diálise e outros métodos de substituição renal Flashcards
Que fenomenos não são corrigidos pela terapéutica dialítica?
A diálise substitui parte da função excretória renal, estabilizando a homeostase hidroeletrolítica, mas não substitui a função endócrina, e, portanto, não controla distúrbios como o hiperparatireoidismo secundário, a osteodistrofia e a anemia. A reposição de calcitriol e eritropoietina deve complementar a terapia da síndrome urêmica. Outro ponto importante é o risco aumentado de doença cardiovascular relacionado à síndrome urêmica, o que também não é corrigido pela terapia dialítica. Os eventos cardiovasculares são responsáveis pela maioria dos óbitos na insuficiência renal crônica.
Definição de diálise
Principio de funcionamento
Do ponto de vista médico, diálise é um método de depuração de substâncias do plasma humano pelo fenômeno de difusão passiva, através de uma membrana semipermeável.
Para que esse fenômeno ocorra, é necessário que o sangue do paciente entre em contato com algum tipo de membrana semipermeável, que separe o sangue de um líquido totalmente isento das substâncias que precisam ser eliminadas do plasma. Esse líquido é preparado artificialmente e é denominado solução de diálise.
(1) Hemodiálise (HD)
(1) Hemodiálise (HD): o processo é realizado em um circuito extracorpóreo, utilizando-se uma membrana artificial. Um ou mais vasos sanguíneos do paciente são puncionados para que seu sangue percorra um circuito tubular e passe pelo filtro (uma estrutura contendo um grande número de pequenos capilares, constituídos por um material que serve como membrana semipermeável, banhados externamente pela solução de diálise.
. A solução de diálise é mantida em contínua circulação através do compartimento externo aos capilares do filtro, para que seja permanentemente renovada, de forma a facilitar a depuração dos solutos.
Para aumentar a capacidade de renovação, a solução de diálise corre contracorrente com o fluxo sanguíneo nos capilares do filtro
(2) Diálise Peritoneal (DP)
(2) Diálise Peritoneal (DP): o processo de diálise é realizado dentro do próprio corpo, utilizando- -se o peritônio como a membrana semipermeável.O peritônio é um tecido extremamente vascularizado, contendo capilares de permeabilidade acentuada, e banhado externamente pelo líquido peritoneal. Podemos infundir a solução de diálise dentro da cavidade peritoneal, induzindo ascite. As substâncias se difundem do sangue (que passa pelos capilares peritoneais) para a cavidade peritoneal (contendo a solução de diálise), através do peritônio.
Depois de um tempo, necessário para a difusão das substâncias do plasma para o líquido peritoneal, este é retirado, sendo trocado por uma nova solução de diálise.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS
Remoção de Toxinas
Quais são as substâncias depuradas
na diálise?
Uma série de substâncias derivadas do metabolismo proteico e contendo nitrogênio em suas moléculas, tal como a ureia, acumula-se na insuficiência renal. Estas substâncias foram descritas no capítulo anterior e são denominadas “escórias nitrogenadas”. A relação exata entre a sua toxicidade e os sinais e sintomas de uremia ainda não é bem conhecida, porém a maior parte delas apresenta um peso molecular abaixo de 200 dáltons, o que as torna dialisáveis, pois o seu tamanho é inferior aos “poros” do filtro de diálise. De uma forma geral, podemos dizer que a rapidez de depuração de uma determinada substância pela diálise é maior quanto menor for o seu peso molecular e tamanho, em relação aos “poros” do filtro. Por isso, a ureia (peso = 60 da) é eliminada mais rapidamente que a creatinina (peso = 113 da). Algumas moléculas de peso maior (entre 200 e 500 dáltons) são mais bem depuradas pela diálise peritoneal do que pela hemodiálise, pois os “poros” dos capilares do peritônio permitem a passagem de moléculas de maior tamanho.
Métodos semelhantes à hemodiálise, como a hemofiltração e a hemodiafiltração, são capazes de depurar substâncias maiores do que 200 dáltons, como, por exemplo, algumas toxinas da sepse.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS
Controle Eletrolítico e Acidobásico
A diálise tem um papel fundamental no controle eletrolítico e acidobásico. A solução de diálise é preparada com concentrações eletrolíticas próximas às concentrações plasmáticas normais. Quando o sangue está separado da solução de diálise pela membrana semipermeável, as concentrações tendem a se equilibrar. O equilíbrio não é completo, pelo pequeno tempo de exposição, porém é intensificado pelo fluxo contracorrente da solução de diálise. Na maioria das vezes, a solução de diálise não contém
K+ e nem fosfato, pois esses eletrólitos geralmente estão em níveis muito aumentados na insuficiência renal grave e devem ser intensamente depurados. Algumas vezes, entretanto, a diálise pode causar de fato hipocalemia ou hipofosfatemia, principalmente se o nível sérico prévio desses eletrólitos não estiver muito elevado ou quando a diálise é feita no método contínuo. Atualmente, considerase conveniente uma concentração de K+ de 2,0 mEq/L na solução de diálise.
O bicarbonato não deve ser colocado na mesma solução com o cálcio, pois pode haver a formação de carbonato de cálcio, que então precipita. As atuais máquinas de HD são microprocessadas, sendo capazes de liberar o bicarbonato de um modo que evita sua interação com o cálcio. O bicarbonato é uma base melhor que o acetato e o lactato (antigamente empregados como bases), pois o acetato está associado à hipotensão na HD e o lactato pode piorar a acidose lática em indivíduos em estado de choque grave ou com insuficiência hepática.
A concentração de cálcio da solução de hemodiálise pode influir na calcemia do paciente.
Ela pode ser reduzida, caso haja hipercalcemia desencadeada pela reposição de calcitriol. Geralmente, a concentração recomendada deve ficar em torno de 2,5 mEq/L ou 5 mg/dl.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS
Ultrafiltração
Definição
fisiologia
A diálise ipsis litteris é um processo de remoção de solutos. Porém, durante a diálise podese também remover líquido. A remoção de líquido durante a diálise é denominada Ultrafiltração.
O princípio físico que determina o processo de ultrafiltração é o gradiente de pressão entre o capilar e a solução de diálise. Este gradiente é favorecido pela pressão hidrostática do capilar e pela pressão osmótica da solução.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS
Ultrafiltração na Hemodiálise
Ultrafiltração na Hemodiálise: Quando o sangue atinge os capilares do filtro de hemodiálise, existe um gradiente de pressão hidrostática entre o sangue e a solução de diálise, chamado de Pressão Transmembrana (PTM). Este gradiente é o principal determinante da ultrafiltração na hemodiálise, sendo contrabalançado apenas pela pressão oncótica do plasma (em torno de 25 mmHg, se a proteinemia estiver normal). A ultrafiltração, portanto, é maior na parte proximal do filtro, pois à medida que o líquido vai sendo filtrado, a concentração de proteína do sangue vai aumentando, reduzindo a ultrafiltração pelo efeito da maior pressão oncótica.
Existe um Coeficiente de Ultrafiltração (KUf) próprio do filtro, dado em ml/h/mmHg. Podemos utilizar este coeficiente para calcular qual a pressão hidrostática (PTM) que devemos manter dentro do capilar para que seja ultrafiltrada do paciente uma quantidade determinada de líquido na sessão dialítica.
Ex.:
Queremos ultrafiltrar 4.000 ml em 6h de diálise;
KUf = 2,0 ml/h/mmHg
PTM = 4.000 / (2 x 6) = 330 mmHg
ASPECTOS FISIOLÓGICOS
Ultrafiltração na Diálise Peritoneal
Ultrafiltração na Diálise Peritoneal: A pressão hidrostática dos capilares peritoneais não pode ser ajustada. Portanto, a melhor maneira que temos para influir na quantidade de volumelíquido ultrafiltrado na diálise peritoneal é aumentando ou diminuindo a pressão osmótica da solução de diálise. Isso é feito utilizando-se diferentes concentrações de glicose nas soluções para diálise peritoneal. Existem dois tipos de solução, em relação à concentração de glicose: a 1,5% e a 4,25%, contendo, respectivamente, 1.500 mg/dl e 4.250 mg/dl de glicose.
Misturando as duas soluções em partes iguais, teremos uma solução a 2,5% ou 2.500 mg/dl. Quanto maior for a concentração de glicose na solução de diálise peritoneal, maior será a quantidade de líquido ultrafiltrado.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS
Limitações da Diálise
A principal limitação da diálise é a ineficácia na depuração das toxinas urêmicas de maior tamanho e peso molecular. Alguns produtos tóxicos encontram-se fortemente ligados às proteínas plasmáticas, e outros apresentam distribuição preferencial em outros compartimentos corpóreos que não o plasma (ex.: liquor). Em ambas as situações, a diálise é menos eficaz na depuração destes produtos. Algumas manifestações clínicas da síndrome urêmica podem permanecer ou necessitar de uma intensificação da diálise, como a pericardite e a neuropatia periférica, pois provavelmente são causadas por toxinas de maior peso molecular.
Assim como a diálise depura substâncias nocivas para o organismo, como as toxinas urêmicas, ela também pode depurar substâncias essenciais, como nutrientes (ex.: aminoácidos), vitaminas hidrossolúveis e oligoelementos, como o zinco e o ferro. Por isso, entre as complicações crônicas da diálise, estão os distúrbios carenciais. As vitaminas hidrossolúveis (complexo B, vitamina C, ácido fólico) e, às vezes, o sulfato ferroso e o zinco devem ser repostos no paciente em programa crônico de diálise.
A diálise não corrige de forma satisfatória os seguintes problemas da síndrome urêmica:
(1) hiperfosfatemia;
(2) hipocalcemia;
(3) hiperparatireoidismo;
(4) osteodistrofia renal;
(5) anemia;
(6) dislipidemia;
(7) aterosclerose acelerada;
(8) miopatia;
(9) cardiomiopatia.
A hiperfosfatemia não é corrigida pela diálise, pois o fosfato não tem uma boa depuração pelo filtro (ou peritônio). O paciente deve então receber o tratamento específico para estes problemas.
Outros sintomas, como astenia, anorexia, distúrbios do sono e cognição, alterações psiquiátricas, disfunção sexual e deficit de crescimento em crianças, não melhoram ou podem melhorar apenas parcialmente com o tratamento dialítico, causando grande impacto negativo na qualidade de vida destes pacientes. Estes sintomas residuais geralmente melhoram com o transplante renal.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS
Eficácia da Diálise
Como medir se a diálise está cumprindo adequadamente a sua função?
Uma medida qualitativa é o acompanhamento clínico do paciente, observando os sinais e sintomas e os exames bioquímicos, para saber se está havendo melhora desses parâmetros. Para quantificar mais precisamente a função da diálise, utilizamos a dosagem da ureia plasmática, antes e depois da sessão dialítica e da ureia do dialisado. Calculamos o clearance de ureia (K), em ml/min, e determinamos os seguintes parâmetros:
1- Taxa de redução da ureia plasmática. Ideal: 65-70% de redução.
2- KT/V. Ideal: entre 1,2 e 1,3.
Na fórmula KT/V, K = clearance de ureia; T = duração da diálise; V = volume de distribuição da ureia no organismo. Não entraremos em detalhes sobre como calcular esses parâmetros.
É importante sabermos, no entanto, que uma taxa de redução da ureia plasmática < 65% e um KT/V < 1,2 estão associados a uma maior morbidade e mortalidade. Valores acima de 70% e 1,3, respectivamente, não melhoram os resultados da diálise.
HEMODIÁLISE: ASPECTOS TÉCNICOS
Acesso e Circuito
Caracter de urgência
Quais as veias preferidas e quais devem ser evitadas?
Como é feito?
Quais as complicações?
Quanto tempo pode ficar o cateter?
O acesso vascular ideal para a hemodiálise depende basicamente se há ou não caráter de urgência no procedimento, como pode ocorrer na uremia aguda ou crônica agudizada. Nos casos de urgência, o acesso em geral é uma veia profunda, na qual se instala um Cateter de Dupla Luz (CDL). Uma luz (“parte arterial”) é utilizada para retirar o sangue do paciente para o circuito e a outra para devolvê-lo (“parte venosa”). As veias mais utilizadas para a instalação do cateter de dupla luz são a jugular interna e a femoral. A subclávia deve ser evitada, uma vez que a presença de cateteres calibrosos nessa veia aumenta o risco de estenose vascular, impossibilitando a posterior confecção de uma fístula arteriovenosa no membro superior ipsilateral…
A técnica de inserção do CDL é a mesma para a punção de uma veia profunda para instalação de um cateter venoso comum. As complicações são também as mesmas: pneumotórax, enfisema subcutâneo, hemotórax, lesão arterial, embolia gasosa, embolia por ponta de cateter, posicionamento errado do cateter.
O CDL não deve permanecer por longa data (mais de 15-21 dias), se possível, pois existe risco considerável de infecção (maior no sítio femoral), sendo o germe mais comumente envolvido o Staphylococcus aureus. Em alguns casos, pode haver endocardite infecciosa relacionada ao cateter!
HEMODIÁLISE: ASPECTOS TÉCNICOS
Acesso e Circuito
procedimento eletivo
Qual é e como se faz a fistula?
Quais as alternativas?
Vantagens e desvantagens?
Quando a hemodiálise é um procedimento eletivo, como na IRC, o acesso venoso deverá ser permanente. Na verdade, o que é feito é um procedimento para estimular a hipertrofia e dilatação (“arterialização”) das veias antecubitais. Este procedimento é a Fístula Arteriovenosa Cubital (ou Fístula de Brescia-Cimino). Realizada por um cirurgião vascular, a fístula é uma anastomose entre a artéria radial e a veia cefálica. Uma parte do sangue da artéria radial é desviada para o sistema venoso antecubital, que passa a receber sangue com alta pressão.
Depois de certo tempo, as veias antecubitais se hipertrofiam e dilatam, permitindo uma fácil punção com agulhas calibrosas, a cada sessão de hemodiálise. Este é o tempo para “maturação da fístula”, que pode ser de um a três meses.
O nefrologista deve examinar o local da fístula para avaliar a sua funcionalidade. Uma fístula funcionante possui um frêmito acentuado à palpação e as veias antecubitais apresentam- se dilatadas e com a parede mais espessa.
Alternativas para o acesso vascular definitivo (ex.: pacientes com veias “finas” e “doentes” nos membros superiores, com menos perspectiva de “maturação” de uma FAV) são o enxerto de PTFE (politetrafluoroetileno) e os cateteres “tunelizados”. O enxerto de PTFE é um tubo de material sintético implantado cirurgicamente, de modo a criar uma anastomose arteriovenosa. As agulhas do sistema de hemodiálise puncionarão o tubo de PTFE, e não a veia do paciente.
O cateter “tunelizado” é inserido cirurgicamente (e não por punção percutânea), de modo que boa parte do cateter fique por baixo do subcutâneo do paciente, aumentando a distância entre o ponto de entrada na pele e o ponto de entrada no intravascular. Tal fato reduz a probabilidade de translocação bacteriana a partir da pele, evitando a chegada dos germes à corrente circulatória… Ambos os tipos de acesso são mais duradouros (e acarretam menos chance de infecção) do que o cateter de dupla luz convencional, porém, a duração da patência dos mesmos tende a ser inferior a da fístula arteriovenosa tradicional, que por isso representa o tipo de acesso preferido…
HEMODIÁLISE: ASPECTOS TÉCNICOS
Acesso e Circuito
O que deve conter o circuito de hemodiálise?
(a) Uma bomba mecânica, para produzir um fluxo eficaz de sangue no circuito. Esse fluxo pode variar de 100-500 ml/min, dependendo se o método é contínuo ou convencional, respectivamente. Para que esses fluxos possam se estabelecer, a fístula AV precisa estar normofuncionante; caso contrário, não há como extrair o sangue com o fluxo programado.
(b) Heparinização do circuito, para que o sangue não coagule na tubulação plástica, ou nos capilares do filtro. A dose de heparina geralmente utilizada em uma sessão de hemodiálise convencional é de 5.000 unidades.
(c) Um manômetro e um dispositivo para regular a pressão hidrostática no lado venoso, para determinar a quantidade de líquido a ser ultrafiltrado.
(d) Um detector de bolhas, para avisar ao médico ou enfermeiro que o circuito contém bolhas de ar. As bolhas podem causar uma das mais temíveis complicações da hemodiálise – a embolia gasosa
HEMODIÁLISE: ASPECTOS TÉCNICOS
Tratamento da Água
A solução de diálise, ao entrar em contato com o sangue, através da membrana dialítica (capilar do filtro), além de receber as substâncias eliminadas do plasma, também pode transferir moléculas para o sangue do paciente. Por isso, esta água precisa receber um tratamento especial antes de ser usada para o preparo da solução de diálise.
A água deve passar pelos processos de filtração, deionização e osmose reversa. Este último consiste em passar, sob pressão, a água através de uma membrana semipermeável, removendo-se, assim, os contaminantes microbiológicos e 90% dos íons remanescentes. Com o advento da osmose reversa, reduziram-se os casos de intoxicação pelo alumínio na diálise.
HEMODIÁLISE: ASPECTOS TÉCNICOS
Tipos de Filtro
Os filtros de HD contêm em seu interior milhares de pequenos capilares formados por um material que serve como membrana dialítica. O primeiro material utilizado foi o celofane, um polímero derivado da celulose. O cuprofano é também derivado da celulose e era utilizado nos filtros de HD. A biocompatibilidade desses polímeros não é muito boa, pois é frequente a ocorrência de reações adversas decorrentes do contato do sangue com esses materiais. Desse contato pode decorrer a ativação do sistema complemento e de leucócitos, liberando mediadores inflamatórios e levando a uma reação anafilática.
Foram desenvolvidos novos materiais para confecção da membrana do filtro de HD. Alguns são derivados semi-sintéticos da celulose (acetato de celulose, triacetato de celulose) e outros são totalmente sintéticos (poliacrilonitrila – PAN, polimetilmetacrilato – PMMA e polisulfona). Esses filtros são bem mais caros que os antigos, porém oferecem duas grandes vantagens: maior biocompatibilidade e maior permeabilidade. A maior permeabilidade permite a utilização de altos fluxos dialíticos, com maior eficácia da HD. Podem eliminar substâncias de tamanho médio (1.500-5.000 da) e ainda um pouco da β2 microglobulina, com 11.800 da, reduzindo a incidência de amiloidose relacionada à diálise.
Os filtros de HD podem ser reutilizados no mesmo paciente, contanto que o filtro seja adequadamente lavado e banhado em uma solução detergente específica, que pode ser o formaldeído, o glutaraldeído ou o ácido paracético- -peróxido de hidrogênio. Depois de usados mais de sete vezes, muitos deles estão danificados e, nesse momento, devem ser substituídos por novos filtros.
HEMODIÁLISE: ASPECTOS TÉCNICOS
Métodos
Qual o método mais utilizado?
Em que pacientes deve ser evitado?
O método de hemodiálise utilizado na IRC e frequentemente na IRA é a denominada Hemodiálise Intermitente ou Convencional. Este método se baseia na retirada rápida de solutos e líquido em pouco tempo, constituindo uma sessão de hemodiálise. Esta sessão deve durar entre 3-4h e deve ser realizada três vezes por semana, na IRC, ou mais frequentemente, nos casos de uremia aguda (ex.: todos os dias). O fluxo sanguíneo utilizado para se conseguir um bom resultado dialítico deve ser entre 300-500 ml/min. Os pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica ou um estado de doença crítica, geralmente aqueles internados no CTI, podem tolerar mal este tipo de diálise, pois podem ter episódios graves de hipotensão. Quando é retirado um volume de líquido do intravascular, este volume deve ser reposto por líquido proveniente do compartimento intersticial (geralmente aumentado na insuficiência renal), para que não haja hipotensão. Na hemodiálise convencional, um volume grande de líquido (ex.: quatro litros) é retirado em pouco tempo (ex.: 3-4h). A transferência de líquido do interstício para o intravascular não é imediata. Portanto, até que o deficit de volume intravascular seja compensado pelo líquido proveniente do interstício, pode se instalar um quadro de hipovolemia relativa, levando à hipotensão ou choque. Os pacientes com IRC que estão com o quadro clínico hemodinâmico estável geralmente não têm hipotensão significativa durante a sessão de hemodiálise e, quando isso acontece, pode ser rapidamente revertido com infusão rápida de SF 0,9% no circuito de hemodiálise. Porém, os pacientes com IRA ou IRC agudizada, em estado crítico, com instabilidade hemodinâmica, têm hipotensão severa ou choque durante a sessão dialítica, podendo contribuir para a morbimortalidade desses doentes.
HEMODIÁLISE: ASPECTOS TÉCNICOS
Métodos
Quais as alternativas à Hemodiálise Intermitente ou Convencional?
Qual a principal diferença?
CAVHD – Hemodiálise Arteriovenosa Contínua
CVVHD – Hemodiálise Venovenosa Contínua
SLEHD – Hemodiálise Lenta de Baixa Eficiência
SCUF – Ultrafiltração Lenta Contínua
Os métodos contínuos retiram líquido e solutos lentamente durante um período prolongado, geralmente de 12-24h. Apesar do clearance de ureia ser bem menor do que na HD convencional, o tempo de diálise é muito maior, resultando em uma eficácia equivalente.
HEMODIÁLISE: ASPECTOS TÉCNICOS
Métodos
CAVHD – Hemodiálise Arteriovenosa Contínua
Como é feito
Vantagens e desvantagens
Na CAVHD, são puncionadas artéria e veia femorais. O circuito de HD recebe o sangue da artéria e devolve o sangue para a veia. Não é necessária a bomba mecânica, pois o fluxo é determinado pela pressão na artéria femoral.
A eficácia deste método é, portanto, dependente da pressão arterial média, sendo por um lado mais fisiológico, mas, por outro, não controlável pelo médico. Se o indivíduo estiver hipotenso, o fluxo da HD será muito baixo, comprometendo a eficácia do método.
Outro fator limitante são as complicações vasculares no sítio de punção arterial (sangramento grave, pseudo-aneurisma, etc.); a CAVHD está contraindicada em pacientes com doença das artérias femorais.
HEMODIÁLISE: ASPECTOS TÉCNICOS
Métodos
CVVHD – Hemodiálise Venovenosa Contínua
Na CVVHD, utiliza-se um cateter de dupla luz em uma veia profunda (femoral, jugular, subclávia).
Como a pressão é venosa, o fluxo sanguíneo no circuito é determinado pela bomba mecânica. Esse fluxo é mantido entre 100-150 ml/min (1/3 do fluxo da HD convencional). Em relação à CAVHD, é de mais fácil manipulação, a eficácia é mais previsível e não tem as complicações da punção arterial.
HEMODIÁLISE: ASPECTOS TÉCNICOS
Métodos
SLEHD – Hemodiálise Lenta de Baixa Eficiência
Na SLEHD, também chamada de hemodiálise diária estendida, o fluxo sanguíneo no circuito é de valor intermediário entre o da HD convencional e o dos métodos contínuos, o que permite uma duração da sessão de hemodiálise de cerca de 12h. A SLEHD mantém a principal vantagem dos métodos contínuos (provocar menos instabilidade hemodinâmica), e ainda consegue contornar uma de suas principais desvantagens: o enfermeiro ou técnico de diálise não precisa ficar 24h “ao lado” do paciente (para monitoração do procedimento e eventual correção de problemas)…
HEMODIÁLISE: ASPECTOS TÉCNICOS
Métodos
SCUF – Ultrafiltração Lenta Contínua
A SCUF, na verdade, é um método de ultrafiltração puro, sem diálise. É utilizado o mesmo filtro de HD, porém não há infusão de solução de diálise. A quantidade de líquido ultrafiltrada mais uma vez depende da pressão transmembrana, do KUf e do tempo total do procedimento, neste caso, em torno de 24-48h.
DIÁLISE PERITONEAL: ASPECTOS TÉCNICOS
Acesso
O acesso ideal mais uma vez vai depender se a diálise é urgente, e se o paciente vai necessitar ou não de diálise peritoneal cronicamente.
- *Nos casos de uremia aguda**, instala-se um cateter próprio dentro da cavidade peritoneal, por punção percutânea, geralmente na linha mediana, 2 cm abaixo da cicatriz umbilical. A extremidade distal do cateter é fenestrada, para facilitar a troca líquida, e é colocada na região pélvica da cavidade peritoneal. Por esse cateter a solução de diálise é infundida na cavidade peritoneal e drenada após o período de permanência. A colocação do cateter de diálise peritoneal deve seguir uma antissepsia padronizada da pele abdominal e deve ser realizada de forma rigorosamente asséptica, para reduzir a incidência da principal complicação da diálise peritoneal – a peritonite infecciosa.
- *Na IRC, caso o programa de diálise escolhido seja a diálise peritonea**l, o acesso à cavidade peritoneal deve ser permanente. Um cateter especial, chamado cateter de Tenckoff, é instalado cirurgicamente, devendo passar por um “túnel” subcutâneo até atingir a cavidade peritoneal pélvica. Este cateter contém um cuff de Dacron em cada extremidade do segmento subcutâneo, para reduzir a incidência de peritonite por germes da pele adjacente.
DIÁLISE PERITONEAL: ASPECTOS TÉCNICOS
Métodos
2 tipos
descrição do processo
A diálise peritoneal pode ser realizada no hospital ou em caráter ambulatorial. O método de DP realizado no hospital é feito para os pacientes com IRA ou IRC agudizada e para os pacientes com IRC que não têm condições socioeconômicas ou intelectuais para controlar uma DP ambulatorial.
- *A DP Intermitente (DPI) é realizada pela troca sucessiva dos “banhos de diálise”, após um tempo de permanência da solução de diálise na cavidade abdominal de 0-60 min**. Geralmente são infundidos e drenados 20 “banhos” cada um com dois litros. O cateter utilizado pode ser o de Tenckoff, em pacientes com IRC, ou um cateter comum de diálise peritoneal. O balanço hídrico da DP deve ser anotado cuidadosamente. Ele será mais negativo quanto maior for a osmolaridade da solução dialítica (1,5%, 2,5% ou 4,25% de glicose) e menor for o tempo de permanência.
- *Um fator que reduziu bastante a incidência de peritonite relacionada à DP foi o Sistema Fechado de Equipos. Cada “banho” de dois litros é extraído de um reservatório e é infundido após o seu devido aquecimento. A sessão de DPI se completa, sem que haja manipulação da parte interna do equipo.**
DIÁLISE PERITONEAL: ASPECTOS TÉCNICOS
Métodos
Quais são os métodos de ambulatório?
Os métodos ambulatoriais utilizados são os seguintes:
CAPD – Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua.
CCPD – Diálise Peritoneal Contínua com Ciclômetro.
A CAPD é um excelente método dialítico, do ponto de vista da qualidade de vida do paciente. Um cateter de Tenckoff deve estar instalado e o paciente aprende como trocar os “banhos de diálise” em seu cotidiano. O “banho” é trocado de 6/6h (quatro vezes ao dia). Cada “banho” contém dois litros e permanece 6h na cavidade peritoneal enquanto ocorre continuamente a diálise. É muito importante que o paciente saiba como fazer a troca de forma asséptica e também reconhecer as principais complicações do método (ex.: peritonite). A CAPD é o método de diálise peritoneal mais utilizado.
A CCPD, do ponto de vista da qualidade de vida, é ainda melhor que a CAPD, porém, exige compra ou aluguel (e manutenção) de um aparelho – o ciclômetro. Ele tem a função de, ao ser ligado no sistema de equipos da DP, produzir um fluxo contínuo dos “banhos de diálise”. Assim, o paciente só precisa se submeter à diálise a noite, enquanto dorme, pois em 6-8h o ciclômetro efetua uma DP eficaz. É o próprio paciente (ou familiar) que conecta e desconecta os equipos e manuseia o aparelho.
INDICAÇÕES E ESCOLHA DO MÉTODO
Uremia Aguda
Quais são as Indicações de diálise de urgência?
A diálise, nesses casos, é um tratamento de urgência, visando evitar a morte por insuficiência renal. A insuficiência renal pode levar ao óbito por vários mecanismos. Os principais são:
- Encefalopatia
- Pericardite
- Sangramento
- Edema agudo de pulmão
- Hipercalemia > 6,5 mEq/L (refratária)
- Acidose metabólica com pH < 7,10 (refratária)
Nos casos de IRA com piora progressiva da função renal, a diálise deve ser indicada antes de aparecer uma das situações acima, geralmente quando há oligoanúria ou um rápido aumento da ureia e creatinina, (ureia > 200 mg/dl, creatinina próxima a 10 mg/dl).
INDICAÇÕES E ESCOLHA DO MÉTODO
Uremia Aguda
Qual o metodo dialítico de escolha?
O método dialítico pode ser a HD ou a DP.
- A HD convencional pode não ser bem tolerada nos pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica e insuficiência orgânica múltipla (principalmente se houver insuficiência hepática fulminante e/ou edema cerebral), pois pode agravar a hipotensão arterial, com deterioração do quadro.* A DP é mais bem tolerada nesses casos, porém, é menos eficiente em depurar toxinas nitrogenadas em pacientes hipercatabólicos…
- *Em tal situação, pode-se indicar a HD contínua (CAVHD ou CVVHD), a SLEHD, ou outros métodos como a hemofiltração contínua (CAVH ou CVVH) e a hemodiafiltração contínua (CAVHDF ou CVVHDF)**
Vale ressaltar que, na IRA, a literatura NÃO confirma a superioridade de qualquer método de substituição renal sobre os demais, e a escolha fica muito mais por conta da disponibilidade local e expertise da equipe médica…
INDICAÇÕES E ESCOLHA DO MÉTODO
Uremia Crônica
Quando iniciar diálise?
Os pacientes com IRC devem ser tratados conservadoramente nas fases iniciais da disfunção renal e devem ser acompanhados de perto pelo ambulatório de nefrologia. O momento ideal para estes pacientes entrarem em programa de diálise é um assunto que gera algumas controvérsias. O ideal seria iniciar a diálise logo antes do surgimento de sintomas urêmicos. Sabe-se que nos diabéticos a diálise precoce pode diminuir a progressão das complicações da doença, como a retinopatia, a neuropatia, a gastropatia e a microangiopatia. Porém, a diálise pode de fato piorar a qualidade de vida do paciente, devido aos inconvenientes do próprio método. Atualmente, coloca-se o paciente em programa de diálise quando a TFG está abaixo de 10 ml/min, momento em que a creatinina plasmática costuma estar próxima de 10 mg/dl.
INDICAÇÕES E ESCOLHA DO MÉTODO
Uremia Crônica
O que devemos explicar ao doente antes de iniciar diálise?
Que alterações são esperadas?
Que terapias implementar?
Quando optamos por indicar o início da diálise, devemos explicar ao paciente sobre o método, colocando as vantagens e desvantagens da HD e da DP e educá-lo em relação aos cuidados a serem tomados. O paciente em programa de diálise deve continuar com o tratamento conservador da IRC, com total enfoque para uma boa aderência à dieta. Quando começam as sessões de diálise, o débito urinário costuma se reduzir mais ainda, pois a eliminação de ureia e outros solutos pela diálise diminui o efeito osmótico na diurese. A restrição proteica não deve ser excessiva, pois esses pacientes são predispostos à desnutrição. A perda de nutrientes pela diálise pode piorar o estado nutricional.
A diálise está associada à perda de vitaminas hidrossolúveis (complexo B, vitamina C, ácido fólico) e oligoelementos (ferro, zinco).
Deve-se estar atento para os sinais dos deficits corporais dessas substâncias. Algumas devem ser repostas de rotina: piridoxina, vitamina C, ácido fólico e sulfato ferroso.
INDICAÇÕES E ESCOLHA DO MÉTODO
Uremia Crônica
O que se deve programar após a escolha entre HD ou DP?
Ao ser programado o início da terapia dialítica, deve-se escolher entre DP ou HD. Se for escolhida a DP, deve-se marcar uma cirurgia de instalação do cateter de Tenckoff. Após instalado, deve-se esperar pelo menos duas semanas para utilizá-lo para DP. Se for a HD a escolhida e não houver urgência, programa-se com um cirurgião vascular a confecção da fístula AV. O tempo ideal para maturação da fístula é de três meses, portanto devemos antecipar o procedimento em relação ao momento do início da diálise.
COMPLICAÇÕES DA DIÁLISE
Complicações da Hemodiálise
Complicações crônicas da HD
Hemofiltração
Em que consiste?
A hemofiltração é um processo de remoção de solutos do plasma diferente da hemodiálise. Uma grande quantidade de líquido passa por uma membrana semipermeável, “levando consigo” os solutos, tal como ocorre no processo de filtração glomerular. Este é o princípio físico da convecção ou “solvent drag”, em que as moléculas de água “carreiam” os solutos que podem passar pela membrana semipermeável.
A hemofiltração artificial, portanto, substitui até certo ponto a filtração glomerular: o processo é muito semelhante. No nosso rim, cerca de 140 litros são filtrados diariamente pelos glomérulos (TFG = 100 ml/ min), quase todo esse líquido sendo reabsorvido pelo sistema tubular (138-139 litros por dia), sobrando 1-2 litros para formar a urina. Na hemofiltração artificial contínua, são filtrados cerca de 36 litros em 24h pelo hemofiltro (25 ml/min). Caso a maior parte deste líquido não retorne à circulação do paciente, ele morrerá rapidamente de hipovolemia, portanto um equivalente da função reabsortiva tubular deve ser acrescentado ao processo. Como a reabsorção tubular é muito complexa, o que é feito é a reposição de um líquido contendo as concentrações eletrolíticas ideais para o paciente – a Solução de Reposição da Hemofiltração. Uma solução de reposição típica é apresentada a seguir:
Deve-se acrescentar KCl à solução em pacientes com normo ou hipocalemia, até uma concentração de K+ de 4,0 mEq/L.
Hemofiltração
Como é feito o processo?
A hemofiltração é feita em um circuito extracorpóreo, semelhante ao da hemodiálise, contendo um filtro de hemofiltração e um ponto de entrada para a solução de reposição, que pode ser pré-filtro ou pós-filtro. A vantagem da reposição pré-filtro é manter o sangue mais diluído nos capilares, reduzindo a probabilidade da formação de microagregados e microcoágulos. A desvantagem é o maior custo, pois a quantidade de solução de reposição utilizada será muito maior (a maior parte dos custos do procedimento é com a solução de reposição).
O filtro de hemofiltração é diferente do filtro de hemodiálise. A permeabilidade de seus capilares é bem maior, permitindo a passagem de substâncias de tamanho maior, podendo chegar a 20.000 dáltons. O líquido formado dentro do filtro é denominado hemofiltrado, sendo drenado para o “lixo”.
