Envolvimento Renal nas Colagenoses Flashcards
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Epidemiologia
Critério renal de diagnóstico
O LES é uma doença inflamatória autoimune, multissistêmica, que acomete especialmente mulheres jovens. Dos onze critérios diagnósticos, pelo menos quatro são necessários para a confirmação da doença. O “critério renal” é definido pela presença de pelo menos um dos seguintes achados: (1) proteinúria persistente > 500 mg/24h ou ≥ 3+ no EAS; ou
(2) sedimento urinário contendo cilindros celulares (hemáticos, leucocitários, epiteliais ou granulosos).
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Como se dá o envolvimento renal?
A nefrite lúpica é uma complicação frequente no LES (> 70% em algum momento na evolução da doença). O envolvimento renal nesta colagenose se dá principalmente nos glomérulos (“Glomerulopatia Lúpica”), local onde se depositam os imunocomplexos produzidos durante a atividade da doença. Contudo, outras estruturas renais também podem ser afetadas (vasos sanguíneos, túbulos e interstício). O espectro clínico da nefrite lúpica varia de discretas alterações na sedimentoscopia até síndrome nefrótica, GN rapidamente progressiva e rins terminais. De todas as manifestações sistêmicas do LES, o comprometimento renal é sem dúvida aquela que mais influi na morbimortalidade da doença, merecendo, portanto, rastreamento criterioso.
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Manifestações da Nefropatia Lúpica
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
PATOGÊNESE E PATOLOGIA
Quais os imunoclomplexos mais encontrados
Activação do complemento
A formação de imunocomplexos e sua deposição glomerular, levando à ativação do complemento e quimiotaxia de células inflamatórias, são peças fundamentais na gênese da glomerulonefriten lúpica. Estes imunocomplexos podem se formar na circulação e “cair” nos glomérulos, ou podem se formar diretamente nestes últimos, pela ligação de um anticorpo circulante a um antígeno ali presente (formação in situ)…
Dentre os imunocomplexos mais encontrados, destaca-se aquele formado pela ligação do DNA dupla-hélice (“ds” ou double strand,em inglês) com seu autoanticorpo (o anti-DNAds, ou “anti-DNA nativo”).
A ativação do complemento é a regra na glomerulite lúpica, sendo bem demonstrada pelos depósitos de C3, C4 e C1q, indicando o envolvimento tanto da via clássica (C4) quanto da via alternativa (C3). A imunofluorescência mostra ainda depósitos de IgG, IgM e IgA.
De fato, a histopatologia da nefrite lúpica é variável, e possui como característica a capacidade de mudança (em 15-40% dos casos), com evolução ou involução do padrão histológico, de forma espontânea ou terapêutica…
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Classificação histopatológica da nefrite
lúpica (6)
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TESTES SOROLÓGICOS
Quais são e para que servem?
A presença de anticorpos anti-DNA dupla-hélice num paciente com LES está fortemen-te associada ao desenvolvimento de lesão renal!
A atividade da doença renal pode (e deve) ser monitorizada acompanhando-se os níveis séricos do anticorpo anti-DNAds e também os níveis séricos do complemento total (CH50) e seus componentes (C3 e C4).
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Temos que biopsiar o rim de todo paciente com lúpus e sinais clinicolaboratoriais de nefropatia?
Na maioria dos estudos realizados, a biópsia renal foi capaz de adicionar informações úteis e confiáveis quanto ao prognóstico da nefrite lúpica, incluindo, além da classe, a análise dos índices de atividade e cronicidade.
Entretanto, a biópsia renal NÃO está indicada em todos os casos!
Vamos dar um exemplo prático. Imagine um paciente lúpico com sedimento urinário sugestivo de glomerulite (proteinúria, hematúria dismórfica, cilindrúria), mas com proteinúria na faixa subnefrótica e função renal normal. Se houver uma pronta resposta ao tratamento com corticoide (prednisona) em baixas doses, podemos praticamente excluir a lesão classe IV (proliferativa difusa) e, portanto, a biópsia renal será desnecessária. No outro extremo, temos um paciente lúpico que evolui com síndrome nefrítica e insuficiência renal rapidamente progressiva. Neste caso, o tratamento deve ser iniciado para a classe IV de forma empírica – fazer ou não biópsia não mudará esta conduta…
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INDICAÇÃO DE BIÓPSIA (3)
Antes de decorar uma lista de indicações para a realização de biópsia renal no LES, pondere sobre a seguinte afirmativa: a biópsia renal estará indicada sempre que seu resultado for supostamente capaz de modificar o tratamento, isto é, na situação em que o quadro clinicolaboratorial nos deixar em dúvida entre classes histológicas distintas, com tratamento e prognóstico diferentes (desse modo demandando uma confirmação precisa). Subtratar uma classe histológica mais grave pode resultar em perda renal irreversível…
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Descrição clínica das diferentes classes de glomerulopatia lúpica focal (3)
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Descrição clínica das diferentes classes de glomerulopatia lúpica difusa (3)
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Prognóstico das várias formas de lesão renal ativa do LES
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TRATAMENTO DA LESÃO RENAL
nefrite mesangial
Os portadores de nefrite mesangial possuem excelente prognóstico e não necessitam de terapêutica específica para o dano renal.
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TRATAMENTO DA LESÃO RENAL
nefrite proliferativa focal (classe III)
Nos pacientes com nefrite proliferativa focal (classe III), o tratamento dependerá da gravidade do achado histológico… Aqueles com lesões proliferativas esparsas (< 25% dos glomérulos), sem áreas de necrose fibrinoide ou crescentes, possuem bom prognóstico e geralmente respondem a um curto período de corticoterapia oral isolada (60 mg/dia de prednisona na primeira semana, depois, desmame para 15 mg/dia ao longo de três meses, com manutenção dessa dose por mais três meses). Quando os achados histológicos revelarem lesões glomerulares mais disseminadas, com necrose e formação de crescentes, devemos instituir terapêutica similar a da nefrite proliferativa difusa.
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TRATAMENTO DA LESÃO RENAL
nefrite proliferativa difusa (classe IV)
A nefrite proliferativa difusa (classe IV), como já assinalado, é a forma mais grave e mais frequente de doença renal lúpica, exigindo medidas agressivas na tentativa de se evitar o desenvolvimento de “rins terminais”.
A base terapêutica da nefrite lúpica grave é a associação de corticoide + imunossupressores!
A maneira de ministrar os corticosteroides depende de como a doença se manifesta… Naqueles com glomerulonefrite rapidamente progressiva, a melhor conduta é a pulsoterapia com metilprednisolona (1 g – 500 mg IV/dia por três dias), para atingir o efeito mais rapidamente.
Nos pacientes com evolução mais arrastada, pode-se iniciar o tratamento com prednisona oral 1 mg/kg/dia, reduzindo-se paulatinamente após a estabilização do quadro renal.
Os imunossupressores devem ser prontamente iniciados, pois seu efeito só começa a aparecer por volta de 14 dias, atingindo um máximo após o primeiro mês de tratamento.
O tratamento deve ser dividido em duas fases:
(1) indução de remissão;
(2) manutenção.
Na indução, o imunossupressor de escolha é a ciclofosfamida, administrada sob a forma de pulsos mensais, na dose 1 g/m2, durante seis meses. O uso diário da ciclofosfamida via oral, aparentemente, tem a mesma eficácia terapêutica, porém, se associa a mais efeitos adversos.
- *O mofetil micofenolato** também pode ser usado na indução, pela via oral, e, segundo evidências recentes, ele seria preferencial à ciclofosfamida em pacientes negros e hispânicos.
- *As drogas de escolha na terapia de manutenção são o mofetil micofenolato** (preferencial para todos os pacientes na atualidade) e a azatioprina (alternativa), usados por 18 a 24 meses (ou mais, se necessário) em associação ao glicocorticoide.
- *A ciclosporina** pode ser utilizada como terceira escolha.
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TRATAMENTO DA LESÃO RENAL
nefrite membranosa (classe V)
Principios gerais de tratamento de todas as classes
O tratamento da nefrite membranosa (classe V) permanece controverso… Pacientes assintomáticos não requerem tratamento. A remissão espontânea ocorre em 50% dos casos! A doença moderada geralmente responde à corticoterapia isolada (1 mg/kg/dia de prednisona).
Naqueles que não respondem, e evoluem com piora da função renal e síndrome nefrótica grave, os imunossupressores estão indicados.
Os IECA e BRA são benéficos no controle da proteinúria e da hipertensão arterial, e os diuréticos melhoram o edema associado. Estatinas são empregadas para controlar a hipercolesterolemia.
É importante atentar para o risco cardiovascular aumentado que acompanha a nefropatia lúpica (ex: síndrome nefrótica, que promove dislipidemia) – sempre pesquise os fatores de risco para aterosclerose, tão comuns nesses doentes! O alvo pressórico para os portadores de nefropatia lúpica proteinúrica é uma PA < 130 x 80 mmHg. Deve-se objetivar também uma redução da proteinúria de pelo menos 60% em relação ao basal ou, se possível, para um nível abaixo de 500 mg/dia.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
TRATAMENTO DA LESÃO RENAL
Como fazer o acompanhamento dos doentes?
Qual a percentagem de pacientes que evolui para DRT?
Qual a taxa de recorrencia após o transplante?
Quais os efeitos adversos dos principais fármacos utilizados?
- *No acompanhamento dos portadores de nefrite lúpica, todo cuidado é pouco com os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados.**
- *A resposta ao tratamento deve ser monitorada com parâmetros clínicos e laboratoriais. Os mais usados são: EAS, proteinúria, clearance de creatinina, complemento sérico e título do anti-DNA dupla hélice.**
Apesar da terapia imunossupressora, cerca de 20% dos pacientes com nefrite lúpica grave evolui para rins em fase terminal, necessitando de diálise ou transplante renal. Os resultados do transplante são bons, sendo a recorrência da nefrite um evento incomum.
ESCLERODERMIA
Forma aguda
Defenição, epidemiologia, manifestações clínicas
A “crise renal da esclerodermia” é um evento agudo, potencialmente reversível, definido pelo início súbito de hipertensão arterial acelerada maligna, associada à insuficiência renal aguda rapidamente progressiva. A incidência desta “crise” varia entre 5-15%, e os pacientes com a forma cutânea difusa da doença são os mais frequentemente acometidos, ocorrendo geralmente nos primeiros cinco anos do diagnóstico (precoce).
- *Os sintomas estão relacionados à elevação da pressão arterial, como cefaleia, retinopatia hipertensiva, encefalopatia e insuficiência ventricular esquerda (com edema agudo de pulmão) e ao desenvolvimento de síndrome urêmica, que quase sempre indica diálise. A proteinúria é universal, mas raramente nefrótica, e o sedimento urinário revela hematúria e cilindros celulares, podendo, todavia, ser normal.**
- *Outras manifestações clínicas importantes da “crise renal da esclerodermia” incluem a anemia hemolítica microangiopática (que pode preceder a crise) e a trombocitopenia, ambas comuns a outras formas de hipertensão maligna.**
ESCLERODERMIA
Forma aguda
Mas qual é a origem desta “crise”?
Quais os factores de risco para desenvolver esta forma
fulminante de acometimento renal? (6)
Factor protector?
Acredita-se que seja causada por uma espécie de “fenômeno de Raynaud” dos rins: os pacientes experimentam um vasoespasmo renal severo, especialmente das artérias interlobulares, determinando isquemia cortical difusa. A consequência é a ativação generalizada do sistema renina-angiotensina aldosterona, numa forma periférica de hipertensão renovascular. A atividade de renina plasmática está bastante aumentada durante a “crise”.
Os principais fatores de risco para esta forma fulminante de acometimento renal são:
(1) sexo masculino;
(2) raça negra;
(3) forma cutânea difusa com rápida disseminação nos primeiros 2-3 anos;
(4) presença de atrito em tendões periféricos;
(5) autoanticorpos contra RNA polimerase I e/ou RNA polimerase III;
(6) uso recente de corticoide em altas doses…
Por outro lado, um fator que se associa ao baixo risco de crise renal (“fator de proteção”) é a presença de anticorpos anticentrômero.
SÍNDROME DE SJÖGREN
Quais as duas formas de lesão renal? Como se caraterizam?
Qual a mais comum?
- *Em resumo, podemos afirmar que o tipo de lesão renal mais comum e característico desta colagenose é a nefrite intersticial crônica**, marcada pelo surgimento de algumas síndromes tubulares, como a síndrome de Fanconi (disfunção do túbulo proximal), a acidose tubular renal tipo I e o diabetes insipidus nefrogênico (formas de disfunção do túbulo distal)
- *Um pequeno número de pacientes pode apresentar glomerulopatia por imunocomplexos. A glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I e a glomerulopatia membranosa são as lesões esperadas.**
ARTRITE REUMATOIDE
Quais os três mecanismos básicos que podem provocar lesão renal?
Os rins podem ser acometidos nos pacientes com artrite reumatoide através de três mecanismos básicos:
(1) manifestação direta da própria doença;
(2) desenvolvimento de amiloidose secundária ao estado inflamatório crônico;
(3) como consequência dos medicamentos nefrotóxicos utilizados em seu tratamento.
