Envolvimento Renal nas Vasculites Flashcards
Qual a caracteristicas básicas de qualquer vasculite?
Quais os fenomenos que causam lesão renal nestas patologias? (3)
Vasculites se caracterizam pela presença de inflamação (e em alguns casos, necrose) na parede dos vasos sanguíneos…
Este processo – além de promover alterações inflamatórias sistêmicas (como febre, perda ponderal, fadiga, etc.) – também se acompanha de sinais e sintomas secundários à isquemia de órgãos específicos. No caso dos rins, as manifestações decorrem de:
1- Estenose arterial/arteriolar, provocando isquemia;
2- Trombose, causando necrose tecidual;
3- Fragilidade da parede vascular, levando à formação de aneurismas ou sua rotura (hemorragias teciduais).
Como as vasculites são classificadas?
Qual a importancia dessa classificação na lesão renal?
A Chapell Hill Consensus Conference, definiu o sistema classificatório mais utilizado na prática. Dividem-se as vasculites pelo tamanho dos vasos mais acometidos! Em algumas entidades acrescenta se o termo necrosante, para indicar que a ocorrência de necrose da parede vascular é esperada... Exemplos desta última situação: Poliarterite Nodosa clássica (PAN), granulomatose de Wegener, síndrome de Churg-Strauss e poliangeíte microscópica (ou PAN microscópica). As vasculites necrosantes são as mais graves.
O tamanho do vaso afetado é de fundamental importância para as manifestações renais das vasculites!!! O acometimento de pequenos vasos costuma cursar com glomerulite (ex.: Wegener, PAM, Churg-Strauss). Por outro lado, vasculites que comprometem vasos de médio e grande calibre têm preferência pelas artérias renais principais e interlobares, gerando estenoses intercaladas a aneurismas (ex.: poliarterite nodosa clássica), com isquemia glomerular secundária…
Quais as vasculites de Grandes vasos?
Quais as Vasculites de Vasos de Médio Calibre?
(*) Grandes vasos: aorta e seus principais ramos.
(**) Vasos de médio calibre: artérias viscerais (renais, coronárias, mesentéricas, hepáticas, etc.).
Vasculites de grandes vasos jamais afetam pequenos vasos, mas também podem envolver vasos de médio calibre.
Quais as Vasculites de Vasos de Médio Calibre?
(***) Pequenos vasos: vênulas, capilares, arteríolas e ramos arteriais intraparenquimatosos que se conectam com arteríolas.
ATENÇÃO: Algumas vasculites de pequenos vasos podem envolver vasos de médio calibre.
VASCULITES NECROSANTES
Quais são as principais? 4
- Poliarterite Nodosa clássica (PAN),
- granulomatose de Wegener,
- síndrome de Churg-Strauss
- poliangeíte microscópica (ou PAN microscópica)
VASCULITES NECROSANTES
Manifestações clínicas e laboratoriais
Diferenças entre vaculites de pequenos e medios vasos?
A principal manifestação renal das vasculites sistêmicas necrosantes como grupo é a insuficiência renal aguda, que com frequência necessita de diálise e se acompanha de hipertensão arterial grave, esta última mediada por hiperativação do sistema renina angiotensina- -aldosterona.
Como já dissemos, entidades que “preferem” pequenos vasos costumam comprometer diretamente os capilares glomerulares… Elas se apresentam com um quadro clinicolaboratorial semelhante ao das glomerulonefrites (no caso, Glomerulonefrites Rapidamente Progressivas – GNRP), destacando-se a presença de sedimento urinário “ativo” e combinações variadas de hematúria dismórfica, leucocitúria, cilindros hemáticos, leucocitários e proteinúria, usualmente
na faixa subnefrótica.
- *A causa dos achados é a inflamação e necrose glomerular, sendo a injúria mediada tanto por mecanismos autoimunes quanto por isquemia (decorrente do estreitamento arteriolar – glomerulite isquêmica).**
- *Exemplos de doenças neste grupo são a granulomatose de Wegener, a poliangeíte microscópica e a síndrome de Churg-Strauss.**
Por outro lado, na poliarterite nodosa clássica (PAN) apenas as artérias musculares (médio calibre) se encontram envolvidas, levando, classicamente, a um quadro de isquemia glomerular SEM necrose inflamatória, isto é, IRA com sedimento urinário “inocente”, sem sinais de glomerulonefrite (ex.: sem hematúria dismórfica ou cilindros hemáticos)…
VASCULITES NECROSANTES
Qual a importaância da identificação de autoanticorpos contra antígenos localizados no citoplasma de neutrófilos (ANCA)?
Vale lembrar que um dado laboratorial, descoberto
em 1982, que muito contribuiu para o diagnóstico e classificação das vasculites necrosantes é a identificação de autoanticorpos contra antígenos localizados no citoplasma de neutrófilos (ANCA Antibodies to Neutrophil Cytoplasmic Antigens). Anticorpos contra a proteinase 3 definem o c-ANCA (padrão “citoplasmático” de imunofluorescência), que se encontra presente, de maneira quase que exclusiva, na granulomatose de Wegener. A presença de anticorpos contra a mieloperoxidase caracteriza o p-ANCA (padrão “perinuclear”). Este último é observado em outras vasculites necrosantes que não a granulomatose de Wegener, como a poliarterite microscópica e a síndrome de Churg-Strauss.
VASCULITES NECROSANTES
GRANULOMATOSE DE WEGENER
Tecidos e orgão preferencialmente acometidos
Epidemiologia
A granulomatose de Wegener é uma vasculite sistêmica granulomatosa que afeta pequenos e médios vasos. Os tecidos e órgãos preferencialmente acometidos são as vias aéreas superiores (seios paranasais), os pulmões e os rins (“síndrome pulmão-rim”).
A doença predomina numa faixa etária em torno de 40 anos (podendo afetar qualquer idade acima dos 15 anos), com uma relação masculino/ feminino de 1:1 e forte predomínio em brancos.
VASCULITES NECROSANTES
GRANULOMATOSE DE WEGENER
percentagem de envolvimento renal
manifestações renais clinicas e laboratoriais
Biopsia
O envolvimento renal ocorre em 80% dos casos, e se manifesta como uma glomerulite. Os achados laboratoriais são os de uma síndrome nefrítica, com sedimento bastante rico (proteinúria, hematúria dismórfica e cilindrúria). A função renal costuma ser prejudicada (IRA).
- *A pesquisa de ANCA é positiva em 80% dos pacientes ao diagnóstico, mas, durante acompanhamento, outros 10% tornam-se positivos (total = 90%). O padrão encontrado é o c-ANCA (citoplasmático).** Em formas limitadas da doença (ex.: em 25% dos casos onde só há lesões nas vias aéreas), bem como na doença inativa, o ANCA tende a ser positivo num menor percentual de pacientes (60-70%).
- *A biópsia renal revela glomerulite focal e segmentar pauci-imune (pouco ou nenhum depósito imune na pesquisa por imunofluorescência), com áreas de necrose fibrinoide e formação de crescentes – GNRP tipo III.**
VASCULITES NECROSANTES
GRANULOMATOSE DE WEGENER
Tratamento
O tratamento deve ser prontamente iniciado com a associação de corticoide (ex.: metilprednisolona em “pulsoterapia”) + imunossupressores (droga de escolha: ciclofosfamida), num esquema terapêutico agressivo muito parecido com o tratamento de “indução da remissão” da nefrite lúpica grave (classe IV)...
- *A plasmaférese** (medida obrigatória na síndrome de Goodpasture) está indicada nos pacientes que apresentam: (1) anticorpo anti-MBG positivo; (2) insuficiência renal grave, dependente de diálise, com sinais de atividade inflamatória na biópsia renal; e (3) hemorragia alveolar. Ela melhora o prognóstico renal, mas não o prognóstico em relação à sobrevida!
- *Posteriormente, o paciente deverá ser mantido com tratamento de manutenção por 12 a 18 meses, lançando mão de drogas menos tóxicas (azatioprina, metotrexate)** e desmame progressivo do corticoide.
VASCULITES NECROSANTES
GRANULOMATOSE DE WEGENER
Prognóstico
Recidiva no transplante?
- *A recorrência da lesão renal nos pacientes tratados é vista em 30% dos casos.** Apesar da persistência de altos títulos de ANCA parecer ser preditiva para recorrência em alguns casos, esta relação não é fidedigna o bastante a ponto de justificar mudanças de conduta em pacientes assintomáticos (isto é, mesmo com altos títulos de ANCA, no paciente em tratamento de manutenção, não se deve aumentar a dose dos imunossupressores).
- *Nos casos que evoluem com “rins terminais” o transplante é uma excelente opção, já que a recidiva da glomerulite é rara no enxerto…**
VASCULITES NECROSANTES
A Granulomatose de Wegener
Quadro resumo
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE MICROSCÓPICA
Epidemiologia
vasos mais afectados
Inicialmente, a Poliarterite Microscópica (PAM) foi considerada uma variante da Poliarterite Nodosa clássica (PAN), que tinha como principal particularidade o fato de acometer pequenos vasos justificando lesão aguda de glomérulos (glomerulite) e capilares pulmonares (hemorragia alveolar) – alterações não encontradas na PAN clássica… No entanto, a partir da Chapell Hill Consensus Conference, a PAM passou a ser reconhecida como entidade independente, verdadeiramente distinta da PAN!
Trata-se de uma doença que acomete adultos
velhos, em torno de 50 anos, com ligeiro predomínio
no sexo masculino.
As arteríolas, capilares e vênulas são seus principais “alvos”, no entanto, o comprometimento de artérias de tamanho médio (viscerais) eventualmente é observado.
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE MICROSCÓPICA
manifestações clínicas extra renais
DD
A poliarterite microscópica tem se revelado uma importante (se não a principal) causa da “síndrome pulmão-rim” entre as vasculites!
Além do acometimento renal (presente em 80% dos casos), o paciente costuma apresentar hemorragia alveolar, lesões cutâneas por venulite leucocitoclástica e mononeurite múltipla…
Manifestações clínicas típicas da granulomatose de Wegener (ex.: sinusite, cavitação pulmonar) também podem ocorrer. Eventualmente, a diferenciação clínica entre estas entidades só pode ser feita com a biópsia: na GW existe GRANULOMA na parede vascular, um tipo de lesão ausente na PAM!!!
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE MICROSCÓPICA
Envolvimento renal
Anticorpos
Biopsia
Tratamento
Por outro lado, tal como na granulomatose de Wegener, o envolvimento renal se dá sob a forma de uma glomerulite focal e segmentar necrosante crescêntica, revelando-se pauci-imune à imunofluorescência. O ANCA é positivo em cerca de 70-80%, geralmente com o padrão p-ANCA (perinuclear). Raramente o c-ANCA é observado…
- *O tratamento também tem como base o emprego de corticosteroides + imunossupressores, de forma semelhante à granulomatose de Wegener.**
- *A plasmaférese** pode igualmente ser benéfica nos casos com evolução renal fulminante e/ou hemorragia pulmonar.
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE MICROSCÓPICA
Quadro resumo
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
Vasos afestados
epidemiologia
A Poliarterite Nodosa clássica (PAN) é uma vasculite de artérias de médio calibre que afeta pacientes em torno de 50 anos de idade e predomina em homens.
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
Achado mais caracteristico
Biópsia
Seu achado mais característico é a formação de estenoses segmentares intercaladas com aneurismas nas principais artérias viscerais (territórios mesentérico, hepático, renal e coronariano, “estranhamente” poupando os vasos pulmonares).
À biópsia observa-se inflamação neutrofílica na parede destes vasos, acompanhada de necrose fibrinoide na camada íntima. Na mesma artéria podem coexistir áreas de inflamação ativa e segmentos já em fase cicatricial (fibrose). As estenoses podem progredir determinando lesões isquêmicas atróficas de vários órgãos… No segmento inflamado também pode haver formação de trombo, gerando infarto agudo dos órgãos e tecidos envolvidos (ex.: isquemia êntero mesentérica, infarto renal, IAM).
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
Achados clínicos na poliarterite nodosa (8)
São comuns os sintomas constitucionais, além de lesões cutâneas (nódulos, úlceras, placas), mononeurite múltipla (pelo acometimento do vasa nervorum) e orquite
- Febre
- Perda ponderal
- Hipertensão arterial sistêmica
- Insuficiência renal
- Dor abdominal, isquemia mesentérica
- Artralgias, mialgias
- Mononeurite múltipla
- Dor testicular
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
De que forma se dá o envolvimento renal?
DD
- *O rim é o órgão mais acometido na PAN clássica, e seu envolvimento se dá principalmente nas artérias interlobares, que apresentam, como já dito, áreas de estenose e dilatação aneurismática.**
- *É importante reconhecer que o envolvimento glomerular NÃO é primário: o tufo capilar sofre um processo isquêmico secundário à lesão de artérias mais proximais…** Pode ocorrer hiperplasia do aparato justaglomerular e esclerose global. Infartos renais em cunha, decorrentes da oclusão aguda de grandes ramos arteriais, também podem ser observados!
- *Hipertensão arterial sistêmica é um achado característico da PAN**, ocasionado pela hiperreninemia decorrente do comprometimento das artérias intrarrenais, o que leva a uma redução do fluxo sanguíneo glomerular. Como consequência, o aparelho justaglomerular é ativado, exatamente como acontece na estenose de artéria renal… Na verdade, o quadro pode ser encarado como uma verdadeira “hipertensão renovascular”, só que por acometimento de artérias de médio e não de grande calibre!!!
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
Diagnóstico
Vale ressaltar que, ao contrário da poliarterite microscópica, o ANCA costuma ser negativo na PAN clássica. Curiosamente, por outro lado, o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) é positivo em 30% dos casos, proporção que vem diminuindo progressivamente com a utilização em larga escala da vacina contra a hepatite B.
- *O sedimento urinário** costuma ser “inocente” na PAN, mas pode haver graus variados de proteinúria, na maioria das vezes subnefrótica.
- *O diagnóstico de PAN tem como base a biópsia de órgãos sintomáticos (testículo em caso de dor, nervo periférico em caso de mono ou polineuropatia).**
- *Na ausência dos sintomas acima, mas com evidência de acometimento visceral, uma angiografia** deve ser realizada. Um estudo completo consta de angiografia do tronco celíaco, das artérias mesentéricas e angiografia renal, sendo típico o achado de múltiplos microaneurismas nas artérias de médio calibre.
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
Prognóstico
Tratamento
A PAN não tratada possui mortalidade de 85% em cinco anos.
Corticoides em altas doses, associados adrogas imunossupressoras/citotóxicas, como a ciclofosfamida, conseguem melhorar o prognóstico desta grave desordem, fazendo a mortalidade em cinco anos cair para menos de 15%.
Na fase cicatricial, isto é, com a doença em remissão, ocorrem fibrose e obliteração vascular, principalmente dos aneurismas, o que pode explicar o achado, até certo ponto paradoxal, de melhora da clínica e dos parâmetros de inflamação, mas com piora da função renal.
O tratamento da hipertensão na PAN deve ser tentado inicialmente com inibidores da ECA, ao mesmo tempo em que se observa atentamente a função renal. Se com o início do tratamento o paciente apresentar retenção de escórias, os IECA devem ser substituídos.
Neste caso, antagonistas do cálcio serão uma boa alternativa. Tais drogas dilatam preferencialmente as arteríolas aferentes, aumentando o fluxo glomerular e a pressão de filtração.
Se houver infecção pelo vírus da hepatite B, esta deve ser tratada com agentes antivirais específicos,
Dispomos ainda de poucos dados referentes ao transplante renal em pacientes com PAN e doença renal terminal. Sabemos que a sobrevida dos pacientes e do enxerto costuma ser inferior à de indivíduos que se submeteram a transplante renal por outros motivos (glomerulonefrites, nefrite intersticial, etc.).
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
Quadro resumo
VASCULITES NECROSANTES
SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS
Quais os vasos acometidos?
O que a diferencia das demais vasculites?
A síndrome de Churg-Strauss, também conhecida como angeíte alérgica e granulomatosa, é uma vasculite necrosante granulomatosa que acomete pequenos vasos (capilares, arteríolas e vênulas) e artérias de médio e pequeno calibre.
À histopatologia, a formação de granulomas e a infiltração eosinofílica tecidual diferenciam esta vasculite das demais.
VASCULITES NECROSANTES
SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS
Manifestações clínicas e envolvimento renal
Os marcos da doença são a asma grave, associada ao acometimento de múltiplos órgãos e sistemas (especialmente pulmões, coração, pele e nervos periféricos), e acentuada eosinofilia periférica.
O comprometimento renal ocorre em menos
de 30% dos casos.Os achados histopatológicos mais comuns são Glomerulonefrite Segmentar e Focal e vasculite necrotizante. A função renal, ao contrário de outras vasculites necrosantes, costuma estar preservada na síndrome de Churg-Strauss.
Os episódios de broncoespasmo geralmente precedem a instalação da vasculite por meses a anos. Somente em 20% dos casos, asma e vasculite aparecem de forma simultânea.
VASCULITES NECROSANTES
SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS
Diagnóstico
DD
Eosinofilia no sangue periférico, muitas vezes com níveis semelhantes aos encontrados na síndrome hipereosinofílica (> 1.500 células/ mm3), é achado característico.
Cerca de 50% dos pacientes possui ANCA positivo, geralmente p-ANCA. A IgE sérica eleva-se em 75% dos casos, e o fator reumatoide em baixos títulos também pode ser encontrado.
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
Vasos mais acometidos, caracteristica especifica
Principais exemplos 3
O termo vasculite leucocitoclástica é reservado para um grupo de doenças de acometimento predominantemente cutâneo, nas quais os vasos mais afetados são as vênulas pós-capilares. O termo “leucocitoclasia” se refere à presença de fragmentos de leucócitos (neutrófilos) na parede vascular.
Este grupo de vasculites geralmente possui um curso mais brando e prognóstico favorável, em contrapartida às vasculites necrosantes. Os principais exemplos são:
- púrpura de Henoch-Schönlein,
- vasculite crioglobulinêmica essencial
- vasculite cutânea por hipersensibilidade.
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
Púrpura de Henoch-Schönlein
Vasos e zonas afectadas
Epidemiologia
Diferenças de prognóstico entre adultos e crianças
A Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) é uma vasculite que acomete pequenos vasos (arteríolas, capilares e vênulas), e se apresenta com manifestações cutâneas exuberantes, principalmente púrpura palpável em membros inferiores e nádegas.
A PHS é mais comum em crianças (80-90% dos casos), principalmente na faixa etária entre 2-8 anos, representando cerca de 15% de todas as glomerulopatias da infância. Muitos casos se seguem a um quadro viral das vias aéreas superiores, sugerindo que o antígeno que precipita a doença seja infeccioso.
Apesar de metade das crianças afetadas ter idade inferior a dois anos, o envolvimento renal é mais provável em crianças com idades mais avançadas. Os adultos costumam apresentar uma evolução mais grave, sobretudo do acometimento renal.
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
Púrpura de Henoch-Schönlein
Principal caracteristica patologica
Tipo de envolvimento renal
Niveis de Ig e Complemento
Sua principal característica patológica é a deposição tecidual de imunocomplexos contendo IgA. A patogênese é similar a da nefropatia por IgA (doença de Berger) e os achados histológicos renais de ambas as doenças são muito similares – na verdade, a doença de Berger é considerada por muitos como uma forma renal restrita da PHS. Ou seja, o envolvimento renal da PHS se dá sob a forma de uma glomerulite mesangial com depósitos de IgA.
Na pele, as vênulas capilares são mais comprometidas, com histopatologia revelando venulite leucocitoclástica. Metade dos pacientes apresenta elevações dos níveis séricos de IgA, estando o complemento no sangue em valor normal.
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
Púrpura de Henoch-Schönlein
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas incluem uma tétrade cujos sintomas não obedecem a uma ordem exata de aparecimento e surgem no decorrer de alguns dias a semanas. Veja os seus componentes:
- *(1) Rash purpúrico ou petequial;
(2) Artrite ou artralgia;
(3) Dor abdominal;
(4) Glomerulonefrite aguda.** - *O rash purpúrico simétrico**, predominante em membros inferiores e nádegas (áreas dependentes de gravidade/pressão), está presente em 100% dos casos.
O acometimento articular se faz na forma de artralgia ou artrite, de caráter migratório e não deformante, que afeta mais frequentemente joelhos e tornozelos.
A dor abdominal, uma manifestação que reflete vasculite no tubo digestivo, varia em gravidade e pode estar associada à hemorragia digestiva. Intussuscepção é observada em 5% dos casos.
O acometimento do rim é comum na PHS e seu
prognóstico não guarda relação com a intensidade
das manifestações extrarrenais. A desordem renal é notada dentro de alguns dias a semanas após o início das manifestações sistêmicas.
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
Púrpura de Henoch-Schönlein
Manifestações de apresentação renal
Prognóstico
O sedimento urinário revela proteinúria, hematúria microscópica (eventualmente macro) com cilindros hemáticos.
A maioria dos pacientes tem um curso brando, com hematúria e/ou proteinúria assintomáticas e uma concentração de creatinina plasmática normal ou discretamente elevada.
Manifestações mais graves, como hipertensão, insuficiência renal e síndrome nefrótica, raramente estão presentes.
Em muitos casos, a apresentação da doença renal se correlaciona com os achados histopatológicos.
- *Em pacientes com hematúria isolada (sem proteinúria ou cilindrúria), por exemplo, usualmente observamos apenas leve proliferação mesangial.**
- *O aparecimento de proteinúria se associa a uma proliferação celular mais intensa; e a síndrome nefrótica, quando presente, geralmente se correlaciona com a formação de crescentes**.
A doença renal, na sua forma mais comum de apresentação, possui excelente prognóstico, independente do uso de corticoides. A recuperação completa após um episódio agudo gira em torno de 94% para crianças e 85% para adultos.
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
Púrpura de Henoch-Schönlein
Tratamentos
Tratamento específico deve ser considerado apenas nos raros pacientes que apresentam proteinúria importante e disfunção renal durante o episódio agudo.
Em tal situação a biópsia renal é recomendada, uma vez que a gravidade das alterações histológicas (grau de formação de crescentes) tem implicação prognóstica…
Em pacientes que apresentam crescentes à biópsia, empregamos uma terapia agressiva com pulsos de metilprednisolona seguidos de prednisona oral na dose de 1 mg/kg/dia por 12 semanas. A resposta costuma ser satisfatória.
Para os raros pacientes que evoluem para insuficiência renal crônica, o transplante renal se constitui em uma terapêutica adequada, embora a recorrência da doença no enxerto possa ocorrer.Geralmente observamos, no rim transplantado, hipercelularidade do mesângio e depósitos de IgA que não produzem sintomatologia. Novos episódios de PHS acometem cerca de 35% dos pacientes em cinco anos, com 10% dos indivíduos experimentando perda do enxerto.
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
Púrpura de Henoch-Schönlein
Quadro resumo
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
CRIOGLOBULINEMIA
Defenição e fisiopatologia da vasculite
Crioglobulinas são proteínas que se precipitam em baixas temperaturas e se dissolvem mediante aquecimento. As características bioquímicas que promovem a precipitação ainda não são bem compreendidas. Sabemos que, uma vez precipitadas em pequenos vasos, elas são capazes de ativar o complemento e promover lesão tecidual e vasculite.
Portadores dessa desordem têm chance aumentada de apresentar um surto da doença quando expostos ao frio; entretanto, as manifestações sistêmicas também ocorrem em climas quentes, demonstrando que o prefixo “crio” possui conotação muito mais laboratorial do que clínica…
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
CRIOGLOBULINEMIA
Quais são os diferentes tipos de crioglobulinemias?
Com que doenças se relaciona cada um dos tipos?
Quais são as ditas mistas?
Foram descritos três tipos de crioglobulinas.
- *O tipo I é caracterizado por uma imunoglobulina monoclonal e se encontra associado ao mieloma múltiplo e à macroglobulinemia de Waldeström.**
- *Ele induz doença glomerular e faz parte do diagnóstico diferencial do acometimento renal no mieloma múltiplo. Os sintomas de hiperviscosidade geralmente são mais comuns que os de vasculite.**
O tipo II contém IgG policlonal e IgM monoclonal anti IgG (atividade de fator reumatoide).
Por conseguinte, a pesquisa de fator reumatoide é positiva em quase todos os casos. A maioria dos casos se associa à infecção pelo vírus da hepatite C (HCV). Mais raramente, o vírus da hepatite B, o HIV e o vírus Epstein-Baar têm sido implicados.
O tipo III ocorre em estados inflamatórios crônicos, no lúpus eritematoso sistêmico e nas malignidades linfoproliferativas. Consiste de IgG policlonal e IgM também policlonal. É o tipo mais comum de crioglobulinemia, porém, o de menor significado clínico.
As crioglobulinas tipo II e III são chamadas de crioglobulinas “mistas” porque consistem tanto
de IgG quanto de IgM…
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
CRIOGLOBULINEMIA
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da crioglobulinemia incluem púrpura palpável (venulite leucocitoclástica), sintomas inespecíficos (adinamia, mal-estar), artralgias, hepatoesplenomegalia e hipocomplementenemia, principalmente da fração C4.
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
CRIOGLOBULINEMIA
Envolvimento renal
Achados na biopsia renal
A doença renal é encontrada em cerca de 20% dos pacientes. Os sinais e sintomas renais já são notados quando do aparecimento do rash purpúrico.
A maioria apresenta hematúria e proteinúria assintomáticas. A concentração plasmática de creatinina pode estar normal ou levemente aumentada. Síndrome nefrítica, síndrome nefrótica e insuficiência renal aguda são apresentações menos comuns.
O exame dos rins à microscopia óptica revela um espessamento da membrana basal e uma glomerulite proliferativa com um componente peculiar: grande infiltração por macrófagos (glomerulonefrite membranoproliferativa).
Achados mais específicos para crioglobulinemia essencial incluem:
(1) trombo intraluminal composto de crioglobulinas precipitadas;
(2) depósitos de IgM nas alças capilares (imunofluorescência);
(3) depósitos subendoteliais, curvilíneos, com uma imagem característica de “impressão digital”, na microscopia eletrônica.
Os depósitos subepiteliais são incomuns, uma vez que as imunoglobulinas são de tamanho grande para ultrapassar a membrana basalglomerular e ganhar o espaço subepitelial.
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
CRIOGLOBULINEMIA
Diagnóstico
Em que situações está indicada a biópsia renal?
Além do quadro clínico, o diagnóstico da crioglobulinemia é obtido pela pesquisa de crioglobulinas no sangue e em lesões purpúricas biopsiadas.
Os rins são o sítio de biópsia somente em pacientes com doença progressiva e para esclarecimentos de dúvidas diagnósticas.
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
CRIOGLOBULINEMIA
Tratamento
Uma vez diagnosticada a crioglobulinemia mista, a pesquisa do vírus C é mandatória.
Devemos solicitar a sorologia anti-HCV e RNA viral. Em caso de negatividade, o crioprecipitado deve ser testado para a presença de anticorpos anti-HCV ou RNA do vírus C.
Nos raros pacientes que evoluem com disfunção renal significativa pela crioglobulinemia, podemos tentar o mesmo tipo de tratamento imunossupressor descrito para formas mais graves de vasculite associadas a comprometimento renal (ex.: corticoide + ciclofosfamida + plasmaferese)…
