Doenças Tubulointersticiais Flashcards
O que são as Nefropatias Tubulointersticiais?
São doenças definidas pela presença de anormalidades histológicas e funcionais que envolvem preferencialmente os túbulos e o interstício (em relação aos glomérulos e vasos renais).
Tais doenças podem ser responsabilizadas por casos de insuficiência renal aguda e crônica, configurando um grupo amplo e etiologicamente diverso de nefropatias bilaterais difusas.
Em que situações devemos suspeitar de doença tubulointersticial?
Sempre que o quadro clínico for dominado por distúrbios da concentração urinária (poliúria, isostenúria) e do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico (hipocalemia, acidose metabólica hiperclorêmica), sugerindo comprometimento desproporcional das funções tubulares em relação às glomerulares.
Quais os principais SÍNDROMES TUBULOINTERSTICIAIS? 5
1- Necrose Tubular Aguda (NTA)
2- Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
3- Nefrite Intersticial Crônica (NIC)
4- Necrose de Papila
5- Distúrbios Tubulares Específicos
Qual a importaância da NTA?
De todas as síndromes tubulares, a Necrose Tubular Aguda (NTA) merece especial atenção, não apenas pela sua frequência, mas também por sua elevada letalidade.
As estatísticas mostram que a NTA é a segunda causa mais comum de insuficiência renal aguda em pacientes hospitalizados, depois da insuficiência pré-renal.
A necrose tubular aguda: Defenição histopatologica
é definida em termos histopatológicos pela perda do epitélio tubular em diversos pontos do parênquima renal, bilateralmente.
Acomete com maior intensidade o túbulo proximal (em sua parte reta) e a porção ascendente espessa da alça de Henle, estruturas localizadas na camada mais externa da medula renal que apresentam elevada taxa metabólica (e que por isso sofrem primeiro com a falta de energia celular, isto é, com a depleção de ATP).
A necrose tubular aguda: Patologia
As células epiteliais, ao sofrerem necrose, descamam para o lúmen tubular, formando verdadeiros plugs obstrutivos, um evento de extrema importância na gênese da insuficiência renal na NTA.
Algumas células tubulares já podem se descamar antes que ocorra necrose propriamente dita, pois a injúria (isquêmica / tóxica) pode induzi-las a perder sua adesão à membrana basal e às células adjacentes…
Causas de NTA
Qual costuma ser o curso clínico nos pacientes que sobrevivem à NTA?
Os sobreviventes de uma NTA geralmente recuperam a função renal após 7-21 dias, devido ao poder regenerativo do epitélio tubular.
Nesta fase, o paciente desenvolve poliúria, seguida por uma paulatina redução das escórias nitrogenadas. A capacidade de regeneração epitelial faz da NTA uma síndrome de natureza autolimitada.
NTA no Choque
o que é choque?
É um estado de má perfusão tecidual generalizada. Nesta situação, o sistema nervoso simpático se exacerba, gerando intensa vasoconstrição periférica na tentativa de redistribuir o fluxo sanguíneo para órgãos nobres como cérebro e coração…
NTA no Choque
Fisiopatologia
Os rins começam a sofrer hipoperfusão assim que a Pressão Arterial Média (PAM) cai abaixo de 80 mmHg, desencadeando insuficiência pré- -renal. Se a hipoperfusão renal for grave ou prolongada (> 60min), a NTA pode surgir.
Na coexistência de fatores predisponentes, como insuficiência renal crônica prévia (principal), exposição a nefrotoxinas, sepse e/ou circulação extracorpórea, mesmo uma hipoperfusão renal moderada já pode resultar em necrose tubular aguda!!!
NTA no Choque
Porque razão ocorre com menor frequencia no choque cardiogénico isolado?
Isso acontece porque na falência cardíaca temos:
(1) diminuição do tônus simpático sobre a vasculatura renal, o chamado “reflexo cardiorrenal”;
(2) liberação de peptídeo atrial natriurético em resposta à maior pressão de enchimento cardíaco.
Ambos os mecanismos aumentam o fluxo sanguíneo renal, preservando a perfusão deste órgão mesmo na vigência de choque
NTA na Sepse
O que é a Sepse?
Sepse é um estado de exacerbação do sistema inflamatório induzido por infecções graves, que evoluiu para um distúrbio microvascular sistêmico e culmina em hipóxia celular generalizada…
NTA na Sepse e na SIRS
Fisiopatologia
Na sepse, uma série de toxinas pró-inflamatórias, como a endotoxina, o TNF-alfa e as interleucinas 1 e 6, desencadeia e mantém a síndrome de resposta inflamatória sistêmica.
Os neutrófilos, o sistema complemento e a coagulação tornam-se hiperativados, contribuindo para o surgimento de um distúrbio microvascular difuso. O aumento “absurdo” (até 100x) da produção de óxido nítrico pelo endotélio promove vasodilatação generalizada, reduzindo a resistência vascular periférica e levando ao choque séptico.
A vasodilatação na sepse, entretanto, não contribui para a perfusão tecidual, pois na microvasculatura há um desvio de sangue dos capilares para micro- shunts arteriovenosos. Falamos de uma “vasodilatação inapropriada”.
NTA na Sepse e na SIRS
Quais são as principais causas de SIRS?
O fator desencadeante da sepse é a infecção grave. Contudo, diversas condições não infecciosas determinam alterações idênticas às da sepse. Daí utilizarmos o termo genérico SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica), tendo a pancreatite aguda necrosante e o grande queimado como principais exemplos.
NTA na Sepse e na SIRS
Fisiopatologia da lesão renal
Na sepse e na SIRS, a isquemia renal é consequência de vasoconstricção renal + vasodilatação sistêmica…
A explicação para este fenômeno é a LESÃO DO ENDOTÉLIO nos vasos intrarrenais (resultante da hiperativação de leucócitos, complemento e coagulação), que bloqueia a síntese local de óxido nítrico e prostaglandinas (vasodilatadores), ao mesmo tempo em que promove a síntese de potentes vasoconstrictores (endotelina, tromboxane A2, leucotrienos)…
Além da isquemia renal em si, os próprios mediadores inflamatórios parecem exercer ação nefrotóxica… Já foi demonstrado, por exemplo, que a endotoxina bacteriana (LPS) “sensibiliza” o epitélio tubular à lesão isquêmica!
NTA na Sepse e na SIRS
Qual a prevalencia de NTA nestes casos e prognóstico?
Os rins são “alvos” prioritários da sepse e da SIRS…
Em portadores de sepse grave, por exemplo, a NTA ocorre em 20-25% dos casos.
No choque séptico, mais de 50% dos pacientes desenvolve NTA!
A NTA costuma fazer parte da síndrome de falência orgânica múltipla, na qual outros órgãos e tecidos, como fígado, alvéolos e miocárdio, também se encontram gravemente lesados. Em casos extremos a letalidade beira os 100%… O paciente não morre da injúria renal propriamente dita (pois deverá ser dialisado), mas sim da disfunção orgânica generalizada!!!
NTA no Pós-Operatório
Fisiopatologia (3)
No pós-operatório, a isquemia renal pode ocorrer devido a uma série de fatores: depleção volêmica pré ou intraoperatória, efeito de agentes anestésicos e hemotransfusão maciça.
NTA no Pós-Operatório
Quais as 3 cirurgias que mais aumentam a incidência?
Existem três tipos de cirurgia cuja incidência
de NTA no pós-operatório está desproporcionalmente
aumentada:
(1) cirurgia cardíaca;
(2) ressecção de aneurisma de aorta abdominal;
(3) cirurgia hepatobiliar.
NTA no Pós-Operatório
Cirurgia Cardíaca fisiopatologia
Na cirurgia cardíaca, o “grande vilão” é a Circulação Extracorpórea (CEC)!
A passagem do sangue por um circuito artificial lisa hemácias; e ativa leucócitos, plaquetas e complemento, produzindo Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).
O risco de NTA aumenta muito quando o tempo de CEC é superior a duas horas.
NTA no Pós-Operatório
Na ressecção de Aneurisma de Aorta Abdominal fisiopatologia e factors de risco
Na ressecção de Aneurisma de Aorta Abdominal
(AAA), o risco de NTA está elevado quando há necessidade de se clampear a aorta antes da origem das artérias renais, ou seja, no reparo dos AAA suprarrenais! Durante a colocação do enxerto, o fluxo renal será totalmente abolido…
Um tempo de clampeamento > 60minaumenta o risco. Nos reparos de emergência, após rotura aneurismática, a chance de NTA é bem maior, pois o paciente já entra na cirurgia francamente hipovolêmico.
NTA no Pós-Operatório
Cirurgia hepatobiliar, fisiopatologia e factores de risco
Quanto mais ictérico estiver o paciente no pré-operatório, maior o risco de NTA…
A explicação para a NTA nesses pacientes é outra: sabe-se que a endotoxina dos Gram-negativos entéricos é degradada pelos sais biliares. Nos pacientes com colestase grave (portanto, com altos níveis de bilirrubina sérica), a ausência de sais biliares no intestino permite maior translocação bacteriana no pós-operatório.
A injúria renal, neste caso, deve-se à endotoxinemia.
NTA por Medicamentos
Quais os 2 mecanismos fisiopatologicos?
Podemos dividi-los em dois grupos:
(1) drogas
que lesam diretamente o epitélio tubular; e
(2) drogas que lesam a microvasculatura renal,
causando vasoconstricção arteriolar e lesão
isquêmica secundária do epitélio tubular
NTA por Medicamentos
Quais os medicamentos que cursam com NTA não oligurica? Porque?
Quando o defeito na reabsorção predomina sobre a queda da filtração glomerular. São drogas
que lesam diretamente o epitélio tubular
Os exemplos são: aminoglicosídeos (principal), anfotericina B, aciclovir, foscarnet, indinavir, pentamidina, cisplatina, carboplatina, ifosfamida e metotrexate.
NTA por Medicamentos
Quais os medicamentos qe cursam com NTA oligúrica? Porque?
Quando a queda da filtração glomerular (pela vasoconstricção das arteríolas aferentes) predomina sobre a lesão tubular. São drogas que lesam a microvasculatura renal, causando vasoconstricção arteriolar e lesão isquêmica secundária do epitélio tubular. originando comumente uma forma oligúrica de NTA.
Os exemplos são: contraste iodado, ciclosporina e tacrolimus.
NTA por Medicamentos
Aminoglicosídeos Factores de risco e factor de Protecção
Os principais fatores de risco são: hipovolemia, sepse, idade avançada, nefropatia prévia, uso concomitante de vancomicina, esquema posológico.
Já foi provado que a administração em dose única diária se relaciona a uma menor toxicidade renal do que doses múltiplas, sem comprometer o potencial bactericida.
NTA por Medicamentos
Aminoglicosídeos após quandos dias de tratamento se verifica alteração da função renal?
Fisiopatologia da toxicidade dos aminiglicosídeos
Quais os achados laboratorias frequentes?
Cerca de 10-20% dos pacientes tratados com estes fármacos – em média – apresentam elevação das escórias nitrogenadas, geralmente a partir da segunda semana de uso.
A toxicidade dos aminoglicosídeos se dá preferencialmente no túbulo proximal (parte reta), local onde o fármaco é endocitado.
O prejuízo à reabsorção proximal de sódio aumenta o aporte deste eletrólito ao néfron distal. Como resultado, há maior excreção renal de potássio, já que o K+ é secretado no néfron distal em troca do Na+ reabsorvido.
A porção ascendente espessa da alça de Henle é o segundo segmento mais afetado, justificando o defeito na concentração urinária e a perda urinária de magnésio (segmento tubular encarregado da reabsorção de Mg+).
O resultado é que tanto a hipocalemia quanto a hipomagnesemia são tipicamente encontradas.
NTA por Medicamentos Anfotericina B
Qual a dose de risco?
Quais os achados laboratoriais?
A ocorrência de NTA é quase inevitável quando a dose cumulativa da anfotericina B ultrapassa 1 g, sendo também frequente com doses menores…
É comum encontrarmos hipocalemia, hipomagnesemia, diabetes insipidus nefrogênico e acidose tubular renal tipo I, pelo refluxo de íons H+ no néfron distal.
Pode ocorrer ainda hipofosfatemia e hipocalcemia.
NTA por Medicamentos
aciclovir> frequencia, fisiopatologia, clínica
Quando altas doses são ministradas em bolus IV, o antiviral aciclovir (tratamento dos vírus Herpes- Simplex e Varicela-Zóster) pode levar à insuficiência renal aguda (com NTA) em 10- 30% dos pacientes.
O mecanismo é a formação de cristais intratubulares de aciclovir. Trata-se de uma NTA não oligúrica, geralmente associada à cristalúria, hematúria e lombalgia.
NTA por Medicamentos
indinavir>fisiopatologia
O antirretroviral inibidor de protease indinavir pode induzir uma síndrome semelhante à do aciclovir, pela formação de cristais de indinavir.
NTA por Medicamentos
pentamidina> frequencia, factor distintivo, fisiopatologia, alterações laboratorias
A pentamidina (droga anti-Pneumocystis), quando ministrada pela via intravenosa, provoca **insuficiência renal aguda em \> 25% dos casos, geralmente na segunda semana de terapia.** Uma das grandes particularidades da NTA induzida por pentamidina é a **hipercalemia desproporcional ao grau de IRA...** O mecanismo é a **inibição da reabsorção de sódio no túbulo coletor**, com consequente redução na secreção de potássio, um efeito semelhante ao dos diuréticos poupadores de potássio (ex.: amiloride). **Hipomagnesemia e hipocalcemia também podem ocorrer, provavelmente por toxicidade tubular direta..**.
NTA por Medicamentos
foscarnet> fisiopatologia
O foscarnet (droga de resgate contra os herpes-vírus) pode causar NTA por lesão tóxica direta sobre o epitélio tubular.
NTA por Medicamentos
Contraste Radiológico (Iodado) curso clínico, factores de risco, fisiopatologia
A insuficiência renal aguda por Contraste Iodado
costuma ter início 24-48h após sua administração, com pico de elevação das escórias nitrogenadas entre 3-5 dias e recuperação em aproximadamente uma semana.
Os principais fatores de risco são: insuficiência renal crônica prévia (principal), hipovolemia, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e mieloma múltiplo.
A intensa vasoconstricção renal, precipitada pela liberação local de vasoconstritores (ex.: endotelina), é um fator primordial na injúria renal por esses fármacos!
NTA por Medicamentos
Contraste Radiológico> Alterações laboratorias, DD, clínica medidas preventivas
O sedimento urinário costuma ser inocente e os parâmetros urinários podem se confundir com os da azotemia pré-renal.
A NTA oligúrica é observada nos casos mais graves (maior isquemia tubular), mas muitos pacientes não chegam a desenvolver franca oligúria...
O uso de contrastes não iônicos de baixa osmolaridade reduz discretamente a chance de lesão renal nos pacientes de alto risco. A infusão de solução isotônica de bicarbonato e N-acetilcisteína são medidas consideradas úteis na prevenção desse tipo de nefrotoxicidade.
NTA por Medicamentos
Ciclosporina e Tacrolimus > fisiopatologia, exame de urina, DD, clínica
Tal como o contraste iodado, a ciclosporina (usada no pós-transplante renal) e o tacrolimus (usado no pós-transplante hepático), além de causarem vasoconstricção renal também provocam contração do mesângio, reduzindo a taxa de filtração glomerular…
Assim, o exame de urina também simula o da IRA pré-renal!
Nos casos mais graves pode ocorrer NTA (sempre oligúrica).
NTA por Medicamentos
cisplatina e ifosfamida, metotrexate
fisiopatologia, alterações laboratoriais
Os quimioterápicos cisplatina e ifosfamida provocam NTA em 70% dos pacientes. A associação com hipomagnesemia caracteriza a lesão renal pela cisplatina, enquanto a síndrome de Fanconi com frequência se associa ao uso da ifosfamida.
Altas doses de metotrexate (ex.: transplante de medula óssea) podem precipitar NTA pela deposição intratubular do fármaco.
NTA por Hemólise
importancia, fisiopatologia, principais causas
Uma causa rara, mas não menos importante de NTA, é a hemólise intravascular.
A hemoglobina livre é filtrada nos glomérulos e possui efeito tóxico direto para o epitélio tubular.
As causas clássicas de hemólise que cursam com NTA são a reação transfusional hemolítica (geralmente incompatibilidade ABO), as crises hemolíticas da deficiência de G6PD e a malária causada pelo Plasmodium falciparum.
2.5- NTA por Rabdomiólise
fisiopatologia
A NTA nesta síndrome é decorrente de efeitos diretos (toxicidade tubular) e indiretos (vasoconstrição arteriolar)
do pigmento muscular mioglobina.
Além disso, na rabdomiólise grave ocorre hipovolemia (fator pré-renal), devido ao sequestro de líquidos no 3º espaço (edema muscular)…
NTA por Envenenamento
Agentes, fisiopatologia
O anticongelante etilenoglicol e o herbicida
paraquat podem causar NTA.
O metabolismo do etilenoglicol produz grandes quantidades de oxalato – a hiperoxalúria resultante leva à precipitação de cristais de oxalato de cálcio nos túbulos, culminando em IRA.
Porque razão está o rim mais susceptivel à lesão por toxinas?
Os rins representam cerca de 0,5% do peso corporal, mas recebem até 25% do débito cardíaco! Toxinas diluídas na água corporal total são filtradas pelos glomérulos e chegam aos túbulos renais. Como 98% da água filtrada é reabsorvida, moléculas que possuíam baixa concentração no sangue ficam extremamente concentradas na urina! Assim, nefrotoxinas podem ficar “mais tóxicas” ou se tornar insolúveis (formando cristais da substância) em meios ácidos e concentrados como o fluido intratubular… Isso explica por que a hidratação vigorosa é sempre útil no combate à nefrotoxicidade, bem como porque em alguns casos específicos devemos alcalinizar a urina…
Como que a NTA promove queda da
TFG? 3
1o – A queda na reabsorção de NaCl no túbulo proximal lesado aumenta o aporte de cloreto à mácula densa (néfron distal), o que induz vasoconstricção da arteríola aferente, pelo fenômeno de feedback tubuloglomerular-é como se a mácula densa “pensasse” que a filtração glomerular aumentou e então ela “manda” o glomérulo filtrar menos, estimulando a contração da arteríola aferente…
2o – Com a descamação de uma grande quantidade de células tubulares, viáveis ou mortas, formam-se verdadeiros plugs obstrutivos, dificultando o escoamento do fluido tubular e, por conseguinte, criando um verdadeiro bloqueio ao fluxo tubular e à filtração glomerular.
3o – O desnudamento tubular permite o vazamento de fluido do lúmen para o interstício (“backleak”), retornando parte das escórias filtradas ao plasma.
Como é possível existir insuficiência
renal sem oligúria?
a lesão tubular reduzuz a taxa de reabsorção do filtrado (o normal é reabsorver 98%), permitindo a manutenção do débito urinário a despeito da grande queda na taxa de filtração glomerular..
Quadro clínico da NTA
A NTA isquêmica inicialmente se manifesta como oligúria, e logo em seguida evolui com elevação progressiva das escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) até finalmente se transformar na síndrome urêmica aguda, momento no qual o paciente precisa da diálise para sobreviver!
É claro que nem toda NTA evolui para síndrome urêmica e, como já assinalado, nem toda NTA manifesta-se com oligúria. A lesão renal por nefrotoxinas diretas (ex.: aminoglicosídeos) costuma se apresentar como IRA não oligúrica, ou mesmo poliúrica.
Diagnóstico Diferencial:
Insuficiência Pré-renal ou NTA?
na insuficiência pré-renal, os rins estão ávidos por reabsorver sódio e água (na tentativa de restabelecer a volemia). Por isso, a urina é caracteristicamente pobre em sódio e bastante concentrada (pobre em água). Já na
NTA, o prejuízo à reabsorção determina uma urina rica em sódio e ao mesmo tempo diluída, ou seja, rica em água (é como se a NTA “desligasse” os túbulos renais)…
De todos os parâmetros da Tabela 2, o mais confiável é a FENa (fração excretória de sódio).
O que mostra o EAS na NTA?
É frequente o encontro de uma urina com densidade < 1.015 (diluída) e presença de cilindros epiteliais e granulosos pigmentares (em 70-80% dos casos). Hematúria, piúria, cilindros hemáticos ou piocitários sugerem outra causa de lesão renal intrínseca, como glomerulonefrite ou nefrite intersticial aguda.
O que mostra a bioquímica urinária na NTA?
Com poucas exceções, a urina na NTA apresenta concentração de sódio elevada (> 40 mEq/l), baixa osmolaridade (< 350 mOsm/l) e, fundamentalmente, uma fração excretória de sódio aumentada (FENa > 1%).
Diagnóstico Diferencial:
Insuficiência Pré-renal ou NTA?
Teste goldstandard
A insuficiência pré-renal é um estado reversível de hipofluxo renal, instalado de imediato sempre que a pressão de perfusão média cai abaixo de 80 mmHg.
O padrão-ouro nesta diferenciação é o retorno do débito urinário após a “prova de volume”, feita geralmente com pelo menos 1.000 ml de cristaloide (soro fisiológico). As escórias nitrogenadas começam a cair nos próximos dias, voltando ao normal se a volemia for restaurada. Em caso de NTA oligúrica, não haverá resposta significativa e consistente à prova de volume. Antes da prova terapêutica, o ideal é que se colete uma amostra de urina para realização de EAS e bioquímica urinária.
O diagnóstico de NTA pode ser confirmado pelo resultado desses exames!
Porque razão nem todos os pacientes de NTA apresentam cilindros no sedimento urinário?
Até 30% dos pacientes com padrão de NTA na bioquímica urinária não apresentam cilindrúria no EAS e, portanto, não têm evidências claras de necrose das células tubulares…
O que acontece nestes casos é que a lesão isquêmica / tóxica não chega a ser intensa o bastante para promover descamação celular, mas faz com que ocorra uma redistribuição das bombas de Na+/K+-ATPase da membrana basolateral para a membrana apical, “jogando” sódio para dentro do lúmen tubular e aumentando a fração excretória deste íon…
Essa migração das bombas de sódio é causada por rupturas no citoesqueleto induzidas pela agressão celular subletal, o que promove a perda do “ancoramento” de proteínas transmembrana ao citoesqueleto!
O que é fração excretória de sódio?
Como se calcula?
A FENa indica o percentual do sódio filtrado que é excretado na urina.
Para memorizar esta fórmula, pense no seguinte macete: a fração é excretória de sódio, logo é o sódio urinário que deve estar na parte de cima da fração. Se o sódio urinário está em cima, o sódio plasmático deve estar na parte de baixo da fração. No caso da creatinina, é o inverso do sódio.
Em que situações deve ser usada a fração excretória de ureia em vez da FENa?
Porque?
A fração excretória de ureia (FEureia) deve ser usada no lugar da FENa em pacientes que fizeram uso recente de diuréticos.
Diuréticos, ao “desligarem” a reabsorção tubular de sódio, aumentam a fração excretória de sódio e comprometem a interpretação da FENa (ex.: um paciente com IRA pré-renal induzida por excesso de diuréticos (hipovolemia) apresentará FENa > 1%, sugestiva de NTA)… Na IRA pré-renal, a ureia encontra se extremamente concentrada no fluido tubular, devido à intensa reabsorção de sódio e água. Como a ureia é lipossolúvel e livremente difusível entre as membranas celulares, uma maior concentração intratubular de ureia resulta numa maior reabsorção e retorno ao plasma, justificando a baixa FE (< 35%) a despeito do uso de diuréticos…
Em que situações a FENa+ é <1% na NTA?
Em cerca de 15% dos pacientes com NTA a FENa é < 1%, refletindo uma lesão tubular discreta e focal.
O mesmo pode ocorrer na transição entre a IRA pré-renal e a NTA isquêmica (a chamada “síndrome intermediária”) e nas NTA por drogas ou toxinas que promovem intensa vasoconstricção arteriolar renal: contraste iodado, ciclosporina, tacrolimus, rabdomiólise etc.
O resultado da bioquímica urinária é largamente variável nessas condições…
Devemos lembrar ainda que glomerulonefrites e IRA por lesão vascular renal também costumam cursar com FENa < 1%… Por outro lado, a IRA pré-renal pode cursar com FENa > 1% em caso de bicarbonatúria, uso de diuréticos, insuficiência renal crônica e insuficiência adrenal.
Qual o tratamento para a NTA?
Não há tratamento específico comprovadamente eficaz contra a Necrose Tubular Aguda (NTA)! O mais importante é a prevenção, através do controle da doença de base, bem como a suspensão (ou correção da dose) de qualquer medicamento nefrotóxico.
Aqueles que mesmo assim evoluírem com NTA deverão receber terapia de suporte renal conforme a necessidade.
Vale lembrar que é fundamental manter o paciente euvolêmico, repondo fluidos nos casos de depleção e restringindo-os nos casos de hipervolemia… Se o paciente apresentar sinais urêmicos (encefalopatia, pericardite, sangramento, edema agudo de pulmão, hipertensão grave, hipercalemia e acidose metabólica), a diálise passa a ser mandatória!
Qual a utilidade da furosemida na NTA?
Nas fases iniciais da NTA oligúrica (primeiras
48h), o uso de furosemida pode aumentar o
débito urinário, transformando uma IRA oligúrica
em não oligúrica.
Pacientes que retomam o débito urinário em resposta à furosemida apresentam melhor manuseio do balanço hídrico, reduzindo a chance de edema agudo de pulmão.
Pelo menos em teoria, a furosemida exerceria dois efeitos benéficos:
(1) poupa energia das células na porção ascendente espessa da alça de Henle, ao inibir a reabsorção tríplice (Na+/ K+/2Cl-) que acontece neste segmento; (2) melhora o fluxo tubular distal, “lavando” plugs obstrutivos.
Contudo, estudos clínicos em pacientes com NTA não mostraram benefício com o uso de furosemida, no que diz respeito à sobrevida e ao tempo de recuperação da função renal.
Quais as 3 fases de evolução da NTA?
1- Fase inicial: o parênquima renal foi exposto ao estímulo isquêmico ou tóxico, porém, a lesão ainda não se estabeleceu. Neste momento, medidas preventivas podem evitar a NTA.
2- Fase de manutenção: o dano renal se estabeleceu, com injúria tubular e queda da taxa de filtração glomerular, até seu valor mínimo (5-10 ml/min). Esta fase geralmente dura entre 7-21 dias, mas pode se arrastar por até 12 meses (NTA prolongada).
3- Fase de recuperação: forças regenerativas passam a predominar sobre o dano epitelial, e a função renal começa a se restabelecer paulatinamente. Esta fase se inicia com intensa poliúria (que inclusive pode espoliar o doente de volume e eletrólitos, p. ex.: hipocalemia), evoluindo com estabilização progressiva do débito urinário, e retorno das escórias nitrogenadas aos níveis pré-NTA (ou a um nível mais alto, em pacientes com lesão residual irreversível).
Qual o prognóstico da NTA?
Quais são os factores de mau prognóstico? 5
A letalidade da NTA oscila em torno de 80% e não se modificou nas últimas décadas, mesmo com todos os avanços na terapia de suporte ao paciente crítico. O paciente em geral não morre de NTA, e sim da insuficiência orgânica múltipla que com frequência a acompanha.
Os principais fatores de mau prognóstico na NTA são:
- Sepse;
- Oligúria (diurese < 500 ml/24h);
- Refratariedade à furosemida;
- Síndrome urêmica;
- Disfunção orgânica múltipla.
O que é a NCA?
Qual a sua importancia?
A Necrose Cortical Aguda (NCA) é fruto de uma injúria renal gravíssima, em geral num contexto de sepse e complicações obstétricas.
É bem mais rara, e tem pior prognóstico que a NTA!
Quais são as principais complicações obstétricas causadoras de NCA? 5
As principais complicações obstétricas causadoras de NCA são:
- Descolamento prematuro de placenta;
- Placenta prévia;
- Embolia amniótica;
- Síndrome HELLP;
- Aborto séptico.
Qual o mecanismo fisiopatologico da NCA?
O mecanismo fisiopatológico parece envolver uma lesão endotelial extrema, acompanhada de vasoconstricção e trombose na microvasculatura renal (arteríolas e tufo glomerular), com posterior destruição da citoarquitetura vascular.
O néfron como um todo acaba sendo necrosado, assim como o próprio interstício cortical renal.
Qual o quadro clínico da NCA?
O diagnóstico deve ser suspeitado na presença de anúria, hematúria e lombalgia (tríade clássica) num paciente que apresente um dos fatores de risco citados e encontre-se gravemente hipotenso.
Que achados imagiológicos se encontram na NCA?
Fase aguda e posterior.
Na fase aguda, a USG mostra hipoecogenicidade no córtex renal, e a TC revela hipodensidade correspondente.
No entanto, passados 1-2 meses (se o paciente sobreviver), ambos os exames costumam mostrar calcificação cortical distrófica
Qual o prognóstico da NCA?
O prognóstico renal é muito ruim: como regra, há evolução para falência renal crônica (com rins em fase terminal) e dependência de diálise ou transplante renal.
O que se entende por Rabdomiólise?
Importancia como causa de IRA
Rabdomiólise é o termo aplicado a uma síndrome clinicolaboratorial com repercussões multissistêmicas causada por necrose da musculatura esquelética.
Estima-se que esta entidade seja responsável por 5-10% de todos os casos de IRA em hospitais norte-americanos.
Etiologia da rabdomiólise?
O trauma por esmagamento e a intoxicação alcoólica provavelmente são as causas mais comuns de rabdomiólise nos serviços de emergência
Que critérios formais são utilizados para diagnosticar a SLT? 4
Laboratoriais
Os critérios de Cairo-Bishop têm sido utilizados
para o diagnóstico formal de SLT
Clínicos
Quais os principios da prevenção da SLT?
A prevenção da SLT é mais eficaz do que seu
tratamento, e deve ser moldada de acordo
com o risco individual de cada paciente.
TODOS os pacientes devem receber hidratação venosa agressiva, com o intuito de forçar o débito urinário (para “lavar” o ácido úrico do sistema tubular): no mínimo 2 a 3 L/dia de solução salina isotônica (de preferência SF 0,9%, que não contém potássio). Se não houver hipovolemia ou obstrução urinária, podemos “ajudar” a diurese ministrando um diurético de alça…
Que medicamentos devem ser administrados para reduzir os niveis de acido urico serico? 2
Em que doentes?
Pacientes de alto e médio risco devem receber ainda alguma droga que reduza os níveis séricos de ácido úrico.
Existem duas alternativas:
(1) alopurinol; e
(2) rasburicase.
Qual a etiologia das NIAs?
Que grupos de etiologias? 5
Quais as mais comuns?
As causas de nefrite intersticial aguda podem
ser agrupadas em:
(1) medicamentosas;
(2) infecção direta do parênquima renal;
(3) infecção à distância;
(4) associadas a doenças sistêmicas;
(5) idiopática.
Na prática, as lesões farmacoinduzidas
são as mais frequentemente encontradas,
Quadro resumo NIA?
NIA Farmacoinduzida
Importancia
Diagnóstico
Manifestações clínicas e laboratoriais (6)
Principais farmacos implicados!
Esta é a forma mais importante de nefrite intersticial
aguda.
Apesar de o diagnóstico definitivo exigir biópsia renal, quando as manifestações de alergia medicamentosa se associam aos achados laboratoriais típicos, não costuma haver dúvidas.
Manifestações clínicas:
a) febre e rash cutâneo;
* *b) eosinofilia;**
c) hematúria não dismórfica (macro ou microscópica);
d) oligúria com azotemia;
e) piúria (eosinofilúria);
f) aumento de IgE sérica.
Etiologia da NIC
A NIC pode resultar da persistência ou progressão das várias formas de NIA, ou mesmo desenvolver-se sem uma fase precedente identificável de lesão aguda.
A obstrução crônica das vias urinárias (nefropatia obstrutiva), é a principal etiologia de NIC.
**A nefropatia por analgésicos e chumbo (saturnismo)**
A infecção direta do parênquima renal, quando persistente, é outra possível causa de nefrite intersticial crônica, seja na forma de pielonefrite crônica ou recorrente, seja por tuberculose renal.
distúrbios autoimunes tipo lúpus eritematoso,
- crioglobulinemia
- síndrome de Sjögren;
- neoplasias,
- como mieloma múltiplo,
- macroglobulinemia de Waldenström,
- leucemia e linfoma;
- anemia falciforme,
- amiloidose,
- rejeição de transplante
- doença renal policística
- nefrocalcinose
- nefropatia hipocalêmica.
Nefrite Actínica_NIC
Definição
Apresentações Clínicas
A nefrite provocada por radiação é dose-dependente, acometendo a maioria dos pacientes expostos a mais de 23.000 rad.
Nefropatia Crônica por Ácido Úrico-NIC
Qual a relação entre hiperuricemia e gota à existência de nefropatia?
É bastante conhecida a associação de hiperuricemia e gota à existência de nefropatia – tanto uma lesão renal específica pode determinar o surgimento de hiperuricemia secundária e gota, como a hiperuricemia primária de um paciente com gota pode justificar o comprometimento de seus rins.
Nefropatia Crônica por Ácido Úrico-NIC
Que doenças renais especificas podem levar à hiperuricémia? (5)
Fisiopatologia
especialmente as lesões tubulointersticiais, como:
- intoxicação pelo chumbo,
- doença cística da medula renal,
- amiloidose,
- uropatia obstrutiva
- uma variedade de nefropatias hereditárias
todas caracterizadas pela redução significativa da capacidade de secreção de ácido úrico pelo túbulo proximal.
Nefropatia Crônica por Ácido Úrico-NIC
De que forma a hiperuricémia provoca lesão renal? (3)
O ácido úrico, em excesso na circulação, ultrapassa a barreira glomerular e acaba se precipitando no sistema tubular sob a forma de cristais, especialmente em contato com o baixo pH dos túbulos distais.
A partir de então, três eventos patológicos clássicos da nefropatia gotosa podem acontecer:
(1) lesão intersticial com formação de microtofos;
(2) formação de cristais tubulares que podem determinar obstrução urinária intrarrenal;
(3) nefrolitíase por cálculos de ácido úrico geralmente localizados na pelve renal
Nefropatia Crônica por Ácido Úrico-NIC
Apresentação clínica nas diferentes formas de lesão rena
A formação de microtofos no parênquima renal origina uma nefrite intersticial crônica que se caracteriza pelo surgimento de insuficiência renal associada a defeitos tubulares, como a incapacidade de concentração da urina. Além disso, esta forma de lesão está fortemente relacionada ao desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica, que acaba contribuindo para a deterioração da função renal.
A insuficiência renal originada pelos outros dois mecanismos de lesão é do tipo obstrutiva, sendo que, no caso dos microcálculos tubulares, não há dilatação pielocalicial.
Como fazer o diagnóstico de necrose da papila?
Que evento sela o diagnóstico?
Qual método complementar mais indicado para o diagnóstico e que alterações são típicas?
Qual a utilidade da ecografia renal?
Eventualmente, o paciente consegue identificar (e até guardar) o tecido papilar necrótico, recolhendo-o da urina. Apesar de pouco comum, se esse fato acontecer, o diagnóstico estará terminantemente selado.
Assim, em vigência de suspeita clínica, durante ou logo após um episódio agudo, deve-se orientar o paciente para que passe a urinar através de uma gaze ou pano limpo, na tentativa de resgatar fragmentos papilares, que devem ser enviados para estudo microscópico
.
O método complementar mais indicado para o diagnóstico é a urografia excretora, embora as alterações radiológicas só possam ser visualizadas quando as papilas necróticas tiverem “encolhido”. O diagnóstico será claro se o contraste preencher uma região típica, separando a papila necrosada do tecido normal remanescente, de modo a formar as famosas “sombras em anel” (ring shadows).
A ultrassonografia é de pouca utilidade para a investigação diagnóstica.
Quadro resumo: NP
