Envolvimento Renal na HTA Flashcards
Qual o nome dado à lesão renal provocada pela HTA?
Quais os 2 tipos?
- *Nefroesclerose hipertensiva (ou nefroangioesclerose)** é o termo aplicado à lesão decorrente do efeito da hipertensão arterial sistêmica sobre os rins, afetando particularmente as pequenas artérias (arqueadas, interlobulares), as arteríolas aferentes e os glomérulos. Dois tipos de nefroesclerose hipertensiva são descritos:
- *(1) Nefroesclerose hipertensiva benigna;
(2) Nefroesclerose hipertensiva maligna.**
Qual a importancia da nefrosclerose hipertensiva?
A nefroesclerose hipertensiva é uma importante causa de “rins em fase terminal”. Na população negra, é a causa mais comum de doença renal terminal, responsável por 35-40% dos casos. Na população branca, a nefroesclerose hipertensiva é a segunda causa de “rins terminais”
Qual a taxa de hipertensos que evolui para IR?
Existe um curioso paradoxo em relação à nefroesclerose hipertensiva: apesar de ser a primeira ou segunda maior causa de “doença renal terminal” nos centros de diálise, sabe-se que esta entidade é uma complicação relativamente rara da hipertensão arterial, ocorrendo em < 2% dos pacientes após cinco anos de acompanhamento.
Este fato possui três explicações plausíveis:
(1) o número de hipertensos é tão grande que mesmo uma pequena percentagem de nefropatia hipertensiva neste grupo resulta em número expressivamente alto de renais crônicos;
(2) a taxa de progressão da insuficiência renal é extremamente lenta na nefroesclerose benigna, não aparecendo após cinco anos;
(3) boa parte dos pacientes em diálise no grupo “nefropatia hipertensiva”, na verdade, teria uma nefropatia primária agravada pela hipertensão arterial.
PATOLOGIA E PATOGÊNESE
Nefroesclerose
O marco histopatológico da nefropatia hipertensiva é o acometimento das pequenas artérias interlobulares e das arteríolas aferentes (arterioloesclerose), que são as principais estruturas renais a sofrer com o aumento da pressão hidrostática intraluminal. A redução do lúmen desses vasos provoca graus variados de isquemia glomerular e tubulointersticial. Um conceito fundamental: a lesão glomerular da nefroesclerose NÃO é o evento inicial, mas sim secundário ao acometimento arteriolar.
PATOLOGIA E PATOGÊNESE
Nefroesclerose Benigna
Quais os dois tipos de resposta vascular?
O aumento da pressão arterial em longo prazo lesa diretamente as artérias e arteríolas renais. A lesão endotelial é um dos principais fatores implicados neste processo. Dois tipos de resposta vascular são observados:
- *(1) Hipertrofia da camada média e espessamento da íntima** das pequenas artérias renais (arqueadas e interlobulares) – uma resposta inicialmente adaptativa, ao “poupar” os glomérulos do aumento pressórico. Quando exagerada, a redução do lúmen das pequenas artérias renais contribui para o processo de isquemia glomerular.
(2) Arteriolosclerose hialina: deposição de material hialino (derivado de proteínas plasmáticas e lipídios) na parede das arteríolas aferentes, com redução progressiva do lúmen e isquemia glomerular satélite.
PATOLOGIA E PATOGÊNESE
Nefroesclerose Benigna
Fisiopatologia da lesão glomerular
Tipos histológicos de esclerose glomerular
Evolução da lesão
A isquemia glomerular leva à glomerulosclerose focal global (focal: alguns glomérulos; global: o glomérulo inteiro) que, por sua vez, provoca a perda do néfron. A esclerose glomerular global pode ser subdividida em dois tipos histológicos: solidificado (no qual todo o tufo é homogeneamente envolvido) e obsolescente (no qual o tufo capilar é retraído e o restante da cápsula de Bowman é preenchido por um material colágeno-símile).
O tipo solidificado é mais comum na raça negra. Como inicialmente apenas alguns glomérulos são acometidos pela esclerose global, os remanescentes começam a hiperfiltrar, o que provoca uma nova lesão: a glomerulosclerose segmentar.
Os glomérulos com esclerose segmentar encontram se hipertrofiados pelo hiperfluxo, enquanto aqueles com esclerose global estão atrofiados. A Glomerulosclerose Focal e Segmentar (GEFS), na verdade, é uma lesão secundária ao processo de nefroesclerose hipertensiva, mas não deixa de contribuir significativamente para a progressão da proteinúria e da insuficiência renal nesses pacientes.
Agora você pode entender melhor a dúvida de muitos patologistas ao analisar a biópsia de um hipertenso com proteinúria e insuficiência renal: quem veio primeiro, a nefroesclerose hipertensiva ou a GEFS?? Lembre-se de que a GEFS idiopática cursa frequentemente com hipertensão arterial secundária…
A lesão tubulointersticial contém dois componentes: o inflamatório (nefrite intersticial crônica) e o atrófico (atrofia tubular). A isquemia tubular pode alterar antígenos presentes nas células epiteliais, provocando uma espécie de injúria “autoimune”.
PATOLOGIA E PATOGÊNESE
Nefroesclerose Maligna
defenição de hipertensão maligna
O paciente que tem este tipo de lesão renal, na verdade, apresenta uma síndrome multissistêmica, denominada “Hipertensão Maligna”, ou “hipertensão acelerada maligna”.
Esta síndrome é definida pelo aumento abrupto dos níveis tensionais, atingindo valores > 120-130 mmHg para a PA diastólica e > 200-220 mmHg para a PA sistólica, e provocando graves lesões de órgãos-alvo, particularmente retinopatia hipertensiva grau III (hemorragias em “chama de vela” e exsudatos moles esparsos) ou grau IV (papiledema). O edema agudo de pulmão hipertensivo, a encefalopatia hipertensiva e a nefroesclerose maligna são apenas componentes da síndrome (que podem ou não estar presentes).
PATOLOGIA E PATOGÊNESE
Nefroesclerose Maligna
Achados à macróscopia optica
TIpos de lesão na parede das arteriolas aferentes e interlobulares
Na macroscopia, podemos encontrar rins de tamanho aumentado e múltiplas petéquias corticais (“rins com picada de pulga”), decorrentes da rotura de pequenos vasos. Dois tipos de lesão surgem na parede das arteríolas aferentes e artérias interlobulares:
(1) Necrose fibrinoide – depósito de material eosinofílico composto por fibrina, muitas vezes contendo infiltrado inflamatório (leucócitos), surgindo a nomenclatura arteriolite necrosante.
(2) Arterioloesclerose hiperplásica – espessamento da média devido à proliferação concêntrica de células musculares lisas entremeadas a um depósito laminar de colágeno (lesão em “bulbo de cebola”).
PATOLOGIA E PATOGÊNESE
Nefroesclerose Maligna
Lesão dos glomerulos e consequencias
A insuficiência renal rapidamente progressiva se instala pela acentuada isquemia glomerular difusa, provocando síndrome urêmica grave e necessidade de diálise.
Os glomérulos apresentam necrose isquêmica, trombose intracapilar e infiltração neutrofílica (glomerulonefrite necrosante). Esta glomerulite explica a hematúria (que inclusive pode ser macroscópica), a proteinúria significativa (por vezes na faixa nefrótica) e o eventual aparecimento de cilindros hemáticos e leucocitários. A trombose capilar contribui para a degradação mecânica de hemácias, o que leva a uma anemia microangiopática, com presença de esquizócitos (fragmentos de hemácia) na periferia.
PATOLOGIA E PATOGÊNESE
Nefroesclerose Maligna
Consequencia da isquemia glomerular
Prognóstico
A isquemia glomerular estimula a liberação de renina, fazendo aumentar a angiotensina II e, consequentemente, a aldosterona. Este fenômeno contribui para o aumento progressivo da pressão arterial nesses pacientes (um ciclo vicioso).
A hipocalemia é descrita em conjunto com uma alcalose metabólica, explicada pela elevação dos níveis de aldosterona (hiperaldosteronismo).
Contudo, em estágios mais avançados, a acidose metabólica da própria síndrome urêmica acaba obscurecendo os efeitos do hiperaldosteronismo, e o indivíduo desenvolve acidose hipercalêmica.
Não tratada, a nefroesclerose maligna culmina em semanas ou meses no “estado de rins terminais”, uma condição irreversível de falência renal.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
Nefroesclerose Benigna
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico clínico da nefroesclerose benigna
deve ser feito em um hipertenso de longa data, com elevação da creatinina sérica que apresenta alguns dos critérios a seguir:
- *(1) Retinopatia grau I ou II.
(2) Hipertrofia ventricular esquerda.
(3) Sedimento urinário relativamente normal.
(4) Proteinúria < 1,5 g/24h (média de 500 mg/24h).
(5) Leve redução do tamanho renal.
(6) Insuficiência renal lentamente progressiva.
(7) Exclusão de outras causas de nefropatia crônica.**
Os principais diagnósticos diferenciais a serem excluídos são as doenças renais primárias (ex: glomerulopatias), a nefropatia isquêmica por estenose bilateral de artéria renal e uma forma mais branda do ateroembolismo por colesterol.
No primeiro caso, deve-se atentar para o nível de proteinúria em 24h. Se > 1,5 g, uma nefropatia primária deve ser afastada por biópsia renal!
A nefroesclerose benigna frequentemente cursa com proteinúria de pequena monta, porém, pode evoluir com proteinúria elevada (> 1,5 g/24h) em 40% dos casos, com 20% na faixa nefrótica (> 3,5 g/24h). Outra alteração possível na sedimentoscopia é a hematúria microscópica.
A nefropatia isquêmica deve ser investigada nos pacientes com risco alto ou intermediário para estenose de artéria renal, principalmente em idosos de raça branca que apresentam piora súbita da hipertensão e da função renal.
Neste caso, a revascularização renal pode levar
à melhora da função renal ou pelo menos a uma
estabilização do quadro.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
Nefroesclerose Maligna
DD
- *O paciente (geralmente negro, ou branco com hipertensão secundária) cursa com hipertensão muito grave (PA diastólica > 120 mmHg) e progressiva, associada a insuficiência renal, proteinúria acentuada (> 4 g/24h em 30% dos casos), hematúria micro ou macroscópica e lesões retinianas compatíveis com hipertensão acelerada-maligna (grau III ou IV). O sedimento urinário pode revelar também sinais de lesão glomerular, como a presença de cilindros hemáticos, piocitários e granulosos. Encefalopatia hipertensiva pode estar presente, assim como anemia hemolítica microangiopática. Na ausência de outra nefropatia que explique este quadro, o diagnóstico de nefroesclerose maligna se impõe.**
- *O diagnóstico diferencial deve ser feito com a crise renal da esclerodermia, ateroembolismo por colesterol, estenose bilateral de artéria renal, GNDA e Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU).**
TRATAMENTO
Nefroesclerose Benigna
O tratamento se baseia no controle pressórico com medicações anti-hipertensivas. É importante frisar que, por razões desconhecidas, alguns pacientes evoluem para insuficiência renal lentamente progressiva, a despeito de um controle pressórico adequado… Mas, pelo menos, o tratamento anti-hipertensivo reduz o declínio da taxa de filtração glomerular mesmo nesses pacientes.
Tantos os IECA quanto os BRA (Bloqueadores do Receptor At1 de Angiotensina Ii) promovem o que se chama de “nefroproteção” em portadores de qualquer forma de insuficiência renal crônica proteinúrica (independentemente da etiologia): ao induzirem vasodilatação preferencial da arteríola eferente, diminuem a pressão intraglomerular e a proteinúria, desse modo prevenindo ou atrasando a evolução para rins em estado terminal! Logo, IECA ou BRA são as drogas de escolha no tratamento da nefropatia hipertensiva proteinúrica. Em pacientes que não apresentam proteinúria, qualquer anti-hipertensivo comprovadamente eficaz em
eduzir a morbimortalidade cardiovascular relacionada à hipertensão pode ser usado, sendo a preferência geral pelos diuréticos tiazídicos (pois são baratos, seguros e eficazes).
Os guidelines mais recentes preconizam como meta pressórica para pacientes nefropatas crônicos uma PA < 130 x 80 mmHg.
TRATAMENTO
Nefroesclerose Maligna
Principios de tratamento
Fármacos utilizados
Considerada uma “emergência hipertensiva”, seu tratamento se baseia no rápido controle da pressão arterial com drogas parenterais. O
ontrole criterioso e precoce da PA pode “salvar” o rim do paciente, impedindo a evolução para rins terminais…
Existem algumas regras a serem seguidas:
(1) a pressão arterial diastólica deve ser reduzida em, no máximo, 25% nas primeiras 2-6h, tendo como alvo inicial uma pressão diastólica entre 100-105 mmHg;
(2) em seguida, a pressão deve ser reduzida ao alvo em 2-3 meses. Uma queda abrupta > 25% do valor inicial, ou para valores < 100 mmHg de diastólica, pode provocar isquemia cerebral, miocárdica e/ou renal! O motivo é que nas “emergências hipertensivas” a autorregulação do fluxo sanguíneo nestes territórios encontra-se prejudicada, não ocorrendo vasodilatação compensatória para manter o fluxo quando de uma queda exagerada da PA… Durante o tratamento inicial da nefroesclerose hipertensiva maligna, mesmo respeitando-se a queda progressiva da PA, pode haver uma discreta piora da função renal. O motivo é a piora
transitória da isquemia glomerular, pois as
arteríolas aferentes ainda se encontram obstruídas,
necessitando de altos níveis pressóricos
para manter a perfusão dos glomérulos. A conduta, nesse momento, é manter o tratamento anti-hipertensivo… Após alguns dias, a função renal começará efetivamente a melhorar, já que a lesão arteriolar (necrose fibrinoide) vai desaparecendo paulatinamente.
Muitos pacientes que precisaram de diálise podem não mais depender deste procedimento, pela recuperação de seus rins.
Quais são os anti-hipertensivos recomendados
no tratamento da nefroesclerose maligna?
A fase inicial (primeiras 2-6h) necessita de drogas parenterais, como o nitroprussiato de sódio ou outros (nicardipina, labetalol, hidralazina);
a segunda fase do tratamento exige o início de medicamentos orais regulares, permitindo o “desmame” das drogas parenterais. Os IECA devem ser dados com cuidado, pela possibilidade de estenose bilateral de artéria renal (importante diagnóstico diferencial).
Quadro resumo HTA
NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA BENIGNA
Quadro resumo
NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA MALIGNA
Quadro resumo
