Doença Vascular Isquêmica dos Rins Flashcards
Quais as doenças vasculares renais mais comuns?
(1) estenose de artéria
renal (com suas síndromes de hipertensão renovascular e nefropatia isquêmica);
(2) oclusão arterial aguda;
(3) ateroembolismo renal;
(4) trombose de veia renal.
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
Qual o grau de obstrução que pode ser hemodinamicamento significativa?
Uma estenose de artéria renal é considerada hemodinamicamente significativa quando produz isquemia renal crônica, o que sempre acontece com lesões com mais de 70-80% de obstrução luminal. Contudo, o grau de obstrução necessário para levar ao fenômeno isquêmico pode variar de acordo com fatores tais como a rapidez de instalação da estenose e a riqueza da circulação colateral renal. Desse modo, estenoses obstruindo mais de 60% do lúmen eventualmente já podem ter repercussão clínica.
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
Quais as duas apresentações clínicas?
- *Na maioria das vezes, a estenose grave é unilatera**l, levando à isquemia de apenas um dos rins. A isquemia do rim acometido estimula a produção de renina pelo seu parênquima, levando à hipertensão renovascular, uma das causas mais comuns (e potencialmente curável) de hipertensão arterial “secundária”.
- *Quando a estenose é bilateral e significativa**, ou quando há estenose de rim único (paciente nefrectomizado ou com agenesia renal), surge a chamada nefropatia isquêmica, caracterizada por insuficiência renal progressiva, atrofia do parênquima e rim em estágio terminal.
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
Etiologia
As principais etiologias da estenose de artéria renal são:
1) Aterosclerose;
2) Displasia fibromuscular.
Outras causas de estenose de artéria renal
(ex.: vasculite de Takayasu) representam a
minoria dos casos.
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
Etiologia> Aterosclerose de Artéria Renal
Importancia
Epidemiologia
Areas da arteria mais afectadas
É a entidade responsável pela maior parte dos casos (> 2/3) de estenose de artéria renal, predominando em pacientes com mais de 50 anos, com incidência semelhante entre os sexos.
A lesão acomete especialmente a porção proximal da artéria renal, predominando no óstio aorto-renal, mas também pode afetar os terços proximal e médio (raramente o terço distal).
É bilateral em 20-70% dos casos. Estudos realizados na época em que ainda não havia estatinas mostraram que a placa ateromatosa pode progredir em mais de 1/3 dos casos durante os próximos cinco anos, aumentando a obstrução luminal a uma taxa em torno de 5% ao ano. Porém, somente 15% evoluem com oclusão arterial completa (essa proporção aumenta quando a obstrução inicial era maior que 75% do lúmen, chegando a 40% dos casos).
A atrofia renal (redução em mais de 1 cm no diâmetro renal) é observada após alguns anos em 20% dos casos com estenoses acima de 60% do lúmen.
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
Etiologia>Displasia Fibromuscular
Importancia
Classificação (4)
Epidemiologia pela classificação
Zona da arteria mais afectada
Caracteristica na arteriografia
Outras arterias afectadas
É responsável por < 1/3 das estenoses de artéria
renal.
Caracteriza-se pelo espessamento muscular ou fibromuscular de uma ou mais camadas da artéria renal ou ramos, sendo classificada em quatro tipos:
(1) fibroplasia da média (75-80% dos casos);
(2) fibroplasia perimedial;
(3) hiperplasia da média (proliferação de miócitos sem fibrose);
- *(4) fibroplasia da íntima.**
- *A fibroplasia da média é a causa mais comum de estenose de artéria renal em jovens, com grande predomínio no sexo feminino (5:1) e uma faixa etária geralmente entre 15- 40 anos. A forma infantil costuma ser a fibroplasia da íntima.**
- *O comprometimento arterial distribui-se mais comumente na porção distal da artéria principal e seus ramos**, mas eventualmente a lesão aparece no terço médio (onde a aterosclerose também ocorre).
É característica a presença de múltiplas “teias” intravasculares, dando um aspecto de colar de contas ao vaso acometido.
A progressão da obstrução só ocorre em 30% dos casos, e a incidência de oclusão total é baixa. Segundo algumas referências, a bilateralidade é observada em um percentual semelhante ao da aterosclerose, apesar de haver grande variabilidade entre os estudos. Eventualmente, há o acometimento de artérias extrarrenais, em particular o território carotídeo mas também o mesentérico e celíaco.
Causas menos comuns de ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
- Dissecção aórtica, envolvendo as renais;
- Arterite de Takayasu (mulheres jovens);
- Colagenoses;
- Trauma abdominal;
- Neurofibromatose;
- Radiação (estenose actínica);
- Pós-transplante renal.
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Fisiopatologia da Estenose Unilateral
A estenose unilateral de artéria renal é o mecanismo mais comum de hipertensão renovascular, embora não seja capaz de causar insuficiência renal (nefropatia isquêmica) pela presença de outro rim normofuncionante.
O hipofluxo renal reduz a pressão na arteríola aferente e a filtração glomerular, exatamente como acontece nos estados hipovolêmicos. O tecido renal não consegue “perceber” que esta situação não está sendo causada por hipovolemia, mas simplesmente pela estenose arterial, e deflagra um mecanismo de defesa mediado pelo sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona* – a angiotensina II é um potente vasoconstrictor arterial e venoso, e a aldosterona uma substância que retém sódio e água. Se o paciente estivesse hipovolêmico tais medidas de defesa seriam salvadoras, mas ele não está… Na verdade, na tentativa de controlar um desequilíbrio que não existe, os mecanismos renais de compensação acabam produzindo uma situação patológica, e o preço que se paga é o desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica, neste caso, uma hipertensão renina-dependente…
Na estenose de artéria renal unilateral predomina o efeito de vasoconstricção em relação ao efeito de retenção hídrica, pois a elevação da pressão arterial promove natriurese por efeito direto (natriurese pressórica), utilizando para isso o rim contralateral não estenótico.
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Fisiopatologia da Estenose Unilateral
Se existe hipofluxo renal, por que o rim não
necrosa?
A nutrição e oxigenação das células do parênquima renal dependem do sangue que perfunde as arteríolas eferentes e peritubulares. Apenas 10% do fluxo sanguíneo renal são suficientes para garantir uma perfusão adequada do tecido renal, evitando a hipóxia celular! Portanto, a maior parte do fluxo renal serve somente para garantir a filtração glomerular, isto é, a função renal. Isso justifica o fato de a maioria dos rins com estenose arterial significativa apresentar um parênquima preservado.
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Fisiopatologia da Estenose Unilateral
Activação do SRAA
A renina é liberada por células especializadas das arteríolas aferentes renais, que compõem, juntamente com a mácula densa, o aparelho justaglomerular. Os dois principais estímulos para liberação de renina são
(1) queda da pressão na arteríola aferente, relaxando seus miócitos;
(2) queda do fluxo tubular, ativando as células da mácula densa (uma região especializada do epitélio do túbulo contorcido distal).
A renina transforma o angiotensinogênio (produzido pelo fígado) em angiotensina I que, por sua vez, é convertida na substância ativa angiotensina II pela Enzima Conversora de Angiotensina (ECA). A principal fonte endógena de ECA (e, portanto de angiotensina II) é o parênquima pulmonar, porém, quase todos os tecidos (especialmente o rim) contêm ECA, podendo formar angiotensina II em nível local. Este hormônio é um potente vasoconstritor arterial e venoso, e também estimula outras substâncias endógenas vasoconstrictoras, além de promover retenção renal de sal e água, agindo diretamente no túbulo proximal. A aldosterona, mineralocorticoide secretado pela suprarrenal em resposta à angiotensina II, acrescenta um importante efeito de retenção hidrossalina, por sua ação direta no túbulo coletor.
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Fisiopatologia da Estenose Unilateral
A hipertensão renovascular pode ser revertida pela revascularização renal (cirurgia, angioplastia)??
Parece ser a regra quando se trata da displasia fibromuscular; todavia, no caso da aterosclerose renal, a cura da hipertensão é rara (apesar de ser possível um melhora significativa),
visto que boa parte desses pacientes também apresenta um componente de hipertensão essencial (primária). Ainda há outro problema… Mesmo um paciente com fibrodisplasia pode não ter sua hipertensão curada se a revascularização for realizada muitos anos após a instalação da hipertensão arterial (geralmente > 5 anos), pois a própria lesão vascular hipertensiva pode gerar um ciclo vicioso que se autoperpetua (mais lesão vascular, mais HAS)…
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Fisiopatologia da Estenose Unilateral
Perda irreversível do rim estenótico
Cerca de 20% dos doentes com aterosclerose de artéria renal e obstrução grave (> 75% do lúmen) evolui com perda progressiva da viabilidade tecidual do rim afetado, por fibrose e atrofia do órgão (diâmetro do rim < 8 cm no US). Este evento acontece via de regra nos casos de oclusão total, mas pode ser secundário a lesões não oclusivas… O mecanismo não é bem conhecido, mas existem alguns propostos: lesão microvascular associada (arterioloesclerose), ateroembolismo por colesterol, episódios repetidos de isquemia aguda e reperfusão, efei-to fibrogênico e oxidante da angiotensina II, aumento na síntese de endotelina e diminuição na produção intrarrenal de óxico nítrico…
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Fisiopatologia da Estenose Bilateral ou em Rim Único
Além de causar hipertensão, a estenose bilateral ou em rim único pode causar nefropatia isquêmica (insuficiência renal crônica por estenose de artéria renal). Novamente, a aterosclerose é a causa mais comum, predominando em idosos. Como já citado, em alguns locais até 20% dos idosos têm a nefropatia isquêmica como causa da falência renal!
Como não existe um rim normofuncionante, o mecanismo da hipertensão nesses pacientes é mais dependente de volume do que da vasoconstricção (o sistema renina-angiotensina-aldosterona ativado retém sódio e água, causando hipervolemia e hipertensão que, por sua vez, reduz os níveis de renina em direção à faixa normal).
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Fisiopatologia da Estenose Bilateral ou em Rim Único
Qual é o mecanismo da lesão renal irreversível?
Radicais livres, infiltrado inflamatório mononuclear, substâncias vasoconstrictoras locais e fatores fibrogênicos compõem a via final, que leva em última análise à hialinização glomerular (com esclerose global), fibrose intersticial e atrofia tubular irreversível.
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Fisiopatologia da Estenose Bilateral ou em Rim Único
Qual é o grande problema dos Inibidores da ECA (IECA), Antagonistas da Angiotensina II (Ant. Angio II) e Anti Inflamatórios Não Esteroidais (AINE) no portador de nefropatia isquêmica???
O uso de qualquer uma dessas drogas pode precipitar insuficiência renal aguda em pacientes com estenose de artéria renal bilateral ou em rim único!!
Duas substâncias produzidas no parênquima renal, a angiotensina II (angio II) e a prostaglandina E2 (PGE2), participam da autorregulação da filtração glomerular em estados de hipofluxo renal. As duas são produzidas em excesso pelo rim isquêmico, agindo de forma diversa, porém complementar. A angio II tem efeito vasoconstrictor predominante sobre a arteríola eferente, aumentando a pressão de filtração apesar da queda do fluxo sanguíneo renal, de forma a preservar a filtração glomerular. A PGE2 tem efeito vasodilatador predominante sobre a arteríola aferente, mantendo o fluxo sanguíneo renal apesar da estenose arterial. Ou seja, o rim estenótico ainda pode manter uma filtração glomerular razoável à custa do aumento de angio II e PGE2. A inibição da produção ou ação da angio II pelos IECA ou Ant. Angio II, respectivamente, e a inibição da produção de PGE2 pelos AINE provoca uma queda abrupta da filtração glomerular no(s) rim(ns) estenótico(s), determinando insuficiência renal aguda (ou crônica agudizada), reversível com a suspensão desses fármacos.
Fenômeno semelhante pode ocorrer em pacientes francamente hipovolêmicos, após receberem uma dessas drogas…
Entretanto, apesar dos potenciais efeitos colaterais citados, os anti-hipertensivos de primeira linha para tratar a hipertensão renovascular são aqueles que bloqueiam o sistema renina- -angiotensina-aldosterona (principalmente os IECA e Ant. Angio II), por atuarem diretamente no mecanismo fisiopatológico da hipertensão induzida por estenose de artéria renal…
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Apresentação clínica-Hipertensão Renovascular
principais fatores de risco para Hipertensão Renovascular (HRV) (8)
Apesar de ser uma causa rara, quando estudamos determinados grupos de hipertensos, sua prevalência pode ser tão alta quanto 45%, como acontece nos pacientes brancos com hipertensão acelerada maligna (que apresentam hemorragias ou papiledema na fundoscopia). Portanto, existem dados da história e exame clínico de um hipertenso que sugerem o diagnóstico da forma renovascular.
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Apresentação clínica-Hipertensão Renovascular
Grupos de risco para HTR?
O estudo de Blaufox classificou os pacientes hipertensos segundo o risco para hipertensão renovascular em três grupos :
(1) Baixo risco;
(2) Médio Risco;
(3) Alto risco.
O grupo de baixo risco é formado por hipertensos leves ou moderados sem nenhum dado sugestivo a mais. Este constitui a grande maioria da população hipertensa. O risco de hipertensão renovascular neste grupo é extremamente baixo (< 1%). O risco de hipertensão renovascular no grupo de médio risco está em torno de 10%, enquanto que, no grupo de alto risco, é caracteristicamente > 30%, chegando a 45% em alguns casos. Como você pode perceber o emprego de exames complementares específicos para rastreio da HRV só é custo-eficaz nos pacientes de maior risco…
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Apresentação clínica-Hipertensão Renovascular
Historia clinica e Exame objectivo
Portanto, a anamnese de um hipertenso, realizada de forma muito precária por grande parte dos médicos, deve incluir uma história detalhada, visando a idade de início da hipertensão, os níveis tensionais prévios e atuais, a resposta aos medicamentos, a história e quantificação do tabagismo, a história das internações anteriores (edema agudo de repetição? encefalopatia hipertensiva?) e a história sugestiva de aterosclerose em outros territórios, como angina pectoris, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, claudicação intermitente etc.
O exame físico também é muito importante e deve ser direcionado para o achado de sopro abdominal, especialmente o sistodiastólico, e para a procura de sinais de comprometimento vascular (aterosclerose) em outros locais, como membros inferiores e carótida. A fundoscopia deve ser feita à procura de hemorragias (retinopatia grau III) ou papiledema (retinopatia grau IV).
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Apresentação clínica-Hipertensão Renovascular
Achados laboratoriais
O laboratório pode revelar, em 15-20% dos casos, hipocalemia e alcalose metabólica, causados pelo hiperaldosteronismo hiperreninêmico.
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Apresentação clínica-Nefropatia Isquêmica
Quadro clínico
Ecografia
Exame de urina
O quadro clínico clássico da nefropatia isquêmica (estenose grave, bilateral ou em rim único) caracteriza-se por insuficiência renal progressiva, com sedimento urinário “inocente”, e piora abrupta da hipertensão, que costuma acometer idosos (> 65 anos).
Não é raro ocorrer assimetria do tamanho renal: apesar da estenose ser bilateral, esta costuma ser assimétrica e iniciar-se em apenas um dos rins, que acaba evoluindo para atrofia antes do outro.
Embora o sedimento e o exame de urina de 24h revelem apenas discreta proteinúria, geralmente < 500 mg/24h, a oclusão trombótica aguda da artéria renal pode determinar proteinúria bastante acentuada, podendo chegar à faixa nefrótica.
ESTENOSE DA ARTERIA RENAL
Apresentação clínica-Nefropatia Isquêmica
Dados especialmente sugestivos de nefropatia
isquêmica (latente ou declarada)?
- Idoso hipertenso com aterosclerose extrarrenal que evolui com retenção de escórias inexplicadamente;
- Hipertenso evoluindo com falência renal aguda oligúrica inexplicada;
- Hipertenso evoluindo com falência renal aguda após usar IECA ou antagonista da angio II;
- Edema agudo hipertensivo de repetição, apesar da terapia anti-hipertensiva regular.
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
Diagnóstico
Alterações à Bioquímica
Alguns exames complementares inespecíficos podem nos fornecer dicas preciosas, como é o caso da ultrassonografia abdominal, que pode revelar um dado bastante sugestivo de estenose de artéria renal: a assimetria no tamanho dos rins. O rim isquêmico pode reduzir seu volume com o progredir da doença,
passando a medir 8 cm ou menos em seu eixo
longitudinal.
Como vimos, a bioquímica sérica pode revelar hipocalemia e alcalose metabólica – esta combinação em um hipertenso pode significar três situações: (1) uso de diuréticos; 2) hipertensão renovascular; (3) hiperaldosteronismo primário. As duas últimas suspeitas são diferenciadas pela dosagem da atividade de renina plasmática, caracteristicamente reduzida no hiperaldo primário…
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
Diagnóstico
Quais a utilidade e limitações da ecografia
A ultrassonografia renal deve sempre ser solicitada para avaliar o tamanho e o aspecto de ambos os rins. Quando existe assimetria renal, aumenta-se a suspeita de estenose arterial unilateral ou bilateral.
Nesta última, é muito comum que um rim esteja mais estenótico (e, portanto, mais isquêmico) que o outro. A acurácia da ultrassonografia renal simples é baixa:
(1) muitos pacientes com estenose de artéria
renal apresentam rins simétricos e de tamanho
normal;
(2) a assimetria pode ocorrer
na doença parenquimatosa unilateral (como no
caso da pielonefrite crônica).
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
Diagnóstico
Quais são exames não invasivos atualmente recomendados como triagem? (4)
(1) Cintilografia renal (renograma) com captopril;
(2) Duplex-scan de artérias renais;
(3) Tomografia computadorizada helicoidal;
(4) Angiorressonância nuclear magnética.
Quadro resumo HTR
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA
Etiologia > Embolia(4)
Fonte mais comum
Rim mais acometido
Em relação à embolia renal, as principais condições que podem ser responsabilizadas são:
(1) estenose mitral com fibrilação atrial;
(2) endocardite infecciosa;
(3) trombos murais recobrindo infartos do miocárdio;
(4) aterosclerose ulcerativa da aorta.
Noventa por cento dos êmbolos da artéria renal originam-se no coração, principalmente no átrio esquerdo. Em geral, a artéria renal esquerda sai da aorta com uma angulação mais aguda, tornando os eventos embólicos para o rim esquerdo mais comuns que para o direito. Este fato também explica o maior comprometimento da região proximal da artéria renal esquerda em pacientes com aterosclerose arterial renal bilateral.
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA
Etiologia >trombose
Em relação à trombose da artéria renal, esta pode ocorrer de forma espontânea, principalmente
omplicando uma placa de ateroma, ou resultar de trauma (iatrogênico, como na angioplastia percutânea, ou não)
ATEROEMBOLISMO RENAL
Diagnóstico
Achados à biopsia
Como em geral não é suspeitado, o diagnóstico não costuma ser feito.
A biópsia renal contém alterações patognomônicas: os cristais de colesterol contidos no material embólico são dissolvidos durante a preparação dos cortes histológicos, deixando, nos pequenos vasos ocluídos (interlobulares ou arteríolas aferentes), estruturas patognomônicas biconvexas em forma de fissuras.
As biópsias de pele e dos músculos dos membros inferiores, principalmente em locais afetados (como em áreas de livedo reticular), podem conter as mesmas alterações vasculares.
Pode haver também embolia de colesterol para os vasos da retina, e, quando isso ocorre, o exame de fundo de olho revela depósitos amarelo-brilhantes conhecidos como placas de Hollenhorst.
