Envolvimento Renal nas Vasculites Flashcards
Qual a caracteristicas básicas de qualquer vasculite?
Quais os fenomenos que causam lesão renal nestas patologias? (3)
Vasculites se caracterizam pela presença de inflamação (e em alguns casos, necrose) na parede dos vasos sanguíneos…
Este processo – além de promover alterações inflamatórias sistêmicas (como febre, perda ponderal, fadiga, etc.) – também se acompanha de sinais e sintomas secundários à isquemia de órgãos específicos. No caso dos rins, as manifestações decorrem de:
1- Estenose arterial/arteriolar, provocando isquemia;
2- Trombose, causando necrose tecidual;
3- Fragilidade da parede vascular, levando à formação de aneurismas ou sua rotura (hemorragias teciduais).
Como as vasculites são classificadas?
Qual a importancia dessa classificação na lesão renal?
A Chapell Hill Consensus Conference, definiu o sistema classificatório mais utilizado na prática. Dividem-se as vasculites pelo tamanho dos vasos mais acometidos! Em algumas entidades acrescenta se o termo necrosante, para indicar que a ocorrência de necrose da parede vascular é esperada... Exemplos desta última situação: Poliarterite Nodosa clássica (PAN), granulomatose de Wegener, síndrome de Churg-Strauss e poliangeíte microscópica (ou PAN microscópica). As vasculites necrosantes são as mais graves.
O tamanho do vaso afetado é de fundamental importância para as manifestações renais das vasculites!!! O acometimento de pequenos vasos costuma cursar com glomerulite (ex.: Wegener, PAM, Churg-Strauss). Por outro lado, vasculites que comprometem vasos de médio e grande calibre têm preferência pelas artérias renais principais e interlobares, gerando estenoses intercaladas a aneurismas (ex.: poliarterite nodosa clássica), com isquemia glomerular secundária…
Quais as vasculites de Grandes vasos?
Quais as Vasculites de Vasos de Médio Calibre?
(*) Grandes vasos: aorta e seus principais ramos.
(**) Vasos de médio calibre: artérias viscerais (renais, coronárias, mesentéricas, hepáticas, etc.).
Vasculites de grandes vasos jamais afetam pequenos vasos, mas também podem envolver vasos de médio calibre.
Quais as Vasculites de Vasos de Médio Calibre?
(***) Pequenos vasos: vênulas, capilares, arteríolas e ramos arteriais intraparenquimatosos que se conectam com arteríolas.
ATENÇÃO: Algumas vasculites de pequenos vasos podem envolver vasos de médio calibre.
VASCULITES NECROSANTES
Quais são as principais? 4
- Poliarterite Nodosa clássica (PAN),
- granulomatose de Wegener,
- síndrome de Churg-Strauss
- poliangeíte microscópica (ou PAN microscópica)
VASCULITES NECROSANTES
Manifestações clínicas e laboratoriais
Diferenças entre vaculites de pequenos e medios vasos?
A principal manifestação renal das vasculites sistêmicas necrosantes como grupo é a insuficiência renal aguda, que com frequência necessita de diálise e se acompanha de hipertensão arterial grave, esta última mediada por hiperativação do sistema renina angiotensina- -aldosterona.
Como já dissemos, entidades que “preferem” pequenos vasos costumam comprometer diretamente os capilares glomerulares… Elas se apresentam com um quadro clinicolaboratorial semelhante ao das glomerulonefrites (no caso, Glomerulonefrites Rapidamente Progressivas – GNRP), destacando-se a presença de sedimento urinário “ativo” e combinações variadas de hematúria dismórfica, leucocitúria, cilindros hemáticos, leucocitários e proteinúria, usualmente
na faixa subnefrótica.
- *A causa dos achados é a inflamação e necrose glomerular, sendo a injúria mediada tanto por mecanismos autoimunes quanto por isquemia (decorrente do estreitamento arteriolar – glomerulite isquêmica).**
- *Exemplos de doenças neste grupo são a granulomatose de Wegener, a poliangeíte microscópica e a síndrome de Churg-Strauss.**
Por outro lado, na poliarterite nodosa clássica (PAN) apenas as artérias musculares (médio calibre) se encontram envolvidas, levando, classicamente, a um quadro de isquemia glomerular SEM necrose inflamatória, isto é, IRA com sedimento urinário “inocente”, sem sinais de glomerulonefrite (ex.: sem hematúria dismórfica ou cilindros hemáticos)…
VASCULITES NECROSANTES
Qual a importaância da identificação de autoanticorpos contra antígenos localizados no citoplasma de neutrófilos (ANCA)?
Vale lembrar que um dado laboratorial, descoberto
em 1982, que muito contribuiu para o diagnóstico e classificação das vasculites necrosantes é a identificação de autoanticorpos contra antígenos localizados no citoplasma de neutrófilos (ANCA Antibodies to Neutrophil Cytoplasmic Antigens). Anticorpos contra a proteinase 3 definem o c-ANCA (padrão “citoplasmático” de imunofluorescência), que se encontra presente, de maneira quase que exclusiva, na granulomatose de Wegener. A presença de anticorpos contra a mieloperoxidase caracteriza o p-ANCA (padrão “perinuclear”). Este último é observado em outras vasculites necrosantes que não a granulomatose de Wegener, como a poliarterite microscópica e a síndrome de Churg-Strauss.
VASCULITES NECROSANTES
GRANULOMATOSE DE WEGENER
Tecidos e orgão preferencialmente acometidos
Epidemiologia
A granulomatose de Wegener é uma vasculite sistêmica granulomatosa que afeta pequenos e médios vasos. Os tecidos e órgãos preferencialmente acometidos são as vias aéreas superiores (seios paranasais), os pulmões e os rins (“síndrome pulmão-rim”).
A doença predomina numa faixa etária em torno de 40 anos (podendo afetar qualquer idade acima dos 15 anos), com uma relação masculino/ feminino de 1:1 e forte predomínio em brancos.
VASCULITES NECROSANTES
GRANULOMATOSE DE WEGENER
percentagem de envolvimento renal
manifestações renais clinicas e laboratoriais
Biopsia
O envolvimento renal ocorre em 80% dos casos, e se manifesta como uma glomerulite. Os achados laboratoriais são os de uma síndrome nefrítica, com sedimento bastante rico (proteinúria, hematúria dismórfica e cilindrúria). A função renal costuma ser prejudicada (IRA).
- *A pesquisa de ANCA é positiva em 80% dos pacientes ao diagnóstico, mas, durante acompanhamento, outros 10% tornam-se positivos (total = 90%). O padrão encontrado é o c-ANCA (citoplasmático).** Em formas limitadas da doença (ex.: em 25% dos casos onde só há lesões nas vias aéreas), bem como na doença inativa, o ANCA tende a ser positivo num menor percentual de pacientes (60-70%).
- *A biópsia renal revela glomerulite focal e segmentar pauci-imune (pouco ou nenhum depósito imune na pesquisa por imunofluorescência), com áreas de necrose fibrinoide e formação de crescentes – GNRP tipo III.**
VASCULITES NECROSANTES
GRANULOMATOSE DE WEGENER
Tratamento
O tratamento deve ser prontamente iniciado com a associação de corticoide (ex.: metilprednisolona em “pulsoterapia”) + imunossupressores (droga de escolha: ciclofosfamida), num esquema terapêutico agressivo muito parecido com o tratamento de “indução da remissão” da nefrite lúpica grave (classe IV)...
- *A plasmaférese** (medida obrigatória na síndrome de Goodpasture) está indicada nos pacientes que apresentam: (1) anticorpo anti-MBG positivo; (2) insuficiência renal grave, dependente de diálise, com sinais de atividade inflamatória na biópsia renal; e (3) hemorragia alveolar. Ela melhora o prognóstico renal, mas não o prognóstico em relação à sobrevida!
- *Posteriormente, o paciente deverá ser mantido com tratamento de manutenção por 12 a 18 meses, lançando mão de drogas menos tóxicas (azatioprina, metotrexate)** e desmame progressivo do corticoide.
VASCULITES NECROSANTES
GRANULOMATOSE DE WEGENER
Prognóstico
Recidiva no transplante?
- *A recorrência da lesão renal nos pacientes tratados é vista em 30% dos casos.** Apesar da persistência de altos títulos de ANCA parecer ser preditiva para recorrência em alguns casos, esta relação não é fidedigna o bastante a ponto de justificar mudanças de conduta em pacientes assintomáticos (isto é, mesmo com altos títulos de ANCA, no paciente em tratamento de manutenção, não se deve aumentar a dose dos imunossupressores).
- *Nos casos que evoluem com “rins terminais” o transplante é uma excelente opção, já que a recidiva da glomerulite é rara no enxerto…**
VASCULITES NECROSANTES
A Granulomatose de Wegener
Quadro resumo
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE MICROSCÓPICA
Epidemiologia
vasos mais afectados
Inicialmente, a Poliarterite Microscópica (PAM) foi considerada uma variante da Poliarterite Nodosa clássica (PAN), que tinha como principal particularidade o fato de acometer pequenos vasos justificando lesão aguda de glomérulos (glomerulite) e capilares pulmonares (hemorragia alveolar) – alterações não encontradas na PAN clássica… No entanto, a partir da Chapell Hill Consensus Conference, a PAM passou a ser reconhecida como entidade independente, verdadeiramente distinta da PAN!
Trata-se de uma doença que acomete adultos
velhos, em torno de 50 anos, com ligeiro predomínio
no sexo masculino.
As arteríolas, capilares e vênulas são seus principais “alvos”, no entanto, o comprometimento de artérias de tamanho médio (viscerais) eventualmente é observado.
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE MICROSCÓPICA
manifestações clínicas extra renais
DD
A poliarterite microscópica tem se revelado uma importante (se não a principal) causa da “síndrome pulmão-rim” entre as vasculites!
Além do acometimento renal (presente em 80% dos casos), o paciente costuma apresentar hemorragia alveolar, lesões cutâneas por venulite leucocitoclástica e mononeurite múltipla…
Manifestações clínicas típicas da granulomatose de Wegener (ex.: sinusite, cavitação pulmonar) também podem ocorrer. Eventualmente, a diferenciação clínica entre estas entidades só pode ser feita com a biópsia: na GW existe GRANULOMA na parede vascular, um tipo de lesão ausente na PAM!!!
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE MICROSCÓPICA
Envolvimento renal
Anticorpos
Biopsia
Tratamento
Por outro lado, tal como na granulomatose de Wegener, o envolvimento renal se dá sob a forma de uma glomerulite focal e segmentar necrosante crescêntica, revelando-se pauci-imune à imunofluorescência. O ANCA é positivo em cerca de 70-80%, geralmente com o padrão p-ANCA (perinuclear). Raramente o c-ANCA é observado…
- *O tratamento também tem como base o emprego de corticosteroides + imunossupressores, de forma semelhante à granulomatose de Wegener.**
- *A plasmaférese** pode igualmente ser benéfica nos casos com evolução renal fulminante e/ou hemorragia pulmonar.
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE MICROSCÓPICA
Quadro resumo
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
De que forma se dá o envolvimento renal?
DD
- *O rim é o órgão mais acometido na PAN clássica, e seu envolvimento se dá principalmente nas artérias interlobares, que apresentam, como já dito, áreas de estenose e dilatação aneurismática.**
- *É importante reconhecer que o envolvimento glomerular NÃO é primário: o tufo capilar sofre um processo isquêmico secundário à lesão de artérias mais proximais…** Pode ocorrer hiperplasia do aparato justaglomerular e esclerose global. Infartos renais em cunha, decorrentes da oclusão aguda de grandes ramos arteriais, também podem ser observados!
- *Hipertensão arterial sistêmica é um achado característico da PAN**, ocasionado pela hiperreninemia decorrente do comprometimento das artérias intrarrenais, o que leva a uma redução do fluxo sanguíneo glomerular. Como consequência, o aparelho justaglomerular é ativado, exatamente como acontece na estenose de artéria renal… Na verdade, o quadro pode ser encarado como uma verdadeira “hipertensão renovascular”, só que por acometimento de artérias de médio e não de grande calibre!!!
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
Diagnóstico
Vale ressaltar que, ao contrário da poliarterite microscópica, o ANCA costuma ser negativo na PAN clássica. Curiosamente, por outro lado, o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) é positivo em 30% dos casos, proporção que vem diminuindo progressivamente com a utilização em larga escala da vacina contra a hepatite B.
- *O sedimento urinário** costuma ser “inocente” na PAN, mas pode haver graus variados de proteinúria, na maioria das vezes subnefrótica.
- *O diagnóstico de PAN tem como base a biópsia de órgãos sintomáticos (testículo em caso de dor, nervo periférico em caso de mono ou polineuropatia).**
- *Na ausência dos sintomas acima, mas com evidência de acometimento visceral, uma angiografia** deve ser realizada. Um estudo completo consta de angiografia do tronco celíaco, das artérias mesentéricas e angiografia renal, sendo típico o achado de múltiplos microaneurismas nas artérias de médio calibre.
VASCULITES NECROSANTES
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA
Quadro resumo
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA
Púrpura de Henoch-Schönlein
Quadro resumo
