa
de morbidade que o primeiro, não havendo
benefício confirmado na literatura com a
antibioticoprofilaxia…
Qual o prognóstico da GNPE?
Noventa por cento dos pacientes recuperam
completamente o volume urinário em até sete
dias e, mesmo que tenha sido necessário fazer
diálise durante a fase aguda, a tendência é a
melhora substancial dos sintomas congestivos
(edema, hipertensão) em 1-2 semanas, sem
nenhum tratamento específico.
Uma minoria dos pacientes (1-5% dos casos)
evolui de forma desfavorável, em particular
os adultos de maior idade
Por que razão os adultos podem ter pior prognóstico na GNPE?
A explicação é que
estes indivíduos desenvolvem com mais frequência
lesões glomerulares muito graves
(ex.: GNRP), o que resulta em glomeruloesclerose
global irreversível (isto é, todo o tufo
capilar é “esclerosado”). Se um grande número
de glomérulos for assim perdido, os
glomérulos remanescentes acabam sendo
“sobrecarregados”, o que leva à chamada
Glomeruloesclerose Segmentar Focal (GESF)
“secundária” (maiores detalhes adiante, na
parte de síndrome nefrótica). Tais indivíduos
evoluem com proteinúria progressiva, podendo atingir a faixa nefrótica. Logo, uma proteinúria
na faixa nefrótica é sempre um importante
fator ominoso no paciente com história
prévia de GNPE
Em quanto tempo resolve cada um dos achados na GNPE? 5
- Oligúria: até 7 dias.
- HAS e hematúria macroscópica: até 6 semanas.
- Hipocomplementenemia: até 8 semanas.
- Hematúria microscópica: até 1-2 anos.
- Proteinúria subnefrótica: até 2-5 anos (ou 7-10 anos, segundo alguns autores).
Que outras condições infecciosas
podem cursar com GNDA para além do estreptococo beta-hemolítico do grupo A? 6
Destacamos, como as mais frequentemente envolvidas:
- endocardite bacteriana subaguda
- as infecções supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários, osteomielite),
- o shunt VP (Ventriculoperitoneal) infectado
- pneumonia por micoplasma,
- hepatite viral
- mononucleose infecciosa.
Como se define Glomerulonefrite Rapidamente
Progressiva (GNRP)?
quando um paciente que
desenvolve síndrome nefrítica, independente
da causa, evolui para falência renal de curso
acelerado e fulminante, (com necessidade de
diálise), de forma que, sem tratamento precoce,
acaba caminhando inexoravelmente para o
estado de “rim terminal” em semanas ou meses.
Qual a sintomatologia da Glomerulonefrite Rapidamente
Progressiva (GNRP)?
O quadro clínico da GNRP pode ser de
início abrupto (como na GNDA) ou, mais comumente,
de início subagudo, tomando em seguida
um curso acelerado
A oligúria costuma ser marcante,
por vezes evoluindo para anúria (um sinal de lesão glomerular gravíssima).Em muitos casos,
os únicos sintomas do paciente são os da
“síndrome urêmica” (insuficiência renal grave),
identificados quando a taxa de filtração glomerular
torna-se inferior a 20% do normal, com elevação
da creatinina além de 5 mg/dl
Qual o achado típico na biopsia renal na GNRP?
Se um paciente com GNRP for submetido à biópsia
renal na fase precoce, provavelmente se encontrará
a formação dos chamados Crescentes
em mais de 50% dos seus glomérulos renais.
Mas o que são os Crescentes?
Os crescentes são
formações expansivas que se estabelecem no
interior da cápsula de Bowman e rapidamente
invadem o espaço das alças glomerulares, desestruturando
toda a arquitetura do corpúsculo de
Malpighi
Como se formam os crescentes?
Sabe-se hoje que eles são
formados pela migração de monócitos (macrófagos)
através de alças capilares intensamente lesadas
para o interior da cápsula de Bowman –
podemos considerar a lesão capilar glomerular o
evento inicial deflagrador dos crescentes. A passagem
concomitante de fibrinogênio para a cápsula
de Bowman e sua conversão em fibrina
propicia a sustentação e o crescimento de toda a
estrutura. Posteriormente, ocorre a migração de
fibroblastos do interstício periglomerular para o
espaço capsular. No final, o crescente inflamatório
ou celular se converte num crescente fibroso,
com perda glomerular irreversível.
Causas de GNRP (organizadas pela doença
de origem)
Tipos de GNRP (organizadas pelo mecanismo
de lesão).
Qual é o exame gold standard para diagnóstico e classificaçao das GNRP?
A Biópsia Renal é o exame padrão-ouro para
o diagnóstico e classificação da GNRP, em especial
o padrão da Imunofluorescência Indireta
(IFI)
Como é que a biopsia renal distingue os tres tipos de GNRP?
- No caso da Glomerulonefrite Antimembrana Basal Glomerular, a IFI demonstra um padrão LINEAR , representando os depósitos de anticorpo na membrana basal glomerular.
- Nas Glomerulonefrites por Imunocomplexos, este exame revela um padrão GRANULAR.
- nas Glomerulonefrites Pauci-imunes, a IFI mostra POUCO ou NENHUM depósito imune. Apenas a fibrina depositada nos crescentes é visualizada no exame.
Que três exames sorológicos também auxiliam na
classificação da GNRP?
- *1) Anticorpo anti-MBG elevado**: Tipo I (GN anti-MBG, síndrome de Goodpasture).
- *2) C3, CH50 (complemento sérico) reduzido**: Tipo II (GN por imunocomplexos).
- *3) ANCA positivo: Tipo III** (GN pauci-imune ou relacionada a vasculites sistêmicas).
O que é ANCA?
ANCA é o anticorpo anticitoplasma de neutrófilo.
Qual o tipo mais raro de GNRP?
O tipo mais raro de GNRP (porém o primeiro a
ser descrito) é aquele associado aos anticorpos
antimembrana basal glomerular (MBG)
Qual a fisiopatologia dos autoanticorpos anti MBG?
Estes autoanticorpos são específicos contra a cadeia
alfa-3 do colágeno tipo IV, encontrada apenas na
membrana basal dos glomérulos e dos alvéolos
pulmonares. O ataque desses anticorpos à membrana
basal desencadeia um processo inflamatório
grave que pode se manifestar como uma
GNRP com ou sem um quadro de pneumonite
hemorrágica.
O que é a Síndrome de Goodpasture?
De todos os pacientes com a doença do anticorpo anti-MBG, cerca de 50-70% (mais da metade) apresenta, além da síndrome glomerular, uma síndrome hemorrágica pulmonar. Estes pacientes, por definição, possuem a Síndrome de Goodpasture.
Os 30-50% restantes apresentam apenas a síndrome glomerular – dizemos que eles têm uma glomerulonefrite anti-MBG primária, correspondendo à GN Crescêntica Tipo I idiopática.
Qual a epidemiologia da Síndrome de Goodpasture?
A Síndrome de Goodpasture acomete basicamente
homens jovens (especialmente entre
20-30 anos), com uma relação masculino/feminino
de 6:1.
Quais os factores de risco para Síndrome de Goodpasture?4
- marcador genético HLA-DR2
- tabagismo,
- infecção respiratória recente
- ou exposição a hidrocarbonetos voláteis (solventes)
Qual a clínica da Síndrome de Goodpasture?
A hemorragia pulmonar geralmente
precede a glomerulite por semanas a
meses. A hemoptise é o sintoma predominante.
Uma anemia microcítica hipocrômica pode se
associar à síndrome, devido à perda de ferro
para os alvéolos.
O componente renal da síndrome se manifesta
como uma GNRP clássica, na verdade, a de
evolução mais fulminante e de pior prognóstico!
Qual a GNRP de pior prognóstico?
Síndrome de Goodpasture.
Qual o diagnóstico diferencial de Sindrome de Goodpasture?
O diagnóstico diferencial deve
ser feito com as outras causas da chamada Síndrome
Pulmão-Rim (hemoptise + glomerulite),
como a leptospirose e algumas vasculites
sistêmicas.
Como é feito o diagnóstico de Sindrome de Goodpasture? 4
- A radiografia de tórax mostra infiltrado alveolar bilateral difuso, correspondendo à hemorragia alveolar generalizada.
- A pesquisa do anti-MBG no soro é positiva em > 90% dos casos, sendo um importante método diagnóstico.
- Agora cuidado: cerca de 40% dos pacientes também apresentam o ANCA positivo, o que pode indicar a coexistência de uma vasculite sistêmica.
- O padrão-ouro para o diagnóstico é a biópsia renal, na qual observaremos o padrão linear na IFI e mais de 50% dos glomérulos apresentando crescentes.
Quais as principais diferenças entre a Sindrome de Goodpasture e a Glomerulonefrite Anti-MBG primária? Epidemiologia
A Glomerulonefrite Anti-MBG primária apresenta-
se numa faixa etária mais tardia (50-70
anos) e, ao contrário da síndrome de Goodpasture,
predomina no sexo feminino. O quadro
renal é idêntico ao da síndrome de Goodpasture.
Não afecta o pumão!!!
Qual o tratamento da S. de Goodpasture?
A terapia deve ser feita com Plasmaférese
(troca de plasma) diária ou em dias
alternados, até a negativação do anti-MBG no
soro. Este é o pilar do tratamento da síndrome
de Goodpasture. Juntamente com a plasmaférese,
devemos acrescentar Prednisona (1 mg/
kg/dia) e um imunossupressor, que pode ser a
Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) ou a Azatioprina
(1-2 mg/kg/dia), sendo esta última usada
principalmente após a remissão, na terapia de
manutenção
Qual o prognóstico da Síndrome de Goodpasture?
Os títulos seriados dos anticorpos
anti-MBG são monitorados para avaliar a resposta
à terapia. Se o tratamento for iniciado
antes da creatinina plasmática ultrapassar o
valor de 5 mg/dl, o prognóstico passa a ser bom,
com uma sobrevida renal de aproximadamente
90%. Porém, é inferior a 10% para os pacientes
que necessitaram de diálise antes de
iniciada a terapia.
O transplante renal é viavel na S. Goodpasture?
O transplante renal é viável,
mas, devido à possibilidade de recorrência da
doença no enxerto, recomenda-se realizá-lo
somente após a negativação do anti-MBG por
pelo menos 2-3 meses…
Qual a importancia da GNRP Pauci-imune (ANCA Positivo)? epidemiologia
Corresponde a quase metade dos casos de
GNRP, competindo em frequência com a
GNRP por imunocomplexos. Nos adultos velhos,
é a forma mais comum de GNRP!
Clínica das GNRP Pauci-imune (ANCA Positivo)?
Clinicamente, não há diferença em relação às
outras causas de GNRP, a não ser a presença
eventual dos comemorativos de uma vasculite
sistêmica.
Qual o principal exame de diagnostico das GNRP Panci-imunes?
O dado mais importante do diagnóstico
é a pesquisa do ANCA – Anticorpo Anticitoplasma
de Neutrófilo, que está presente na
maioria destes pacientes, geralmente em altos
títulos.
O que é o ANCA e que diferentes subtimos podemos encontrar ao exame correspondendo a patologias?
O ANCA na verdade não é um único anticorpo, mas representa qualquer anticorpo que se ligue ao citoplasma de neutrófilos humanos.
No caso da GN pauci- -imune idiopática, o antígeno principal é a mieloperoxidase, que se concentra na região perinuclear do neutrófilo – neste caso, o padrão
do exame é o p-ANCA (p = perinuclear).
No caso da Granulomatose de Wegener, o antígeno- alvo é a proteinase 3, que se distribui de forma homogênea pelo citoplasma do leucócito – neste caso, o padrão é o c-ANCA (c = citoplasmático).
No caso da Poliangeíte microscópica, geralmente temos o padrão p-ANCA, mas o c-ANCA também pode ser encontrado em alguns casos.
O que revela a biópsia na GNRP Panci-imune?
A biópsia renal mostra uma glomerulonefrite proliferativa geralmente focal e segmentar, apresentando áreas de necrose fibrinoide (glomerulite necrosante) e crescentes em mais de 50% dos glomérulos. A IFI (Imunofluorescência Indireta) NÃO revela imunodepósitos!
Tratamento da GNRP Panci-imune?
O tratamento
deve ser feito com corticoide e imunossupressores
Principais ideias da GNRP por imunocomplexos?
CLinica
Laboratorio
biopsia
causas em tabela
O quadro clínico é o de uma GNRP clássica, porém há
caracteristicamente uma queda do complemento sérico (C3 e CH50), com anti-MBG e ANCA negativos.
A biópsia mostra um padrão granular
na IFI, contendo depósitos de IgG e C3,
principalmente
Em que glomerulonefrites existe queda de complemento e em quais não existe?
O que é a síndrome nefrótica?
A síndrome nefrótica deve ser entendida como
o conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais
que se desenvolvem quando, por alguma
razão, ocorre aumento patologicamente
exagerado da permeabilidade dos glomérulos às
proteínas, levando à proteinúria maciça.
Qual a diferença do processo patologico do S. nefritico e s. nefrotico?
Perceba que o processo patológico básico é
completamente diferente daquele da síndrome
nefrítica, ou seja, o mais importante aqui não
é a invasão glomerular por células inflamatórias
(glomerulite), mas sim uma grave alteração na
permeabilidade dos glomérulos, que passam a
não ser mais capazes de reter as macromoléculas,
especialmente as proteínas.
A maioria dos distúrbios que afetam os glomérulos
pode resultar em síndrome nefrótica,
incluindo aqueles descritos para a síndrome
nefrítica. Ao contrário desta última, que geralmente
se inicia de modo abrupto, a síndrome
nefrótica em muitos casos é bastante insidiosa.
Quais as caracteristicas do S. nefrótico? 4/5
1- Proteinúria > 3,5 g/24h (adulto) ou > 50 mg/
kg/24h (criança)
2- Hipoalbuminemia
3- Edema
4- Hiperlipidemia / Lipidúria
Que outros achados podem estar presentes no S. nefrótico embora não façam parte da definição da síndrome?
as alterações do sedimento urinário do
tipo hematúria microscópica, dismórfica e cilindros hemáticos podem ser detectadas em algumas glomerulopatias nefróticas.
A função renal costuma estar relativamente preservada
no momento da apresentação e geralmente não há oligúria.
A hipertensão arterial é um achado variável, dependendo do tipo de glomerulopatia, não fazendo também parte da síndrome.
A partir de que valor de proteinuria se fortalece a hipotese de glomerulopatia?
É importante frisar
que uma proteinúria superior a 2 g/dia fortalece
o diagnóstico de glomerulopatia, já que nas
doenças tubulointersticiais a proteinúria não
costuma ultrapassar esta cifra.
Que tipos de proteinúria existem?
A proteinúria da síndrome nefrótica pode ser
do tipo seletiva ou não seletiva
Quais os mecanismos de permeabilidade glomerular que permitem a filtragem das proteinas? 2
(1) as fendas de filtração; e (2) a carga negativa
da membrana basal.
As fendas de filtração são
responsáveis pela “barreira de tamanho”, que
impede a filtração das macromoléculas, enquanto
a carga negativa da membrana basal é responsável
pela assim denominada “barreira de carga”,
que dificulta a filtração de qualquer partícula
com carga negativa, independente do tamanho.
Qual o mecanismo que impede a passagem da albumina?
A “barreira de tamanho” permite a livre passagem
de proteínas de pequeno peso molecular, inferior
a 20.000 dáltons. Essas proteínas, como a beta-
-2-microglobulina, são reabsorvidas no túbulo
proximal… A albumina (principal proteína plasmática)
tem peso molecular em torno de 65.000
dáltons, transpondo a “barreira de tamanho” com
alguma dificuldade. Entretanto, o maior obstáculo
à passagem da albumina é a “barreira de
carga”, já que esta molécula se revela um poliânion
(carga negativa). Por outro lado, o que
impede a passagem das globulinas é exclusivamente
a “barreira de tamanho”.
Quando ocorre proteinuria selectiva?
Quando o processo lesivo renal acarreta perda
predominante da “barreira de carga” (como no
caso da nefropatia por lesão mínima), ocorre o que se entende por proteinúria seletiva, ou seja,
uma proteinúria basicamente à custa de albumina
Quando ocorre proteinúria não selectiva?
quando a lesão glomerular determina perda
da “barreira de tamanho” ocorre proteinúria
não seletiva (como na GEFS, ver adiante), com
perda proporcional de todas as macromoléculas
do plasma (albumina, globulinas etc.)
Que ECD distingue a proteinuria selectiva da não selectiva?
Um exame
chamado eletroforese de proteínas urinárias
é capaz de identificar os tipos de proteína que
constituem a proteinúria do paciente, classificando-
a em seletiva ou não seletiva.
Que ECD existem para detectar a proteinuria? 3
Tradicionalmente, a quantificação da proteinúria
é feita pela coleta de urina durante 24h, sendo
este o “padrão-ouro”…
Entretanto, nos dias de
hoje, um método muito mais prático tem sido
empregado: coleta de uma amostra urinária (de
preferência a primeira urina da manhã), com
estimativa da proteinúria diária através da relação
proteína total/creatinina ou albumina/creatinina,
o que já mostrou excelente correlação
com os resultados do padrão-ouro (urina de
24h)
O EAS torna-se positivo para a pesquisa de
proteína a partir de 300-500 mg/dia, não tendo
correlação confiável com os níveis reais de proteinúria
e com grande variabilidade de acordo
com o volume urinário, servindo apenas como
um “alerta” de perda proteica pela urina…
Do ponto de vista clínico e de prognostico que importancia tem a selectividade ou não da proteinuria?
As condições que determinam perda preferencial da “barreira de carga”, com proteinúria seletiva, não costumam cursar com alterações importantes da estrutura física glomerular.
Por outro lado, se existe proteinúria não seletiva, é sinal que ocorreram alterações estruturais dos glomérulos: os podócitos (prolongamentos do epitélio visceral) estão lesados, o que determina um desarranjo arquitetônico das fendas de filtração, permitindo o escape de proteínas.
Quais as proteinas perdidas no S. nefrótico?
Porque razão os pacientes com S. nefrotico são mais susceptiveis à infecção por Streptococcus pneumoniae?
na síndrome nefrótica a perda urinária
de IgG provoca hipogamaglobulinemia, que,
aliada à perda de dois fatores da via alternativa
do complemento (fator B e properdina),
predispõe à infecção por bactérias encapsuladas,
especialmente o Streptococcus pneumoniae.
Apesar de uma queda expressiva da
IgG, outras imunoglobulinas (IgM, IgA) podem
estar até elevadas na síndrome nefrótica.
Como se forma o edema? Quais as duas forças responsaveis?
As trocas de líquido entre os capilares e o interstício funcionam de acordo com o equilíbrio de duas forças opostas: (1) a pressão hidrostática;
e (2) a pressão oncótica (coloidosmótica) – esta última determinada pela concentração de macromoléculas (proteínas) na luz do vaso.
O edema se formará sempre que houver um aumento importante da pressão hidrostática (que “empurra” o líquido para fora do capilar) em relação à pressão oncótica (que “puxa” o líquido para dentro do capilar).
Quais as duas teorias que visam explicar o edema no S. nefrótico?
- Teoria do Underfilling
- teoria do Overfilling
Qual a explicação para o edema pela teoria do underfilling?
Pela teoria clássica, na síndrome nefrótica, o
edema generalizado (anasarca) é dependente da
queda da pressão oncótica, por efeito da hipoalbuminemia.
a queda da pressão oncótica faz o líquido sair do intravascular para o interstício, determinando uma “tendência à hipovolemia” e, consequentemente, ativação do SRAA. O resultado final é uma retenção hidrossalina secundária, na tentativa de compensar a hipovolemia. O líquido retido acaba servindo para manter e agravar o edema. Por esta teoria, o edema da síndrome nefrótica seria “osmótico”, e não “pressórico” como o da síndrome nefrítica.
Qual o argumento contra a teoria do Underfilling?
estudos demonstram que uma queda gradual da
pressão oncótica plasmática geralmente é acompanhada
pela queda da pressão oncótica intersticial;
mantendo-se o gradiente oncótico, não
haveria formação de edema por este mecanismo.
Para que o fenômeno do Underfilling ocorra é
necessário que haja uma redução aguda ou acentuada
da albuminemia (níveis inferiores a 2 g/
dl), quando então o gradiente oncótico realmente
cai, permitindo a formação do edema.
Em que se baseia a teoria do overfilling?
a retenção hidrossalina primária
(teoria do Overfilling). Em alguns casos
o edema parece ser formado por este mecanismo,
no qual a tendência é para a hipervolemia e aumento
da pressão hidrostática capilar. Evidências
recentes incriminam um fenômeno (ainda
pouco compreendido) de reabsorção exagerada
de sódio no túbulo coletor de pacientes com
certas formas de síndrome nefrótica..
Qual das teorias do edema no S. nefrotico é mais aceite?
Assim, acredita-se que o mecanismo do edema
nefrótico varie de acordo com a patologia glomerular de base e possa variar de paciente para
paciente com a mesma glomerulopatia. Em crianças
com nefropatia por lesão mínima e hipoalbuminemia
grave, por exemplo, predomina o fenômeno
do Underfilling, enquanto em adultos com
outras glomerulopatias, como a Glomerulosclerose
Focal e Segmentar (GEFS), costuma sobressair
a retenção hidrossalina primária.
Como estão os niveis de renina plasmatica nos pacientes com S. nefrotico em funcão da teoria de edema aplicada?
Os níveis plasmáticos de renina tendem a estar suprimidos ou normais nos pacientes com Overfilling, e aumentados nos pacientes com Underfilling.
Qual o mecanismo da hipercoletrolemia no S. nefrotico?
O mecanismo da
hipercolesterolemia é o aumento da síntese
hepática de lipoproteínas, estimulada pela
queda da pressão oncótica induzida pela hipoalbuminemia.
A hipertrigliceridemia é causada muito
mais pela redução do catabolismo do VLDL
(perda urinária da enzima lipoproteína-lipase,
que degrada o VLDL
Que marcadores no exame de urina revelam hiperlipidemia nefrótica?
É fácil perceber que a hiperlipidemia nefrótica
resulta no aumento da filtração glomerular de
lipídios, provocando lipidúria. O sedimento
urinário passa a conter corpos graxos ovalados
(células epiteliais com gotículas de gordura) e
cilindros graxos (formados por tais células
aderidas à proteína de Tamm-Horsefall).
Quais as implicações prognósticas da hiperlipidemia nefrótica?
a hiperlipidemia nefrótica
contribui para a aterogênese e suas complicações
(ex.: um estudo mostrou que o risco
de doença coronariana em portadores de síndrome
nefrótica é 5,5 vezes maior que no
grupo controle). A hiperlipidemia e a lipidúria
nefrótica persistente são fatores que aceleram
a perda de função renal (provavelmente por
induzir lesão tubulointersticial).
Quais as duas principais complicações da S. nefrótica?
(1) fenômenos tromboembólicos;
(2) infecções.
Quais as veias mais susceptiveis de trombose no S.nefrotico?
O estado de hipercoagulabilidade da síndrome nefrótica frequentemente resulta em Trombose Venosa Profunda (TVP), **especialmente das veias renais.**
As veias profundas dos membros
inferiores e as veias pélvicas também são comumente
afetadas.
Em muitos casos, a trombose
venosa profunda se complica com embolia
pulmonar.
Que factores presentes no S. nefrotico propiciam a trombose? 5
a perda de antitrombina III pela urina é o principal fator determinante da hipercoagulabilidade,
mas existem outros:
- redução dos níveis e/ou atividade das proteínas C e S,
- hiperfibrinogenemia
- comprometimento da fibrinólise
- e ainda maior agregação plaquetária.
Quais os sintomas da Tromvose Veia Renal? (6)
- (a) dor nos flancos ou na virilha;
- (b) varicocele do lado esquerdo – lembrar que a veia testicular esquerda drena diretamente na veia renal;
- (c) hematúria macroscópica;
- (d) aumento significativo da proteinúria;
- (e) redução inexplicada do débito urinário;
- (f) edema renal, com assimetria do tamanho e/ou função dos rins (urografia).
Quais as doenças que causam síndrome nefrótica
e têm maior associação ao desenvolvimento
de trombose de veia renal? 3
- Glomerulopatia Membranosa (principal)
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa
- Amiloidose
Está indicada anticoagulação nos doentes com S. nefrótico?
A anticoagulação plena está sempre indicada
em pacientes nefróticos que tiveram alguma
complicação tromboembólica documentada.
Não há, até o momento, indicação de anticoagulação
profilática.
Como é feita a anticoagulação nos pacientes com S. nefrotico?
A heparina deve preceder o warfarin nesses doentes, e sua dose deve ser maior do que a convencional, sendo ajustada de modo a manter o PTTa entre 2 e 2,5 (lembre-se: os níveis de antitrombina III, seu cofator, são patologicamente reduzidos na síndrome nefrótica). O cumarínico é iniciado somente quando a anticoagulação plena tiver sido atingida (“PTTa na faixa”), sendo mantido pelo tempo em que o paciente permanecer “nefrótico”.
Que infecção é bastante comum em doentes com S. nefrotico?
Uma infecção bastante comum em pacientes
nefróticos é a peritonite bacteriana
espontânea, que acomete os pacientes com
ascite. O pneumococo é o agente mais comum,
responsável por metade dos casos, seguido
pela Escherichia coli.
Quais as cinco formas de síndrome nefrótica primária por ordem de frequencia?
Quais As duas principais causas de síndrome
nefrótica secundária a doenças sistêmicas?
são o diabetes mellitus (glomeruloesclerose
diabética) e a amiloidose (glomerulopatia amiloide)
Epidemiologia da DLM?
A Doença por Lesão Mínima (DLM) é responsável
por 85% de todos os casos de síndrome
nefrótica em crianças e 10-15% em adultos
Fisiopatologia da DLM?
A nefropatia por lesão mínima resulta, em última
análise, da perda da carga negativa da
barreira glomerular (perda da “barreira de carga”),
originando um tipo seletivo de proteinúria.
A reincidência da síndrome em transplantes
renais sugere a presença de um fator circulante
que “neutraliza” a carga negativa glomerular.
O que caracteriza a DLM do ponto de vista histológico?
Do ponto de vista histopatológico, o que caracteriza
a DLM é a pobreza (e até a ausência) de
achados à microscopia óptica.
Entretanto, na microscopia eletrônica
é característico o achado de fusão dos
processos podocitários.
Para além da fusão dos processos podocitários que outras alterações podem estar presentes na DLM e que importancia podem ter no diagnóstico?
Eventualmente existe alguma proliferação mesangial,
ou mesmo algum grau de esclerose
focal e segmentar, entretanto, se estes achados
forem proeminentes, passam a definir os dois
próximos padrões de síndrome nefrótica idiopática:
- glomerulonefrite proliferativa mesangial
- glomeruloesclerose focal e segmentar.
Qual a relação entre DLM. glomerulonefrite proliferativa mesangiale glomeruloesclerose focal e segmentar?
Na verdade, há dúvida quanto à classificação
destas duas últimas entidades: diversos autores
as consideram como formas histológicas mais graves (e menos responsivas ao tratamento) de
doença por lesão mínima, causadas pelo mesmo
mecanismo patogênico. Na verdade, não são
raros os casos em que elas se desenvolvem
tardiamente no curso de uma DLM.
DLM em que idades é mais comum?
Na verdade, os estudos mostram que a Doença
por Lesão Mínima corresponde a 80-90% das
Síndromes Nefróticas que ocorrem entre um e
oito anos de idade. É muito rara em menores
de um ano, e em maiores de oito anos possui
uma incidência progressivamente menor, até
se equiparar com a dos adultos (10-15% das
síndromes nefróticas)
Qual a clínica da DLM?
Os pacientes geralmente
abrem um quadro de síndrome nefrótica
clássica, com todos os seus sinais e sintomas.
Em muitos casos, a proteinúria intensa se inicia
logo após fatores desencadeantes, como episódios
virais ou reações a picadas de inseto.
A função renal não costuma estar alterada, a
não ser que haja hipovolemia grave, com hipotensão
e hipoperfusão renal.
A que fenômenos patologicos se associa a DLM?
Existe claramente uma associação a fenômenos
atópicos, como asma e eczema, não sendo incomum
que estas manifestações alérgicas também
acompanhem as recidivas do quadro.
Qual a complicação mais grave da DLM?
A instabilidade hemodinâmica com choque circulatório é a complicação mais séria, em especial em crianças, ocorrendo geralmente na fase de formação do edema. Pode ser precipitada pelo surgimento de diarreia, sepse, ou mesmo de forma iatrogênica, pelo uso de diuréticos ou drenagem excessiva de líquido ascítico.
O quadro pode se associar a dor abdominal, febre e vômitos, tornando fundamental a investigação de peritonite espontânea, esta última frequentemente causada por Streptococcus pneumoniae.
A DLM está
relacionada a manifestações tromboembólicas?
Como toda síndrome nefrótica, a DLM está relacionada a manifestações tromboembólicas, mas a trombose de veia renal é rara (bem menos frequente que na GN membranosa, membranoproliferativa e amiloidose). Redução da volemia e hemoconcentração aumentam as chances de trombose venosa profunda, que pode evoluir com isquemia e até gangrena de membro inferior
Quais as principais condições que levam ao aparecimento de DLM “secundária”?
- linfoma de Hodgkin
- Os anti-inflamatórios Não esteroidais (AINEs) estão relacionados a uma síndrome que combina síndrome nefrótica por DLM e nefrite tubulointersticial aguda, manifestando-se com insuficiência renal aguda oligúrica e proteinúria nefrótica
O que se espera encontar nos ECD na DLM?
O exame do sedimento urinário apresenta proteinúria, em torno de +3 a +4 na avaliação semiquantitativa. Pode até haver hematúria microscópica (20%), mas a forma macroscópica é rara.
A bioquímica sérica pode revelar hipoalbuminemia, consequente às perdas urinárias, mas caracteristicamente os níveis de complemento estão normais.
Existe quase sempre uma flagrante redução dos níveis de imunoglobulinas tipo IgG, embora as IgM possam estar até aumentadas.
Qual é o curso clínico da DLM?
O curso da DLM é marcado essencialmente por duas características básicas: (1) períodos de “remissão” e “atividade”; e (2) a resposta dramática à corticoterapia. A evolução natural da DLM geralmente é boa, sendo que < 5% dos pacientes evolui para “rins em estado terminal” quando acompanhados por até 25 anos.
Em crianças pode haver remissão espontânea do quadro.
Qual o tratamento primário na DLM em adultos e crianças?
Em adultos, um dos mais utilizados consiste em Prednisona 1 mg/kg/dia (máx. 80 mg/dia), uso diário, por oito semanas consecutivas.
Em crianças, a dose inicial de prednisona é 60 mg/m2/dia (máx. 60 mg/dia), por 4-6 semanas.
Em 85-95% das crianças com DLM idiopática (e 75-85% dos adultos), observa-se melhora da proteinúria nas primeiras semanas após o início da corticoterapia.
Quando se classifica um paciente de DLM como resistente aos corticoides?
Se a proteinúria persistir por mais de oito semanas, em crianças, o paciente é classificado como “resistente aos corticoides”.
Um adulto será considerado “resistente aos corticoides” somente se a proteinúria não remitir após 16 semanas de tratamento (é esperado que a resposta à corticoterapia em adultos seja comparativamente mais tardia)
O que fazer nos pacientes DLM com resistencia à corticoterapia?
Nos casos ditos “resistentes”, em crianças, a biópsia renal estará indicada, e com frequência revela um padrão de GEFS ou proliferação mesangial
Qual o curso clínico após um episódio de DLM?
Metade dos respondedores nunca mais desenvolve a doença, ou então apresenta pelo menos mais um episódio que novamente responde bem à corticoterapia (desta vez com remissão permanente).
A outra metade desenvolve a forma “recidivante frequente” (> 4 recidiva/ano).
Que tratamentos estão indicados nas recidivas de DLM?
Quais os objectivos?
Nestes, devemos associar imunossupressores, sendo a Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) a droga de escolha.
A terceira opção é a Ciclosporina, mas outras drogas também podem ser usadas, como Tacrolimus e Micofenolato.
Tais associações prolongam o período de remissão e permitem reduzir a dose de corticoide (reduzindo assim seus efeitos colaterais).
O Levamisol (um anti-helmíntico com propriedades imunomoduladoras) também pode ser empregado no tratamento “poupador de corticoide” da DLM. A principal indicação é a doença recidivante frequente, situação em que o levamisol ajuda a diminuir o número de episódios.
Quando está indicado fazer biópsia renal na criança com S.nefrótico?
Pelo fato de a DLM ser a responsável por cerca de 85% dos casos de síndrome nefrótica na criança entre 1-8 anos de idade, não há necessidade de biópsia renal de rotina neste grupo etário.
O pediatra deve iniciar diretamente a terapia com corticoide e observar a resposta (que costuma ser dramática).
A biópsia está indicada nos casos não responsivos, naqueles com recidivas muito frequentes e nos pacientes com menos de um ou mais de oito anos de idade.
Casos com caracteres “atípicos”, como hematúria macroscópica, hipocomplementemia, hipertensão arterial e insuficiência renal progressiva também devem ser submetidos à biópsia renal antes de iniciar o tratamento.
O que significa o termo O termo “Glomeruloesclerose Focal e Segmentar”?
O termo “Glomeruloesclerose Focal e Segmentar” (ou simplesmente “Esclerose Focal”) é genérico, traduzindo apenas um padrão de lesão glomerular que se caracteriza pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 50% dos glomérulos renais (lesão focal) e em parte das alças de cada glomérulo acometido (lesão segmentar)
Que condições podem cursar com um quadro de Glomeruloesclerose Focal e Segmentar?
Diversas condições sistêmicas específicas, como
anemia falciforme,
A anemia falciforme produz GEFS por dois mecanismos: isquemia glomerular focal, sobrecarregando os outros glomérulos, e vasodilatação renal difusa.
hipertensão arterial
e infecção pelo HIV
Qual a epidemiologia da GEFS Primária?
embora possa surgir em qualquer faixa etária (incluindo crianças), a maioria dos pacientes tem entre 25-35 anos de idade.
Qual a fisiopatologia da GEFS?
a patogênese proposta para a GEFSi seria semelhante a da DLM: tratar-se-ia de um distúrbio dos linfócitos T, que secretariam uma citocina (ainda não confirmada), responsável pela lesão do epitélio visceral glomerular (podócitos).
Neste caso, a lesão seria mais grave do que na DLM, afetando a arquitetura das fendas de filtração (barreira de tamanho), o que determinaria proteinúria
não seletiva.
Na GEFS, ps glomerulos que não apresentam alterações de GEFS, apresentam que outro tipo de alterações?
Os glomérulos que não contêm as alterações da GEFS apresentam as da DLM (fusão podocitária) e as áreas escleróticas e mesangiais frequentemente evidenciam depósitos de IgM e C3.
O que se entende por esclerose glomerular?
O termo esclerose, nas doenças glomerulares, se refere ao acúmulo de material homogêneo não fibrilar, levando ao colapso de capilares glomerulares.
Que tipo de material se deposita nos glomerulos com GEFSi?
Na GEFSi, este material é hialino, derivado de proteínas plasmáticas que extravasam pelo epitélio visceral lesado (hialinose glomerular).
Como se desenvolve a lesao glomerular na GEFSi?
Os primeiros glomérulos a serem acometidos são os mais próximos à região medular, chamados “justamedulares”.
Ainda nesta fase inicial, a lesão costuma se estabelecer tipicamente nas “pontas” dos glomérulos isto é, nas regiões adjacentes aos túbulos contorcidos proximais.
Somente com a progressão da doença é que os glomérulos mais “corticais” vão sendo comprometidos, e que o processo de esclerose se estende para as alças capilares mais próximas ao hilo glomerular
(onde estão as arteríolas aferente e eferente).
Um outro achado comum é a hipertrofia glomerular (aumento do volume glomerular, neste caso à custa de expansão do mesângio).
Que achado pode ser um sinal de bom prognóstico ao diagnóstico de GEFSi?
O achado de GEFS, predominando na ponta de glomérulos justamedulares, pode ser sinal de que a doença primária ainda está em suas fases iniciais, anunciando uma expectativa de melhor resposta aos corticoides.
A que particularidades devemos estar atentos na realização e analise da biopsia suspeita de GEFS?
A natureza focal do processo determina um conceito importante, que deve ser sempre lembrado: o material colhido por biópsia percutânea nem sempre flagra as alterações patológicas típicas!!! Como na forma idiopática da GEFS os glomérulos que não apresentam a esclerose segmentar apresentam as alterações da DLM, não é rara a confusão diagnóstica, especialmente se tiverem sido extraídos menos de oito glomérulos exclusivamente corticais.
Amostrasde biópsia renal consideradas “representativas” contêm por volta de 10-20 glomérulos, englobando glomérulos justamedulares.
Que Formas Histopatológicas
Variantes da GEFSi existem? 2
- forma colapsante
- forma celular
Quais as características da Forma Colapsante de GEFSi? Etiologia
Existe uma variante da GEFS, a “forma colapsante”, ou “glomerulosclerose focal colapsante”, que se caracteriza pela esclerose segmentar seguida de colapso de todo o tufo glomerular.
Esta forma tem um curso clínico marcado por uma rápida deterioração da função renal. A forma colapsante pode ser idiopática ou relacionada à infecção pelo HIV
Quais as características da Forma celular de GEFSi?
Uma outra variante, chamada “forma celular”, definida pela presença de hipercelularidade endocapilar segmentar, associa-se a um grau maior de proteinúria.
Quais as diferenças na fisiopatologia entre as formas primarias e secundárias de GEFS? 2
(a) a existência das alterações da DLM na GEFS primária, como a fusão dos processos podocitários, nos glomérulos poupados pela lesão segmentar (fato que não ocorre nas formas secundárias);
(b) os extensos depósitos de autoanticorpos e complexos imunes nas formas secundárias às doenças da autoimunidade.
Quais os mecanismos de lesão glomerular mais frequentemente encontrados nas formas secundárias de GEFS? 3
(1) sequela de uma doença específica que acomete diretamente os glomérulos renais, causando lesão de suas estruturas;
(2) sobrecarga dos glomérulos remanescentes, após qualquer processo que determine perda importante do parênquima renal;
(3) hiperfluxo glomerular, criado por um estado
de vasodilatação arteriolar renal.
Quadro resumo DLM
Quais as patologias responsaveis pelo desenvolvimento
da GEFS secundária na sequencia de uma sequela de uma doença específica que acomete
diretamente os glomérulos renais, causando
lesão de suas estruturas?
Quais as patologias responsaveis pelo desenvolvimento
da GEFS secundária na sequencia de uma sobrecarga dos glomérulos remanescentes,
após qualquer processo que determine perda
importante do parênquima renal?
A anemia falciforme produz GEFS por dois mecanismos:
isquemia glomerular focal, sobrecarregando os
outros glomérulos, e vasodilatação renal difusa.
Quais as patologias responsaveis pelo desenvolvimento
da GEFS secundária na sequencia de um hiperfluxo glomerular, criado por um estado
de vasodilatação arteriolar renal?
A anemia falciforme produz GEFS por dois mecanismos:
isquemia glomerular focal, sobrecarregando os
outros glomérulos, e vasodilatação renal difusa.
Quais as patologias responsaveis pelo desenvolvimento
da GEFS secundária de origem não establecida?
Quais as manifestações clínicas da GEFS?
Quais as principais diferenças entre GEFSi e GEFS secundária?
A forma idiopática da GEFS (GEFSi) tende a
ter um início abrupto, e umasíndrome nefrótica
clássica em geral está presente por ocasião
do diagnóstico.
A maior parte das formas secundárias, entretanto, tem início insidioso, muitas vezes com níveis subnefróticos de proteinúria.
Podemos dizer que a GEFSi se apresenta com síndrome nefrótica franca em 2/3 dos casos ou então com proteinúria subnefrótica, sem edema, sem hipoalbuminemia, associada à hipertensão arterial, hematúria microscópica, piúria e disfunção renal leve, no 1/3 restante.
Em ambas as formas de GEFS, a proteinúria é do tipo não seletiva, refletindo as áreas focais de esclerose com desestruturação da arquitetura das fendas de filtração (perda da barreira de tamanho).
Um grupo de pacientes também revela, já no momento da apresentação, graus variáveis de insuficiência renal.
Com frequência são encontradas manifestações que não fazem parte de uma síndrome nefrótica clássica, como a hipertensão arterial (principalmente quando há comprometimento da taxa de filtração glomerular, mesmo que leve) e a hematúria microscópica (principalmente quando há lesão mesangial associada). A GEFS é uma importante causa de hipertensão arterial secundária em adultos!
Quais as alterações laboratoriais características
de GEFS?
O que diferencia a DLM da GEFS?
Não existem alterações laboratoriais características de GEFS, exceto a maior incidência de hematúria, piúria estéril e a presença de proteinúria não seletiva (diferenciando-a da DLM).
Na GEFSi, os níveis de complemento
sérico estão normais.
Existem complexos imunes circulantes em até 30% dos casos, e os níveis de IgG costumam estar marcadamente reduzidos.
Qual o tratamento de base na GEFS?
Tal como na DLM, a base terapêutica da GEFSi é a corticoterapia.
Utiliza-se Prednisona 1 mg/kg/dia, diariamente – ou 2 mg/kg/dia, em dias alternados – por 3-4 meses, seguindo-se redução paulatina da dose nos 3-6 meses subsequentes, caso haja resposta (melhora da proteinúria).
Assim como na DLM, alguns pacientes também sofrem recidivas frequentes após a suspensão do corticoide…
IECA OU ARA
ESTATINAS
Qual o prognóstico da GEFS?
Os primeiros estudos mostraram um índice de remissão completa < 20%. Entretanto, o aumento na duração da terapia propiciou maiores taxas de remissão, atingindo 40-60% com os protocolos atuais.
Que tratamento implemtar na recidiva de GEFS?
Para aqueles que recidivam, indica-se a Ciclosporina (2-4 mg/kg/dia divididos em duas doses diárias), por 12-24 meses, com “desmame” gradual a partir deste período.
Qual o tratamento nos pacientes não responsivos a corticoides na GEFS?
Que medicamento não tem indicação nas formas de GEFSi?
Para os pacientes que não respondem após quatro meses de corticoterapia em altas doses recomenda-se reduzir a dose de corticoide (até 15 mg/dia) e associar ciclosporina na dose padrão, com manutenção do esquema por seis meses. O Mofetil Micofenolato (0,75- 1 g/2x dia) pode ser usado como alternativa nos não-respondedores.
Curiosamente, a ciclofosfamida NÃO É indicada no tratamento da GEFSi, pois não existe qualquer evidência de benefício com esta droga.
Qual é o principal factor de prognóstico na GEFS e de qualquer glomerulopatia crônica?
Sabemos que a história natural das glomerulopatias com proteinúria significativa persistente é evoluir progressivamente para a falência renal, ao longo de alguns anos. Um conceito importante: o grau de proteinúria é um dos principais fatores prognósticos!
Por exemplo: no caso da GEFS idiopática, os pacientes com proteinúria nefrótica possuem uma “sobrevida renal” de apenas 50% em 6-8 anos, comparado a 80% em dez anos para aqueles com proteinúria subnefrótica
Qual o papel da proteinúria na lesão renal?
O aumento da concentração de proteínas no lúmen tubular provoca lesão tubulointersticial, por lesar o epitélio, provocando a liberação de citocinas inflamatórias e fibrosantes (como o TGF-beta). Ou seja, a proteinúria maciça contribui para a fibrose tubulointersticial progressiva que irá culminar no tão falado “rim terminal”.
Com que fármacos pode ser reduzida a proteinuria nas glomerulopatias crónicas?
Os Inibidores da ECA são drogas capazes de reduzir em até 40% a proteinúria desses pacientes, reduzindo assim a progressão para falência renal crônica.
Ao inibir o efeito constrictor da angiotensina II na arteríola eferente, o IECA reduz a pressão de filtração glomerular, diminuindo a proteinúria e o efeito “esclerosante” da hiperfiltração.
Os Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II (BRA) apresentam efeito semelhante ao IECA na proteinúria, servindo como alternativa nos casos de intolerância aos IECA.
Qual a indicação dos IECAs, ARAs e Estatinas nos pacientes nefróticos?
os IECA ou os BRA estão indicados em todos os casos de GEFS (idiopática ou secundária) com proteinúria acima de 1 g/dia, a não ser que tenha havido remissão com a terapia imunossupressora.
o uso de Estatinas nos pacientes nefróticos com hipercolesterolemia também contribui para frear a perda da função renal, além de reduzir o risco cardiovascular global.
Qual o prognóstico do transplante renal na GEFS?
O transplante renal é complicado pela recidiva de GEFS no enxerto em cerca de 50% dos casos, com perda do mesmo em 20% dos pacientes.
Como se caracteriza a GLomerulonefrite Proliferativa Mesangial?
Quais as principais diferenças da proliferação mesangial entre a GPMi e a GPM secundária?
GPM caracteriza-se, como o nome revela, pela proliferação celular no mesângio dos glomérulos, e representa cerca de 5-10% de todas as causas de síndrome nefrótica idiopática.
O comprometimento glomerular é quase sempre uniforme, apesar de haver alguma acentuação segmentar de hipercelularidade.
Na forma idiopática, a proliferação mesangial está associada a depósitos esparsos de IgM e C3, ao contrário das glomerulites mesangiais secundárias (LES, pós-infecciosas), em que predominam os depósitos de IgG e C3.
Que subgrupos de GPM podem ser descritos?
Subgrupos da GN proliferativa mesangial são descritos quando há um extenso depósito de uma classe de imunoglobulina ou um determinado fator do complemento.
Assim, alguns autores reconhecem entidades como a “nefropatia por IgM” e a “nefropatia por C1q”, que na verdade possuem um prognóstico mais reservado em relação à GN mesangial cujos imunodepósitos são esparsos.
Por definição, os pacientes com GN mesangial à custa de extensos depósitos de IgA no mesângio são categorizados como tendo Doença de Berger.
Quais as causas de GPM? (7)
Qual a relação entre DLM, GEFS e GPM?
Muitos autores não reconhecem a glomerulonefrite Proliferativa Mesangial como condição específica, classificando-a dentro do conceito da DLM (exatamente como acontece com a GEFS).
Outros, entretanto, a descrevem em separado, apesar de deixarem claro o fato de alguns pacientes, realmente, se comportarem de forma bastante semelhante aos portadores de lesão mínima.
É provável que exista pelo menos um subgrupo de pacientes que apresenta uma progressão contínua, começando pela lesão mínima, seguindo para a GN mesangial e terminando com a GEFS.
Como se apresenta clinicamente a GPMi?
Clinicamente, a GN Proliferativa Mesangial Idiopática se apresenta como uma síndrome nefrótica insidiosa, com proteinúria maciça.
A coexistência de hematúria microscópica é frequente. Episódios recorrentes de hematúria macroscópica também podem ser notados.
Os níveis séricos de complemento quase sempre se encontram normais.
- *A função renal costuma estar normal ou levemente alterada ao diagnóstico**.
- *A GN mesangial é a causa mais comum de proteinúria isolada** (proteinúria com o restante do sedimento urinário normal), correspondendo a 30-70% dos casos.
Qual a causa mais comum de proteinúria isolada?
A GN mesangial é a causa mais comum de proteinúria isolada (proteinúria com o restante do sedimento urinário normal), correspondendo a 30-70% dos casos.
Qual o tratamento da GPMi?
O tratamento da GPM idiopática também deve ser feito com Prednisona, apresentando uma taxa de resposta inferior a da DLM, porém, superior a da GEFS… Parece que a adição da Ciclofosfamida melhora os resultados da terapia nos casos mais graves.
Qual o prognóstico da GPM?
Qual o grupo de doentes com melhor prognóstico?
Qual o factor de pior prognóstico?
O prognóstico geralmente é intermediário entre a nefropatia por lesão mínima e a GEFS primária.
Os pacientes com proteinúria isolada possuem um prognóstico excelente.
Aqueles com hematúria e proteinúria subnefrótica têm ainda um prognóstico bom.
A presença da síndrome nefrótica indica maior probabilidade de evolução para falência renal crônica ao longo dos próximos anos.
Quais as causas de Glomerulopatia Membranosa?
Epidemiologia da GM
é a segunda forma mais comum de síndrome nefrótica primária em adultos.ocorre na maioria das vezes
numa faixa etária entre 30-50 anos
Qual a alteração histopatológica que
caracteriza a GM?
Uma diferença em relação à GEFS
Espessamento da Membrana Basal Glomerular (MBG), na ausência de proliferação celular.
Ao contrário da esclerose focal, a GM apresenta comprometimento uniforme dos glomérulos (padrão difuso e homogêneo).
Que tipo de depósitos existem na GM?
Pelos dados da imunofluorescência em conjunto com a microscopia eletrônica, existem imunodepósitos subepiteliais de IgG e C3 que interagem com a matriz da MBG, espessando-a e criando prolongamentos que se pronunciam entre os depósitos.
Como se explica a proteinúria nefrótica não seletiva, típica da GM?
Tudo começa pela ativação local do sistema complemento, formando o complexo C5-9 (“complexo de ataque à membrana”).
Este, por sua vez, estimula as células epiteliais e mesangiais a produzir proteases e oxidantes, responsáveis em última análise pela degradação da matriz da MBG, levando à perda da “barreira de tamanho”.
De onde provêem os imunodepósitos nas formas secundárias de GM?
E nas formas primárias?
Enquanto os imunodepósitos, nas formas secundárias de GM, costumam ser provenientes do plasma (ex.: LES),
na GM idiopática, são formados no próprio glomérulo, pelo surgimento de um autoanticorpo contra um complexo antigênico localizado entre a MBG e o epitélio visceral (antígeno de Heymann).
Quais as manifestações clínicas da GM? 2 complicações que podem dominar o quadro?
Em 70-80% dos casos, a apresentação clínica da GMi é a de uma síndrome nefrótica clássica, insidiosa, que ocorre na maioria das vezes numa faixa etária entre 30-50 anos.
Nos 20- 30% restantes, há proteinúria nefrótica sem sintomas (ausência de edema).
Duas complicações são esperadas e podem dominar o quadro clínico:
- *(1) Complicações tromboembólicas,**
- *(2) Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva**
Quais as duas complicações são esperadas e podem dominar o quadro clínico na GM?
(1) Complicações tromboembólicas, tal como a Trombose de Veia Renal (30% dos casos), a embolia pulmonar (20% dos casos) e a trombose venosa profunda (10% dos casos);
(2) Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP), pela eventual superposição de nefrite por anti-MBG, com formação de crescentes. Esta última deve ser suspeitada no paciente estável que desenvolve rápida deterioração da função renal, com sedimento “ativo” sugerindo glomerulite.
Quais os achados laboratoriais na GM?
O laboratório da GM costuma mostrar proteinúria maciça, que na maioria das vezes é do tipo não seletiva, hematúria microscópica (30%) e complemento sérico normal.
O achado de hipocomplementemia sugere GM secundária ao LES.
O que sugere o achado de hipocomplementemia na GM?
O achado de hipocomplementemia sugere GM secundária ao LES.
Quais as alterações histopatológicas clássicas na GM?
MO
MIF
ME
como é feito o diagnóstico de GM?
um paciente adulto desenvolve síndrome nefrótica
franca, mas isolada, sem nenhum outro
sintoma que identifique uma causa provável. É
solicitada a biópsia renal, na expectativa de
flagrar uma das cinco formas primárias da síndrome,
encontrando-se como resultado a GM.
Qual deve ser o procedimento após diagnosticar GM?
Quais os ECD seguintes?
Diante de um paciente com síndrome nefrótica recém-diagnosticado para GM, sempre ficará a pergunta: será mesmo uma forma idiopática, ou será que a lesão renal é secundária a alguma doença sistêmica ainda silente?
Dessa forma, como regra geral, todo paciente que desenvolve síndrome nefrótica por nefropatia membranosa deve ser submetido aos exames de “triagem”
Se esta investigação se revelar negativa, o diagnóstico de GMi deve ser firmado e o tratamento prontamente iniciado.
Quais os diferentes cursos clinicos que a GM pode seguir? 3
(1) 10- 20% dos adultos com GMi apresentam remissão completa espontânea da síndrome (com proteinúria < 200 mg/dia), nos primeiros 3-4 anos do diagnóstico;
(2) 25-40% apresentam uma remissão espontânea parcial, mantendo níveis de proteinúria de 200 mg a 2 g/d, sem evoluir para insuficiência renal;
(3) os 40-50% restantes apresentam perda progressiva da função renal, evoluindo para insuficiência renal crônica num prazo médio de 15 anos.
Quais são os factores de mau prognóstico na GM? 9
- sexo masculino,
- idade avançada,
- hipertensão,
- proteinúria maciça persistente,
- hipoalbuminemia significativa,
- hiperlipidemia,
- insuficiência renal no diagnóstico
- esclerose focal
- lesão tubulointersticial associada na biópsia.
Qual é o tratamento da GM com bom prognóstico?
Pela possibilidade de remissão espontânea e bom prognóstico pela própria história natural, grande parte dos pacientes com GMi a princípio não necessita de tratamento específico.
Isso é válido especialmente para os pacientes com SINAIS DE BOM PROGNÓSTICO
Todos esses casos devem ser acompanhados de perto por 3-4 anos, observando- se a evolução para remissão espontânea ou progressão.
Quais os factores de bom prognóstico na GM? 5
- jovens,
- mulheres,
- proteinúria < 10 g/dia,
- ausência de insuficiência renal
- e de alterações tubulointersticiais na histopatologia renal
Em que situações está indicado tratamento especifico na GM?
a terapia imunossupressora está indicada nos casos de “mau prognóstico” (maior chance de evoluir com falência
renal crônica): proteinúria > 10 g/dia, hiperlipidemia severa, homens > 50 anos com proteinúria nefrótica persistente, sinais ominosos na biópsia e creatinina plasmática elevada.
Outra indicação de tratamento da GMi é a ocorrência de um evento tromboembólico.
Caso esteja indicado qual é o tratamento da GM?
Os melhores resultados são com a associação de um imunossupressor (Ciclofosfamida ou Clorambucil) com a Prednisona, por um período de 6-12 meses.
Um estudo mostrou remissão completa em 40% dos casos, parcial em 30% e progressão para falência renal em apenas 10% dos pacientes.
A Ciclosporina pode ser usada como droga alternativa.
Tal como na GEFS, o uso de Inibidores da ECA ou Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II (para reduzir a proteinúria) e das Estatinas (para o controle lipêmico) tem demonstrado efeito protetor contra a progressão da nefropatia.
Quadro resumo GM
Qual é a principal caracteristica histopatológica distintiva da GNMP?
Como se traduz à microscopia óptica?
A Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP), também conhecida como Mesangiocapilar, independente da origem, todas exibem um denominador em comum: um grande aumento da celularidade mesangial (proliferação mesangial), com intensa proeminência destas células por entre as alças capilares e o epitélio visceral (podócitos).
Esta interposição confere o aspecto mais característico da GNMP: a observação, à luz da microscopia óptica, de um espessamento em “duplo-contorno” da parede capilar glomerular.
Que subgrupos de GNMP,
classificados em função de determinados padrões
histopatológicos específicos? 3
GNMP tipo I: com presença de imunodepósitos subendoteliais paramesangiais de IgG e C3.
GNMP tipo II (DOENÇA DO DEPÓSITO DENSO): depósitos intensamente eletrondensos no interior da membrana basal (constituídos apenas por complemento isolado, sem imunoglobulina).
GNMP tipo III: presença de imunodepósitos subepiteliais se “comunicando” com imunodepósitos subendoteliais através de roturas na MBG (visíveis à microscopia eletrônica).
Qual a epidemiologia da GNMP?
Qual o principal diagnóstico diferencial?
A GNMP primária está classicamente associada a uma síndrome “mista” (elementos nefríticos e nefróticos) que cursa com hipocomplementemia persistente e atinge crianças e adultos jovens.
Isso a torna um dos mais importantes diagnósticos diferenciais da GNPE (GN pós-estreptocócica).
Quais as causas de GNMP?
Qual a especial importancia da imunoflurescencia na GNMP?
através da análise por imunofluorescência da biópsia renal, podemos dividir a GNMP em causas associadas à deposição de imunocomplexos (imunoglobulinas + complemento), que geram os subtipos I e III de lesão, e causas associadas à deposição de complemento (com pouca ou nenhuma imunoglobulina), que geram GNMP
tipo II
O que é e em que doença esta presente o factor nefrítico C3?
Na GNMP tipo II é comum a detecção, no soro do paciente, do chamado fator nefrítico C3 – um autoanticorpo anti-C3 convertase!
A C3 convertase é a enzima que cliva e ativa o C3, constituindo o primeiro passo na cascata de ativação da via alternativa do complemento (aquela que não necessita da presença de imunoglobulinas)… O anti-C3 convertase “estabiliza” tal enzima, aumentando sua meia-vida, o que promove a geração sustenta-da e exagerada de “fragmentos” do C3 (anafilotoxinas).
A consequência final é uma HIPERATIVAÇÃO do complemento, com deposição de seus produtos nos glomérulos renais, induzindo inflamação.
Quais as manifestações clínicas da GNMP?
Cerca de 30-40% dos casos de GNMP idiopática abrem o quadro com síndrome nefrótica; em torno de 25% dos casos se manifestam com síndrome nefrítica clássica (semelhante à GNPE);
o restante inicia apenas proteinúria isolada (assintomática), na maioria das vezes associada à hematúria microscópica.
Mais raramente o quadro se inicia com uma síndrome de GN rapidamente progressiva.
No momento do diagnóstico, metade dos pacientes exibe redução da taxa de filtração glomerular, com graus variáveis de insuficiência renal, e 30-50% estão hipertensos.
Em mais de 50% dos pacientes existe história recente de infecção respiratória alta, na maioria das vezes com aumento concomitante dos títulos de ASLO, evidenciando a participação estreptocócica.
Quais as diferenças de apresentação clínica dos subtipos de GNMP?
Não existem diferenças significativas na forma de apresentação dos tipos I, II e III de GNMP, talvez apenas uma maior frequência de síndrome nefrítica clássica no tipo II.
Qual é uma das complicações frequentes da GNMP?
Não devemos esquecer que a GNMP, junto com a GM e a amiloidose, é uma das formas de síndrome nefrótica mais associadas à trombose de veia renal…
Quais são as alterações esperadas aos exames laboratorias na GNMP?
chama a atenção a frequente associação de hematúria e proteinúria, sendo esta última nefrótica em mais da metade dos casos.
É característica a hipocomplementemia, que, ao contrário da GNPE, persiste por mais de oito semanas.
Nos pacientes com GNMP tipo II pode-se detectar o autoanticorpo “fator nefrítico C3” (anti-C3 convertase)
Qual a relação prognóstica entre GMi, GEFSi, GNMPi?
A GNMP idiopática possui um prognóstico a longo prazo pior do que a GN membranosa primária, porém, melhor do que a GEFSi.
GEFSi: a maioria evolui para falência renal crônica, se não tratada (50% em 6-8 anos).
GMi: até 60% apresenta algum grau de remissão espontânea; apenas 40% evolui para falência renal ao longo de 15 anos, se não tratados.
GNMPi: 50-60% evolui para falência renal em 10-15 anos; 25-40% mantem a função renal estável e ainda 10% remite espontaneamente.
Qual o tratamento da GNMP?
A GNMP idiopática com síndrome nefrótica pode ser tratada com Prednisona, associandose drogas citotóxicas como a Ciclofosfamida nos casos mais graves.
Tratamento adjuvante com IECA ou BRA (controle da pressão arterial e da proteinúria) e Estatinas (controle da dislipidemia) deve ser instituído conforme as indicações habituais.
Novas abordagens direcionadas para a GNMP tipo II (ex.: inibidores do complemento, como o eculizumab) ainda se restringem ao âmbito da pesquisa científica.
A Plasmaférese também pode ser utilizada diante da presença do fator nefrítico C3.
O que é importante pesquisar num paciente com GNMP antes de iniciar terapeutica imunosupressora?
antes de se pensar no tratamento imunossupressor, é mandatória a investigação de uma CAUSA SECUNDÁRIA, em especial quando a GNMP é do tipo I!! Deve- se sempre buscar o diagnóstico de hepatite C crônica. O tratamento neste caso é voltado para a doença de base
Quadro resumo GNMP
Qual a importancia das GLOMERULONEFRITE FIBRILAR
E IMUNOTACTOIDE?
São as duas causas mais raras de síndrome nefrótica primária, sendo responsáveis juntas por apenas 1% dos casos (por isso, não estão na tabela inicial).
Apesar de raras, é importante o seu reconhecimento, uma vez que se tratam de duas GRAVES formas de glomerulopatia.
O que caracteriza as Glomerulonefrite Fibrilar e Glomerulopatia Imunotactoide?
O que as diferencia da amiloidose?
Ambas são doenças de depósito fibrilar no glomérulo, porém, são diferenciadas da amiloidose renal pela negatividade do corante Vermelho-Congo.
Quais os achados à ME e a MIF na Glomerulonefrite Fibrilar?
A Glomerulonefrite Fibrilar é o representante mais comum do grupo.
O diagnóstico só pode ser feito pela biópsia renal, utilizando-se a microscopia eletrônica, que mostrará as fibrilas com um diâmetro em torno de 20 nm, dispostas em “arranjo aleatório” no mesângio e na parede capilar. As fibrilas da amiloidose são diferenciadas
por serem mais delgadas: 10 nm.
A microscopia óptica revela achados variados, desde expansão mesangial e espessamento da membrana basal com material PAS positivo até glomerulonefrite proliferativa e crescentes.
A IFI é positiva para IgG, C3 e cadeias leves de imunoglobulina (kappa e lambda).
Que achados encontramos á ME na Glomerulopatia Imunotactoide?
A Glomerulopatia Imunotactoide é ainda mais rara.
A microscopia eletrônica mostra fibrilas de maior diâmetro (30-40 nm), que na verdade são depósitos de microtúbulos organizados.
Que condições podem estar associadas à Glomerulopatia Imunotactoide?
Em cerca de metade dos casos, esta entidade está relacionada com doenças linfoproliferativas (LLC, linfomas) ou paraproteinemias (discrasias plasmocitárias).
Qual a faixa etária mais acometida pela Glomerulonefrite Fibrilar e Glomerulopatia Imunotactoide?
A faixa etária média está em torno dos 45 anos, variando entre 10-80 anos
Qual a apresentação clínica na Glomerulonefrite Fibrilar e Glomerulopatia Imunotactoide?
A apresentação clínica dessas duas patologias glomerulares é marcada pela síndrome nefrótica franca em mais de 50% dos casos, havendo hematúria microscópica em 60-70%, hipertensão arterial e insuficiência renal em 50% dos pacientes.
Qual o prognóstico na Glomerulonefrite Fibrilar e Glomerulopatia Imunotactoide?
O prognóstico é reservado: metade dos pacientes evolui para “rins terminais” em apenas 2-6 anos
Qual o tratamento da Glomerulonefrite Fibrilar e da Glomerulopatia Imunotactoide?
Até o momento, nenhum tratamento se mostrou consistentemente eficaz para este grupo de glomerulopatias.
Entretanto, uma droga promissora, segundo relatos recentes, é o Rituximab (anticorpo monoclonal anti-CD 20). Este medicamento atua inibindo especificamente os linfócitos B, que em alguns casos parecem estar envolvidos na gênese das fibrilas que se depositam no glomérulo.
Como se apresenta o complemento nas 5 formas primárias de S. nefrótico?
Quais as principais glomerulopatias que costumam se apresentar com hematúria assintomática ou oligossintomática? 3
(1) doença de Berger;
(2) doença do adelgaçamento da membrana basal glomerular
(3) mal de Alport (“nefrite hereditária”).
Qual é a patologia glomerular primária mais comum?
A doença de Berger é a mais frequente entre todas as patologias glomerulares primárias, sendo responsável pela maior parte dos casos de hematúria macroscópica recorrente de origem glomerular.
Qual a epidemiologia da Doença de Berger ou Nefropatia por IgA?
Na maioria das vezes, o início dos sintomas ocorre entre 10-40 anos, e há predominância no sexo masculino (2:1) e em indivíduos de origem asiática.
Ou seja, a doença deve sempre ser considerada em homens jovens com hematúria recorrente.
Para além da Doença de Berger, qual a única outra doença glomerular que cursa com intensa deposição de IgA no mesângio?
Como se distingue da nefropatia por IgA?
A nefrite lúpica classe II (nefrite mesangial) é a única outra doença glomerular que cursa com intensa deposição de IgA no mesângio, embora possa ser diferenciada da doença de Berger pela presença de consumo do complemento (o que não ocorre na nefropatia por IgA).
O que causa a Doença de Berger?
Acredita-se que a origem da doença de Berger esteja em um descontrole dos mecanismos que regulam a produção das IgA, talvez em resposta a algum estímulo ambiental (ao qual os acometidos possam estar cronicamente expostos).
Na realidade, metade dos pacientes apresenta elevação considerável dos níveis de IgA séricos.
A nefropatia por IgA é idiopática na maioria das vezes, diagnosticada como doença de Berger – uma doença de adultos jovens. Outras vezes, é apenas um componente da púrpura de Henoch-Schönlein – uma vasculite “benigna” da infância.
Quais as doenças que podem provocar Nefropatia por IgA secundária?
Qual o aspecto histopatológico que caracteriza a
doença de Berger?
O aspecto histopatológico que caracteriza a doença de Berger é mais bem evidenciado pelo método de imunofluorescência: depósitos mesangiais difusos de IgA, acompanhados em menor escala por IgG e C3. Existe aumento da celularidade do mesângio e expansão de sua matriz, alterações que são flagradas pela microscopia óptica – o padrão costuma ser difuso, mas eventualmente é focal.
Na nefropatia por IgA secundária a outras doenças, frequentemente os depósitos mesangiais de IgA são encontrados na ausência de proliferação celular.
Para além do aspecto básico que outras alterações mais raras podemos encontrar na histopatologia da doença de Berger? 3
Uma proporção pequena de pacientes desenvolve os crescentes, mas estes em geral são pequenos e não costumam envolver mais que 30% dos glomérulos renais. Raramente, encontram- se mais de 50% dos glomérulos acometidos por crescentes, definindo uma Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP).
Alguns pacientes podem apresentar extensão da proliferação e dos imunodepósitos para o subendotélio paramesangial; nestes casos, a doença costuma ser mais grave, com proteinúria acentuada.
um pequeno número de casos pode ter alterações dos podócitos típicas da doença por lesão mínima, evoluindo com síndrome nefrótica altamente responsiva a corticoides.
Quais as cinco formas de apresentação da doença de Berger? 4
Hematúria Macroscópica Recorrente
Hematúria Microscópica Persistente
Síndrome Nefrítica Clássica
Doença de Berger complicada: Síndrome Nefrótica (SN) ou GN Rapidamente
Progressiva (GNRP).
Doença de Berger: Hematúria Macroscópica Recorrente
Manifestações clinicas e diagnóstico diferencial.
o paciente típico se apresenta com episódios recorrentes de hematúria macroscópica (40- 50% dos casos), que duram dois a seis dias. Esta é a apresentação clássica das crianças
ou adultos jovens.
Apesar dos episódios de hematúria macroscópica geralmente serem assintomáticos, em muitos pacientes tais episódios se associam a sintomas constitucionais leves, como febre baixa, mialgias, astenia, dor lombar e disúria, fazendo diagnóstico diferencial com pielonefrite aguda bacteriana ou cistite bacteriana hemorrágica.
Doença de Berger: Hematúria Macroscópica Recorrente
Factores provocativos do quadro!
Na maioria das vezes, as crises de hematúria macroscópica são concomitantes (ou imediatamente subsequentes, 1-2 dias) a episódios de infecção
respiratória alta (faringite, amigdalite), daí a
sinonímia “nefrite sinfaringítica”.
Outros quadros infecciosos (gastroenterite, ITU), exercícios físicos vigorosos e vacinação também são relatados como fatores precipitantes.
Doença de Berger: Hematúria Macroscópica Recorrente
Prognóstico e evolução da doença?
Qual o mecanismo da IRA?
A apresentação com hematúria macroscópica marca o grupo de melhor prognóstico da doença de Berger!!
Os episódios de hematúria macroscópica podem se associar a insuficiência renal aguda reversível. O mecanismo é a lesão tubular pela toxicidade da hemoglobina e a formação de múltiplos cilindros hemáticos, obstruindo o lúmen tubular.
Doença de Berger: Hematúria Microscópica Persistente
Clínica, Faixa etária de apresentação, Prognóstico.
A doença pode ser detectada durante avaliação de hematúria microscópica persistente com ou sem proteinúria subnefrótica (30-40% dos casos).
Em 25% destes pacientes, há também crises de hematúria macroscópica. Curiosamente, o prognóstico deste grupo não é tão bom quanto o do grupo da hematúria macroscópica recorrente sem hematúria microscópica persistente.
A persistência da hematúria (e principalmente da proteinúria!!), na verdade, indica que a injúria glomerular é constante, e, além disso, este padrão costuma ocorrer em indivíduos mais velhos.
Doença de Berger: Síndrome Nefrítica Clássica
Clínica, Diagnóstico diferencial
Deve-se esperar a apresentação clássica de uma
síndrome nefrítica (com hipertensão arterial, oligúria, edema e até retenção azotêmica) em 10% dos casos.Nesta forma de apresentação, se a infecção respiratória alta estiver presente como fator precipitante, pode haverconfusão diagnóstica com GNPE–a ausência do período latente, assim como níveis normais de complemento (C3) e ASLO, costuma fazer facilmente a diferenciação entre estas duas condições.
Lembrem-se do que foi dito para a GNPE:
“deve-se sempre ter em mente que as manifestações renais que ocorrem durante uma infecção, ou logo após, geralmente representam a exacerbação de uma glomerulopatia crônica preexistente, como a doença de Berger”.
Doença de Berger quais as apresentações mais raras?
Em aproximadamente 10% dos pacientes há desenvolvimento de síndrome nefrótica.
Muitos pacientes com síndrome nefrótica clássica, que apresentam depósitos mesangiais de IgA, e que respondem bem aos esteroides podem ter, na verdade, doença por lesão mínima + nefropatia por IgA. Em raros casos (< 5%), a doença de Berger pode evoluir para a formação extensa de crescentes, assumindo um curso típico de glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Alterações laboratorias da Doença de Berger?
O sedimento urinário do paciente com doença de Berger revela hematúria de padrão glomerular (dismorfismo, cilindros hemáticos). Também é comum a associação da hematúria à proteinúria, mas esta costuma ser leve, evoluindo para níveis nefróticos em apenas 10% dos casos.
- *O complemento sérico está caracteristicamente normal.**
- *Os níveis de IgA sérica estão aumentados** em 50% dos casos, não havendo relação com a atividade da doença.
Qual a utilidade da biopsia na doença de Berger?
A biópsia da pele do antebraço revela depósitos capilares de IgA também em metade dos pacientes, sendo útil para investigação daqueles com hematúria recorrente.
Se forem encontrados (1) níveis séricos aumentados
de IgA; e (2) depósitos de IgA nos vasos da
pele do antebraço de um paciente com hematúria recorrente, é porque provavelmente também existem os depósitos mesangiais de IgA, tornando a biópsia renal de importância mais prognóstica do que diagnóstica.
Mantida esta exceção, o diagnóstico de doença de Berger só pode ser estabelecido pela realização de biópsia renal.
Em que condições deve ser realizada biopsia na suspeita de Doença de Berger?
A biópsia, apesar de diagnóstica, só deve ser indicada caso a hematúria coexista com proteinúria significativa (> 1 g/dia), sinais de síndrome nefrítica ou mesmo insuficiência renal.
Os pacientes com hematúria isolada (macro ou microscópica) podem ser apenas acompanhados clínica e laboratorialmente.
Quais os quatro padroes evolutivos da doença de Berger?
(1) Em 60% dos casos, a doença evolui com permanência assintomática de hematúria microscópica e da proteinúria subnefrótica, intercalada ou não por episódios paroxísticos de hematúria macroscópica, mas com estabilidade da função renal a longo prazo;
(2) Em 40% dos casos, há evolução lentamente
progressiva para insuficiência renal. Em 20% dos
casos, para rins terminais ao longo de 10-20 anos;
(3) Evolução para insuficiência renal terminal em menos de quatro anos do diagnóstico, associado ao desenvolvimento dos crescentes (raro);
(4) Remissão completa da doença, sem complicações
futuras (menos de 4% dos adultos).
Quais são os factores de mau prógnostico da Doença de Berger?
A intensidade e frequência das
crises de hematúria macroscópica são
indicadores prognósticos?
A intensidade e frequência das
crises de hematúria macroscópica NÃO são
indicadores prognósticos!!!
Qual o tratamento e quando tem indicação na doença de Berger?
Para a maioria dos pacientes não está indicado
nenhum tipo de tratamento específico,
entretanto, aqueles que desenvolvem proteinúria maior que 1 g/dia ou hipertensão moderada ou creatinina > 1,5 mg/dl e os que apresentam alterações à biópsia renal sugestivas de mau prognóstico (como formação de crescentes) devem receber tratamento com Corticoides.
Em relação às estratégias de “nefroproteção”, destaca se o uso de IECA ou BRA para todos os pacientes hipertensos ou que excretam mais de 1 g/dia de proteína na urina (mesmo se não hipertensos).
Se houver hipercolesterolemia associada, estará indicado o uso de Estatinas.
Um dos esquemas recomendados é prednisona 2mg/kg em dias alternados por 2-3 meses, reduzindo se paulatinamente a dose para 20-30 mg/dia, que então será mantida por pelo menos seis meses. Diversos estudos demonstraram que a corticoterapia retarda a progressão da insuficiência renal nesses pacientes. A associação de Imunossupressores como a ciclofosfamida vem sendo estudada em pacientes que apresentam doença progressiva apesar da corticoterapia.
Nos casos de GNRP, o tratamento se baseia na pulsoterapia com metilprednisolona associada ao uso da ciclofosfamida ± plasmaferese.
A que patologia corresponde a Hematuria benigna?
Qual a etiologia e achados à MO, MIF e ME?
A Hematúria Benigna, na verdade, é uma doença glomerular, de origem familiar ou esporádica, conhecida também como “Doença do Adelgaçamento
da Membrana Basal Glomerular”.
Quando familiar, apresenta herança autossômica dominante.
O defeito é no gene que codifica a cadeia alfa-4 do colágeno tipo IV, presente na membrana basal glomerular.
A biópsia renal costuma ser normal pela microscopia óptica e de imunofluorescência, mas a microscopia eletrônica revela uma redução da espessura da membrana basal (MBG delgada).
Quais as manifestações clínicas da Hematúria benigna?
Epideologia
Prognóstico e tratamento
A doença geralmente é diagnosticada por exames de rotina (sedimento urinário) em crianças ou adolescentes. Além da hematúria microscópica glomerular (dismórfica), pode haver proteinúria de leve intensidade. O prognóstico é ótimo, e a biópsia renal não costuma estar indicada.
O médico deve apenas orientar o paciente
quanto ao seu caráter benigno.
O que é o mal de Alport?
Caracteristicas clinicas
É uma causa rara (mas de prognóstico reservado) de hematúria assintomática em crianças.
Trata-se de uma doença genética heterogênea, geralmente ligada ao X (mas às vezes autossômica), que pode ter caráter recessivo ou dominante, dependendo da mutação específica…
O resultado final é sempre um grave defeito no colágeno tipo IV – um importante constituinte da membrana basal glomerular, presente também em outros órgãos.
Produz uma síndrome clínica multissistêmica, caracterizada por surdez neurossensorial, anormalidades oftalmológicas, hematúria glomerular e insuficiência renal progressiva.
O que é a proteinúria isolada?
É a presença de proteinúria com o restante do sedimento urinário normal e ausência uma doença renal ou urológica prévia.
Quadro resumo Doença de Berger
Como se classifica a proteinúria?
A faixa de proteinúria considerada “nefrítica” (subnefrótica) varia de 150 mg/dia a 3,5 g/dia.
Níveis superiores a 3,5 g/dia são considerados “nefróticos” e indicam fortemente uma origem glomerular.
Na proteinúria isolada qual costuma ser a quantidade de proteinas excretada?
A maioria dos pacientes excreta menos de 2 g/dia.
Qual é a principal causa de proteinúria isolada em doentes jovens?
A causa mais comum de proteinúria isolada em adultos jovens é a proteinúria ortostática
Em que duas formas pode ser classificada a proteinúria isolada?
A proteinúria isolada pode ser classificada em
intermitente ou persistente.
Quais as origens da Proteinúria isolada persistente?
A forma persistente pode ser determinada por distúrbios glomerulares e tubulares específicos, assim como
pelo estado de hiperfluxo proteico (overflow).
Qual o quadro clínico na proteinúria isolada persistente?
Quando realizar biopsia?
Na maioria das vezes o paciente que se apresenta assintomático e com proteinúria persistente não
nefrótica (proteinúria isolada persistente) acaba revelando alterações glomerulares caso seja
realizada uma biópsia.
Independente das suspeitas, em pacientes com proteinúria persistente fixa, menor que 2 g/24h, não acompanhada por hematúria, estigmas de doença sistêmica ou mesmo alterações da função renal, não existe indicação para a realização de biópsia.
Que glomerolopatias se podem apresentar inicialmente com proteinuria isolada persistente? 5
Deve-se sempre ter em mente que um quadro de proteinúria isolada persistente pode estar, na verdade, representando a fase inicial de um processo mais amplo. Em cerca de 30-70% dos casos, o achado na biópsia é o de uma
GN Proliferativa Mesangial;
em 20% dos casos, uma GEFS.
Outras formas de glomerulopatia, como a GMi, a Nefropatia Diabética e a Amiloidose, também podem se manifestar inicialmente com proteinúria isolada.
O que é a protreinúria isolada intermitente?
A forma intermitente é aquela que ocorre em função de algum fator externo detectável e geralmente não nocivo, originando-se de alterações funcionais dos mecanismos de formação do filtrado.
Quais as causas de proteinuria isolada intermitente?
Não existem distúrbios renais propriamente
ditos.
Qual a fisiopatologia das diferentes causa de proteinuria isolada intermitente?
O hipofluxo renal da ICC, ortostatismo e exercício físico intenso aumentam a fração de filtração glomerular (por dilatação da aferente e contração da eferente), aumentando a filtração de albumina.
A gestação aumenta discretamente a albuminúria simplesmente pelo aumento da TFG (de 30-40%) próprio da gravidez. Numa gestante, o normal da excreção urinária de proteína vai até 250 mg/dia. Para afastar a proteinúria ortostática (de excelente prognóstico), deve-se colher a urina pela manhã (antes de se levantar) e repetir a coleta após 4-6h de posição ortostática.
Qual é a causa mais comum de insuficiência
renal aguda intrínseca em crianças
pequenas?
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA
Quais são as causas do SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA?
Na maioria das vezes o quadro seinicia em cerca de três dias após um episódio de gastroenterite invasiva, com diarreia sanguinolenta, sendo o agente etiológico mais comum a bactéria Escherichia coli sorotipo O157:H7. Este germe produz uma toxina chamada verotoxina, capaz de desencadear a síndrome.
A SHU também se associa às infecções por Shigella e, menos comumente, outros patógenos (ex.: pneumococo, vírus), podendo ainda ser desencadeada por medicamentos e doenças sistêmicas.
Qual a epidemiologia da SHU?
a epidemiologia da SHU acompanha a da gastroenterite por E. coli.
Portanto, sua incidência é maior nos países subdesenvolvidos de clima quente. Os casos são mais comuns nos meses de verão (variação sazonal). O pico etário é antes dos 2-4 anos de idade. Não há predomínio de sexo.
Qual a fisiopatologia da SHU?
Acredita-se que a patogênese da SHU envolva uma lesão do endotélio glomerular. A resposta é a hiperativação plaquetária e do sistema de coagulação local. O multímero de alto peso do fator de von Willebrand está aumentado e tem um efeito ativador de plaquetas. A consequência principal é o acúmulo de plaquetas e fibrina no interior das alças capilares glomerulares, obstruindo o fluxo glomerular.
O inibidor do ativador tecidual do plasminogênio (PAI-1) está elevado, inibindo, assim, o sistema fibrinolítico endógeno.
Qual a histopatologia da SHU
O histopatológico renal demonstra depósitos amorfos subendoteliais e mesangiais, bem como grande quantidade de fibrina no interior das alças glomerulares. O consumo excessivo de plaquetas leva à trombocitopenia, e a destruição mecânica das hemácias leva à anemia hemolítica microangiopática. É importante ressaltar, todavia, que uma biópsia renal NÃO é necessária para o diagnóstico na maioria das vezes!!!
Como se costuma establecer o diagnóstico de SHU? 3
Na prática, o diagnóstico costuma ser estabelecido pelo reconhecimento da tríade clássica:
1- Insuficiência renal aguda oligúrica;
2- Trombocitopenia;
3- Anemia hemolítica microangiopática.
Quais os factores de risco para a ocorrencia de SHU em adultos?
Já vimos que ela geralmente ocorre em crianças pequenas, mas existem alguns fatores de risco para a sua ocorrência em adultos: puerpério, contraceptivos orais, complicações da gestação (pré-eclâmpsia, DPP, placenta prévia, aborto retido), adenocarcinoma (gastrointestinal, pâncreas, próstata), lúpus eritematoso sistêmico, síndrome do anticorpo antifosfolipídio, infecção pelo HIV, drogas – cisplatina, mitomicina, ciclosporina, tacrolimus, OKT3, aciclovir e valaciclovir.
Quais as alterações laboratoriais da SHU?
A hemólise é comprovada pelo aumento de reticulócitos e a microangiopatia é confirmada pelo esfregaço de sangue periférico, que revela “hemácias em capacete” e fragmentos de hemácia (esquizócitos). A enzima LDH (lactato desidrogenase) costuma estar elevada.
A bioquímica mostra aumento das escórias nitrogenadas e pode revelar hipercalemia e acidose metabólica.
O hemograma demonstra anemia, plaquetopenia e leucocitose (em torno de 20.000/mm3) – o que pode levar à suspeita de leucemia aguda.
O sedimento urinário frequentemente mostra hematúria glomerular, cilindros granulares e proteinúria.
Quais os principios de tratamento da SHU?
A doença não possui tratamento específico, porém, na maioria das vezes é autolimitada, havendo recuperação completa da função renal.
Na forma mais comum de SHU, isto é, a forma pós-disentérica, o uso de antimicrobianos para erradicar a infecção intestinal é CONTRAINDICADO, pois a morte
das bactérias no intestino pode aumentar a liberação de verotoxina, agravando as lesões microvasculares do glomérulo.
A insuficiência renal pode ter graus variados, mas não é incomum a necessidade de diálise.
A diálise peritoneal é o método preferido, pelo risco aumentado de hemorragia nesses pacientes plaquetopênicos (na hemodiálise utiliza-se heparina).
Quadro resumo SHU
