Doenças Tubulointersticiais Flashcards
1
Q
O que são as Nefropatias Tubulointersticiais?
A
São doenças definidas pela presença de anormalidades histológicas e funcionais que envolvem preferencialmente os túbulos e o interstício (em relação aos glomérulos e vasos renais).
Tais doenças podem ser responsabilizadas por casos de insuficiência renal aguda e crônica, configurando um grupo amplo e etiologicamente diverso de nefropatias bilaterais difusas.
2
Q
Em que situações devemos suspeitar de doença tubulointersticial?
A
Sempre que o quadro clínico for dominado por distúrbios da concentração urinária (poliúria, isostenúria) e do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico (hipocalemia, acidose metabólica hiperclorêmica), sugerindo comprometimento desproporcional das funções tubulares em relação às glomerulares.
3
Q
Quais os principais SÍNDROMES TUBULOINTERSTICIAIS? 5
A
1- Necrose Tubular Aguda (NTA)
2- Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
3- Nefrite Intersticial Crônica (NIC)
4- Necrose de Papila
5- Distúrbios Tubulares Específicos
4
Q
Qual a importaância da NTA?
A
De todas as síndromes tubulares, a Necrose Tubular Aguda (NTA) merece especial atenção, não apenas pela sua frequência, mas também por sua elevada letalidade.
As estatísticas mostram que a NTA é a segunda causa mais comum de insuficiência renal aguda em pacientes hospitalizados, depois da insuficiência pré-renal.
5
Q
A necrose tubular aguda: Defenição histopatologica
A
é definida em termos histopatológicos pela perda do epitélio tubular em diversos pontos do parênquima renal, bilateralmente.
Acomete com maior intensidade o túbulo proximal (em sua parte reta) e a porção ascendente espessa da alça de Henle, estruturas localizadas na camada mais externa da medula renal que apresentam elevada taxa metabólica (e que por isso sofrem primeiro com a falta de energia celular, isto é, com a depleção de ATP).
6
Q
A necrose tubular aguda: Patologia
A
As células epiteliais, ao sofrerem necrose, descamam para o lúmen tubular, formando verdadeiros plugs obstrutivos, um evento de extrema importância na gênese da insuficiência renal na NTA.
Algumas células tubulares já podem se descamar antes que ocorra necrose propriamente dita, pois a injúria (isquêmica / tóxica) pode induzi-las a perder sua adesão à membrana basal e às células adjacentes…
7
Q
Causas de NTA
A
8
Q
Qual costuma ser o curso clínico nos pacientes que sobrevivem à NTA?
A
Os sobreviventes de uma NTA geralmente recuperam a função renal após 7-21 dias, devido ao poder regenerativo do epitélio tubular.
Nesta fase, o paciente desenvolve poliúria, seguida por uma paulatina redução das escórias nitrogenadas. A capacidade de regeneração epitelial faz da NTA uma síndrome de natureza autolimitada.
9
Q
NTA no Choque
o que é choque?
A
É um estado de má perfusão tecidual generalizada. Nesta situação, o sistema nervoso simpático se exacerba, gerando intensa vasoconstrição periférica na tentativa de redistribuir o fluxo sanguíneo para órgãos nobres como cérebro e coração…
10
Q
NTA no Choque
Fisiopatologia
A
Os rins começam a sofrer hipoperfusão assim que a Pressão Arterial Média (PAM) cai abaixo de 80 mmHg, desencadeando insuficiência pré- -renal. Se a hipoperfusão renal for grave ou prolongada (> 60min), a NTA pode surgir.
Na coexistência de fatores predisponentes, como insuficiência renal crônica prévia (principal), exposição a nefrotoxinas, sepse e/ou circulação extracorpórea, mesmo uma hipoperfusão renal moderada já pode resultar em necrose tubular aguda!!!
11
Q
NTA no Choque
Porque razão ocorre com menor frequencia no choque cardiogénico isolado?
A
Isso acontece porque na falência cardíaca temos:
(1) diminuição do tônus simpático sobre a vasculatura renal, o chamado “reflexo cardiorrenal”;
(2) liberação de peptídeo atrial natriurético em resposta à maior pressão de enchimento cardíaco.
Ambos os mecanismos aumentam o fluxo sanguíneo renal, preservando a perfusão deste órgão mesmo na vigência de choque
12
Q
NTA na Sepse
O que é a Sepse?
A
Sepse é um estado de exacerbação do sistema inflamatório induzido por infecções graves, que evoluiu para um distúrbio microvascular sistêmico e culmina em hipóxia celular generalizada…
13
Q
NTA na Sepse e na SIRS
Fisiopatologia
A
Na sepse, uma série de toxinas pró-inflamatórias, como a endotoxina, o TNF-alfa e as interleucinas 1 e 6, desencadeia e mantém a síndrome de resposta inflamatória sistêmica.
Os neutrófilos, o sistema complemento e a coagulação tornam-se hiperativados, contribuindo para o surgimento de um distúrbio microvascular difuso. O aumento “absurdo” (até 100x) da produção de óxido nítrico pelo endotélio promove vasodilatação generalizada, reduzindo a resistência vascular periférica e levando ao choque séptico.
A vasodilatação na sepse, entretanto, não contribui para a perfusão tecidual, pois na microvasculatura há um desvio de sangue dos capilares para micro- shunts arteriovenosos. Falamos de uma “vasodilatação inapropriada”.
14
Q
NTA na Sepse e na SIRS
Quais são as principais causas de SIRS?
A
O fator desencadeante da sepse é a infecção grave. Contudo, diversas condições não infecciosas determinam alterações idênticas às da sepse. Daí utilizarmos o termo genérico SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica), tendo a pancreatite aguda necrosante e o grande queimado como principais exemplos.
15
Q
NTA na Sepse e na SIRS
Fisiopatologia da lesão renal
A
Na sepse e na SIRS, a isquemia renal é consequência de vasoconstricção renal + vasodilatação sistêmica…
A explicação para este fenômeno é a LESÃO DO ENDOTÉLIO nos vasos intrarrenais (resultante da hiperativação de leucócitos, complemento e coagulação), que bloqueia a síntese local de óxido nítrico e prostaglandinas (vasodilatadores), ao mesmo tempo em que promove a síntese de potentes vasoconstrictores (endotelina, tromboxane A2, leucotrienos)…
Além da isquemia renal em si, os próprios mediadores inflamatórios parecem exercer ação nefrotóxica… Já foi demonstrado, por exemplo, que a endotoxina bacteriana (LPS) “sensibiliza” o epitélio tubular à lesão isquêmica!
16
Q
NTA na Sepse e na SIRS
Qual a prevalencia de NTA nestes casos e prognóstico?
A
Os rins são “alvos” prioritários da sepse e da SIRS…
Em portadores de sepse grave, por exemplo, a NTA ocorre em 20-25% dos casos.
No choque séptico, mais de 50% dos pacientes desenvolve NTA!
A NTA costuma fazer parte da síndrome de falência orgânica múltipla, na qual outros órgãos e tecidos, como fígado, alvéolos e miocárdio, também se encontram gravemente lesados. Em casos extremos a letalidade beira os 100%… O paciente não morre da injúria renal propriamente dita (pois deverá ser dialisado), mas sim da disfunção orgânica generalizada!!!
17
Q
NTA no Pós-Operatório
Fisiopatologia (3)
A
No pós-operatório, a isquemia renal pode ocorrer devido a uma série de fatores: depleção volêmica pré ou intraoperatória, efeito de agentes anestésicos e hemotransfusão maciça.
18
Q
NTA no Pós-Operatório
Quais as 3 cirurgias que mais aumentam a incidência?
A
Existem três tipos de cirurgia cuja incidência
de NTA no pós-operatório está desproporcionalmente
aumentada:
(1) cirurgia cardíaca;
(2) ressecção de aneurisma de aorta abdominal;
(3) cirurgia hepatobiliar.
19
Q
NTA no Pós-Operatório
Cirurgia Cardíaca fisiopatologia
A
Na cirurgia cardíaca, o “grande vilão” é a Circulação Extracorpórea (CEC)!
A passagem do sangue por um circuito artificial lisa hemácias; e ativa leucócitos, plaquetas e complemento, produzindo Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).
O risco de NTA aumenta muito quando o tempo de CEC é superior a duas horas.
20
Q
NTA no Pós-Operatório
Na ressecção de Aneurisma de Aorta Abdominal fisiopatologia e factors de risco
A
Na ressecção de Aneurisma de Aorta Abdominal
(AAA), o risco de NTA está elevado quando há necessidade de se clampear a aorta antes da origem das artérias renais, ou seja, no reparo dos AAA suprarrenais! Durante a colocação do enxerto, o fluxo renal será totalmente abolido…
Um tempo de clampeamento > 60minaumenta o risco. Nos reparos de emergência, após rotura aneurismática, a chance de NTA é bem maior, pois o paciente já entra na cirurgia francamente hipovolêmico.
21
Q
NTA no Pós-Operatório
Cirurgia hepatobiliar, fisiopatologia e factores de risco
A
Quanto mais ictérico estiver o paciente no pré-operatório, maior o risco de NTA…
A explicação para a NTA nesses pacientes é outra: sabe-se que a endotoxina dos Gram-negativos entéricos é degradada pelos sais biliares. Nos pacientes com colestase grave (portanto, com altos níveis de bilirrubina sérica), a ausência de sais biliares no intestino permite maior translocação bacteriana no pós-operatório.
A injúria renal, neste caso, deve-se à endotoxinemia.
22
Q
NTA por Medicamentos
Quais os 2 mecanismos fisiopatologicos?
A
Podemos dividi-los em dois grupos:
(1) drogas
que lesam diretamente o epitélio tubular; e
(2) drogas que lesam a microvasculatura renal,
causando vasoconstricção arteriolar e lesão
isquêmica secundária do epitélio tubular
23
Q
NTA por Medicamentos
Quais os medicamentos que cursam com NTA não oligurica? Porque?
A
Quando o defeito na reabsorção predomina sobre a queda da filtração glomerular. São drogas
que lesam diretamente o epitélio tubular
Os exemplos são: aminoglicosídeos (principal), anfotericina B, aciclovir, foscarnet, indinavir, pentamidina, cisplatina, carboplatina, ifosfamida e metotrexate.
24
Q
NTA por Medicamentos
Quais os medicamentos qe cursam com NTA oligúrica? Porque?
A
Quando a queda da filtração glomerular (pela vasoconstricção das arteríolas aferentes) predomina sobre a lesão tubular. São drogas que lesam a microvasculatura renal, causando vasoconstricção arteriolar e lesão isquêmica secundária do epitélio tubular. originando comumente uma forma oligúrica de NTA.
Os exemplos são: contraste iodado, ciclosporina e tacrolimus.
25
NTA por Medicamentos
Aminoglicosídeos Factores de risco e factor de Protecção
Os principais fatores de risco são: **hipovolemia, sepse, idade avançada, nefropatia prévia, uso concomitante de vancomicina, esquema posológico.**
Já foi provado que a administração **em dose única diária** se relaciona a uma menor toxicidade renal do que doses múltiplas, sem comprometer o potencial bactericida.
26
NTA por Medicamentos
Aminoglicosídeos após quandos dias de tratamento se verifica alteração da função renal?
Fisiopatologia da toxicidade dos aminiglicosídeos
Quais os achados laboratorias frequentes?
Cerca de **10-20% dos pacientes** tratados com estes fármacos – em média – apresentam elevação das escórias nitrogenadas, **geralmente a partir da segunda semana de uso.**
A toxicidade dos aminoglicosídeos se dá preferencialmente no **túbulo proximal** (parte reta), local onde o fármaco é endocitado.
O **prejuízo à reabsorção proximal de sódio** aumenta o aporte deste eletrólito ao néfron distal. Como resultado, **há maior excreção renal de potássio**, já que o K+ é secretado no néfron distal em troca do Na+ reabsorvido.
**A porção ascendente espessa da alça de Henle** é o segundo segmento mais afetado, justificando o defeito **na concentração urinária e a perda urinária de magnésio** (segmento tubular encarregado da reabsorção de Mg+).
O resultado é que tanto a **hipocalemia quanto a hipomagnesemia** são tipicamente encontradas.
27
NTA por Medicamentos Anfotericina B
Qual a dose de risco?
Quais os achados laboratoriais?
A ocorrência de NTA é quase inevitável quando a dose cumulativa da anfotericina B ultrapassa **1 g**, sendo também frequente com doses menores...
É comum encontrarmos **hipocalemia, hipomagnesemia, diabetes insipidus nefrogênico e acidose tubular renal tipo I, pelo refluxo de íons H+** no néfron distal.
Pode ocorrer ainda **hipofosfatemia e hipocalcemia**.
28
NTA por Medicamentos
aciclovir\> frequencia, fisiopatologia, clínica
Quando altas doses são ministradas em bolus IV, o antiviral aciclovir (tratamento dos vírus Herpes- Simplex e Varicela-Zóster) pode levar à insuficiência renal aguda (com NTA) em 10- 30% dos pacientes.
O mecanismo é a formação de **cristais intratubulares de aciclovir**. **Trata-se de uma NTA não oligúrica, geralmente associada à cristalúria, hematúria e lombalgia.**
29
NTA por Medicamentos
indinavir\>fisiopatologia
O antirretroviral inibidor de protease indinavir pode induzir uma síndrome semelhante à do aciclovir, pela formação de cristais de indinavir.
30
NTA por Medicamentos
pentamidina\> frequencia, factor distintivo, fisiopatologia, alterações laboratorias
```
A pentamidina (droga anti-Pneumocystis), quando ministrada pela via intravenosa, provoca **insuficiência renal aguda em \> 25% dos casos, geralmente na segunda semana de terapia.**
Uma das grandes particularidades da NTA induzida por pentamidina é a **hipercalemia desproporcional ao grau de IRA...** O mecanismo é a **inibição da reabsorção de sódio no túbulo coletor**, com consequente redução na secreção de potássio, um efeito semelhante ao dos diuréticos poupadores de potássio (ex.: amiloride).
**Hipomagnesemia e hipocalcemia também podem ocorrer, provavelmente por toxicidade tubular direta..**.
```
31
NTA por Medicamentos
foscarnet\> fisiopatologia
O foscarnet (droga de resgate contra os herpes-vírus) pode causar NTA por lesão tóxica direta sobre o epitélio tubular.
32
NTA por Medicamentos
Contraste Radiológico (Iodado) curso clínico, factores de risco, fisiopatologia
A insuficiência renal aguda por Contraste Iodado
costuma ter início **24-48h após sua administração, com pico de elevação das escórias nitrogenadas entre 3-5 dias e recuperação em aproximadamente uma semana.**
Os principais fatores de risco são: **insuficiência renal crônica prévia (principal), hipovolemia, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e mieloma múltiplo.**
**A intensa vasoconstricção renal, precipitada pela liberação local de vasoconstritores (ex.: endotelina)**, é um fator primordial na injúria renal por esses fármacos!
33
NTA por Medicamentos
Contraste Radiológico\> Alterações laboratorias, DD, clínica medidas preventivas
**O sedimento urinário costuma ser inocente e os parâmetros urinários podem se confundir com os da azotemia pré-renal.**
**A NTA oligúrica é observada nos casos mais graves (maior isquemia tubular), mas muitos pacientes não chegam a desenvolver franca oligúria..**.
**O uso de contrastes não iônicos** de baixa osmolaridade reduz discretamente a chance de lesão renal nos pacientes de alto risco. A infusão de **solução isotônica de bicarbonato e N-acetilcisteína** são medidas consideradas úteis na prevenção desse tipo de nefrotoxicidade.
34
NTA por Medicamentos
Ciclosporina e Tacrolimus \> fisiopatologia, exame de urina, DD, clínica
Tal como o contraste iodado, a ciclosporina (usada no pós-transplante renal) e o tacrolimus (usado no pós-transplante hepático), além de **causarem vasoconstricção renal também provocam contração do mesângio**, reduzindo a taxa de filtração glomerular...
## Footnote
**Assim, o exame de urina também simula o da IRA pré-renal!**
**Nos casos mais graves pode ocorrer NTA (sempre oligúrica).**
35
NTA por Medicamentos
cisplatina e ifosfamida, metotrexate
fisiopatologia, alterações laboratoriais
Os quimioterápicos cisplatina e ifosfamida provocam NTA em 70% dos pacientes. A associação com hipomagnesemia caracteriza a lesão renal pela cisplatina, enquanto a síndrome de Fanconi com frequência se associa ao uso da ifosfamida.
Altas doses de metotrexate (ex.: transplante de medula óssea) podem precipitar NTA pela deposição intratubular do fármaco.
36
NTA por Hemólise
importancia, fisiopatologia, principais causas
Uma causa rara, mas não menos importante de NTA, é a hemólise intravascular.
A hemoglobina livre é filtrada nos glomérulos e possui efeito tóxico direto para o epitélio tubular.
As causas clássicas de hemólise que cursam com NTA são a reação transfusional hemolítica (geralmente incompatibilidade ABO), as crises hemolíticas da deficiência de G6PD e a malária causada pelo Plasmodium falciparum.
37
2.5- NTA por Rabdomiólise
fisiopatologia
A NTA nesta síndrome é decorrente de efeitos diretos (toxicidade tubular) e indiretos (vasoconstrição arteriolar)
do pigmento muscular mioglobina.
Além disso, na rabdomiólise grave ocorre hipovolemia (fator pré-renal), devido ao sequestro de líquidos no 3º espaço (edema muscular)...
38
NTA por Envenenamento
Agentes, fisiopatologia
O anticongelante **etilenoglicol e o herbicida
paraquat** podem causar NTA.
O metabolismo do etilenoglicol produz grandes quantidades de **oxalato** – **a hiperoxalúria resultante leva à precipitação de cristais de oxalato de cálcio** nos túbulos, culminando em IRA.
39
Porque razão está o rim mais susceptivel à lesão por toxinas?
Os rins representam cerca de 0,5% do peso corporal, mas recebem até 25% do débito cardíaco! Toxinas diluídas na água corporal total são filtradas pelos glomérulos e chegam aos túbulos renais. Como 98% da água filtrada é reabsorvida, moléculas que possuíam baixa concentração no sangue ficam extremamente concentradas na urina! Assim, nefrotoxinas podem ficar “mais tóxicas” ou se tornar insolúveis (formando cristais da substância) em meios ácidos e concentrados como o fluido intratubular... Isso explica por que a hidratação vigorosa é sempre útil no combate à nefrotoxicidade, bem como porque em alguns casos específicos devemos alcalinizar a urina...
40
Como que a NTA promove queda da
TFG? 3
1o – A queda na reabsorção de NaCl no túbulo proximal lesado aumenta o aporte de cloreto à mácula densa (néfron distal), o que induz vasoconstricção da arteríola aferente, pelo fenômeno de feedback tubuloglomerular-é como se a mácula densa “pensasse” que a filtração glomerular aumentou e então ela “manda” o glomérulo filtrar menos, estimulando a contração da arteríola aferente...
2o – Com a descamação de uma grande quantidade de células tubulares, viáveis ou mortas, formam-se verdadeiros plugs obstrutivos, dificultando o escoamento do fluido tubular e, por conseguinte, criando um verdadeiro bloqueio ao fluxo tubular e à filtração glomerular.
3o – O desnudamento tubular permite o vazamento de fluido do lúmen para o interstício (“backleak”), retornando parte das escórias filtradas ao plasma.
41
Como é possível existir insuficiência
renal sem oligúria?
a lesão tubular reduzuz a taxa de reabsorção do filtrado (o normal é reabsorver 98%), permitindo a manutenção do débito urinário a despeito da grande queda na taxa de filtração glomerular..
42
Quadro clínico da NTA
A NTA isquêmica inicialmente se manifesta como **oligúria, e logo em seguida evolui com elevação progressiva das escórias nitrogenadas** (ureia e creatinina) até finalmente se transformar na síndrome urêmica aguda, momento no qual o paciente precisa da diálise para sobreviver!
**É claro que nem toda NTA evolui para síndrome urêmica e, como já assinalado, nem toda NTA manifesta-se com oligúria.** A lesão renal por nefrotoxinas diretas (ex.: aminoglicosídeos) costuma se apresentar como IRA não oligúrica, ou mesmo poliúrica.
43
Diagnóstico Diferencial:
Insuficiência Pré-renal ou NTA?
na insuficiência pré-renal, os rins estão ávidos por reabsorver sódio e água (na tentativa de restabelecer a volemia). Por isso, a urina é caracteristicamente pobre em sódio e bastante concentrada (pobre em água). Já na
NTA, o prejuízo à reabsorção determina uma urina rica em sódio e ao mesmo tempo diluída, ou seja, rica em água (é como se a NTA “desligasse” os túbulos renais)...
De todos os parâmetros da Tabela 2, o mais confiável é a FENa (fração excretória de sódio).
44
O que mostra o EAS na NTA?
É frequente o encontro de uma urina com densidade \< 1.015 (diluída) e presença de cilindros epiteliais e granulosos pigmentares (em 70-80% dos casos). Hematúria, piúria, cilindros hemáticos ou piocitários sugerem outra causa de lesão renal intrínseca, como glomerulonefrite ou nefrite intersticial aguda.
45
O que mostra a bioquímica urinária na NTA?
Com poucas exceções, a urina na NTA apresenta concentração de sódio elevada (\> 40 mEq/l), baixa osmolaridade (\< 350 mOsm/l) e, fundamentalmente, uma fração excretória de sódio aumentada (FENa \> 1%).
46
Diagnóstico Diferencial:
Insuficiência Pré-renal ou NTA?
Teste goldstandard
A insuficiência pré-renal é um estado reversível de hipofluxo renal, instalado de imediato sempre que a pressão de perfusão média cai abaixo de 80 mmHg.
O padrão-ouro nesta diferenciação é o retorno do débito urinário após a “prova de volume”, feita geralmente com pelo menos 1.000 ml de cristaloide (soro fisiológico). As escórias nitrogenadas começam a cair nos próximos dias, voltando ao normal se a volemia for restaurada. Em caso de NTA oligúrica, não haverá resposta significativa e consistente à prova de volume. Antes da prova terapêutica, o ideal é que se colete uma amostra de urina para realização de EAS e bioquímica urinária.
O diagnóstico de NTA pode ser confirmado pelo **resultado desses exames!**
47
Porque razão nem todos os pacientes de NTA apresentam cilindros no sedimento urinário?
Até 30% dos pacientes com padrão de NTA na bioquímica urinária não apresentam cilindrúria no EAS e, portanto, não têm evidências claras de necrose das células tubulares...
O que acontece nestes casos é que a lesão isquêmica / tóxica não chega a ser intensa o bastante para promover descamação celular, mas faz com que ocorra uma redistribuição das bombas de Na+/K+-ATPase da membrana basolateral para a membrana apical, “jogando” sódio para dentro do lúmen tubular e aumentando a fração excretória deste íon...
Essa migração das bombas de sódio é causada por rupturas no citoesqueleto induzidas pela agressão celular subletal, o que promove a perda do “ancoramento” de proteínas transmembrana ao citoesqueleto!
48
O que é fração excretória de sódio?
Como se calcula?
A FENa indica o percentual do sódio filtrado que é excretado na urina.
Para memorizar esta fórmula, pense no seguinte macete: a fração é excretória de sódio, logo é o sódio urinário que deve estar na parte de cima da fração. Se o sódio urinário está em cima, o sódio plasmático deve estar na parte de baixo da fração. No caso da creatinina, é o inverso do sódio.
49
Em que situações deve ser usada a fração excretória de ureia em vez da FENa?
Porque?
A fração excretória de ureia (FEureia) deve ser usada no lugar da FENa em pacientes que fizeram uso recente de **diuréticos**.
Diuréticos, ao “desligarem” a reabsorção tubular de sódio, aumentam a fração excretória de sódio e comprometem a interpretação da FENa (ex.: um paciente com IRA pré-renal induzida por excesso de diuréticos (hipovolemia) apresentará FENa \> 1%, sugestiva de NTA)... Na IRA pré-renal, a ureia encontra se extremamente concentrada no fluido tubular, devido à intensa reabsorção de sódio e água. Como a ureia é lipossolúvel e livremente difusível entre as membranas celulares, uma maior concentração intratubular de ureia resulta numa maior reabsorção e retorno ao plasma, justificando a baixa FE (\< 35%) a despeito do uso de diuréticos...
50
Em que situações a FENa+ é \<1% na NTA?
Em cerca de 15% dos pacientes com NTA a FENa é \< 1%, refletindo uma **lesão tubular discreta e focal.**
O mesmo pode ocorrer na **transição entre a IRA pré-renal e a NTA isquêmica (a chamada “síndrome intermediária”)** e nas **NTA por drogas ou toxinas que promovem intensa vasoconstricção arteriolar renal: contraste iodado, ciclosporina, tacrolimus, rabdomiólise etc.**
O resultado da bioquímica urinária é largamente variável nessas condições...
Devemos lembrar ainda que glomerulonefrites e IRA por lesão vascular renal também costumam cursar com FENa \< 1%... **Por outro lado, a IRA pré-renal pode cursar com FENa \> 1% em caso de bicarbonatúria, uso de diuréticos, insuficiência renal crônica e insuficiência adrenal.**
51
Qual o tratamento para a NTA?
Não há tratamento específico comprovadamente eficaz contra a Necrose Tubular Aguda (NTA)! O mais importante é a prevenção, através do controle da doença de base, bem como a suspensão (ou correção da dose) de qualquer medicamento nefrotóxico.
Aqueles que mesmo assim evoluírem com NTA deverão receber terapia de suporte renal conforme a necessidade.
Vale lembrar que é fundamental manter o paciente euvolêmico, repondo fluidos nos casos de depleção e restringindo-os nos casos de hipervolemia... Se o paciente apresentar sinais urêmicos (encefalopatia, pericardite, sangramento, edema agudo de pulmão, hipertensão grave, hipercalemia e acidose metabólica), a diálise passa a ser mandatória!
52
Qual a utilidade da furosemida na NTA?
Nas fases iniciais da NTA oligúrica (primeiras
48h), o uso de furosemida pode aumentar o
débito urinário, transformando uma IRA oligúrica
em não oligúrica.
Pacientes que retomam o débito urinário em resposta à furosemida apresentam melhor manuseio do balanço hídrico, **reduzindo a chance de edema agudo de pulmão.**
Pelo menos em teoria, a furosemida exerceria dois efeitos benéficos:
(1) **poupa energia das células na porção ascendente espessa da alça de Henle, ao inibir a reabsorção tríplice (Na+/ K+/2Cl-) que acontece neste segmento;** (2**) melhora o fluxo tubular distal, “lavando” plugs obstrutivos.**
**Contudo, estudos clínicos em pacientes com NTA não mostraram benefício com o uso de furosemida, no que diz respeito à sobrevida e ao tempo de recuperação da função renal.**
53
Quais as 3 fases de evolução da NTA?
1- Fase inicial: o parênquima renal foi exposto ao estímulo isquêmico ou tóxico, porém, a lesão ainda não se estabeleceu. Neste momento, medidas preventivas podem evitar a NTA.
2- Fase de manutenção: o dano renal se estabeleceu, com injúria tubular e queda da taxa de filtração glomerular, até seu valor mínimo (5-10 ml/min). Esta fase geralmente dura entre 7-21 dias, mas pode se arrastar por até 12 meses (NTA prolongada).
3- Fase de recuperação: forças regenerativas passam a predominar sobre o dano epitelial, e a função renal começa a se restabelecer paulatinamente. Esta fase se inicia com intensa poliúria (que inclusive pode espoliar o doente de volume e eletrólitos, p. ex.: hipocalemia), evoluindo com estabilização progressiva do débito urinário, e retorno das escórias nitrogenadas aos níveis pré-NTA (ou a um nível mais alto, em pacientes com lesão residual irreversível).
54
Qual o prognóstico da NTA?
Quais são os factores de mau prognóstico? 5
A letalidade da NTA oscila em **torno de 80%** e não se modificou nas últimas décadas, mesmo com todos os avanços na terapia de suporte ao paciente crítico. O paciente em geral não morre de NTA, e sim da insuficiência orgânica múltipla que com frequência a acompanha.
Os principais fatores de mau prognóstico na NTA são:
1. - Sepse;
2. - Oligúria (diurese \< 500 ml/24h);
3. - Refratariedade à furosemida;
4. - Síndrome urêmica;
5. - Disfunção orgânica múltipla.
55
O que é a NCA?
Qual a sua importancia?
A Necrose Cortical Aguda (NCA) é fruto de uma injúria renal gravíssima, em geral num contexto de **sepse e complicações obstétricas.**
É bem mais rara, e tem pior prognóstico que a NTA!
56
Quais são as principais complicações obstétricas causadoras de NCA? 5
As principais complicações obstétricas causadoras de NCA são:
1. - Descolamento prematuro de placenta;
2. - Placenta prévia;
3. - Embolia amniótica;
4. - Síndrome HELLP;
5. - Aborto séptico.
57
Qual o mecanismo fisiopatologico da NCA?
O mecanismo fisiopatológico parece envolver uma **lesão endotelial extrema**, acompanhada de vasoconstricção e trombose na microvasculatura renal (arteríolas e tufo glomerular), com posterior destruição da citoarquitetura vascular.
O néfron como um todo acaba sendo necrosado, assim como o próprio interstício cortical renal.
58
Qual o quadro clínico da NCA?
O diagnóstico deve ser suspeitado na presença de **anúria, hematúria e lombalgia (tríade clássica)** num paciente que apresente um dos fatores de risco citados e encontre-se **gravemente hipotenso**.
59
Que achados imagiológicos se encontram na NCA?
Fase aguda e posterior.
Na fase aguda, a USG mostra **hipoecogenicidade no córtex renal, e a TC revela hipodensidade correspondente.**
No entanto, passados 1-2 meses (se o paciente sobreviver), ambos os exames costumam mostrar **calcificação cortical distrófica**
60
Qual o prognóstico da NCA?
O prognóstico renal é muito ruim: como regra, há evolução para **falência renal crônica** (com rins em fase terminal) e **dependência de diálise ou transplante renal**.
61
O que se entende por Rabdomiólise?
Importancia como causa de IRA
Rabdomiólise é o termo aplicado a uma síndrome clinicolaboratorial com repercussões multissistêmicas causada por necrose da musculatura esquelética.
Estima-se que esta entidade seja responsável por 5-10% de todos os casos de IRA em hospitais norte-americanos.
62
Etiologia da rabdomiólise?
**O trauma por esmagamento e a intoxicação alcoólica** provavelmente são as causas mais comuns de rabdomiólise nos serviços de emergência
63
Relação entre estatinas e rabdomiólise?
Quais os factores de risco para desenvolver rabdomiolise ao usar estatinas?
Que medicamentos não devem ser associados às estatinas?
Porque causam as estatinas mitotoxidade?
Quando se recomenda parar as estatinas?
```
As estatinas (tratamento da dislipidemia) provocam rabdomiólise importante em \< 0,1% dos pacientes, em geral, semanas ou meses após o início da terapia. A chance de lesão muscular varia em função do tipo de estatina, dose empregada e presença de comorbidades, **como IRC, obstrução biliar e hipotireoidismo.**
O uso concomitante de certas drogas potencializa o risco... O principal exemplo é o dos **FIBRATOS**, que quando associados elevam a incidência de rabdomiólise para cerca de 6%!
```
Outras drogas que não devem ser associadas às estatinas são: **ciclosporina, eritromicina, itraconazol e antirretrovirais inibidores de protease**...
A miotoxicidade das estatinas é devido à **inibição da Coenzima Q10**, uma molécula crucial para o metabolismoenergético do músculo.
**Recomenda-se a suspensão das estatinas caso a CPK ultrapasse 10x o limite superior da normalidade!!! Se o indivíduo desenvolver rabdomiólise, qualquer membro dessa classe de drogas estará proibido daí em diante.**
64
Quadro clínico da rabdomiolise?
Nos casos típicos, a rabdomiólise manifesta-se com **mialgia generalizada, fraquezamuscular, elevação de enzimas musculares e mioglobinúria (urina escura). A insuficiência renal aguda oligúrica por NTA ocorre em 30-40% dos casos.**
Outros achados clínicos eventualmente observados são: **febre, náuseas, vômitos, mal-estar, estado confusional (agitação, delirium) e coloração púrpura da pele (semelhante à equimose) nas áreas de mioedema**.
65
Quais os achados laboratoriais da Rabdomiolise?
Enzimas (4) + alterações homeostáticas (6)
A CPK total está acima de 1.000 U/ml e geralmente ultrapassa 10.000 U/ml, sempre à custa da fração MM. A fração MB também se eleva, mas seu valor é inferior a 10% da CPK total...
Outras enzimas, como TGO (AST), LDH e aldolase também têm seus níveis séricos aumentados.
A liberação muscular de eletrólitos e metabólitos justifica importantes alterações homeostáticas (quase sempre presentes):
1. - Hipercalemia (K+);
2. - Hiperfosfatemia (PO4 -2);
3. - Hipocalcemia (Ca +2);
4. - Acidose metabólica de ânion-gap elevado (ácido lático + ácido úrico);
5. - Hiperuricemia;
6. - Mioglobinúria.
66
Quais as complicações precoces da rabdomiolise? 5
Os distúrbios eletrolíticos são complicações precoces da rabdomiólise (primeiras 24h) e podem ocorrer mesmo na ausência de insuficiência renal.
**A hipercalemia e a hiperfosfatemia** são desproporcionais ao grau de insuficiência renal e oligúria, devido à liberação muscular de grandes quantidades de potássio e fosfato. **A hipocalcemia** deve-se à precipitação de fosfato de cálcio no músculo lesado.
A liberação de H+, lactato e ácido úrico justifica a **acidose metabólica com ânion-gap aumentado.**
Outra complicação precoce, presente em 25% dos casos, é a **disfunção hepática**, consequente à lesão dos hepatócitos induzida por proteases musculares liberadas na circulação.
67
Quais as complicações tardias da rabdomiolise? 3
Quando se começam a verificar?
**A insuficiência renal aguda é considerada uma complicação tardia (após 24-48h)**, sendo a mais temida, por exacerbar os distúrbios eletrolíticos, impondo risco de vida! Uma característica importante é o rápido aumento da creatinina em relação à ureia, devido à liberação direta de creatina do músculo lesado...
Outra complicação tardia é a **CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada)**, cujo diagnóstico é eminentemente laboratorial, quase sempre sem repercussão clínica (sem sangramento ou trombose).
Em certos pacientes, o mioedema acentua-se a ponto de provocar **síndrome compartimental** (mais comum na região da panturrilha), necessitando de fasciotomia de urgência...
68
Como é feito o diagnóstico de rabdomiolise?
**O diagnóstico laboratorial é dado mais comumente pela elevação da Creatinofosfoquinase (CPK)**. **A mioglobinúria pode se manifestar com alteração na cor da urina, que se torna marrom- avermelhada (podendo ser confundida até com hematúria)**.A mioglobina é um pigmento heme presente nos miócitos, liberado em grande quantidade na rabdomiólise. Por ser uma molécula pequena (17.800 dáltons), é facilmente filtrada no glomérulo, aparecendo de imediato no exame de urina! **No EAS, a fita reagente para hemoglobina (heme-dipstick) pode dar um resultado positivo na mioglobinúria.**.
69
Vale a pena dosar a mioglobina no SANGUE para o diagnósticode rabdomiólise?
Porque?
**A resposta é não**... Foi demonstrado que este marcador de necrose muscular, apesar de ser o grande responsável pela NTA , não tem sensibilidade suficiente para diagnosticar a rabdomiólise!
**O motivo é sua meia vida extremamente curta**, o que faz com que muitos pacientes com rabdomiólise grave **apresentem mioglobina sérica negativa no momento da avaliação inicial...**
70
Quando esta indicada biopsia para o diagnóstico de Rabdomiolise?
Em que momento deve ser feita?
**A biópsia muscular geralmente não é necessária para o diagnóstico de rabdomiólise**, porém, deve ser cogitada quando houver suspeita de uma **miopatia metabólica hereditária (ex.: rabdomiólise recorrente em pacientes jovens).** **Contudo, vale a pena ressaltar que a biópsia só deve ser feita após algumas semanas do evento inicial** (em geral se esperam três meses para sua realização), pois de outro modo o aspecto histopatológico inespecífico da **lesão muscular aguda impossibilita a identificação dos padrões característicos das diferentes miopatias.**
71
Urina vermelha, como investigar?
1- EAS (urina I): se a cor vermelha está no sedimento centrifugado e não no sobrenadante, o diagnóstico é de **hematúria**! Se a cor vermelha está no sobrenadante, pode ser **hemoglobinúria**, **mioglobinúria** ou um corante proveniente de alimentos (ex.: beterraba) ou medicamentos (ex.: fenolftaleína);
2- Afastando-se hematúria e com o heme-dipstick positivo, só pode ser **hemoglobinúria** ou **mioglobinúria**;
3- Colhe-se o sangue para avaliar o plasma; se o plasma estiver avermelhado, é **hemoglobinúria**; se estiver normal, o diagnóstico é **mioglobinúria**.
72
Quais os 3 mecanismos da lesão renal na rabdomiólise?
1. Hipovolemia
2. Vasoconstrição arteriolar renal
3. Efeito tóxico direto da mioglobina
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Hipovolemia como mecanismo da lesão renal na rabdomiólise?
devido à perda de líquido para o terceiro espaço – o próprio músculo lesado. Nos casos de esmagamento muscular a perda volêmica pode chegar a 10 L (ex.: lesão na coxa)!!! Este fator é crucial para a rápida evolução da NTA em casos de trauma...
74
Vasoconstrição arteriolar renal como mecanismo da lesão renal na rabdomiólise?
A mioglobina neutraliza diretamente o **óxido nítrico**
(vasodilatador endógeno), causando vasoconstrição. Sua presença dentro dos túbulos induz uma disfunção endotelial ainda mais ampla levando à síntese de mediadores como **tromboxane A2, endotelina-1 e TNF alfa, todos altamente vasoconstritores**... O predomínio de forças “vasoconstritoras renais” associadas à hipovolemia grave promove **intensa isquemia tubula**r, potencializando ainda mais a ocorrência de NTA...
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Efeito tóxico direto da mioglobina como mecanismo da lesão renal na rabdomiólise?
No túbulo proximal ocorre endocitose da mioglobina, e o radical Fe 2+ (ferroso), presente no grupamento heme, é oxidado ao estado férrico (Fe 3+), formando um **radical hidroxil** nesta reação (o hidroxil é uma das espécies reativas de oxigênio mais “agressivas” que existem)...
Parece que, além disso, a própria molécula de mioglobina possui um efeito “peroxidase-like”, formando o peróxido de hidrogênio (H 2O 2), que **destrói lipídios na membrana celular** (estresse oxidativo)...
No túbulo distal ocorre **deposição do complexo “mioglobina/proteína de Tamm -Horsfall” sob a forma de cilindros pigmentados**, obstruindo o fluxo urinário e contribuindo para a queda na taxa de filtração glomerular.
Todos estes eventos são grandemente favorecidos por um **pH mais ácido da urina (\< 6,5).**..
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Qual a causa mais comum de morte na rabdomiolise?
A causa mais comum de óbito na rabdomiólise é a **Parada Cardiorrespiratória (PCR)** **por hipercalemia, associada à insuficiência renal e à acidose metabólica.**
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Quais os principios de tratamento da rabdomiolise?
Quais os principios de acção do mantinol e do bicarbonado de sódio?
Quando iniciar diálise?
A conduta baseiase na **prevenção da NTA e no pronto reconhecimento e correção dos distúrbios eletrolíticos e acidobásicos.**
Nas primeiras 24-48h a diurese do paciente deve ser forçada por uma vigorosa hidratação com salina isotônica (SF 0,9%).
Quando o débito urinário chega a 3 ml/kg/h (cerca de 200 ml/h), a maioria dos autores recomenda administrar manitol e bicarbonato de sódio numa solução com salina 0,45%.
**O manitol mantém um alto fluxo tubular**, para lavar a mioglobina, bem como reduz o edema do epitélio tubular e o sequestro de líquidos no músculo lesado. Acredita- se que o manitol também possua **efeito antioxidante direto** (neutraliza radicais livres)...
**O bicarbonato de sódio serve para alcalinizar a urina**, reduzindo a toxicidade da mioglobina e impedindo a formação de cilindros com a proteína de Tamm-Horsfall...
Tais medidas visam prevenir ou reverter as fases precoces da NTA oligúrica! **Se a oligúria for refratária, deve-se avaliar a indicação de hemodiálise de urgência!!!**
78
Em que consiste a Síndrome da Lise Tumoral?
Fisiopatologia
A rápida destruição de um extenso grupo de células neoplásicas lança na corrente sanguínea uma grande quantidade de **ácido úrico** (metabólito dos ácidos
nucleicos), **fosfato e potássio** (principais eletrólitos do meio intracelular).
Em tal contexto, **cristais de ácido úrico e/ou fosfato de cálcio podem se formar no sistema tubular renal**, causando **insuficiência renal aguda oligoanúrica**, que pode ser grave o bastante para requerer d**iálise de urgência.**
79
Quais são as condiçoes que predispoem à SLT?
costuma se manifestar dentro de s**ete dias após o início da quimioterapia,**
ou de forma espontânea, não associada à quimioterapia (tumores com alta taxa replicativa e/ou elevada carga tumoral como: **linfoma de Burkitt e leucemia linfoide aguda.**
80
Quais as principais manifestações clínicas da SLT?
À semelhança da rabdomiólise, pode ocorrer **grave hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia!**
Todos esses distúrbios podem ter
repercussão clínica, por exemplo: **tetania e convulsões
(hipocalcemia), parada cardíaca (hipercalemia)**...
81
Como diferenciar a SLT de outras causas de IRA com acido urico sérico elevado?
Para diferenciar a síndrome da lise tumoral de outras causas de insuficiência renal aguda (que também aumentam o ácido úrico sérico), podemos avaliar a relação entre o ácido úrico urinário e a creatinina urinária:
**Se [Ác úrico]u/[Creat]u \> 1 = síndrome de lise
tumoral**
**Se [Ác úrico]u/[Creat]u \<1 = outra causa de Insuf.
Renal**
82
Que critérios formais são utilizados para diagnosticar a SLT? 4
Laboratoriais
Os critérios de Cairo-Bishop têm sido utilizados
para o diagnóstico formal de SLT
Clínicos
83
Quais os principios da prevenção da SLT?
**A prevenção da SLT é mais eficaz do que seu
tratamento**, e deve ser moldada de acordo
com o risco individual de cada paciente.
TODOS os pacientes devem **receber hidratação venosa agressiva**, com o intuito de forçar o débito urinário (para “lavar” o ácido úrico do sistema tubular): no mínimo 2 a 3 L/dia de solução salina isotônica (de preferência SF 0,9%, que não contém potássio). **Se não houver hipovolemia ou obstrução urinária, podemos “ajudar” a diurese ministrando um diurético de alça...**
84
Que medicamentos devem ser administrados para reduzir os niveis de acido urico serico? 2
Em que doentes?
Pacientes de alto e médio risco devem receber ainda alguma droga que reduza os níveis séricos de ácido úrico.
Existem duas alternativas:
**(1) alopurinol; e**
**(2) rasburicase.**
85
Quais os mecanismos de acçao dos 2 farmacos usados na prevençao de SLT?
Indicações de posologia
O **alopurinol** é um inibidor da xantina-oxidase, enzima envolvida nas etapas finais da biossíntese do ácido úrico. A dose habitual é de 300 mg/dia (dividido em três tomadas), **devendo ser iniciado 24-48h antes da quimioterapia e mantido por até sete dias (ou até a normalização da uricemia).**
A **rasburicase** (urato-oxidase recombinante) é uma enzima não existente em primatas que transforma o ácido úrico em alantoína, uma substância atóxica e altamente solúvel (que não “cristaliza” no sistema tubular). **Ela é muito mais eficaz que o alopurinol para o controle da hiperuricemia, e é a droga de escolha em pacientes de alto risco para SLT.**
86
Quais as contra indicações da rasburicase?
É a presença de **Deficiência de Glicose 6-Fosfato Desidrogenase (G6PD):** a formação de alantoina gera como subproduto o peróxido de hidrogênio, responsável pelo surgimento de crise hemolítica aguda nesses pacientes!
**Reações anafiláticas** à rasburicase também já foram descritas...
87
Qual o tratamento e suas indicações (5) nos pacientes com STL?
Qual o prognóstico?
A despeito da adoção de medidas preventivas, cerca de 3% dos portadores de neoplasias linfoproliferativas submetidos à quimioterapia evolui com necessidade de **hemodiálise de urgência**!
As principais indicações de hemodiálise na prática são:
* *- Oligúria ou anúria;
- Hiperuricemia persistente;
- Hiperfosfatemia persistente;
- Hipocalcemia persistente;
- Hipercalemia persistente.**
**O prognóstico renal costuma ser razoável**, uma
vez que a síndrome tende a ser autolimitada.
88
O que caracteriza a Nefrites Intersticiais Agudas (NIAs)?
As Nefrites Intersticiais Agudas (NIAs) se caracterizam por um **infiltrado inflamatório mononuclear (linfócitos e monócitos)** **em todo o interstício renal, sobretudo no córtex.** **Ocorre importante edema entre os túbulos renais, mas os glomérulos em geral são poupados.**
## Footnote
**Em alguns casos, esta infiltração se dá por polimorfonucleares, como na pielonefrite bacteriana, ou mesmo por eosinófilos, no caso da lesão farmacoinduzida.**
89
Qual a etiologia das NIAs?
Que grupos de etiologias? 5
Quais as mais comuns?
As causas de nefrite intersticial aguda podem
ser agrupadas em:
**(1) medicamentosas;**
**(2) infecção direta do parênquima renal;**
**(3) infecção à distância;**
**(4) associadas a doenças sistêmicas;**
**(5) idiopática.**
**Na prática, as lesões farmacoinduzidas
são as mais frequentemente encontradas,**
90
Qual a apresentação clínica da NIA?
A apresentação clínica típica da NIA é a súbita instalação de insuficiência renal aguda.
Na maioria das vezes, entretanto, o dado mais relevante é a introdução – nos últimos dias ou semanas – de algum medicamento novo...
Também é comum a presença de dor lombar, resultante de distensão aguda da cápsula renal pelo edema intersticial, além de manifestações clínicas relacionadas a uma eventual etiologia de base.
É o caso das manifestações alérgicas – sistêmicas e laboratoriais – encontradas com tanta frequência nas formas farmacoinduzidas!
91
Na NIA o padrão de IRA é oligurica ou não oligurica?
Ao levarmos em conta o compartimento renal lesado – os túbulos – poderíamos imaginar, pelo menos a princípio, que a insuficiência renal da NIA fosse do tipo não oligúrica, já que haveria comprometimento dos mecanismos de concentração urinária.
**No entanto, na maioria dos casos de NIA o padrão é oligúrico!**
A redução do débito urinário destes pacientes encontra justificativa no desenvolvimento de compressão tubular pelo edema intersticial, numa forma de nefropatia obstrutiva intrarrenal. Também já foram descritos casos de obstrução dos ureteres em nefrites intersticiais agudas muito graves, devido à infiltração celular e edema de suas camadas submucosas e musculares.
92
Que anormalidades nos mecanismos de acidificação
e concentração da urina encontramos na NIA?
As anormalidades nos mecanismos de acidificação e concentração da urina e as síndromes tubulares específicas, como a síndrome de Fanconi, **não costumam ser observadas em pacientes com nefrite intersticial aguda**, apesar de serem marcos importantes da nefrite intersticial crônica
93
Quais são os achados típicos de NIA no Exame de Sedimento Urinario?
O Exame de Sedimento Urinário (EAS) nas doenças tubulointersticiais costuma revelar **proteinúria subnefrótica e hematúria não dismórfica**, que, em alguns casos, pode ser macroscópica.
O processo inflamatório do tecido renal (nefrite intersticial) justifica o aparecimento de leucócitos no interior do sistema tubular. Estes piócitos acabam sendo eliminados individualmente, como **piúria**, ou podem se aderir à proteína de Tamm-Horsfall, aparecendo na urina como **cilindros leucocitários**. **Estes últimos, apesar de estarem presentes também nas glomerulites, são clássicos da NIA.**
94
Nas formas farmacoinduzidas de NIA que células leucocitarias são responsáveis pela infiltração do parenquima renal?
Em que outra patologia se verifica a invasão pela mesma célula?
Que coloração se deve usar para ientificar a célula na urina?
Nas formas farmacoinduzidas de NIA, a infiltração leucocitária do parênquima renal ocorre por um tipo especial de leucócito: **o eosinófilo**.
É digno de nota, todavia, que o achado de eosinofilúria não é específico de NIA: outra causa de IRA que pode produzir esta alteração é o **ateroembolismo renal**.
Para identificar eosinófilos na urina deve-se usar a **coloração de Hansel.**
95
Com que Sindrome se pode confundir a clínica da NIA?
Qual é o quadro?
Perceba que o quadro básico de NIA, caracterizado por oligúria, retenção azotêmica, piúria, hematúria e proteinúria não nefrótica, pode se confundir com o de uma síndrome já descrita: a síndrome nefrítica...
Na verdade, muitas vezes pode ser difícil a distinção entre NIA e GNDA!
96
Como fazer a a distinção entre NIA e GNDA?
Qual o critério mais importante?
Devemos buscar manifestações sistêmicas que possam estar associadas à causa básica, as quais poderão direcionar o raciocínio diagnóstico... Grande
exemplo são as manifestações alérgicas cutâneas, como **rash urticariforme, que sugerem NIA farmacoinduzida (NIA “alérgica”),** e a combinação de **artrite + serosite**, sugestiva de **lúpus eritematoso sistêmico.**
A **pesquisa do dismorfismo eritrocitário** também se torna um dado crucial na abordagem diagnóstica (pois sua presença indica glomerulite)...
Um dos critérios laboratoriais mais importantes para distinguir entre NIA e GNDA é a **fração excretória de sódio (FENa)**, descrita anteriormente. **A FENa da NIA é semelhante a da NTA (\> 1%), enquanto na glomerulonefrite ela é semelhante a da insuficiência pré-renal (\< 1%)...**
97
Qual o aspecto morfologico dos rins na NIA?
Na NIA, os rins costumam estar **discretamente aumentados nos exames de imagem**, e existe forte correlação entre hiperecogenicidade do córtex renal (USG) e infiltração intersticial difusa (observada em material de biópsia).
98
Como é feito o dianóstico de certeza de NIA?
Qual a indicação para biopsia?
Apesar de todos os exames citados auxiliarem na suspeita de NIA, nenhum deles é considerado patognomônico, sendo o diagnóstico definitivo estabelecido apenas através da **biópsia renal.**
O fato é que nem todos os doentes necessitam de biópsia: esta é realizada, de um modo geral, apenas nos casos onde **persistem dúvidas quanto ao diagnóstico** (ex.: ausência de melhora da função renal dentro de 3-7 dias após a suspensão do fármaco suspeito).
99
Quadro resumo NIA?
100
NIA Farmacoinduzida
Importancia
Diagnóstico
Manifestações clínicas e laboratoriais (6)
Principais farmacos implicados!
Esta é a forma mais importante de nefrite intersticial
aguda.
Apesar de o diagnóstico definitivo exigir biópsia renal, quando as manifestações de alergia medicamentosa se associam aos achados laboratoriais típicos, não costuma haver dúvidas.
Manifestações clínicas:
a) febre e rash cutâneo;
* *b) eosinofilia;**
c) hematúria não dismórfica (macro ou microscópica);
d) oligúria com azotemia;
e) piúria (eosinofilúria);
f) aumento de IgE sérica.
101
NIA por Antibióticos Betalactâmicos
inicio do quadro em relação ao inicio da terapeutica com antibiotico
Relação entre dose e lesão
Tratamento
A NIA pode surgir após uso de qualquer betalactâmico, como penicilinas, cefalosporinas e carbapenêmicos.
**O quadro tem início após um período de dias ou semanas (média de duas semanas)** do início da terapia. **Não há relação entre dose administrada e desenvolvimento de lesão renal!**
**O tratamento consiste em suspensão do betalactâmico** e introdução de outra classe de antibiótico eficaz para a infecção em curso. Com apenas este procedimento, costuma haver recuperação da função renal dentro de
algumas semanas. Poucos pacientes necessitam de **diálise** durante este intervalo... **Um breve curso de glicocorticoides** (ex.: prednisona 1 mg/kg/dia), por 1-2 semanas, com desmame gradual (em até 2-3 meses), pode acelerar a recuperação, embora o risco-benefício desta conduta deva ser bem avaliado na presença de infecção subjacente.
102
NIA por Sulfonamidas (Antimicrobianos e Diuréticos)
Inicio do quadro vs terapeutica com sulfonamidas
Tratamento
Os sintomas de nefrite por sulfonamidas costumam se desenvolver **vários dias após o contato inicial;** entretanto, se existe história de episódio anterior, o quadro se **inicia poucas horas após a nova exposição.** Os mesmos conceitos terapêuticos descritos para os betalactâmicos também são válidos aqui.
Se diuréticos forem necessários num paciente com suspeita de nefrite intersticial por sulfa, deve-se prescrever um não sulfonamídico, como o **ácido etacrínico.**
103
Quais as cinco formas de lesão renal por AINEs?
Existem cinco formas distintas de lesão renal
pelos AINE:
(1) insuficiência pré-renal;
(2) Nefrite Intersticial Aguda (NIA);
(3) síndrome nefrótica por lesão mínima;
(4) nefropatia analgésica;
(5) síndrome de dor em flanco-falência renal.
104
NIA por Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE)
Contextos clínicos 3
A nefrite intersticial aguda pelos AINE ocorre em dois contextos clínicos –
no tipo mais clássico, a **NIA se associa** a outra forma de lesão renal destes fármacos: **glomerulopatia por lesão mínima (70% dos casos).**
No segundo tipo, desenvolve-se uma forma **“pura” de doença intersticial,** com seus sinais e sintomas clássicos (20% dos casos).
Nos 10% restantes, ocorre **apenas a glomerulopatia.**..
105
NIA por Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE)
Inicio do quadro
Tratamento e prognóstico
A nefrite intersticial p**ode surgir logo na primeira semana de uso dos AIN**E, mas geralmente o “período de incubação” **necessita de meses a anos.**
## Footnote
**A maioria dos pacientes responde bem à suspensão do medicamento.**
106
NIA por Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE)
Qudro clínico
Causas de proteinúria massiça
Os pacientes que reagem aos AINE desenvolvendo
NIA + lesão mínima costumam se apresentar com **insuficiência renal aguda + síndrome nefrótica,** geralmente sem as manifestações sistêmicas alérgicas clássicas das nefrites farmacoinduzidas.
Dessa forma, os AINE (particularmente ibuprofeno, fenoprofeno e naproxeno) **devem ser lembrados, junto com a amiloidose e o diabetes mellitus, como causas de falência renal avançada associada à proteinúria maciça.**
107
NIA por Fármacos Antituberculose
Principal fármaco
Tratamento e Prognóstico
Dos tuberculostáticos, a **rifampicina** é a que mais provoca NIA.
A gravidade do processo tende a ser maior no tratamento irregular, onde existe má adesão terapêutica. **A suspensão do fármaco costuma ser seguida pela recuperação completa da função renal**
108
NIA por Alopurinol
Inicio
Manifestações clínicas da NIA farmacoinduzida
Que outra patologia tb pode estar presente?
Tratamento
A NIA associada ao alopurinol costuma se desenvolver num período um pouco mais longo, geralmente após **três semanas de uso,** mas se caracteriza pelos mesmos sinais clínicos/ laboratoriais comuns a todas as formas de NIA farmacoinduzida, ou seja, **surgimento de insuficiência renal associada a febre, dor lombar, rash, eosinofilia e eosinofilúria.**
Curiosamente, cerca de 65% dos indivíduos com NIA pelo uso de alopurinol também apresentam **hepatite
aguda**, com elevação acentuada (20x ou mais) das aminotransferases.
O tratamento deve ser feito com suspensão da droga e medidas de suporte.
109
NIA Associada às Infecções
Mecanismos de agressão
Prognóstico e tratamento
**A pielonefrite bacteriana** é uma causa clássica de NIA, causada por **infecção direta do parênquima renal (o infiltrado intersticial, neste caso, é de polimorfonucleares)**. Exceto nos casos de **sepse grave, infecção em rim único, obstrução urinária e/ou necrose de papila**, não se espera o surgimento de insuficiência renal aguda na NIA da pielonefrite bacteriana...
Outras condições infecciosas podem afetar os rins por mecanismos indiretos, frequentemente ligados à **imunidade contra o agente infeccioso**. Tais infecções podem ter origem bacteriana, viral ou parasitária, e o **infiltrado intersticial inflamatório se faz à custa de mononucleares**. A insuficiência renal associada à NIA das doenças infecciosas sistêmicas geralmente é leve e responde bem ao tratamento da condição primária.
110
NIA Associada a Doenças Sistêmicas
Principais doenças envolvidas
Principais mecanismos fisiologicos
Algumas doenças sistêmicas podem justificar o desenvolvimento de nefrite intersticial aguda, como o **lúpus eritematoso sistêmico, a granulomatose de Wegener, a sarcoidose e a rejeição ao transplante renal.**
Na maior parte das vezes, entretanto, o processo
**de lesão tecidual se relaciona a fenômenos
imunológicos e/ou à formação de granulomas
no parênquima renal.**
111
NIA Idiopática
Em alguns pacientes com NIA não se pode
identificar uma causa específica, apesar de várias evidências sugerirem a participação de mecanismos imunológicos.
Em alguns casos podemos encontrar **anticorpos antimembrana basal tubular.**
Uma forma idiopática especial de **NIA é a síndrome TINU (Tubulointersticial Nephritis and Uveitis), caracterizada pela associação de nefrite intersticial aguda e uveíte.**
Os pacientes com esta síndrome são em geral **adolescentes do sexo feminino**, que se apresentam com **sintomas constitucionais associados a disfunção tubular, insuficiência renal e uveíte.**
**A biópsia renal revela apenas infiltrado intersticial e certo grau de fibrose.**
**O tratamento costuma ser feito com corticoides.**
112
Evolução da NIA
Retirado o agente causador da NIA, **a tendência é a resolução espontânea do quadro.**
Entretanto, dependendo da duração do episódio agudo, pode haver **evolução para insuficiência renal** crônica residual, pelo desenvolvimento de fibrose intersticial irreversível.
Esta é a regra quando o fator desencadeante não é prontamente identificado e eliminado, e o quadro evolui para rins em estado terminal. No caso da forma
idiopática, metade experimenta resolução espontânea, enquanto a outra metade evolui com lesão renal crônica.
113
Tratamento da NIA
Que indicações?
**Corticoides** (prednisona 1 mg/kg/dia) podem ser empregados no paciente que não melhora após a eliminação do agente suspeito. Lembre-se que esta situação também indica a realização de **biópsia renal**...
A ausência de resposta ao corticoide autoriza o uso de **ciclofosfamida** (1-2 mg/kg/dia).
Em casos onde se demonstra a participação de anticorpos antimembrana basal tubular, a **plasmaférese** pode ser útil.
114
Como se caracterizam as NIC?
O grupo das Nefropatias Tubulointersticiais Crônicas (NIC) é caracterizado pela **fibrose do interstício renal, com atrofia e perda dos túbulos.**
Muitas vezes existe um **infiltrado intersticial difuso composto por leucócitos mononucleares, que poupa os glomérulos**. No entanto, **em estágios avançados de NIC, os glomérulos acabam sendo envolvidos pelo processo patológico, tornando-se escleróticos (a evolução se faz na seguinte linha temporal: esclerose periglomerular, glomeruloesclerose segmentar e glomeruloesclerose global).**
115
Etiologia da NIC
A NIC pode resultar da persistência ou progressão das várias formas de NIA, ou mesmo desenvolver-se sem uma fase precedente identificável de lesão aguda.
**A obstrução crônica das vias urinárias (nefropatia obstrutiva), é a principal etiologia de NIC.**
```
**A nefropatia por analgésicos
e chumbo (saturnismo)**
```
**A infecção direta do parênquima renal, quando persistente, é outra possível causa de nefrite intersticial crônica, seja na forma de pielonefrite crônica ou recorrente, seja por tuberculose renal.**
**distúrbios autoimunes tipo lúpus eritematoso,**
1. **crioglobulinemia**
2. **síndrome de Sjögren;**
3. **neoplasias,**
4. **como mieloma múltiplo,**
5. **macroglobulinemia de Waldenström,**
6. **leucemia e linfoma;**
7. **anemia falciforme,**
8. **amiloidose,**
9. **rejeição de transplante**
10. **doença renal policística**
11. **nefrocalcinose**
12. **nefropatia hipocalêmica.**
116
Quadro clínico da NIC
Os pacientes que desenvolvem NIC ou se apresentam com sinais e sintomas que refletem a perda das **funções tubulares, especialmente as de acidificação (acidose tubular renal) e concentração da urina (poliúria)**, ou então abrem o quadro apenas com **retenção azotêmica**.
## Footnote
**As manifestações alérgicas das nefrites farmacoinduzidas NÃO estão presentes.**
**anemia (normocítica normocrômica)**
**acidose metabólica**
**poliúria aquosa**
**hipertensão arterial**
117
Quadro clínico da NIC
fisiopatologia da anemia
O desenvolvimento de anemia (normocítica normocrômica) costuma ser precoce em muitas situações, provavelmente **pela destruição das células tubulares proximais** responsáveis pela produção de eritropoetina;
118
Quadro clínico da NIC
fisiopatologia da Acidose metabólica
A acidose metabólica pode se instalar já na fase inicial da nefropatia, **devido à perda precoce da capacidade de produzir amônia (NH3) pelas células tubulares proximais** (a amônia é fundamental para eliminar o H+ liberado diariamente no metabolismo corpóreo). Algum tipo específico de acidose tubular renal pode estar bem caracterizado nesse momento;
119
Quadro clínico da NIC
fisiopatologia da poliúria aquosa
**O comprometimento do néfron distal pode prejudicar o mecanismo de concentração urinária,** **levando à poliúria aquosa (diabetes insipidus nefrogênico).** **O paciente desenvolve insuficiência renal crônica poliúrica;**
120
Quadro clínico NIC
epidemiologia da Hipertensão aterial
Apesar de não ser tão comum como nas glomerulopatias, a hipertensão arterial é encontrada em **metade dos casos de NIC**, podendo ocorrer mesmo antes da elevação das escórias nitrogenadas. **A pielonefrite crônica, por exemplo, é uma importante causa de HAS em crianças e adolescentes.**
121
ECD na NIC
Assim como na NIA, o sedimento urinário da NIC pode **revelar hematúria não dismórfica, proteinúria subnefrótica e piúria; entretanto, ao contrário da NIA farmacoinduzida, não há eosinófilos na urina.**
O restante dos exames complementares reflete, na maioria das vezes, a doença de base.
122
Nefropatia Analgésica
Que combinação de medicamentos era habitualmente responsavel?
O uso prolongado e em larga escala de COMBINAÇÕES de analgésicos, **em particular fenacetina com aspirina,** resulta numa forma de nefrite intersticial crônica que, com frequência, é acompanhada de necrose de papila! Por este motivo, tais combinações atualmente foram banidas da prática médica, e aquela que é considerada a principal droga responsável **(a fenacetina)** passou a ser muito pouco utilizada...
Algumas evidências sugerem a existência do mesmo tipo de nefrotoxicidade com o uso de **paracetamol (um derivado da fenacetina)** associado à **aspirina ou mesmo a outros AINE** – estudos pequenos também apontaram uma possível nefrotoxicidade do **paracetamol em monoterapia** quando em uso muito prolongado.
123
Nefropatia Analgésica-NIC
Fisiopatologia da associação de analgésicos
O conceito fundamental é que a nefropatia por analgésicos só está bem estabelecida para o uso de misturas de fenacetina com outras drogas.
**A explicação é que ocorre uma potencialização do efeito nefrotóxico da fenacetina pelos outros analgésicos**... **A metabolização da fenacetina no endotélio dos vasos retos libera uma substância de alta toxicidade celular.** Este metabólito seria normalmente **inativado pelo glutation, mas o salicilato (aspirina) depleta os estoques celulares de glutation**, permitindo o acúmulo daquela substância tóxica!
124
Nefropatia por analgésicos. NIC
Local da lesão e efeitos patológicos (2)
**Os pequenos vasos medulares (vasos retos) são o alvo prioritário**. **Ocorre lesão endotelial e obliteração de seu lúmen, gerando isquemia medular progressiva**, o que desencadeia **nefrite intersticial crônica** e evolução para **necrose cumulativa de múltiplas papilas renais**.
125
Nefropatia por analgésicos- NIC
Apresentação clínica
Clinicamente, os pacientes com nefropatia analgésica se apresentam com **graus variáveis de insuficiência renal, associada a poliúria (por dificuldade de concentração da urina), piúria estéril, hipertensão arterial sistêmica e anemia**.
126
Qual a fisiopatologia da anemia na Nefropatia por Analgésicos?
resultante tanto da **redução da síntese de eritropoetina** quanto de possíveis **sangramentos gastrointestinais** (favorecidos pelo uso de aspirina, que nada mais é do que um AINE).
127
Qual o aspecto radiológico da nefropatia por analgésicos?
O aspecto radiológico da nefropatia analgésica é muito sugestivo do diagnóstico... O**s rins apresentam tamanho reduzido, com contornos irregulares e “indentados” (lobulados)**.
A necrose das papilas renais é característica, e em exames de imagem como a tomografia computadorizada (sem contraste) **as papilas apresentam múltiplos focos de calcificação.**
128
Que outra patologia tem incidência aumentada na Nefropatia por analgésicos?
Fisiopatologia
Além do risco de desenvolvimento de nefropatia, os indivíduos que fazem uso crônico e exagerado de analgésicos também estão sob **risco aumentado de carcinoma urotelial (ex.: Ca de bexiga e de pelve renal)** – os metabólitos tóxicos da fenacetina também podem **lesar as células do epitélio de transição**.
129
Nefropatia Obstrutiva- NIC
Fisiopatologia
Nas primeiras 12-24h após a instalação do processo obstrutivo, ocorre **aumento do fluxo sanguíneo renal, o que aumenta a TFG**. Todavia, se a obstrução não for resolvida, **o desequilíbrio de forças no interior do néfron (aumento da pressão do fluido intratubular, em contraposição à pressão hidrostática do glomérulo) acabará por reduzir a TFG**... Neste momento, paralelamente à redução da formação do filtrado glomerular, o **parênquima renal passa a sofrer infiltração por leucócitos mononucleares, iniciando um quadro de nefrite intersticial.**
Os túbulos são afetados, e os pacientes desenvolvem uma série de **anormalidades dos processos de reabsorção de água e eletrólitos**
130
Nefropatia Obstrutiva- NIC
Prognóstico
a maior pressão dentro dos túbulos renais faz com que suas células liberem fatores quimiotáxicos que atraem leucócitos mononucleares.
Resolvida a obstrução, **a infiltração intersticial se desfaz;** caso contrário, **pode haver evolução para fibrose, tanto intersticial quanto glomerular, com lesão permanente do tecido renal.**
131
Nefropatia Hipercalcêmica-NIC
Fisiopatoliga
Locais do túbulo mais afectados
O excesso de cálcio pode levar a uma condição chamada **nefrocalcinose**, a qual **traduz a existência de depósitos homogêneos deste eletrólito no tecido renal.** A nefrocalcinose **afeta especialmente os espaços que circundam os túbulos distais e ductos coletores**, e pode deflagrar o processo de infiltração por leucócitos mononucleares, com subsequente necrose tubular.
A hipercalcemia também pode **reduzir a formação do filtrado glomerular por fenômenos de vasoconstricção renal.**
132
Nefropatia Hipercalcêmica-NIC
Etiologias mais frequentes (5)
A nefrocalcinose é encontrada mais frequentemente
em associação às seguintes condições:
1. sarcoidose,
2. intoxicação pela vitamina D,
3. neoplasias ósseas,
4. mieloma múltiplo
5. acidose tubular renal distal tipo I
133
Nefropatia Hipercalcêmica-NIC
Principios de tratamento
O tratamento deve ser direcionado para a doença de base, especialmente no que diz respeito às medidas para redução da calcemia.
134
Nefropatia Hipocalêmica-NIC
Lesões caracteristicas
Quadro clínico
Tratamento
Normalmente surgem naqueles que desenvolvem a lesão, além de todos os achados histopatológicos característicos (comuns a todas as condições deste grupo), **alterações vacuoladas nos túbulos contorcidos proximais de composição desconhecida.** **A nefrite intersticial geralmente é acompanhada por insuficiência renal progressiva.**
**A correção da hipocalemia** pode evitar a progressão da doença e reverter o quadro nas fases mais precoces.
135
Sarcoidose-NIC
Epidemiologia
Fisiologia de agressão renal
Tratamento
A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica, de origem desconhecida, que incide na faixa etária **dos 20 aos 40 anos**
Como os granulomas disseminados **podem hidroxilar a vitamina D em sua forma ativa**, é comum na sarcoidose o desenvolvimento de **hipercalcemia**.
Na maior parte das vezes, o envolvimento renal está relacionado à **hipercalcemia- hipercalciúria, seja na forma de nefrocalcinose, seja pelo desenvolvimento de nefrolitíase.**
Também é possível o achado de **granulomas no parênquima renal**, num quadro de nefrite intersticial granulomatosa, que pode ser intensa e evoluir para fibrose.
O tratamento com **corticoides** em geral determina uma involução dramática dos granulomas do tecido renal, melhorando também o estado de hipercalcemia.
136
Nefrite Actínica\_NIC
Definição
Apresentações Clínicas
A nefrite provocada por radiação é dose-dependente, acometendo a maioria dos pacientes expostos a mais de 23.000 rad.
137
Nefropatia Crônica por Ácido Úrico-NIC
Qual a relação entre hiperuricemia e gota à existência de nefropatia?
É bastante conhecida a associação de hiperuricemia e gota à existência de nefropatia – **tanto uma lesão renal específica pode determinar o surgimento de hiperuricemia secundária e gota, como a hiperuricemia primária de um paciente com gota pode justificar o comprometimento de seus rins.**
138
Nefropatia Crônica por Ácido Úrico-NIC
Que doenças renais especificas podem levar à hiperuricémia? (5)
Fisiopatologia
especialmente as **lesões tubulointersticiais, como:**
1. **intoxicação pelo chumbo,**
2. **doença cística da medula renal,**
3. **amiloidose,**
4. **uropatia obstrutiva**
5. **uma variedade de nefropatias hereditárias**
todas caracterizadas pela redução significativa da capacidade de secreção de ácido úrico pelo túbulo proximal.
139
Nefropatia Crônica por Ácido Úrico-NIC
De que forma a hiperuricémia provoca lesão renal? (3)
O ácido úrico, em excesso na circulação, **ultrapassa a barreira glomerular e acaba se precipitando no sistema tubular sob a forma de cristais, especialmente em contato com o baixo pH dos túbulos distais.**
A partir de então, três eventos patológicos clássicos da nefropatia gotosa podem acontecer:
**(1) lesão intersticial com formação de microtofos;**
(2) **formação de cristais tubulares** que podem determinar obstrução urinária intrarrenal;
(3) **nefrolitíase por cálculos de ácido úrico** geralmente localizados na pelve renal
140
Nefropatia Crônica por Ácido Úrico-NIC
Apresentação clínica nas diferentes formas de lesão rena
A formação de **microtofos no parênquima renal origina uma nefrite intersticial crônica** que se caracteriza pelo surgimento de i**nsuficiência renal associada a defeitos tubulares**, como a incapacidade de concentração da urina. Além disso, esta forma de lesão está fortemente relacionada ao desenvolvimento de **hipertensão arterial sistêmica**, que acaba contribuindo para a deterioração da função renal.
A i**nsuficiência renal originada pelos outros dois mecanismos de lesão é do tipo obstrutiva**, sendo que, no caso dos **microcálculos tubulares, não há dilatação pielocalicial**.
141
Nefropatia Crônica por Ácido Úrico-NIC
Tratamento
O tratamento se baseia no uso de alopurinol (100-300 mg/dia), visando reduzir a produção de ácido úrico.
142
Principais causas de necrose de papila. 5
1- Nefropatia por analgésicos
2- Anemia falciforme
3- Pielonefrite
4- Diabetes mellitus
5- Nefropatia obstrutiva
143
Causas esporádicas de necrose de papila (11)
1. Trombose de veia renal
2. Uso de contraste venoso
3. Choque
4. Vasculite
5. Rejeição de transplante
6. Glomerulonefrite rapidamente progressiva
7. Amiloidose
8. Granulomatose de Wegener
9. Pancreatite
10. Cirrose
11. Crioglobulinemia
144
Fisiopatologia da necrose de papila renal
pode ser encarada como uma complicação de algumas doenças sistêmicas que **determinam lesão do parênquima renal**, com **comprometimento isquêmico grave da região medular**.
Já vimos que a medula renal tem uma vascularização muito escassa, e que o “ponto terminal” do suprimento sanguíneo se localiza exatamente nas extremidades das papilas – **em qualquer alteração no sentido da redução do fluxo sanguíneo renal**, **as papilas são as primeiras regiões a sofrer.**
**Em geral, a lesão de base é uma nefrite tubulointersticial**
145
Epidemiologia da necrose da papila renal
Qual a excepção?
Apesar de ser descrita em crianças, a NP incide principalmente em **indivíduos acima de 50 anos**, exceção feita quando aparece como **complicação da anemia falciforme**.
146
Em que % a necrose da papila é bilarelar?
**Em 2/3 dos casos**, é bilateral.
147
Qual a relação entre necrose da papila e Pielonefrite?
Os conceitos de pielonefrite e necrose de papila estão bastante interligados.
**A urinocultura é positiva em 3/4 dos casos.** Na verdade, a infecção do parênquima renal, como já visto, é uma forma clássica de nefrite intersticial, e pode determinar necrose de papila.
**A pielonefrite tem sido relatada como causa ou efeito de necrose de papila, presente em até 65 a 100% dos casos.**
148
Qual a classificação da necrose da paila em função da localização do processo necrótico? (2)
A NP pode ser classificada em função da localização do processo necrótico em:
(1) **forma medular (ou parcial),** na qual focos de necrose ocorrem nas partes mais profundas da papila, preservando seu fórnice e ponta; e
(2) **forma papilar (ou total)**, na qual os fórnices caliceanos e a papila inteira estão destruídos.
149
Quais as possiveis evoluções depois de se establecer necrose da papila? 3
Relação destas com as formas de necrose da papila em função da localização da necrose
Após a necrose, a papila lesada tem três caminhos a seguir:
**(1) descamar e ser eliminada na urina;**
**(2) permanecer no local e ser reabsorvida, deixando uma cavidade em seu lugar;**
**(3) permanecer no local e sofrer calcificação, servindo de nicho para o desenvolvimento de nefrolitíase.**
**A formação de cavidades é mais frequente na forma medular de necrose, enquanto a descamação e a calcificação são mais comuns na forma papilar.**
A permanência de tecido necrótico nos rins serve como fator de risco para infecção, especialmente se também existir obstrução ao fluxo urinário.
150
Manifestações clínicas da necrose da papila
Qual o significado clínico da anúria?
Qual a anormalidade laboratorial mais frequente?
Em que situações pode haver IR?
As manifestações clínicas ficam obviamente na dependência do número de papilas envolvidas e do grau de necrose de cada uma.
Mais de **2/3 dos pacientes** experimentam o surgimento **súbito de febre com calafrios, muitas vezes acompanhados de cólica renal**, resultantes da passagem intempestiva de uma papila necrosada (descamada) através de um ureter.
Metade dos pacientes desenvolve **dor lombar e disúria**, enquanto menos de 10% manifesta
**oligúria**. O surgimento de **anúria** deve levantar a possibilidade de descamação papilar com obstrução pélvico-ureteral bilateral.
**Hematúria microscópica** costuma aparecer em quase 40% dos casos, enquanto a **hematúria macroscópica** (achado clássico) é vista em até 20%. Já foram relatados casos de hematúria grave, obrigando a realização de nefrectomia.
Mais da metade dos pacientes mostra **leucocitose e uma típica incapacidade para concentração da urina.** Entretanto, a **anormalidade laboratorial mais frequente (80%) nos pacientes com NP é a proteinúria**, que em geral se estabelece na faixa subnefrótica.
É esperado certo **grau de retenção azotêmica**, **mas só haverá insuficiência renal clinicamente manifesta se muitas papilas forem gravemente envolvidas, em ambos os rins.**
151
Como fazer o diagnóstico de necrose da papila?
Que evento sela o diagnóstico?
Qual método complementar mais indicado para o diagnóstico e que alterações são típicas?
Qual a utilidade da ecografia renal?
Eventualmente, o paciente consegue identificar (e até guardar) o tecido papilar necrótico, recolhendo-o da urina. **Apesar de pouco comum, se esse fato acontecer, o diagnóstico estará terminantemente selado.**
Assim, em vigência de suspeita clínica, durante ou logo após um episódio agudo, deve-se orientar o paciente para que passe a urinar através de uma gaze ou pano limpo, na tentativa de resgatar fragmentos papilares, que devem ser enviados para estudo microscópico
.
O método complementar mais indicado para o diagnóstico é a **urografia excretora**, embora as alterações radiológicas só possam ser visualizadas quando as papilas necróticas tiverem “encolhido”. O diagnóstico será claro se o contraste preencher uma região típica, separando a papila necrosada do tecido normal remanescente, de modo a formar as famosas **“sombras em anel” (ring shadows).**
A ultrassonografia é de pouca utilidade para a investigação diagnóstica.
152
Quais três formas evolutivas principais da
NP?
(1) **Desenvolver um curso fulminante**, com necrose difusa bilateral, septicemia e insuficiência renal;
**(2) Assumir um curso insidioso**, experimentando episódios sintomáticos recorrentes, de intensidade variável, por meses ou anos;
**(3) Desenvolver necrose de papila completamente assintomática,** descoberta por acaso após urografia excretora (realizada por outro motivo) ou mesmo através de necropsia.
153
Qual o factor que mais influencia o prognóstico da necrose da papila?
**A infecção** parece ser o fator que mais influencia o prognóstico da NP, mais que o desenvolvimento de insuficiência renal.
A maioria dos pacientes que experimenta uma evolução desfavorável sucumbirá a **episódios agudos de infecção e sepse,** antes do desenvolvimento de insuficiência renal.
154
Tratamento da necrose da papila
O tratamento deve visar **a identificação e eliminação de causas ou fatores contribuintes**, como uso de **analgésicos, fármacos nefrotóxicos e obstrução urinária**, e ser direcionado para o **controle de qualquer infecção do trato urinário.**
Casos graves e refratários ao tratamento conservador podem necessitar de **nefrectomia de urgência** – não devemos esquecer, no entanto, que a necrose de papila costuma **ser bilateral..**.
155
Quadro resumo: NP
