Glomerulonefrites Flashcards

Question

O S. Nefrítico resulta da deposição glomerular de imunocomplexos?

Answer 1

**Em termos de patogenia, podemos afirmar que mais de 70%** dos casos de GNDA são decorrentes da deposição glomerular de Imunocomplexos, contendo imunoglobulinas (IgG, IgM ou IgA) e fatores do complemento (C3). Tais imunocomplexos aparecem na biópsia renal, quando se faz a imunofluorescência indireta. Possuem o aspecto granular **Menos de 30%** dos casos de síndrome nefrítica aguda cursam sem imunocomplexos na biópsia, sendo, portanto, casos de glomerulonefrite pauci- imune, geralmente relacionados à positividade do autoanticorpo ANCA.

Answer 2

A GNPE deve ser encarada como uma sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A (ou Streptococcus pyogenes).

Answer 3

As chamadas cepas “nefritogênicas” podem estar presentes numa **piodermite estreptocócica**, como impetigo crostoso ou erisipela , **ou numa faringoamigdalite**

Answer 4

O período de incubação (infecção-nefrite), quando a via é a orofaringe, costuma ficar entre 7-21 dias (média: 10 dias), enquanto para a via cutânea fica entre 15-28 dias (média: 21 dias)

Answer 5

Embora possa acometer indivíduos de qualquer idade, a GNPE é tipicamente uma doença de c**rianças e adolescentes, ocorrendo mais frequentemente entre 2 e 15 anos**, acompanhando a epidemiologia da estreptococcia: faixa pré-escolar (2-6 anos) para a piodermite e faixa escolar e adolescência (6-15 anos) para a infecção orofaríngea. **A incidência é maior em meninos do que meninas (2:1).**

Answer 6

O mecanismo fisiopatogênico da GNPE envolve deposição de imunocomplexos nos glomérulos do paciente, o que ativa a cascata do complemento resultando em inflamação local. De acordo com os estudos mais recentes, o principal mecanismo na maioria dos casos de GNPE parece ser a formação de imunocomplexos in situ, em consequência à deposição glomerular de antígenos estreptocócicos circulantes.

Answer 7

sabe-se hoje em dia que a maioria dos portadores de GNPE é na realidade **assintomática** A apresentação típica se faz com o **início abrupto de hematúria macroscópica**, **oligúria, edema e hipertensão arteria**l, acompanhada de mal-estar e sintomas gastrointestinais vagos (como dor abdominal e náuseas), **e dor lombar bilateral por intumescimento da cápsula rena**l. O paciente refere urina “presa” e “escura” A **hematúria macroscópica de origem glomerular possui tonalidade acastanhada, que pode ser confundida com colúria, além de não apresentar coágulos**. Difere da hematúria vermelho- vivo, com coágulos, proveniente do trato urinário

Answer 8

encefalopatia hipertensiva em um pequeno percentual (5-10%). A congestão volêmica sintomática, levando ao edema agudo de pulmão, é outra complicação temida da GNPE. A hipercalemia pode ocorrer em alguns pacientes, pelo hipoaldosteronismo hiporreninêmico.

Answer 9

Na realidade, o PRINCIPAL determinante da secreção ou não de renina pelas células justaglomerulares da arteríola aferente é o grau de distensão (relacionado à pressão hidrostática) da arteríola aferente!!! Assim, a despeito de ocorrer uma diminuição do aporte de NaCl à mácula densa, a preponderância do estímulo promovido pela referida distensão SUPLANTA E MUITO um efeito potencialmente contraditório de ativação da mácula densa. Ao fim e ao cabo, o rim “entende” que a volemia está aumentada, desativando assim o SRAA

Answer 10

A proteinúria subnefrótica é comum e cerca de 5-10% dos pacientes evolui para a faixa nefrótica (maior que 3,5 g/1,73 m2/24h em adultos ou 50 mg/kg/dia em crianças), experimentando uma superposição entre as duas síndromes, principalmente durante a resolução da nefrite.

Answer 11

1) Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente. 2) Verificar se o período de incubação é compatível. 3) Documentar a infecção estreptocócica através do laboratório\*. 4) Demonstrar uma queda transitória típica de complemento\*\*, com um retorno ao normal em no máximo oito semanas, a contar dos primeiros sinais de nefropatia.

Answer 12

A documentação laboratorial de uma infecção estreptocócica deve ser feita pela cultura (de pele ou orofaringe) e pela dosagem quantitativa dos títulos de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas. Existem cinco anticorpos principais: (1) antiestreptolisina O (ASLO ou ASO), (2) anti-DNAse B, (3) anti-NAD, (4) anti-hialuronidase (AHase), (5) antiestreptoquinase (ASKase).

Answer 13

**Na GNPE, temos queda do C3 e do CH50 (atividade hemolítica total do complemento), mas o C1q e o C4 permanecem normais ou discretamente reduzidos. Isso mostra uma ativação preferencial da via alternativa do complemento (“via do C3”), em detrimento da via clássica** (“via do C4”). Em outras causas de glomerulite em que também há ativação do complemento (como o lúpus), tanto o C3 quanto o C4 são igualmente consumidos...

Answer 14

Como a cultura (de pele ou orofaringe) pode estar negativa no momento em que a GNPE se manifesta (pois a GNPE é uma complicação tardia da infecção), a dosagem quantitativa de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas acaba se tornando o método mais sensível para cumprir este pré-requisito diagnóstico...

Answer 15

Na GNPE pós-faringoamigdalite o anticorpo mais encontrado é o ASLO ou ASO (em 80-90% dos casos), seguido pelo anti-DNAse B (em 75% dos casos). Os níveis de ASLO geralmente se elevam de 2-5 semanas após a infecção estreptocócica, decaindo ao longo de meses.

Answer 16

Curiosamente, na GNPE-pós-impetigo o ASLO é, com frequência, negativo, sendo positivo em somente 50% dos casos. A explicação é: existem oxidases no tecido subcutâneo que inativam rapidamente esta exoenzima estreptocócica, não dando tempo para que o sistema imune se “sensibilize” contra tal antígeno... **Assim, no impetigo, o melhor anticorpo (o mais sensível) passa ser o anti-DNAse B**, detectado em 60-70% dos casos, seguido pelo anti-hialuronidase.

Answer 17

A grande utilidade da dosagem de complemento sérico reside em seu acompanhamento evolutivo: a GNPE é uma forma autolimitada de GNDA, sendo esperada a normalização do complemento em, no máximo, **oito semanas** (na maioria dos casos o complemento normaliza antes de duas semanas)! As demais formas de GNDA que também consomem complemento de um modo geral são glomerulopatias crônicas em que o complemento permanece reduzido por mais de oito semanas...

Answer 18

1) Oligúria por mais de uma semana. 2) Hipocomplementemia que não melhora em até oito semanas. 3) Proteinúria \> 3,5 g/24h em adultos ou \> 50 mg/kg/24h na criança (faixa nefrótica). 4) Evidências clínicas ou sorológicas de doença sistêmica. 5) Evidência clínica de Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP), como anúria ou um aumento acelerado das escórias nitrogenadas. 6) Ausência de evidências laboratoriais de infecção estreptocócica. 7) Complemento sérico normal.

Answer 19

Microscopia Óptica: padrão de glomerulonefrite proliferativa-difusa, isto é, a maioria dos glomérulos (\> 50%) apresenta infiltrado inflamatório, com neutrófilos e mononucleares invadindo o mesângio e as alças capilares (proliferação endocapilar). Em 5% dos casos observa-se a formação de crescentes no espaço de Bowman (ver adiante, em “glomerulonefrite rapidamente progressiva”), o que indica pior prognóstico. Este último padrão é mais comum em adultos.

Answer 20

Imunofluorescência: padrão de glomerulite por imunocomplexos – existem depósitos granulares de IgG/C3 nas paredes dos capilares (endocapilares) e no mesângio.

Answer 21

Microscopia Eletrônica: a microscopia eletrônica revela o aspecto mais característico da GNPE – as “corcovas” ou “gibas” , que são nódulos subepiteliais eletrodensos formados por depósitos de imunocomplexos. Também podemos encontrar nódulos subendoteliais igualmente compostos por imunocomplexos. A quantidade desses nódulos se correlaciona diretamente com a gravidade das manifestações clínicas e, na medida em que os nódulos desaparecem, o paciente evolui com melhora...

Answer 22

Os nódulos subepiteliais distorcem e lesam os podócitos, o que “quebra” a barreira de filtração glomerular gerando proteinúria... Por outro lado, os nódulos subendoteliais atraem e “prendem” os leucócitos na parede dos vasos (proliferação endocapilar), entupindo seu lúmen e levando à glomerulite propriamente dita, com retenção renal de sal e água (pela queda na TFG), além de hematúria dismórfica (pela passagem de hemácias por entre rupturas nas paredes dos vasos)

Answer 23

Assim, o desaparecimento precoce dos nódulos subendoteliais justifica a melhora relativamente mais rápida da hipervolemia (HAS e edema), da disfunção renal (azotemia) e da hematúria. A proteinúria melhora de forma mais tardia em função do lento desaparecimento dos nódulos subepiteliais.

Answer 24

são evidentemente as outras doenças que cursam com síndrome nefrítica e hipocomplementemia: 1. **Outras glomerulonefrites pós-infecciosas** 2. **Glomerulonefrite lúpica,** 3. **Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP**), também chamada de GN mesangiocapilar.

Answer 25

Todas estas condições podem ser facilmente excluídas por critérios clínicos e laboratoriais, com exceção de uma: **a GNMP** que pode ocorrer após infecções estreptocócicas em crianças e ainda apresentar um padrão semelhante de ativação da via alternada do complemento. **A GNMP deve ser suspeitada caso haja proteinúria na faixa nefrótica, ou caso a hipocomplementemia persista por mais de oito semanas (ambas indicações de biópsia na GNDA).**

Answer 26

Tais exacerbações são geralmente caracterizadas por um aumento transitório (ou mesmo surgimento) de proteinúria e hematúria, no curso de uma infecção, **sem que haja um período de incubação compatível**.**Outro dado essencial para a diferenciação com doença de Berger é que esta última NÃO CONSOME COMPLEMENTO!!!**

Answer 27

1. Repouso e Restrição Hidrossalina (fundamental) 2. Diuréticos de Alça 3. Vasodilatadores (para a hipertensão, se necessário) 4. Diálise (se necessário)

Answer 28

devem ser feitos com muito cuidado, pelo risco de **hipercalemia secundária ao hipoaldosteronismo hiporreninêmico** que acompanha a GNPE...

Answer 29

**O nitroprussiato de sódio** é indicado nos casos de encefalopatia hipertensiva.

Answer 30

A hemodiálise (com ultrafiltração) será indicada na vigência de **síndrome urêmica,** bem como para tratar a **congestão volêmica grave refratária à terapia medicamentosa**

Answer 31

**A antibioticoterapia não previne nem influencia o curso de uma GNPE**, mas deve ser indicada em todos os portadores de GNPE que têm evidências de colonização persistente pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (ex.: cultura de pele ou orofaringe positiva no momento do diagnóstico). **O objetivo não é solucionar nem melhorar o quadro agudo de glomerulite, mas sim eliminar da orofaringe (ou pele) as cepas “nefritogênicas” do estreptococo, evitando uma possível recidiva futura, além de reduzir a transmissão para contactantes suscetíveis.**

Answer 32

**NÃO-**Indivíduos com história pessoal de GNPE não estão sob maior risco de desenvolver um novo episódio do que a população geral, e a GNPE, ao contrário da febre reumática, não deixa sequelas... Logo, um segundo ou terceiro episódios teriam a mesma expectativa de morbidade que o primeiro, não havendo benefício confirmado na literatura com a antibioticoprofilaxia...

Answer 33

**Noventa por cento dos pacientes recuperam completamente o volume urinário em até sete dias** e, mesmo que tenha sido necessário fazer diálise durante a fase aguda, a tendência é a melhora substancial dos sintomas congestivos (edema, hipertensão) em 1-2 semanas, sem nenhum tratamento específico. ## Footnote **Uma minoria dos pacientes (1-5% dos casos) evolui de forma desfavorável, em particular os adultos de maior idade**

Answer 34

**A explicação é que estes indivíduos desenvolvem com mais frequência lesões glomerulares muito graves** (ex.: GNRP), o que resulta em glomeruloesclerose global irreversível (isto é, todo o tufo capilar é “esclerosado”). Se um grande número de glomérulos for assim perdido, os glomérulos remanescentes acabam sendo “sobrecarregados”, o que leva à chamada Glomeruloesclerose Segmentar Focal (GESF) “secundária” (maiores detalhes adiante, na parte de síndrome nefrótica). **Tais indivíduos evoluem com proteinúria progressiva, podendo atingir a faixa nefrótica. Logo, uma proteinúria na faixa nefrótica é sempre um importante fator ominoso no paciente com história prévia de GNPE**

Answer 35

1. Oligúria: até 7 dias. 2. - HAS e hematúria macroscópica: até 6 semanas. 3. - Hipocomplementenemia: até 8 semanas. 4. - Hematúria microscópica: até 1-2 anos. 5. - Proteinúria subnefrótica: até 2-5 anos (ou 7-10 anos, segundo alguns autores).

Answer 36

Destacamos, como as mais frequentemente envolvidas: 1. endocardite bacteriana subaguda 2. as infecções supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários, osteomielite), 3. o shunt VP (Ventriculoperitoneal) infectado 4. pneumonia por micoplasma, 5. hepatite viral 6. mononucleose infecciosa.

Answer 37

quando um paciente que desenvolve síndrome nefrítica, independente da causa, evolui para falência renal de curso acelerado e fulminante, (com necessidade de diálise), de forma que, sem tratamento precoce, acaba caminhando inexoravelmente para o estado de “rim terminal” em semanas ou meses.

Answer 38

O quadro clínico da GNRP pode ser de início abrupto (como na GNDA) ou, mais comumente, de início subagudo, tomando em seguida um curso acelerado **A oligúria** costuma ser marcante, por vezes evoluindo para **anúria** (um sinal de lesão glomerular gravíssima).**Em muitos casos, os únicos sintomas do paciente são os da “síndrome urêmica**” (insuficiência renal grave), identificados quando a taxa de filtração glomerular torna-se inferior a 20% do normal, com elevação da creatinina além de 5 mg/dl

Answer 39

Se um paciente com GNRP for submetido à biópsia renal na fase precoce, provavelmente se encontrará a formação dos chamados **Crescentes** em mais de 50% dos seus glomérulos renais.

Answer 40

Os crescentes são formações expansivas que se estabelecem no interior da cápsula de Bowman e rapidamente invadem o espaço das alças glomerulares, desestruturando toda a arquitetura do corpúsculo de Malpighi

Answer 41

Sabe-se hoje que eles são formados **pela migração de monócitos** **(macrófagos)** através de alças capilares intensamente lesadas para o interior da cápsula de Bowman – podemos considerar a lesão capilar glomerular o evento inicial deflagrador dos crescentes. A passagem concomitante de **fibrinogênio** para a cápsula de Bowman e sua **conversão em fibrina** propicia a sustentação e o crescimento de toda a estrutura. Posteriormente, ocorre a migração de **fibroblastos** do interstício periglomerular para o espaço capsular. No final, o crescente inflamatório ou celular se converte num **crescente fibroso**, com perda glomerular irreversível.

Answer 42

A Biópsia Renal é o exame padrão-ouro para o diagnóstico e classificação da GNRP, em especial o padrão da Imunofluorescência Indireta (IFI)

Answer 43

1. No caso da Glomerulonefrite Antimembrana Basal Glomerular, **a IFI demonstra um padrão LINEAR** , representando os depósitos de anticorpo na membrana basal glomerular. 2. Nas Glomerulonefrites por Imunocomplexos, este exame revela um **padrão GRANULAR**. 3. nas Glomerulonefrites Pauci-imunes, **a IFI mostra POUCO ou NENHUM** depósito imune. Apenas a fibrina depositada nos crescentes é visualizada no exame.

Answer 44

* *1) Anticorpo anti-MBG elevado**: **Tipo I** (GN anti-MBG, síndrome de Goodpasture). * *2) C3, CH50 (complemento sérico) reduzido**: **Tipo II** (GN por imunocomplexos). * *3) ANCA positivo: Tipo III** (GN pauci-imune ou relacionada a vasculites sistêmicas).

Answer 45

ANCA é o anticorpo anticitoplasma de neutrófilo.

Answer 46

O tipo mais raro de GNRP (porém o primeiro a ser descrito) **é aquele associado aos anticorpos antimembrana basal glomerular (MBG)**

Answer 47

Estes autoanticorpos são específicos contra a cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV, encontrada apenas na membrana basal dos glomérulos e dos alvéolos pulmonares. O ataque desses anticorpos à membrana basal desencadeia um processo inflamatório grave que pode se manifestar como uma GNRP com ou sem um quadro de pneumonite hemorrágica.

Answer 48

De todos os pacientes com a doença do anticorpo anti-MBG, cerca de 50-70% (mais da metade) apresenta, além da síndrome glomerular, uma síndrome hemorrágica pulmonar. Estes pacientes, por definição, possuem a Síndrome de Goodpasture. Os 30-50% restantes apresentam apenas a **síndrome glomerular – dizemos que eles têm uma glomerulonefrite anti-MBG primária, correspondendo à GN Crescêntica Tipo I idiopática.**

Answer 49

A Síndrome de Goodpasture acomete basicamente **homens jovens** (especialmente entre 20-30 anos), com uma relação **masculino/feminino de 6:1.**

Answer 50

1. marcador genético HLA-DR2 2. tabagismo, 3. infecção respiratória recente 4. ou exposição a hidrocarbonetos voláteis (solventes)

Answer 51

A hemorragia pulmonar geralmente precede a glomerulite por semanas a meses. **A hemoptise é o sintoma predominante.** **Uma anemia microcítica hipocrômica** pode se associar à síndrome, devido à perda de ferro para os alvéolos. O componente renal da síndrome se manifesta como uma **GNRP clássica**, na verdade, a de evolução mais fulminante e de pior prognóstico!

Answer 52

Síndrome de Goodpasture.

Answer 53

O diagnóstico diferencial deve ser feito com as outras causas da chamada Síndrome Pulmão-Rim (hemoptise + glomerulite), como a **leptospirose** e **algumas vasculites sistêmicas**.

Answer 54

1. **A radiografia de tórax** mostra infiltrado alveolar bilateral difuso, correspondendo à hemorragia alveolar generalizada. 2. A pesquisa do **anti-MBG no soro é positiva em \> 90% dos caso**s, sendo um importante método diagnóstico. 3. **Agora cuidado:** **cerca de 40% dos pacientes também apresentam o ANCA positivo, o que pode indicar a coexistência de uma vasculite sistêmica.** 4. **O padrão-ouro para o diagnóstico é a biópsia renal, na qual observaremos o padrão linear na IFI e mais de 50% dos glomérulos apresentando crescentes.**

Answer 55

A Glomerulonefrite Anti-MBG primária apresenta- se numa faixa etária mais tardia **(50-70 anos)** e, ao contrário da síndrome de Goodpasture, predomina no **sexo feminino**. O quadro renal é idêntico ao da síndrome de Goodpasture. ## Footnote **Não afecta o pumão!!!**

Answer 56

A terapia deve ser feita com **Plasmaférese** (troca de plasma) diária ou em dias alternados, até a negativação do anti-MBG no soro. Este é o pilar do tratamento da síndrome de Goodpasture. Juntamente com a plasmaférese, devemos acrescentar **Prednisona** (1 mg/ kg/dia) e um imunossupressor, que pode ser a **Ciclofosfamida** (2 mg/kg/dia) ou a **Azatioprina** (1-2 mg/kg/dia), sendo esta última usada principalmente após a remissão, na terapia de manutenção

Answer 57

**Os títulos seriados dos anticorpos anti-MBG são monitorados para avaliar a resposta à terapia.** Se o tratamento for iniciado antes da creatinina plasmática ultrapassar o valor de 5 mg/dl, o prognóstico passa a ser bom, com uma sobrevida renal de aproximadamente 90%. Porém, é inferior a 10% para os pacientes que necessitaram de diálise antes de iniciada a terapia.

Answer 58

O transplante renal é viável, mas, devido à possibilidade de recorrência da doença no enxerto, recomenda-se realizá-lo somente após a negativação do anti-MBG por pelo menos 2-3 meses...

Answer 59

Corresponde a quase metade dos casos de GNRP, competindo em frequência com a GNRP por imunocomplexos. **Nos adultos velhos, é a forma mais comum de GNRP!**

Answer 60

Clinicamente, não há diferença em relação às outras causas de GNRP, **a não ser a presença eventual dos comemorativos de uma vasculite sistêmica.**

Answer 61

O dado mais importante do diagnóstico é a pesquisa do ANCA – Anticorpo Anticitoplasma de Neutrófilo, que está presente na maioria destes pacientes, geralmente em altos títulos.

Answer 62

O ANCA na verdade não é um único anticorpo, mas representa qualquer anticorpo que se ligue ao citoplasma de neutrófilos humanos. No caso da **GN pauci- -imune idiopática**, o antígeno principal é a mieloperoxidase, que se concentra na região perinuclear do neutrófilo – neste caso, o padrão do exame é o **p-ANCA (p = perinuclear).** No caso da **Granulomatose de Wegener**, o antígeno- alvo é a **proteinase 3**, que se distribui de forma homogênea pelo citoplasma do leucócito – neste caso, o padrão é o **c-ANCA (c = citoplasmático).** No caso da **Poliangeíte microscópica**, geralmente temos o padrão **p-ANCA**, mas o c-ANCA também pode ser encontrado em alguns casos.

Answer 63

A biópsia renal mostra uma **glomerulonefrite proliferativa geralmente focal e segmentar**, apresentando áreas de necrose fibrinoide (glomerulite necrosante) e **crescentes em mais de 50% dos glomérulos**. **A IFI (Imunofluorescência Indireta) NÃO revela imunodepósitos!**

Answer 64

O tratamento deve ser feito com corticoide e imunossupressores

Answer 65

O quadro clínico é o de uma GNRP clássica, porém há caracteristicamente uma queda do complemento sérico (C3 e CH50), com anti-MBG e ANCA negativos. A biópsia mostra um padrão granular na IFI, contendo depósitos de IgG e C3, principalmente

Answer 66

A síndrome nefrótica deve ser entendida como o conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando, por alguma razão, ocorre aumento patologicamente exagerado da permeabilidade dos glomérulos às proteínas, levando à proteinúria maciça.

Answer 67

Perceba que o processo patológico básico é completamente diferente daquele da síndrome nefrítica, ou seja, o mais importante aqui não é a invasão glomerular por células inflamatórias (glomerulite), mas sim uma grave alteração na permeabilidade dos glomérulos, que passam a não ser mais capazes de reter as macromoléculas, especialmente as proteínas. A maioria dos distúrbios que afetam os glomérulos pode resultar em síndrome nefrótica, incluindo aqueles descritos para a síndrome nefrítica. **Ao contrário desta última, que geralmente se inicia de modo abrupto, a síndrome nefrótica em muitos casos é bastante insidiosa.**

Answer 68

1- Proteinúria \> 3,5 g/24h (adulto) ou \> 50 mg/ kg/24h (criança) 2- Hipoalbuminemia 3- Edema 4- Hiperlipidemia / Lipidúria

Answer 69

as alterações do sedimento urinário do tipo hematúria microscópica, dismórfica e cilindros hemáticos podem ser detectadas em algumas glomerulopatias nefróticas. A função renal costuma estar relativamente preservada no momento da apresentação e geralmente não há oligúria. A hipertensão arterial é um achado variável, dependendo do tipo de glomerulopatia, não fazendo também parte da síndrome.

Answer 70

É importante frisar que uma proteinúria superior a 2 g/dia fortalece o diagnóstico de glomerulopatia, já que nas doenças tubulointersticiais a proteinúria não costuma ultrapassar esta cifra.

Answer 71

A proteinúria da síndrome nefrótica pode ser do **tipo seletiva ou não seletiva**

Answer 72

(1) as fendas de filtração; e (2) a carga negativa da membrana basal. ## Footnote **As fendas de filtração são responsáveis pela “barreira de tamanho”, que impede a filtração das macromoléculas, enquanto a carga negativa da membrana basal é responsável pela assim denominada “barreira de carga”, que dificulta a filtração de qualquer partícula com carga negativa, independente do tamanho.**

Answer 73

A “barreira de tamanho” permite a livre passagem de proteínas de pequeno peso molecular, inferior a 20.000 dáltons. Essas proteínas, como a beta- -2-microglobulina, são reabsorvidas no túbulo proximal... A albumina (principal proteína plasmática) tem peso molecular em torno de 65.000 dáltons, transpondo a “barreira de tamanho” com alguma dificuldade. **Entretanto, o maior obstáculo à passagem da albumina é a “barreira de carga”, já que esta molécula se revela um poliânion (carga negativa)**. Por outro lado, o que impede a passagem das globulinas é exclusivamente a “barreira de tamanho”.

Answer 74

Quando o processo lesivo renal acarreta perda predominante da “**barreira de carga**” (como no caso da nefropatia por lesão mínima), ocorre o que se entende por **proteinúria seletiva**, ou seja, uma proteinúria basicamente à custa de **albumina**

Answer 75

quando a lesão glomerular determina perda da **“barreira de tamanho”** **ocorre proteinúria não seletiva** (como na GEFS, ver adiante), com perda proporcional de todas as macromoléculas do plasma (albumina, globulinas etc.)

Answer 76

Um exame chamado eletroforese de proteínas urinárias é capaz de identificar os tipos de proteína que constituem a proteinúria do paciente, classificando- a em seletiva ou não seletiva.

Answer 77

Tradicionalmente, a quantificação da proteinúria é feita pela **coleta de urina durante 24h, sendo este o “padrão-ouro”...** Entretanto, nos dias de hoje, um método muito mais prático tem sido empregado: coleta de uma amostra urinária (de preferência a primeira urina da manhã), com estimativa da proteinúria diária através da relação proteína total/creatinina ou albumina/creatinina, o que já mostrou excelente correlação com os resultados do padrão-ouro (urina de 24h) O EAS torna-se positivo para a pesquisa de proteína a partir de 300-500 mg/dia, não tendo correlação confiável com os níveis reais de proteinúria e com grande variabilidade de acordo com o volume urinário, servindo apenas como um “alerta” de perda proteica pela urina...

Answer 78

As condições que determinam perda preferencial da “barreira de carga”, com proteinúria seletiva, não costumam cursar com alterações importantes da estrutura física glomerular. Por outro lado, se existe proteinúria não seletiva, é sinal que ocorreram alterações estruturais dos glomérulos: os podócitos (prolongamentos do epitélio visceral) estão lesados, o que determina um desarranjo arquitetônico das fendas de filtração, permitindo o escape de proteínas.

Answer 79

na síndrome nefrótica a perda urinária de IgG provoca hipogamaglobulinemia, que, aliada à perda de dois fatores da via alternativa do complemento (fator B e properdina), predispõe à infecção por bactérias encapsuladas, especialmente o Streptococcus pneumoniae. Apesar de uma queda expressiva da IgG, outras imunoglobulinas (IgM, IgA) podem estar até elevadas na síndrome nefrótica.

Answer 80

As trocas de líquido entre os capilares e o interstício funcionam de acordo com o equilíbrio de duas forças opostas: (1) a pressão hidrostática; e (2) a pressão oncótica (coloidosmótica) – esta última determinada pela concentração de macromoléculas (proteínas) na luz do vaso. O edema se formará sempre que houver um aumento importante da pressão hidrostática (que “empurra” o líquido para fora do capilar) em relação à pressão oncótica (que “puxa” o líquido para dentro do capilar).

Answer 81

1. Teoria do Underfilling 2. teoria do Overfilling

Answer 82

Pela teoria clássica, na síndrome nefrótica, o edema generalizado (anasarca) é dependente da queda da pressão oncótica, por efeito da hipoalbuminemia. a queda da pressão oncótica faz o líquido sair do intravascular para o interstício, determinando uma “tendência à hipovolemia” e, consequentemente, ativação do SRAA. O resultado final é uma retenção hidrossalina secundária, na tentativa de compensar a hipovolemia. O líquido retido acaba servindo para manter e agravar o edema. Por esta teoria, o edema da síndrome nefrótica seria “osmótico”, e não “pressórico” como o da síndrome nefrítica.

Answer 83

estudos demonstram que uma queda gradual da pressão oncótica plasmática geralmente é acompanhada pela queda da pressão oncótica intersticial; mantendo-se o gradiente oncótico, não haveria formação de edema por este mecanismo. Para que o fenômeno do Underfilling ocorra é necessário que haja uma redução aguda ou acentuada da albuminemia (níveis inferiores a 2 g/ dl), quando então o gradiente oncótico realmente cai, permitindo a formação do edema.

Answer 84

a retenção hidrossalina primária (teoria do Overfilling). Em alguns casos o edema parece ser formado por este mecanismo, no qual a tendência é para a hipervolemia e aumento da pressão hidrostática capilar. Evidências recentes incriminam um fenômeno (ainda pouco compreendido) de reabsorção exagerada de sódio no túbulo coletor de pacientes com certas formas de síndrome nefrótica..

Answer 85

Assim, acredita-se que o mecanismo do edema nefrótico varie de acordo com a patologia glomerular de base e possa variar de paciente para paciente com a mesma glomerulopatia. Em crianças com nefropatia por lesão mínima e hipoalbuminemia grave, por exemplo, predomina o fenômeno do Underfilling, enquanto em adultos com outras glomerulopatias, como a Glomerulosclerose Focal e Segmentar (GEFS), costuma sobressair a retenção hidrossalina primária.

Answer 86

Os níveis plasmáticos de renina tendem a estar suprimidos ou normais nos pacientes com Overfilling, e aumentados nos pacientes com Underfilling.

Answer 87

O mecanismo da hipercolesterolemia é o aumento da síntese hepática de lipoproteínas, estimulada pela queda da pressão oncótica induzida pela hipoalbuminemia. A hipertrigliceridemia é causada muito mais pela redução do catabolismo do VLDL (perda urinária da enzima lipoproteína-lipase, que degrada o VLDL

Answer 88

É fácil perceber que a hiperlipidemia nefrótica resulta no aumento da filtração glomerular de lipídios, provocando lipidúria. O sedimento urinário passa a conter **corpos graxos ovalados** (células epiteliais com gotículas de gordura) e **cilindros graxos** (formados por tais células aderidas à proteína de Tamm-Horsefall).

Answer 89

a hiperlipidemia nefrótica contribui para a **aterogênese e suas complicações** (ex.: um estudo mostrou que o risco de doença coronariana em portadores de síndrome nefrótica é 5,5 vezes maior que no grupo controle). A hiperlipidemia e a lipidúria nefrótica persistente **são fatores que aceleram a perda de função renal (provavelmente por induzir lesão tubulointersticial).**

Answer 90

(1) fenômenos tromboembólicos; (2) infecções.

Answer 91

``` O estado de hipercoagulabilidade da síndrome nefrótica frequentemente resulta em Trombose Venosa Profunda (TVP), **especialmente das veias renais.** ``` **As veias profundas dos membros inferiores e as veias pélvica**s também são comumente afetadas. Em muitos casos, a trombose venosa profunda se complica com e**mbolia pulmonar.**

Answer 92

**a perda de antitrombina III pela urina é o principal fator determinante da hipercoagulabilidade,** mas existem outros: 1. redução dos níveis e/ou atividade das proteínas C e S, 2. hiperfibrinogenemia 3. comprometimento da fibrinólise 4. e ainda maior agregação plaquetária.

Answer 93

1. (a) dor nos flancos ou na virilha; 2. (b) varicocele do lado esquerdo – lembrar que a veia testicular esquerda drena diretamente na veia renal; 3. (c) hematúria macroscópica; 4. (d) aumento significativo da proteinúria; 5. (e) redução inexplicada do débito urinário; 6. (f) edema renal, com assimetria do tamanho e/ou função dos rins (urografia).

Answer 94

1. **Glomerulopatia Membranosa (principal)** 2. Glomerulonefrite Membranoproliferativa 3. Amiloidose

Answer 95

A anticoagulação plena está sempre indicada em pacientes nefróticos que tiveram alguma complicação tromboembólica documentada. **Não há, até o momento, indicação de anticoagulação profilática**.

Answer 96

A heparina deve preceder o warfarin nesses doentes, e sua dose deve ser maior do que a convencional, sendo ajustada de modo a manter o PTTa entre 2 e 2,5 (lembre-se: os níveis de antitrombina III, seu cofator, são patologicamente reduzidos na síndrome nefrótica). O cumarínico é iniciado somente quando a anticoagulação plena tiver sido atingida (“PTTa na faixa”), sendo mantido pelo tempo em que o paciente permanecer “nefrótico”.

Answer 97

Uma infecção bastante comum em pacientes nefróticos é **a peritonite bacteriana espontânea**, que acomete os pacientes com ascite. **O pneumococo** é o agente mais comum, responsável por metade dos casos, seguido pela **Escherichia coli**.

Answer 98

são o diabetes mellitus (glomeruloesclerose diabética) e a amiloidose (glomerulopatia amiloide)

Answer 99

A Doença por Lesão Mínima (DLM) é responsável por 85% de todos os casos de síndrome nefrótica em **crianças** e 10-15% em adultos

Answer 100

A nefropatia por lesão mínima resulta, em última análise, **da perda da carga negativa da barreira glomerular** (perda da “barreira de carga”), originando um tipo seletivo de proteinúria. A reincidência da síndrome em transplantes renais sugere a presença de um f**ator circulante que “neutraliza” a carga negativa glomerular.**

Answer 101

Do ponto de vista histopatológico, o que caracteriza a DLM é a pobreza (e até a ausência) de achados à microscopia óptica. Entretanto, na microscopia eletrônica é característico o achado de **fusão dos processos podocitários.**

Answer 102

Eventualmente existe alguma p**roliferação mesangial, ou mesmo algum grau de esclerose focal e segmentar,** entretanto, se estes achados forem proeminentes, passam a definir os dois próximos padrões de síndrome nefrótica idiopática: 1. **glomerulonefrite proliferativa mesangial** 2. **glomeruloesclerose focal e segmentar**.

Answer 103

Na verdade, há dúvida quanto à classificação destas duas últimas entidades: diversos autores as consideram como formas histológicas mais graves (e menos responsivas ao tratamento) de doença por lesão mínima, causadas pelo mesmo mecanismo patogênico. Na verdade, não são raros os casos em que elas se desenvolvem tardiamente no curso de uma DLM.

Answer 104

Na verdade, os estudos mostram que a Doença por Lesão Mínima corresponde a 80-90% das Síndromes Nefróticas que ocorrem entre um e oito anos de idade. **É muito rara em menores de um ano**, e em maiores de oito anos possui uma incidência progressivamente menor, até se equiparar com a dos adultos (10-15% das síndromes nefróticas)

Answer 105

**Os pacientes geralmente abrem um quadro de síndrome nefrótica clássica, com todos os seus sinais e sintomas.** Em muitos casos, a proteinúria intensa se inicia logo após fatores desencadeantes, como episódios virais ou reações a picadas de inseto. A função renal não costuma estar alterada, a não ser que haja hipovolemia grave, com hipotensão e hipoperfusão renal.

Answer 106

Existe claramente uma associação a fenômenos **atópicos, como asma e eczema**, não sendo incomum que estas manifestações alérgicas também acompanhem as recidivas do quadro.

Answer 107

A instabilidade hemodinâmica com choque circulatório é a complicação mais séria, em especial em crianças, ocorrendo geralmente na fase de formação do edema. Pode ser precipitada pelo surgimento de diarreia, sepse, ou mesmo de forma iatrogênica, pelo uso de diuréticos ou drenagem excessiva de líquido ascítico. O quadro pode se associar a dor abdominal, febre e vômitos, tornando fundamental a investigação de peritonite espontânea, esta última frequentemente causada por Streptococcus pneumoniae.

Answer 108

Como toda síndrome nefrótica, a DLM está relacionada a manifestações tromboembólicas, mas a trombose de veia renal é rara (bem menos frequente que na GN membranosa, membranoproliferativa e amiloidose). Redução da volemia e hemoconcentração aumentam as chances de trombose venosa profunda, que pode evoluir com isquemia e até gangrena de membro inferior

Answer 109

1. **linfoma de Hodgkin** 2. **Os anti-inflamatórios Não esteroidais (AINEs) estão relacionados a uma síndrome que combina síndrome nefrótica por DLM e nefrite tubulointersticial aguda, manifestando-se com insuficiência renal aguda oligúrica e proteinúria nefrótica**

Answer 110

O exame do sedimento urinário apresenta **proteinúria, em torno de +3 a +4** na avaliação semiquantitativa. Pode até haver **hematúria microscópica** (20%), mas a forma macroscópica é rara. A bioquímica sérica pode revelar **hipoalbuminemia,** consequente às perdas urinárias, mas caracteristicamente **os níveis de complemento estão normais**. Existe quase sempre uma flagrante **redução dos níveis de imunoglobulinas tipo IgG**, embora as **IgM possam estar até aumentadas.**

Answer 111

O curso da DLM é marcado essencialmente por duas características básicas: **(1) períodos de “remissão” e “atividade”; e (2) a resposta dramática à corticoterapia.** A evolução natural da DLM geralmente é boa, sendo que \< 5% dos pacientes evolui para “rins em estado terminal” quando acompanhados por até 25 anos. ## Footnote **Em crianças pode haver remissão espontânea do quadro.**

Answer 112

Em adultos, um dos mais utilizados consiste em Prednisona 1 mg/kg/dia (máx. 80 mg/dia), uso diário, por oito semanas consecutivas. Em crianças, a dose inicial de prednisona é 60 mg/m2/dia (máx. 60 mg/dia), por 4-6 semanas. **Em 85-95% das crianças com DLM idiopática (e 75-85% dos adultos), observa-se melhora da proteinúria nas primeiras semanas após o início da corticoterapia.**

Answer 113

Se a proteinúria persistir por mais de **oito semanas**, em crianças, o paciente é classificado como “resistente aos corticoides”. Um adulto será considerado “resistente aos corticoides” somente se a proteinúria não remitir **após 16 semanas** de tratamento (é esperado que a resposta à corticoterapia em adultos seja comparativamente mais tardia)

Answer 114

Nos casos ditos “resistentes”, em crianças, a biópsia renal estará indicada, e com frequência revela um padrão de GEFS ou proliferação mesangial

Answer 115

Metade dos respondedores nunca mais desenvolve a doença, ou então apresenta pelo menos mais um episódio que novamente responde bem à corticoterapia (desta vez com remissão permanente). A outra metade desenvolve a forma “recidivante frequente” (\> 4 recidiva/ano).

Answer 116

Nestes, devemos associar imunossupressores, sendo a **Ciclofosfamida** (2 mg/kg/dia) a droga de escolha. A terceira opção é a **Ciclosporina**, mas outras drogas também podem ser usadas, como T**acrolimus e Micofenolato**. **Tais associações prolongam o período de remissão e permitem reduzir a dose de corticoide (reduzindo assim seus efeitos colaterais).** O Levamisol (um anti-helmíntico com propriedades imunomoduladoras) também pode ser empregado no tratamento “poupador de corticoide” da DLM. A principal indicação é a doença recidivante frequente, situação em que o levamisol ajuda a diminuir o número de episódios.

Answer 117

Pelo fato de a DLM ser a responsável por cerca de 85% dos casos de síndrome nefrótica na criança entre 1-8 anos de idade, **não há necessidade de biópsia renal de rotina neste grupo etário.** O pediatra deve **iniciar diretamente a terapia com corticoide e observar a resposta (que costuma ser dramática)**. **A biópsia está indicada nos casos não responsivos, naqueles com recidivas muito frequentes e nos pacientes com menos de um ou mais de oito anos de idade.** Casos com caracteres “atípicos”, c**omo hematúria macroscópica, hipocomplementemia, hipertensão arterial e insuficiência renal progressiva também devem ser submetidos à biópsia renal antes de iniciar o tratamento.**

Answer 118

O termo “Glomeruloesclerose Focal e Segmentar” (ou simplesmente “Esclerose Focal”) é genérico, traduzindo apenas um padrão de **lesão glomerular que se caracteriza pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 50% dos glomérulos renais (lesão focal) e em parte das alças de cada glomérulo acometido (lesão segmentar)**

Answer 119

Diversas condições sistêmicas específicas, como **anemia falciforme,** A anemia falciforme produz GEFS por dois mecanismos: isquemia glomerular focal, sobrecarregando os outros glomérulos, e vasodilatação renal difusa. **hipertensão arterial** **e infecção pelo HIV**

Answer 120

embora possa surgir em qualquer faixa etária (incluindo crianças), a maioria dos pacientes tem entre **25-35 anos** de idade.

Answer 121

a patogênese proposta para a GEFSi seria semelhante a da DLM: tratar-se-ia de um distúrbio dos linfócitos T, que secretariam uma citocina (ainda não confirmada), responsável pela lesão do epitélio visceral glomerular (podócitos). ## Footnote **Neste caso, a lesão seria mais grave do que na DLM, afetando a arquitetura das fendas de filtração (barreira de tamanho), o que determinaria proteinúria não seletiva.**

Answer 122

Os glomérulos que não contêm as alterações da GEFS apresentam as da **DLM (fusão podocitária) e as áreas escleróticas e mesangiais frequentemente evidenciam depósitos de IgM e C3.**

Answer 123

O termo esclerose, nas doenças glomerulares, se refere ao acúmulo de material homogêneo não fibrilar, levando ao colapso de capilares glomerulares.

Answer 124

Na GEFSi, este material é hialino, derivado de proteínas plasmáticas que extravasam pelo epitélio visceral lesado (hialinose glomerular).

Answer 125

Os primeiros glomérulos a serem acometidos são os mais próximos à região medular, chamados “justamedulares”. Ainda nesta fase inicial, a lesão costuma se estabelecer tipicamente nas “pontas” dos glomérulos isto é, nas regiões adjacentes aos túbulos contorcidos proximais. Somente com a progressão da doença é que os glomérulos mais “corticais” vão sendo comprometidos, e que o processo de esclerose se estende para as alças capilares mais próximas ao hilo glomerular (onde estão as arteríolas aferente e eferente). Um outro achado comum é a **hipertrofia glomerular** (aumento do volume glomerular, neste caso à custa de expansão do mesângio).

Answer 126

O achado de GEFS, predominando na ponta de glomérulos justamedulares, pode ser sinal de que a doença primária ainda está em suas fases iniciais, anunciando uma expectativa de melhor resposta aos corticoides.

Answer 127

A natureza focal do processo determina um conceito importante, que deve ser sempre lembrado: o material colhido por biópsia percutânea nem sempre flagra as alterações patológicas típicas!!! Como na forma idiopática da GEFS os glomérulos que não apresentam a esclerose segmentar apresentam as alterações da DLM, não é rara a confusão diagnóstica, especialmente se tiverem sido extraídos menos de oito glomérulos exclusivamente corticais. ## Footnote **Amostrasde biópsia renal consideradas “representativas” contêm por volta de 10-20 glomérulos, englobando glomérulos justamedulares.**

Answer 128

1. forma colapsante 2. forma celular

Answer 129

Existe uma variante da GEFS, a “forma colapsante”, ou “glomerulosclerose focal colapsante”, que se caracteriza pela **esclerose segmentar seguida de colapso de todo o tufo glomerular.** **Esta forma tem um curso clínico marcado por uma rápida deterioração da função renal**. A forma colapsante pode ser **idiopática** ou relacionada à **infecção pelo HIV**

Answer 130

Uma outra variante, chamada “forma celular”, **definida pela presença de hipercelularidade endocapilar segmentar**, associa-se a um **grau maior de proteinúria.**

Answer 131

(a) a existência das alterações da DLM na GEFS primária, como a fusão dos processos podocitários, nos glomérulos poupados pela lesão segmentar (fato que não ocorre nas formas secundárias); (b) os extensos depósitos de autoanticorpos e complexos imunes nas formas secundárias às doenças da autoimunidade.

Answer 132

(1) **sequela de uma doença específica** que acomete diretamente os glomérulos renais, causando lesão de suas estruturas; (2) **sobrecarga dos glomérulos remanescentes,** após qualquer processo que determine perda importante do parênquima renal; **(3) hiperfluxo glomerular**, criado por um estado de vasodilatação arteriolar renal.

Answer 133

A **anemia falciforme produz GEFS por dois mecanismos: isquemia glomerular focal, sobrecarregando os outros glomérulos**, e vasodilatação renal difusa.

Answer 134

A **anemia falciforme produz GEFS** por dois mecanismos: isquemia glomerular focal, sobrecarregando os outros glomérulos, **e vasodilatação renal difusa**.

Answer 135

**A forma idiopática da GEFS (GEFSi) tende a ter um início abrupto**, e uma**síndrome nefrótica clássica** em geral está presente por ocasião do diagnóstico. **A maior parte das formas secundárias, entretanto, tem início insidioso**, **muitas vezes com níveis subnefróticos de proteinúria**. Podemos dizer que a GEFSi se apresenta com **síndrome nefrótica franca em 2/3** dos casos ou então com **proteinúria subnefrótica, sem edema, sem hipoalbuminemia, associada à hipertensão arterial, hematúria microscópica, piúria e disfunção renal leve, no 1/3 restante**. **Em ambas as formas de GEFS, a proteinúria é do tipo não seletiva**, refletindo as áreas focais de esclerose com desestruturação da arquitetura das fendas de filtração (perda da barreira de tamanho). Um grupo de pacientes também revela, já no momento da apresentação, graus variáveis de **insuficiência renal.** Com frequência são encontradas manifestações que não fazem parte de uma síndrome nefrótica clássica, como a **hipertensão arteria**l (principalmente quando há comprometimento da taxa de filtração glomerular, mesmo que leve) e a **hematúria microscópica** (principalmente quando há lesão mesangial associada). **A GEFS é uma importante causa de hipertensão arterial secundária em adultos!**

Answer 136

**Não existem alterações laboratoriais características de GEFS**, exceto a maior incidência de **hematúria, piúria estéril e a presença de proteinúria não seletiva (diferenciando-a da DLM)**. **Na GEFSi, os níveis de complemento sérico estão normais.** Existem complexos imunes circulantes em até 30% dos casos, e os **níveis de IgG costumam estar marcadamente reduzidos.**

Answer 137

Tal como na DLM, a base terapêutica da GEFSi é a corticoterapia. **Utiliza-se Prednisona 1 mg/kg/dia**, diariamente – ou 2 mg/kg/dia, em dias alternados – por 3-4 meses, seguindo-se redução paulatina da dose nos 3-6 meses subsequentes, caso haja resposta (melhora da proteinúria). Assim como na DLM, alguns pacientes também sofrem recidivas frequentes após a suspensão do corticoide... **IECA OU ARA** **ESTATINAS**

Answer 138

Os primeiros estudos mostraram um índice de remissão completa \< 20%. **Entretanto, o aumento na duração da terapia propiciou maiores taxas de remissão, atingindo 40-60% com os protocolos atuais.**

Answer 139

**Para aqueles que recidivam, indica-se a Ciclosporina (2-4 mg/kg/dia divididos em duas doses diárias), por 12-24 meses, com “desmame” gradual a partir deste período.**

Answer 140

Para os pacientes que não respondem **após quatro meses de corticoterapia** em altas doses recomenda-se reduzir a dose de corticoide (até 15 mg/dia) e associar **ciclosporina** na dose padrão, com manutenção do esquema por seis meses. O **Mofetil Micofenolato** (0,75- 1 g/2x dia) pode ser usado como alternativa nos não-respondedores. Curiosamente, a **ciclofosfamida NÃO É indicada no tratamento da GEFSi**, pois não existe qualquer evidência de benefício com esta droga.

Answer 141

Sabemos que a história natural das glomerulopatias com proteinúria significativa persistente é evoluir progressivamente para a falência renal, ao longo de alguns anos. **Um conceito importante: o grau de proteinúria é um dos principais fatores prognósticos!** Por exemplo: no caso da GEFS idiopática, os pacientes com proteinúria nefrótica possuem uma “sobrevida renal” de apenas 50% em 6-8 anos, comparado a 80% em dez anos para aqueles com proteinúria subnefrótica

Answer 142

O aumento da concentração de proteínas no lúmen tubular provoca **lesão tubulointersticial**, por lesar o epitélio, provocando a **liberação de citocinas inflamatórias e fibrosantes (como o TGF-beta)**. Ou seja, a proteinúria maciça contribui para a fibrose tubulointersticial progressiva que irá culminar no tão falado “rim terminal”.

Answer 143

Os **Inibidores da ECA** são drogas capazes de reduzir em até 40% a proteinúria desses pacientes, reduzindo assim a progressão para falência renal crônica. Ao inibir o efeito constrictor da angiotensina II na arteríola eferente, o IECA reduz a pressão de filtração glomerular, diminuindo a proteinúria e o efeito “esclerosante” da hiperfiltração. Os **Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II** (BRA) apresentam efeito semelhante ao IECA na proteinúria, servindo como alternativa nos casos de intolerância aos IECA.

Answer 144

os IECA ou os BRA estão indicados em t**odos os casos de GEFS (idiopática ou secundária) com proteinúria acima de 1 g/dia**, a não ser que tenha havido remissão com a terapia imunossupressora. o uso de Estatinas nos **pacientes nefróticos com hipercolesterolemia também contribui para frear a perda da função renal, além de reduzir o risco cardiovascular global.**

Answer 145

O transplante renal é **complicado pela recidiva de GEFS no enxerto em cerca de 50% dos casos**, com **perda do mesmo em 20% dos pacientes.**

Answer 146

GPM caracteriza-se, como o nome revela, pela proliferação celular no mesângio dos glomérulos, e representa cerca de **5-10% de todas as causas de síndrome nefrótica idiopática.** O comprometimento glomerular é quase sempre uniforme, apesar de haver alguma acentuação segmentar de hipercelularidade. Na forma idiopática, a proliferação mesangial está associada a **depósitos esparsos de IgM e C3,** ao contrário das glomerulites mesangiais secundárias (LES, pós-infecciosas), em que predominam os depósitos de **IgG e C3**.

Answer 147

Subgrupos da GN proliferativa mesangial são descritos quando há um extenso depósito de uma classe de imunoglobulina ou um determinado fator do complemento. Assim, alguns autores reconhecem entidades como a “nefropatia por IgM” e a “nefropatia por C1q”, que na verdade possuem um prognóstico mais reservado em relação à GN mesangial cujos imunodepósitos são esparsos. Por definição, os pacientes com GN mesangial à custa de extensos depósitos de IgA no mesângio são categorizados como tendo **Doença de Berger**.

Answer 148

Muitos autores não reconhecem a glomerulonefrite Proliferativa Mesangial como condição específica, classificando-a dentro do conceito da DLM (exatamente como acontece com a GEFS). Outros, entretanto, a descrevem em separado, apesar de deixarem claro o fato de alguns pacientes, realmente, se comportarem de forma bastante semelhante aos portadores de lesão mínima. ## Footnote **É provável que exista pelo menos um subgrupo de pacientes que apresenta uma progressão contínua, começando pela lesão mínima, seguindo para a GN mesangial e terminando com a GEFS.**

Answer 149

Clinicamente, a GN Proliferativa Mesangial Idiopática se apresenta como uma **síndrome nefrótica insidiosa, com proteinúria maciça**. A coexistência de **hematúria microscópica é frequente**. Episódios recorrentes de hematúria macroscópica também podem ser notados. **Os níveis séricos de complemento quase sempre se encontram normais**. * *A função renal costuma estar normal ou levemente alterada ao diagnóstico**. * *A GN mesangial é a causa mais comum de proteinúria isolada** (proteinúria com o restante do sedimento urinário normal), correspondendo a 30-70% dos casos.

Answer 150

**A GN mesangial é a causa mais comum de proteinúria isolada** (proteinúria com o restante do sedimento urinário normal), correspondendo a 30-70% dos casos.

Answer 151

O tratamento da GPM idiopática também deve ser feito com **Prednisona**, apresentando uma taxa de resposta inferior a da DLM, porém, superior a da GEFS... Parece que a adição da **Ciclofosfamida** melhora os resultados da terapia nos casos mais graves.

Answer 152

**O prognóstico geralmente é intermediário entre a nefropatia por lesão mínima e a GEFS primária.** **Os pacientes com proteinúria isolada possuem um prognóstico excelente.** Aqueles com hematúria e proteinúria subnefrótica têm ainda um prognóstico bom. **A presença da síndrome nefrótica indica maior probabilidade de evolução para falência renal crônica ao longo dos próximos anos.**

Answer 153

**é a segunda forma mais comum de síndrome nefrótica** primária em adultos.ocorre na maioria das vezes numa faixa etária entre **30-50 anos**

Answer 154

**Espessamento da Membrana Basal Glomerular (MBG)**, na ausência de proliferação celular. Ao contrário da esclerose focal, a **GM apresenta comprometimento uniforme dos glomérulos (padrão difuso e homogêneo).**

Answer 155

Pelos dados da imunofluorescência em conjunto com a microscopia eletrônica, **existem imunodepósitos subepiteliais de IgG e C3** que interagem com a matriz da MBG, espessando-a e criando prolongamentos que se pronunciam entre os depósitos.

Answer 156

Tudo começa pela a**tivação local do sistema complemento, formando o complexo C5-9** (“complexo de ataque à membrana”). Este, por sua vez, estimula as células epiteliais e mesangiais a **produzir proteases e oxidantes, responsáveis em última análise pela degradação da matriz da MBG**, levando à perda da “barreira de tamanho”.

Answer 157

Enquanto os imunodepósitos, nas formas secundárias de GM, costumam ser **provenientes do plasma** (ex.: LES), na GM idiopática, **são formados no próprio glomérulo, pelo surgimento de um autoanticorpo** contra um complexo antigênico localizado entre a MBG e o epitélio visceral (**antígeno de Heymann).**

Answer 158

Em 70-80% dos casos, a apresentação clínica da GMi é a de uma **síndrome nefrótica clássica, insidiosa**, que ocorre na maioria das vezes numa faixa etária entre 30-50 anos. Nos 20- 30% restantes, **há proteinúria nefrótica sem sintomas (ausência de edema)**. Duas complicações são esperadas e podem dominar o quadro clínico: * *(1) Complicações tromboembólicas,** * *(2) Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva**

Answer 159

**(1) Complicações tromboembólicas**, tal como a Trombose de Veia Renal (30% dos casos), a embolia pulmonar (20% dos casos) e a trombose venosa profunda (10% dos casos); **(2) Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva** **(GNRP**), pela eventual superposição de nefrite por anti-MBG, com formação de crescentes. **Esta última deve ser suspeitada no paciente estável que desenvolve rápida deterioração da função renal, com sedimento “ativo” sugerindo glomerulite.**

Answer 160

O laboratório da GM costuma mostrar **proteinúria maciça**, que na maioria das vezes é do tipo **não seletiva, hematúria microscópica (30%)** e **complemento sérico normal.** ## Footnote **O achado de hipocomplementemia sugere GM secundária ao LES.**

Answer 161

O achado de hipocomplementemia sugere GM secundária ao LES.

Answer 162

um paciente adulto desenvolve **síndrome nefrótica franca, mas isolada, sem nenhum outro sintoma que identifique uma causa provável**. É solicitada a **biópsia renal**, na expectativa de flagrar uma das cinco formas primárias da síndrome, encontrando-se como resultado a GM.

Answer 163

Diante de um paciente com síndrome nefrótica recém-diagnosticado para GM, sempre ficará a pergunta: será mesmo uma forma idiopática, ou será que a lesão renal é secundária a alguma doença sistêmica ainda silente? Dessa forma, como regra geral, todo paciente que desenvolve síndrome nefrótica por nefropatia membranosa deve ser submetido aos exames de “triagem” Se esta investigação se revelar negativa, o diagnóstico de GMi deve ser firmado e o tratamento prontamente iniciado.

Answer 164

(1) 10- 20% dos adultos com GMi apresentam **remissão completa espontânea da síndrome** (com proteinúria \< 200 mg/dia), nos primeiros 3-4 anos do diagnóstico; (2) 25-40% apresentam uma r**emissão espontânea parcial**, mantendo níveis de proteinúria de 200 mg a 2 g/d, sem evoluir para insuficiência renal; (3) os 40-50% restantes apresentam **perda progressiva da função renal**, evoluindo para insuficiência renal crônica num prazo médio de 15 anos.

Answer 165

1. sexo masculino, 2. idade avançada, 3. hipertensão, 4. proteinúria maciça persistente, 5. hipoalbuminemia significativa, 6. hiperlipidemia, 7. insuficiência renal no diagnóstico 8. esclerose focal 9. lesão tubulointersticial associada na biópsia.

Answer 166

Pela possibilidade de remissão espontânea e bom prognóstico pela própria história natural, grande parte dos pacientes com GMi a princípio **não necessita de tratamento específico.** Isso é válido especialmente para os pacientes com SINAIS DE BOM PROGNÓSTICO Todos esses casos devem ser **acompanhados de perto por 3-4 anos**, observando- se a evolução para remissão espontânea ou progressão.

Answer 167

1. jovens, 2. mulheres, 3. proteinúria \< 10 g/dia, 4. **ausência** de insuficiência renal 5. e de alterações tubulointersticiais na histopatologia renal

Answer 168

a terapia imunossupressora está indicada nos casos de “mau prognóstico” (maior chance de evoluir com falência renal crônica): **proteinúria \> 10 g/dia, hiperlipidemia severa, homens \> 50 anos com proteinúria nefrótica persistente, sinais ominosos na biópsia e creatinina plasmática elevada.** Outra indicação de tratamento da GMi é a ocorrência de um **evento tromboembólico**.

Answer 169

Os melhores resultados são com a associação de um **imunossupressor (Ciclofosfamida ou Clorambucil) com a Prednisona, por um período de 6-12 meses.** Um estudo mostrou remissão completa em 40% dos casos, parcial em 30% e progressão para falência renal em apenas 10% dos pacientes. A **Ciclosporina** pode ser usada como droga alternativa. Tal como na GEFS, o uso de **Inibidores da ECA** ou **Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II** (para reduzir a proteinúria) e das **Estatinas** (para o controle lipêmico) tem demonstrado efeito protetor contra a progressão da nefropatia.

Answer 170

A Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP), também conhecida como Mesangiocapilar, independente da origem, todas exibem um denominador em comum: **um grande aumento da celularidade mesangial (proliferação mesangial)**, com intensa proeminência destas células por entre as alças capilares e o epitélio visceral (podócitos). Esta interposição confere o aspecto mais característico da GNMP: **a observação, à luz da microscopia óptica, de um espessamento em _“duplo-contorno”_ da parede capilar glomerular.**

Answer 171

**GNMP tipo I**: com presença de imunodepósitos subendoteliais paramesangiais de **IgG e C3.** **GNMP tipo II (DOENÇA DO DEPÓSITO DENSO):** depósitos intensamente eletrondensos no interior da membrana basal (constituídos apenas por **complemento isolado, sem imunoglobulina**). **GNMP tipo III:** presença de **imunodepósitos subepiteliais** se “comunicando” com **imunodepósitos subendoteliais** através de roturas na MBG (visíveis à microscopia eletrônica).

Answer 172

A GNMP primária está classicamente associada a uma síndrome “mista” (elementos nefríticos e nefróticos) que cursa com hipocomplementemia persistente e atinge **crianças e adultos jovens**. Isso a torna um dos mais importantes **diagnósticos diferenciais da GNPE (GN pós-estreptocócica).**

Answer 173

através da análise por imunofluorescência da biópsia renal, podemos dividir a GNMP em causas associadas à deposição de imunocomplexos **(imunoglobulinas + complemento), que geram os subtipos I e III** de lesão, e causas a**ssociadas à deposição de complemento (com pouca ou nenhuma imunoglobulina), que geram GNMP tipo II**

Answer 174

Na GNMP tipo II é comum a detecção, no soro do paciente, do chamado fator nefrítico C3 – um **autoanticorpo anti-C3 convertase!** **A C3 convertase é a enzima que cliva e ativa o C3, constituindo o primeiro passo na cascata de ativação da via alternativa do complemento** (aquela que não necessita da presença de imunoglobulinas)... O anti-C3 convertase “estabiliza” tal enzima, aumentando sua meia-vida, o que promove a geração sustenta-da e exagerada de “fragmentos” do C3 (anafilotoxinas). **A consequência final é uma HIPERATIVAÇÃO do complemento, com deposição de seus produtos nos glomérulos renais, induzindo inflamação.**

Answer 175

Cerca de 30-40% dos casos de GNMP idiopática abrem o quadro com **síndrome nefrótica**; em torno de 25% dos casos se manifestam com **síndrome nefrítica clássica (semelhante à GNPE)**; o restante inicia apenas **proteinúria isolada** (assintomática), na maioria das vezes associada à **hematúria microscópica**. Mais raramente o quadro se inicia com uma síndrome de **GN rapidamente progressiva.** No momento do diagnóstico, metade dos pacientes exibe **redução da taxa de filtração glomerular**, com graus variáveis de **insuficiência renal**, e 30-50% estão **hipertensos**. **Em mais de 50%** dos pacientes existe história recente de infecção respiratória alta, na maioria das vezes com aumento concomitante dos **títulos de ASLO**, evidenciando a **participação estreptocócica.**

Answer 176

Não existem diferenças significativas na forma de apresentação dos tipos I, II e III de GNMP, **talvez apenas uma maior frequência de síndrome nefrítica clássica no tipo II.**

Answer 177

Não devemos esquecer que a GNMP, junto com a **GM** e a **amiloidose**, é uma das formas de síndrome nefrótica mais associadas à **trombose de veia renal...**

Answer 178

chama a atenção a frequente associação de **hematúria e proteinúria**, sendo esta última nefrótica em mais da metade dos casos. É característica a **hipocomplementemia**, que, ao contrário da GNPE, persiste por mais de oito semanas. Nos pacientes com GNMP tipo II pode-se detectar o autoanticorpo **“fator nefrítico C3” (anti-C3 convertase)**

Answer 179

**A GNMP idiopática possui um prognóstico a longo prazo pior do que a GN membranosa primária, porém, melhor do que a GEFSi.** **GEFSi:** a maioria evolui para falência renal crônica, se não tratada (50% em 6-8 anos). **GMi**: até 60% apresenta algum grau de remissão espontânea; apenas 40% evolui para falência renal ao longo de 15 anos, se não tratados. **GNMPi:** 50-60% evolui para falência renal em 10-15 anos; 25-40% mantem a função renal estável e ainda 10% remite espontaneamente.

Answer 180

A GNMP idiopática com síndrome nefrótica pode ser tratada com **Prednisona**, associandose drogas citotóxicas como a **Ciclofosfamida** nos casos mais graves. Tratamento adjuvante com **IECA ou BRA** (controle da pressão arterial e da proteinúria) e **Estatinas** (controle da dislipidemia) deve ser instituído conforme as indicações habituais. Novas abordagens direcionadas para a GNMP tipo II (ex.: inibidores do complemento, como o **eculizumab**) ainda se restringem ao âmbito da pesquisa científica. A **Plasmaférese** também pode ser utilizada diante da presença do fator nefrítico C3.

Answer 181

antes de se pensar no tratamento imunossupressor, é mandatória a investigação de uma CAUSA SECUNDÁRIA, em especial quando a **GNMP é do tipo I**!! Deve- se sempre buscar o diagnóstico de **hepatite C crônica**. O tratamento neste caso é voltado para a doença de base

Answer 182

**São as duas causas mais raras de síndrome nefrótica primária**, sendo responsáveis juntas por apenas 1% dos casos (por isso, não estão na tabela inicial). Apesar de raras, é importante o seu reconhecimento, uma vez que se tratam de duas **GRAVES formas de glomerulopatia.**

Answer 183

Ambas são doenças de **depósito fibrilar no glomérulo**, porém, são diferenciadas da amiloidose renal pela negatividade do **corante Vermelho-Congo**.

Answer 184

A Glomerulonefrite Fibrilar é o representante mais comum do grupo. O diagnóstico só pode ser feito pela biópsia renal, utilizando-se a microscopia eletrônica, que **mostrará as fibrilas com um diâmetro em torno de 20 nm,** dispostas em “arranjo aleatório” no mesângio e na parede capilar. **As fibrilas da amiloidose são diferenciadas por serem mais delgadas: 10 nm.** A microscopia óptica revela achados variados, **desde expansão mesangial e espessamento da membrana basal com material PAS positivo até glomerulonefrite proliferativa e crescentes.** **A IFI é positiva para IgG, C3 e cadeias leves de imunoglobulina (kappa e lambda).**

Answer 185

A Glomerulopatia Imunotactoide é ainda mais rara. A microscopia eletrônica mostra **fibrilas de maior diâmetro (30-40 nm)**, que na verdade são depósitos de microtúbulos organizados.

Answer 186

Em cerca de metade dos casos, esta entidade está relacionada com doenças linfoproliferativas (LLC, linfomas) ou paraproteinemias (discrasias plasmocitárias).

Answer 187

A faixa etária média está em torno dos 45 anos, variando entre 10-80 anos

Answer 188

A apresentação clínica dessas duas patologias glomerulares é marcada pela **síndrome nefrótica franca** em mais de 50% dos casos, **havendo hematúria microscópica em 60-70%**, **hipertensão arterial e insuficiência renal** em 50% dos pacientes.

Answer 189

**O prognóstico é reservado**: metade dos pacientes evolui para “rins terminais” em apenas 2-6 anos

Answer 190

Até o momento, **nenhum tratamento se mostrou consistentemente eficaz** para este grupo de glomerulopatias. Entretanto, uma droga promissora, segundo relatos recentes, é o **Rituximab** (anticorpo monoclonal anti-CD 20). Este medicamento atua inibindo especificamente os linfócitos B, que em alguns casos parecem estar envolvidos na gênese das fibrilas que se depositam no glomérulo.

Answer 191

(1) doença de Berger; (2) doença do adelgaçamento da membrana basal glomerular (3) mal de Alport (“nefrite hereditária”).

Answer 192

**A doença de Berger** é a mais frequente entre todas as patologias glomerulares primárias, **sendo responsável pela maior parte dos casos de _hematúria macroscópica_ recorrente de origem glomerular.**

Answer 193

Na maioria das vezes, o início dos sintomas ocorre entre 10-40 anos, e há predominância no sexo masculino (2:1) e em indivíduos de origem asiática. Ou seja, a doença deve sempre ser considerada em homens jovens com hematúria recorrente.

Answer 194

**A nefrite lúpica classe II** (nefrite mesangial) é a única outra doença glomerular que cursa com intensa deposição de IgA no mesângio, embora possa ser diferenciada da doença de Berger pela **presença de consumo do complemento (o que não ocorre na nefropatia por IgA).**

Answer 195

Acredita-se que a origem da doença de Berger esteja em um d**escontrole dos mecanismos que regulam a produção das IgA**, talvez em resposta a algum estímulo ambiental (ao qual os acometidos possam estar cronicamente expostos). Na realidade, metade dos pacientes apresenta elevação considerável dos níveis de IgA séricos. A nefropatia por IgA é idiopática na maioria das vezes, diagnosticada como doença de Berger – uma doença de adultos jovens. Outras vezes, é apenas um componente da púrpura de Henoch-Schönlein – uma vasculite “benigna” da infância.

Answer 196

O aspecto histopatológico que caracteriza a doença de Berger é mais bem evidenciado pelo **método de imunofluorescência: depósitos mesangiais difusos de IgA, acompanhados em menor escala por IgG e C3**. Existe **aumento da celularidade do mesângio e expansão de sua matriz**, alterações que são flagradas pela microscopia óptica – **o padrão costuma ser difuso, mas eventualmente é focal**. Na nefropatia por IgA secundária a outras doenças, frequentemente os **depósitos mesangiais de IgA são encontrados na ausência de proliferação celular.**

Answer 197

Uma proporção pequena de pacientes desenvolve os crescentes, mas estes em geral são pequenos e não costumam envolver mais que 30% dos glomérulos renais. Raramente, encontram- se mais de 50% dos glomérulos acometidos por crescentes, definindo uma Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP). Alguns pacientes podem apresentar extensão da proliferação e dos imunodepósitos para o subendotélio paramesangial; nestes casos, a doença costuma ser mais grave, com proteinúria acentuada. um pequeno número de casos pode ter alterações dos podócitos típicas da doença por lesão mínima, evoluindo com síndrome nefrótica altamente responsiva a corticoides.

Answer 198

Hematúria Macroscópica Recorrente Hematúria Microscópica Persistente Síndrome Nefrítica Clássica Doença de Berger complicada: Síndrome Nefrótica (SN) ou GN Rapidamente Progressiva (GNRP).

Answer 199

**o paciente típico se apresenta com episódios recorrentes de hematúria macroscópica (40- 50% dos casos), que duram dois a seis dias.** **Esta é a apresentação clássica das crianças ou adultos jovens**. Apesar dos episódios de hematúria macroscópica geralmente serem **assintomáticos**, em muitos pacientes tais episódios se associam a sintomas constitucionais **leves, como febre baixa, mialgias, astenia, dor lombar e disúria**, fazendo diagnóstico **diferencial com pielonefrite aguda bacteriana ou cistite bacteriana hemorrágica.**

Answer 200

Na maioria das vezes, as crises de hematúria macroscópica são concomitantes (ou imediatamente subsequentes, 1-2 dias) a e**pisódios de infecção respiratória alta** (faringite, amigdalite), daí a sinonímia “nefrite sinfaringítica”. **Outros quadros infecciosos (gastroenterite, ITU**), **exercícios físicos vigorosos e vacinação** também são relatados como fatores precipitantes.

Answer 201

**A apresentação com hematúria macroscópica marca o grupo de melhor prognóstico da doença de Berger!!** Os episódios de hematúria macroscópica podem se associar a **insuficiência renal aguda reversível**. O mecanismo é a lesão tubular pela toxicidade da hemoglobina e a formação de múltiplos cilindros hemáticos, obstruindo o lúmen tubular.

Answer 202

A doença pode ser detectada durante avaliação de **hematúria microscópica persistente com ou sem proteinúria subnefrótica** (30-40% dos casos). Em 25% destes pacientes, há também crises de hematúria macroscópica. Curiosamente, o prognóstico deste grupo não é tão bom quanto o do grupo da hematúria macroscópica recorrente sem hematúria microscópica persistente. **A persistência da hematúria (e principalmente da proteinúria!!), na verdade, indica que a injúria glomerular é constante, e, além disso, este padrão costuma ocorrer em indivíduos mais velhos.**

Answer 203

**Deve-se esperar a apresentação clássica de uma síndrome nefrítica (com hipertensão arterial, oligúria, edema e até retenção azotêmica) em 10% dos casos.**Nesta forma de apresentação, se a infecção respiratória alta estiver presente como fator precipitante, pode haver**confusão diagnóstica com GNPE**–**a ausência do período latente, assim como níveis normais de complemento (C3) e ASLO, costuma fazer facilmente a diferenciação entre estas duas condições.** Lembrem-se do que foi dito para a GNPE: “deve-se sempre ter em mente que as manifestações renais que ocorrem durante uma infecção, ou logo após, geralmente representam a exacerbação de uma glomerulopatia crônica preexistente, como a doença de Berger”.

Answer 204

Em aproximadamente 10% dos pacientes há desenvolvimento de **síndrome nefrótica.** Muitos pacientes com síndrome nefrótica clássica, que apresentam depósitos mesangiais de IgA, e que respondem bem aos esteroides podem ter, na verdade, **doença por lesão mínima + nefropatia por IgA**. Em raros casos (\< 5%), a doença de Berger pode evoluir para a formação extensa de crescentes, assumindo um curso típico de **glomerulonefrite rapidamente progressiva.**

Answer 205

O sedimento urinário do paciente com doença de Berger revela **hematúria de padrão glomerular (dismorfismo, cilindros hemáticos)**. Também é comum a associação da **hematúria à proteinúria**, mas esta costuma ser leve, evoluindo para níveis nefróticos em apenas 10% dos casos. * *O complemento sérico está caracteristicamente normal.** * *Os níveis de IgA sérica estão aumentados** em 50% dos casos, não havendo relação com a atividade da doença.

Answer 206

A biópsia da pele do antebraço revela depósitos capilares de IgA também em metade dos pacientes, sendo útil para investigação daqueles com hematúria recorrente. Se forem encontrados **(1) níveis séricos aumentados de IgA; e (2) depósitos de IgA nos vasos da pele do antebraço de um paciente com hematúria recorrente, é porque provavelmente também existem os depósitos mesangiais de IgA,** tornando a biópsia renal de importância mais prognóstica do que diagnóstica. ## Footnote **Mantida esta exceção, o diagnóstico de doença de Berger só pode ser estabelecido pela realização de biópsia renal.**

Answer 207

A biópsia, apesar de diagnóstica, só deve ser indicada c**aso a hematúria coexista com proteinúria significativa (\> 1 g/dia), sinais de síndrome nefrítica ou mesmo insuficiência renal.** Os pacientes com hematúria isolada (macro ou microscópica) podem ser apenas acompanhados clínica e laboratorialmente.

Answer 208

(1) Em 60% dos casos, a doença evolui com permanência assintomática de hematúria microscópica e da proteinúria subnefrótica, intercalada ou não por episódios paroxísticos de hematúria macroscópica, mas com estabilidade da função renal a longo prazo; (2) Em 40% dos casos, há evolução lentamente progressiva para insuficiência renal. Em 20% dos casos, para rins terminais ao longo de 10-20 anos; (3) Evolução para insuficiência renal terminal em menos de quatro anos do diagnóstico, associado ao desenvolvimento dos crescentes (raro); (4) Remissão completa da doença, sem complicações futuras (menos de 4% dos adultos).

Answer 209

**A intensidade e frequência das crises de hematúria macroscópica _NÃO_ são indicadores prognósticos!!!**

Answer 210

**Para a maioria dos pacientes não está indicado nenhum tipo de tratamento específico**, entretanto, aqueles que desenvolvem proteinúria maior que 1 g/dia ou hipertensão moderada ou creatinina \> 1,5 mg/dl e os que apresentam alterações à biópsia renal sugestivas de mau prognóstico (como formação de crescentes) devem receber tratamento com **Corticoides.** Em relação às estratégias de “nefroproteção”, destaca se o uso de **IECA ou BRA** para todos os pacientes hipertensos ou que excretam mais de 1 g/dia de proteína na urina (mesmo se não hipertensos). Se houver hipercolesterolemia associada, estará indicado o uso de **Estatinas.** Um dos esquemas recomendados é prednisona 2mg/kg em dias alternados por 2-3 meses, reduzindo se paulatinamente a dose para 20-30 mg/dia, que então será mantida por pelo menos seis meses. Diversos estudos demonstraram que a corticoterapia retarda a progressão da insuficiência renal nesses pacientes. A associação de Imunossupressores como a ciclofosfamida vem sendo estudada em pacientes que apresentam doença progressiva apesar da corticoterapia. **Nos casos de GNRP**, o tratamento se baseia na pulsoterapia com metilprednisolona associada ao uso da **ciclofosfamida ± plasmaferese.**

Answer 211

A Hematúria Benigna, na verdade, é uma doença glomerular, de origem familiar ou esporádica, conhecida também como “**Doença do Adelgaçamento da Membrana Basal Glomerular”.** Quando familiar, apresenta herança **autossômica dominante.** O defeito é no gene que codifica a **cadeia alfa-4 do colágeno tipo IV**, presente na membrana basal glomerular. A biópsia renal costuma ser normal pela microscopia óptica e de imunofluorescência, mas a **microscopia eletrônica revela uma redução da espessura da membrana basal (MBG delgada).**

Answer 212

A doença geralmente é diagnosticada por exames de rotina (sedimento urinário) **em crianças ou adolescentes.** Além da hematúria microscópica glomerular (dismórfica), pode haver proteinúria de leve intensidade. O prognóstico é ótimo, e a biópsia renal não costuma estar indicada. O médico deve apenas orientar o paciente quanto ao seu caráter benigno.

Answer 213

**É uma causa rara** (mas de prognóstico reservado) de **hematúria assintomática em crianças.** Trata-se de uma doença g**enética heterogênea, geralmente ligada ao X (mas às vezes autossômica), que pode ter caráter recessivo ou dominante,** dependendo da mutação específica... **O resultado final é sempre um grave defeito no colágeno tipo IV** – um importante constituinte da membrana basal glomerular, presente também em outros órgãos. Produz uma **síndrome clínica multissistêmica, caracterizada por surdez neurossensorial, anormalidades oftalmológicas, hematúria glomerular e insuficiência renal progressiva.**

Answer 214

É a presença de proteinúria com o restante do sedimento urinário normal e ausência uma doença renal ou urológica prévia.

Answer 215

A faixa de proteinúria considerada “nefrítica” (subnefrótica) varia de 150 mg/dia a 3,5 g/dia. Níveis superiores a 3,5 g/dia são considerados “nefróticos” e indicam fortemente uma origem glomerular.

Answer 216

A maioria dos pacientes excreta menos de 2 g/dia.

Answer 217

A causa mais comum de proteinúria isolada em adultos jovens é a proteinúria ortostática

Answer 218

A proteinúria isolada pode ser classificada em intermitente ou persistente.

Answer 219

A forma persistente pode ser determinada por distúrbios glomerulares e tubulares específicos, assim como pelo estado de hiperfluxo proteico (overflow).

Answer 220

Na maioria das vezes o paciente que se **apresenta assintomático e com proteinúria persistente não nefrótica** (proteinúria isolada persistente) acaba revelando alterações glomerulares caso seja realizada uma biópsia. Independente das suspeitas, em pacientes com proteinúria persistente fixa, menor que 2 g/24h, não acompanhada por hematúria, estigmas de doença sistêmica ou mesmo alterações da função renal, não existe indicação para a realização de biópsia.

Answer 221

Deve-se sempre ter em mente que um quadro de proteinúria isolada persistente pode estar, na verdade, representando a fase inicial de um processo mais amplo. Em cerca de 30-70% dos casos, o achado na biópsia é o de uma **GN Proliferativa Mesangial;** **em 20% dos casos, uma GEFS.** Outras formas de glomerulopatia, como **a GMi, a Nefropatia Diabética e a Amiloidose,** também podem se manifestar inicialmente com proteinúria isolada.

Answer 222

A forma intermitente é aquela que ocorre em função de algum fator externo detectável e geralmente não nocivo, originando-se de alterações funcionais dos mecanismos de formação do filtrado.

Answer 223

Não existem distúrbios renais propriamente ditos.

Answer 224

O hipofluxo renal da ICC, ortostatismo e exercício físico intenso aumentam a fração de filtração glomerular (por dilatação da aferente e contração da eferente), aumentando a filtração de albumina. A gestação aumenta discretamente a albuminúria simplesmente pelo aumento da TFG (de 30-40%) próprio da gravidez. Numa gestante, o normal da excreção urinária de proteína vai até 250 mg/dia. Para afastar a proteinúria ortostática (de excelente prognóstico), deve-se colher a urina pela manhã (antes de se levantar) e repetir a coleta após 4-6h de posição ortostática.

Answer 225

SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA

Answer 226

Na maioria das vezes o quadro seinicia em cerca de três dias após um episódio de gastroenterite invasiva, com diarreia sanguinolenta, sendo o agente etiológico mais comum a **bactéria Escherichia coli sorotipo O157:H7.** Este germe produz uma toxina chamada verotoxina, capaz de desencadear a síndrome. A SHU também se associa às infecções por **Shigella e, menos comumente, outros patógenos (ex.: pneumococo, vírus)**, podendo ainda ser desencadeada por **medicamentos e doenças sistêmicas.**

Answer 227

a epidemiologia da SHU acompanha a da gastroenterite por E. coli. Portanto, sua incidência **é maior nos países subdesenvolvidos de clima quente**. Os casos s**ão mais comuns nos meses de verão (variação sazonal).** O pico etário é **antes dos 2-4 anos de idade**. Não há predomínio de sexo.

Answer 228

Acredita-se que a patogênese da SHU envolva uma lesão do endotélio glomerular. A resposta é a hiperativação plaquetária e do sistema de coagulação local. O multímero de alto peso do fator de von Willebrand está aumentado e tem um efeito ativador de plaquetas. A consequência principal é o acúmulo de plaquetas e fibrina no interior das alças capilares glomerulares, obstruindo o fluxo glomerular. O inibidor do ativador tecidual do plasminogênio (PAI-1) está elevado, inibindo, assim, o sistema fibrinolítico endógeno.

Answer 229

**O histopatológico renal demonstra depósitos amorfos subendoteliais e mesangiais, bem como grande quantidade de fibrina no interior das alças glomerulares.** O consumo excessivo de plaquetas leva à trombocitopenia, e a destruição mecânica das hemácias leva à anemia hemolítica microangiopática. **É importante ressaltar, todavia, que uma biópsia renal NÃO é necessária para o diagnóstico na maioria das vezes!!!**

Answer 230

Na prática, o diagnóstico costuma ser estabelecido pelo reconhecimento da tríade clássica: 1- Insuficiência renal aguda oligúrica; 2- Trombocitopenia; 3- Anemia hemolítica microangiopática.

Answer 231

Já vimos que ela geralmente ocorre em crianças pequenas, mas existem alguns fatores de risco para a sua ocorrência em adultos: puerpério, contraceptivos orais, complicações da gestação (pré-eclâmpsia, DPP, placenta prévia, aborto retido), adenocarcinoma (gastrointestinal, pâncreas, próstata), lúpus eritematoso sistêmico, síndrome do anticorpo antifosfolipídio, infecção pelo HIV, drogas – cisplatina, mitomicina, ciclosporina, tacrolimus, OKT3, aciclovir e valaciclovir.

Answer 232

**A hemólise** é comprovada pelo aumento de **reticulócitos e a microangiopatia é confirmada pelo esfregaço de sangue periférico, que revela “hemácias em capacete” e fragmentos de hemácia (esquizócitos). A enzima LDH (lactato desidrogenase) costuma estar elevada.** A bioquímica mostra a**umento das escórias nitrogenadas e pode revelar hipercalemia e acidose metabólica.** O hemograma demonstra anemia, **plaquetopenia e leucocitose (em torno de 20.000/mm3**) – o que pode levar à suspeita de l**eucemia aguda.** O sedimento urinário frequentemente mostra **hematúria glomerular, cilindros granulares e proteinúria.**

Answer 233

A doença não possui tratamento específico, porém, na maioria das vezes é autolimitada, havendo recuperação completa da função renal. **Na forma mais comum de SHU, isto é, a forma pós-disentérica, o uso de antimicrobianos para erradicar a infecção intestinal é CONTRAINDICADO, pois a morte das bactérias no intestino pode aumentar a liberação de verotoxina, agravando as lesões microvasculares do glomérulo.** ## Footnote **A insuficiência renal pode ter graus variados, mas não é incomum a necessidade de diálise. A diálise peritoneal é o método preferido, pelo risco aumentado de hemorragia nesses pacientes plaquetopênicos (na hemodiálise utiliza-se heparina).**