iperprolattinemia

Question 1

cosa determina aumentata produzione di prl

Answer 1

Un’aumentata produ-zione di PRL determina:
- Galattorrea
- Sterilità
- Amenorrea

Question 2

cause alla base dell’iperprolattinemia

Answer 2

Le cause alla base dell’iperprolattinemia sono distinguibili in:
❖Fisiologiche: gravidanza e lattazione
❖Farmacologiche: domino antagonisti (neurolettici)
❖Tumorali: prolattinomi (micro- e macroadenomi, la differenza tra i due è nelle dimensioni. cut off 10

Question 3

presentazione clinica iperprolattinemia

Answer 3

• ↑↑↑ PRL: > 100 ng/ml associati ad ipogonadismo, galattorrea e amenorrea
• ↑↑di PRL: >51-75 ng/ml associati a oligomenorrea
• Livelli border-line: 31-50 ng/ml associati a fase luteale corta, diminuita ibido e infertilità

[Prolattina v.n.:< 25 ng/ml]
Osteopenia è presente in pazienti con ipogonadismo. Il grado di perdita ossea è correlato alla durata e alla severità dell’ipogonadismo.

Question 4

terapia iperprolattinemia, obiettivi

Answer 4

• Ripristino e mantenimento della normale funzione ovarica
• Ripristino della fertilità
• Prevenzione osteoporosi

Question 5

obiettivi della terapia nel caso in cui sia presente adenoma ipofisario

Answer 5

Prevenzione della progressione della malattia ipofisaria o ipotalamica
- correzione dei disturbi visivi e neurologici
- riduzione o rimozione della massa tumorale
- conservazione normale funzione ipofisaria
- prevenzione progressione malattia ipofisaria ed ipotalamica

Question 6

FARMACI USATI NEL TRATTAMENTO DELL’IPERPROLATTINEMIA,

Answer 6

• Farmaci utilizzati sono i Dopamino-agonisti: farmaci di prima scelta
• Efficaci nel ridurre i livelli di PRL, ripristinare l’ovulazione
• Nonostante la terapia con dopamino-agonisti, i livelli di PRL possono rimanere sopra i limiti normali nel 20% dei casi di macroprolattinoma (>10 mm) e in circa il 10% dei casi di microprolattinoma (< 10 mm)
• La bromocriptina è stato il farmaco più usato
• Cabergolina ha la maggiore affinità di legame e selettività per i recettori D2 e la più lunga durata di azione. E’ indicata nei casi di resistenza o intolleranza alla bromocriptina

Question 7

BROMOCRIPTINA, VANTAGGI

Answer 7

farmaco più testato

Question 8

BROMOCRIPTINA, SVANTAGGI

Answer 8

Disturbi gastrointestinali

Question 9

BROMOCRIPTINA, DOSAGGIO

Answer 9

2, 5 MG

Question 10

CABERGOLINA, VANTAGGI,

Answer 10

alta efficacia, bassa percentuale di effetti collaterali, indicata nei casi di resistenza o intolleranza alla bromocriptina

Question 11

USO CABERGOLINA

Answer 11

GIORNALIERO

Question 12

PERGOLIDE, VANTAGGI

Answer 12

efficace nei casi resistenti alla bromocriptina

Question 13

INDICAZIONI PER LA CHIRURGIA IN IPERPROLATTINEMIA

Answer 13

La chirurgia è indicata nei casi di resistenza o intolleranza alla terapia medica.
- E’ indicata per le pazienti con tumore intrasellare che non sopporta un trattamento a lungo termine.
- La decompressione chirurgica è indicata per i tumori ipofisari che comprimono il chiasma ottico
- La chirurgia dovrebbe essere evitata nei casi di tumori che si espandono (senza compressione del chiasma ottico) al di fuori della sella turcica per il basso tasso di successo.

Question 14

MANAGMENT DELL’IPERPROLATTINEMIA IN GRAVIDANZA

Answer 14

Non vi è evidenza scientifica che la bromocritina o la cabergolina siano teratogeni in gravidanza.
Non vi è aumentato rischio di aborto o gravidanza multipla con l’uso di un dopamino-agonista.
Se la dimensione del tumore prima della gravidanza è < 10 mm, la terapia con dopamino-agonista deve essere interrotta in gravidanza, poiché il rischio che il tumore cresca è basso.
Se la dimensione del tumore prima della gravidanza è ≥ 10 mm, l’uso della bromocriptina è consigliato per evitare una significativa crescita del tumore.

Controllare le pazienti ogni 2 mesi in gravidanza (PRL). Campimetria visiva è indicata nei pazienti con sintomi visivi o storia di macroadenoma.
Se si sviluppano difetti della campimetria nonostante la terapia con dopamino-agonista, il parto prematuro o la chirurgia ipofisaria sono consigliati

Question 15

COSA PUO’ DETERMINARE IPERPROLATTINEMIA IN GENITALI

Answer 15

oligomenorrea o amenorrea, talvolta associata a galattorrea e mastodinia, sintomi di ritenzione idrica o di ridotto tono dell’umore, rara cefalea frontale,

Question 16

CAUSA PIU’ FREQUENTE DI IPERPROLATTINEMIA IN ETA’ ADOLESCENZIALE,

Answer 16

Microadenomi ipofisari ma anche forme iatrogeni

Question 17

iter diagnostico, iperprolattinemia

Answer 17

• Diagnosi da porre dopo almeno 2 prelievi in situazione di riposo,
• I livelli sierici maggiori di 100 ng ml sono sospetti per microadenoma prolattinosecernente

Question 18

di che cosa deve tenere conto il dosaggio della prolattina

Answer 18

esistono diverse forme 13 circolanti dal significato clinico differente, infatti la forma monomerica è quella biologicamente attiva, mentre le forme bimeriche e trimeriche sono inattive,

Question 19

ulteriore step diagnostico , iperprolattinemia

Answer 19

rm con mezzo di contrasto

Question 20

cause di iperprolattinemia, tipi

Answer 20

• Cause fisiologiche
• Cause patologiche
  a) Situazioni neurogeniche
  b) Patologia ipotalamo ipofisaria
  c) Altre patologie

Question 21

condizioni fisiologiche che possono determinare iperprolattina

Answer 21

interferente, farmaci, neurolettici, antidepressivi, antipertensivi, antiemetici ed antiulcera, oppiacei

Question 22

SITUAZIONI NEUROGENICHE CHE POSSONO DETERMINARE IPERPROLATT

Answer 22

lesioni della parete toracica, lesioni del midollo spinale

Question 23

patologia ipotalamo ipofisaria, iperprolatt

Answer 23

Alterazioni genetiche, associazione ad altra patologia ipotalamica ipofisaria, lesioni del peduncolo ipofisario, iperplasia o adenoma ipofisario, sindrome della sella vuota

Question 24

altre patologie che possono determinare iperprolatt

Answer 24

ipotiroidismo, insufficienza renale, cirrosi epatica, forme idiopatiche

Question 25

TRATTAMENTO IPERPROLATTINEMIA CON MACRO O MICROADENOMI IPOFISARI

Answer 25

prevalentemente medico, si avvale di farmaci dopaminoagonisti, bromocriptina, cabergolina, ad dosaggio minimo efficace per riportare i livelli di prolattina nella norma. La terapia è da protrarsi nel tempo,

Question 26

QUANDO SI DEVE ATTUARE TRATTAMENTO CHIRURGICO IN IPERPROLATTINEMIA PER MACRO O MICRO ADENOMI,

Answer 26

in caso di tumori ipotalamici o di adenomi ipofisari a rapida espansione o resistenti alla terapia medica

Question 27

ADENOMI IPOFISARI PROLATTINOSECERNENTI, FREQUENZA

Answer 27

SONO I TUMORI FUNZIONANTI DELL'IPOFISI PIù FREQUENTI

Question 28

EPIDEMIOLOGIA, TUMORI IPOFISARI PROLATTINOSECERNENTI

Answer 28

donne in età riproduttiva con disturbi dell’età riproduttiva e disturbi mestruali con incremento livelli di prolattina

Question 29

EVOLUZIONE TUMORALE ADENOMI IPOFISARI PROLATTINOSECERNENTI

Answer 29

, lenta e graduale, ma anche rapida

Question 30

CRESCITA ADENOMI MICROPROLATTINOMI

Answer 30

, la maggioranza dei microprolattinomi non trattati sembrano andare incontro con il tempo ad una graduale riduzione di dimensioni, inoltre frequentemente vanno incontro a parziale necrosi spontanea, per cui si associano frequentemente a parziale sindrome della sella vuota,

Question 31

FREQUENZA ADENOMI IPOFISARI PROLATTINOSECERNENTI

Answer 31

non conosciuta realmente, in gran parte intorno ai 60 aa di età e frequenza simile tra i due sessi, per quanto le manifestazioni siano piu’ frequenti nella donna,

Question 32

MANIFESTAZIONI ADENOMI PROLATTINOSECERNENTI

Answer 32

si manifesta clinicamente con iperprolattinemia con alterazione della funzione riproduttiva, elevata secrezione di prolattina si manifesta con amenorrea o con altri disordini mestruali,

Question 33

MANIFESTAZIONI CLINICHE ADENOMI PROLATTINOSECERNENTI

Answer 33

nel 30 50 % dei casi l’amenorrea iperprolattinemica si accompagna a falattorrea, per quanto non tutte le pz con iperprolattinemia presentano galattorrea

Question 34

CAUSA DI AMENORREA IN IPERPROLATTINEMIA

Answer 34

bassi livelli di estrogeni con iperprolattinemia con una normale risposta delle cellule lattotrope della mammella oppure per eterogeneità della prolattina che circola nel sangue in varie forme,

Question 35

QUANDO E’ CERTA LA PRESENZA DI PROLATTINOMA

Answer 35

nelle pz con iperprolattinemia incidenza del prolattinoma è più alta quando i livelli di PRL superano i 100 ng, mentre quasi certa quando superano i 200 mg , per quanto anche pz con normali livelli di prolattina possano avere ugualmente adenomi,

Question 36

DA CHE COSA PUO’ ESSERE PRECEDUTA AMENORREA

Answer 36

da alterazioni mestruali di vario tipo, oligomenorrea, ipomenorrea, lievi menorragie, assenza di ovulazione

Question 37

INCIDENZA STERILITA’ DI ORIGINE ORMONALE

Answer 37

si ritiene che circa il 20% delle sterilità di origine ormonale sia legata ad una patologia della prolattina

Question 38

CONDIZIONI ASSOCIATE AD IPERPROLTTINEMIA

Answer 38

talvolta non amenorrea ma irregolarità mestruale, polimenorrea, dovuti ad insufficienza della fase luteinica, accorciata,

Question 39

MANIFESTAZIONI CLINICHE DI ALTRO TIPO

Answer 39

- Sintomatologia neurologica - Disturbi visivi, entrambi poco frequenti in quanto sono sintomatologie avanzate e generalmente non si verificano, - Segni di iperandrogenismo, irsutismo, acne, aumento dei livelli plasmatici degli androgeni circolanti, con un aumento dei livelli plasmatici degli androgeni circolanti ed associato ad una diminuzione della SHBG, mentre non sempre coesistono alterazioni dei livelli di testosterone e diidrotestosterone, - Nelle pz di lungo corso diminuita densità ossea, probabilmente a causa dell’azione diretta della PRL sull’osso dove agirebbe mobilizzando il calcio

Question 40

CONDIZIONI FISICHE ASSOCIATE AD IPERPROLATTINEMIA FISIOLOGICA

Answer 40

- Gravidanza - Allattamento - Aumento fisiologico della prolattina in condizioni di stress , - Eccesso di proteine

Question 41

CAUSE DI IPERPROLATTINEMIA PATOLOGICA

Answer 41

- Cause idiopatiche - Tumori secernenti prolattina - Cause iatrogene, - Farmaci ad azione psicotropa o ipotensiva, o antiemetica, o antistaminica , herpes zoster

Question 42

MECCANISMO CON IL QUALE IPERPROLATTINEMIA PUO’ DETERMINARE AMENORREA,

Answer 42

inibizione della secrezione delle gonadotropine a seguito dell’inibizione della secrezione ipotalamiche e pulsatile di GNrH

Question 43

CAUSE DI IPERPROLATTINEMIA

Answer 43

- CAUSE FISIOLOGICHE, Gravidanza, puerperio, stress, esercizio fisico, sonno, pasti, suzione del capezzolo, attività sessuale, - CAUSE IATROGENE Farmaci, antidepressivi triciclici, fenotiazina, metildopa, reserpina, aloperidolo, IMAO, metoclopramide, cocaina, - CAUSE IDIOPATICHE - CAUSE PATOLOGICHE Prolattinomi ipofisari, acromegalia, empty sella syndrome, cushing, craniofaringioma, meningioma, disgerminoma, adenomi non secernenti, altri tumori, sarcoidosi, - CAUSE NEUROLOGICHE lesioni della parete toracica, lesioni del midollo spinale - ALTRE CAUSE, Ipotiroidismo, insufficienza renale, cirrosi epatica, insufficienza surrenalica

Question 44

MECCANISMI CON CUI LA PROLATTINA DETERMINEREBBE AMENORREA

Answer 44

- Aumento dell’attività oppioide, - Influenza secondaria sull’ovulazione, inibendola agendo direttamente a livello ovarico con riduzione della cellula della granulosa, inibizione della produzione del 17 beta estradiolo da parte delle cellule della granulosa interferendo co FSH, causando un’inadeguata luteinizzaizone riducendo la secrezione di progesterone

Question 45

CONDIZIONI CHE POSSONO INDURRE SOSPETTO DI IPERPROLATTINEMIA

Answer 45

amenorrea, con o senza galattorrea, anovulazione, insufficienza luteinica,

Question 46

COSA FARE IN TUTTI I CASI IN CUI SI SOSPETTI UN'ALTERAZIONE DELLA PRODUZIONE DI PROLATTINA

Answer 46

- Dosaggio della proteina plasmatica, almeno 2 3 misurazioni al giorno nel corso delle 24 h, per più giorni in modo da eliminare gli errori legati alle variazioni circadiane e allo stress del prelievo, - Dosaggio di IGF1, in quanto acromegalia può presentarsi con iperprolattinemia, - Dopo aver trovato valori persistentemente elevati di PRL superiori a 60 ng ml , dopo aver escluso con il dosaggio del TSH l’esistenza di un ipotiroidismo, - TC, o r della sella turcica con mezzo di contrasto, - Vari test sia di stimolazione che di inibizione della secrezione prolattinica , trh, sulpride, cloropromazina, bromoergocriptina, - La misurazione del campo visivo è perlopiù utile al fine di misurare la reale estensione del tumore nel macroadenoma

Question 47

TERAPIA, IN CASO DI IPERPROLATTINEMIA

Answer 47

nell’ipotiroidismo correggere la causa di base, per esempio la carenza di TSH , - Attesa, nelle pz senza amenorrea e che nel mentre non vogliano figli, in assenza di sintomi TC ed RMN da ripetere ogni 12 mesi , nel caso in cui non aumenti di dimensioni si possono somministrare estrogeni, sotto forma di anticoncezionali, - Medica, rappresenta la terapia di scelta sia nelle forme da adenomi che nelle forme idiopatiche, con una serie di farmaci derivati dalla segale cornuta, dotati di un’azione stimolante sui recettori della dopamina, - CHIRURGIA, - TERAPIA RADIANTE

Question 48

TIPI DI FARMACI IPERPROLATTINEMIA

Answer 48

- Alcaloidi ergotinici, cabercolina e bromocriptina, inibiscono la sintesi della prolattina sia a livello ipotalamico che ipofisario agendo direttamente sui recettori d2 della dopamina e si verifica indipendentemente dall’integrità dell’asse ipotalamo ipofisario, diminuzione sintesi dna e diminuzione mitosi, riduzione crescita dell’adenoma. Cabergolina agisce anche su GH.

Question 49

CABERGOLINA, AZIONE

Answer 49

ha un’azione molto più prolungata, è sufficiente una somministrazione settimanale ed i suoi effetti collaterali sono inferiori di molto agli altri farmaci di questo gruppo, - Pergoline, derivate da acido lisergico, lisuride, lergotrile, pergolide

Question 50

EFFETTI COLLATERALI CABERGOLINA

Answer 50

ipotensione ortostatica, vomito, disturbi neuropsichiatrici come allucinazioni, talvolta la somministrazione per via vaginale evita parte degli effetti collaterali in quanto salta un passaggio epatico, gli effetti collaterali persistenti per più di 24 h sono rari

Question 51

AMENORREA, ENTRO QUANTO SCOMPARE DOPO TERAPIA

Answer 51

con terapia medica di solito i flussi ricompaiono dopo pochi mesi, nel 60% dei casi entro due mesi dall’inizio del trattamento , la galattorrea talora scompare rapidamente, 6 12 settimane

Question 53

COMPLICANZE GRAVIDICHE BROMOCRIPTINA

Answer 53

tasso di gravidanza molto alto, percentuali di aborto e di malformazioni alla nascita sono simili a quelle della popolazione normale non trattata. Non sono presenti effetti teratogeni, ma alcuni suggeriscono l’interruzione della somministrazione del farmaco non appena viene accertata l’esistenza di una gravidanza. L’allattamento al seno non è controindicato. Se durante la gravidanza compaiono cefalea è necessario fare RMN per verificare la crescita,se è significativa è necessario riprendere il trattamento con cabergolina

Question 54

COSA FARE NEI CASI DI PERSISTENZA DELL’AMENORREA,

Answer 54

il dosaggio della bromocriptina può essere aumentato notevolmente ma è più consigliabile passare alla cabergolina o alla quinagolide, resistenza sembrerebbe dovuta ad una riduzione dei recettori e a non meglio definite anomalie post recettoriali. In caso di persistenza dell’amenorrea nonostante normalizzazione dei tassi di prolattina sarà opportuno verificare con un test al GnRH la funzione gonadotropa ipofisaria ed accertare una adeguato patrimonio folicolare ovarico . Inoltre nel caso di persistenza dell’amenorrea malgrado la normalizzazione dei tassi di prolattina sarà opportuno verificare con un test al gnrh la funzione gonadotropa ipofisaria ed accertare la presenza di un adeguato patrimonio follicolare ovarico,

Question 55

DURATA SOMMINISTRAZIONE BROMOCRIPTINA NEL CASO DI IPERPROLATTINEMIA

Answer 55

deve essere somministrato a lungo, la sospensione del farmaco è quasi sempre seguita dalla ricomparsa di amenorrea entro 4 settimande dall’interruzione del trattamento . Per decidere della sospensione del trattamento la pz dovrebbe essere asintomatica per almeno due anni e che abbiano dimostrato almeno una riduzione delle dimensioni del prolattinoma,

Question 56

EFFICACIA BROMOCRIPTINA E CABERGOLINA

Answer 56

Efficacia importante, dal 33 al 100%

Question 57

SOMMINISTRAZIONE BROMOCRIPTINA

Answer 57

può essere somministrata anche due volte alla settimana

Question 58

COSA USARE NEL CASO DI INTOLLERANZA ALLA BROMOCRIPTINA

Answer 58

altri farmaci derivati dall’ergotamina come la lisuride , derivato della segale cornuta che agisce sui recettori centrali, pergolide, lisuride, quinagolide

Question 59

TERAPIA CHIRURGICA IPERPROLATTINEMIA

Answer 59

Rimozione chirurgica dell’adenoma per via transfenoidale, se invece superano i 2 cm allora possono essere rimossi tramite via rinoserrale

Question 60

MOENTO MIGLIORE PER LA RIMOZIONE DELL'ADENOMA

Answer 60

quando è un piccolo nodulo ed ancora intrasellare, quando non è più intrasellare diventa impossibile aggredirlo,

Question 61

PERCENTUALE DI SUCCESSO TERAPIA

Answer 61

, i tassi di successo variano in rapporto alle dimensioni del tumore ed alle concentrazioni plasmatiche di prolattina, tuttavia generalmente si aggirano attorno ai 53%, mentre scendono al 10% quando il diametro supera i 2 cm, ed i tassi di prolattina attorno ai 200 ng ml .

Question 62

RECIDIVE ASSOCIATE AD INTERVENTO CHIRURGICO

Answer 62

percentuale di recidiva a cinque anni che arriva al 30% per i microadenomi ed al 90% per i macroadenomi

Question 63

COMPLICANZE ULTERIORI CHIRURGIA

Answer 63

Rinorrea, casi isolati di meningite, diabete insipido per lo più transitorio ma anche permanente,

Question 64

indicazioni al trattamento chirurgico

Answer 64

- Adenomi a sviluppo soprasellare con compressione del chiasma non vanno trattati con la chirurgia, - Indicazione alla chirurgia va posta solo in caso di intolleranza o di resistenza più o meno totale al trattamento medico

Question 65

terapia radiante, importanza trattamento con terapia radiante nel trattamento dei prolattinomi

Answer 65

ruolo secondario ed indicazioni eccezionali, inconveniente maggiore con radioterapia è rappresentato dalla frequente instaurazione di un ipopituitarismo,

Question 66

trattamento di elezione per macroadenoma

Answer 66

trattamento medico con cabergolina o bromocriptina, non superiori ai 10 mg die per bromocriptina e 2 mg alla settimana per la cabergolina, generalmente la sospensione del trattamento è seguita dalla ripresa della crescita del tumore. Il trattamento radioterapico deve essere sempre seguito dalla radioterapia adiuvante a causa dell’elevata percentuale di recidive. La terapia chirurgica va considerata anche con scopo citoriduttivo, in presenza di tumori veramente voluminosi prima di iniziare un trattamento medico a lungo termine, ed in caso di tumori di grandi dimensioni che durante terapia a lungo termine non manifestino una riduzione del suo volume, mentre nel caso di microadenomi il trattamento di scelta deve essere sempre quello medico, a meno che la pz opti per il trattamento chirurgico per evitare la continua assunzione di farmaci

Question 67

iperprolattinemia ed osteoporosi

Answer 67

le donne con iperprolattinemia possono presentare una riduzione nella denisità minerale ossea che a livello vertebrale può essere di circa il 25% la riduzione interessa sia osso corticale che trabecolare, e l’entità della riduzione della densità minerale è inversamente correlata con i livelli sierici di estradiolo. La normalizzazione dei livelli di prolattina con la terapia determina aumento della massa ossea nella maggioranza ma non in tutte le pz

Question 68

iperprolattinemia ed iperinsulinemia

Answer 68

le donne iperprolattinemiche possono presentare iperinsulinemia da aumento della resistenza periferica all’insulina, indipendentemente dalla presenza di obesità. Soprattutto in pz con iperprolattinemia e storia di malattia coronarica od alterato profilo lipidico deve essere considerata il trattamento per iperinsulinemia