iperprolattinemia Flashcards
cosa determina aumentata produzione di prl
Un’aumentata produ-zione di PRL determina:
- Galattorrea
- Sterilità
- Amenorrea
cause alla base dell’iperprolattinemia
Le cause alla base dell’iperprolattinemia sono distinguibili in:
❖Fisiologiche: gravidanza e lattazione
❖Farmacologiche: domino antagonisti (neurolettici)
❖Tumorali: prolattinomi (micro- e macroadenomi, la differenza tra i due è nelle dimensioni. cut off 10
presentazione clinica iperprolattinemia
- ↑↑↑ PRL: > 100 ng/ml associati ad ipogonadismo, galattorrea e amenorrea
- ↑↑di PRL: >51-75 ng/ml associati a oligomenorrea
- Livelli border-line: 31-50 ng/ml associati a fase luteale corta, diminuita ibido e infertilità
[Prolattina v.n.:< 25 ng/ml]
Osteopenia è presente in pazienti con ipogonadismo. Il grado di perdita ossea è correlato alla durata e alla severità dell’ipogonadismo.
terapia iperprolattinemia, obiettivi
- Ripristino e mantenimento della normale funzione ovarica
- Ripristino della fertilità
- Prevenzione osteoporosi
obiettivi della terapia nel caso in cui sia presente adenoma ipofisario
Prevenzione della progressione della malattia ipofisaria o ipotalamica
- correzione dei disturbi visivi e neurologici
- riduzione o rimozione della massa tumorale
- conservazione normale funzione ipofisaria
- prevenzione progressione malattia ipofisaria ed ipotalamica
FARMACI USATI NEL TRATTAMENTO DELL’IPERPROLATTINEMIA,
- Farmaci utilizzati sono i Dopamino-agonisti: farmaci di prima scelta
- Efficaci nel ridurre i livelli di PRL, ripristinare l’ovulazione
- Nonostante la terapia con dopamino-agonisti, i livelli di PRL possono rimanere sopra i limiti normali nel 20% dei casi di macroprolattinoma (>10 mm) e in circa il 10% dei casi di microprolattinoma (< 10 mm)
- La bromocriptina è stato il farmaco più usato
- Cabergolina ha la maggiore affinità di legame e selettività per i recettori D2 e la più lunga durata di azione. E’ indicata nei casi di resistenza o intolleranza alla bromocriptina
BROMOCRIPTINA, VANTAGGI
farmaco più testato
BROMOCRIPTINA, SVANTAGGI
Disturbi gastrointestinali
BROMOCRIPTINA, DOSAGGIO
2, 5 MG
CABERGOLINA, VANTAGGI,
alta efficacia, bassa percentuale di effetti collaterali, indicata nei casi di resistenza o intolleranza alla bromocriptina
USO CABERGOLINA
GIORNALIERO
PERGOLIDE, VANTAGGI
efficace nei casi resistenti alla bromocriptina
INDICAZIONI PER LA CHIRURGIA IN IPERPROLATTINEMIA
La chirurgia è indicata nei casi di resistenza o intolleranza alla terapia medica.
- E’ indicata per le pazienti con tumore intrasellare che non sopporta un trattamento a lungo termine.
- La decompressione chirurgica è indicata per i tumori ipofisari che comprimono il chiasma ottico
- La chirurgia dovrebbe essere evitata nei casi di tumori che si espandono (senza compressione del chiasma ottico) al di fuori della sella turcica per il basso tasso di successo.
MANAGMENT DELL’IPERPROLATTINEMIA IN GRAVIDANZA
Non vi è evidenza scientifica che la bromocritina o la cabergolina siano teratogeni in gravidanza.
Non vi è aumentato rischio di aborto o gravidanza multipla con l’uso di un dopamino-agonista.
Se la dimensione del tumore prima della gravidanza è < 10 mm, la terapia con dopamino-agonista deve essere interrotta in gravidanza, poiché il rischio che il tumore cresca è basso.
Se la dimensione del tumore prima della gravidanza è ≥ 10 mm, l’uso della bromocriptina è consigliato per evitare una significativa crescita del tumore.
Controllare le pazienti ogni 2 mesi in gravidanza (PRL). Campimetria visiva è indicata nei pazienti con sintomi visivi o storia di macroadenoma.
Se si sviluppano difetti della campimetria nonostante la terapia con dopamino-agonista, il parto prematuro o la chirurgia ipofisaria sono consigliati
COSA PUO’ DETERMINARE IPERPROLATTINEMIA IN GENITALI
oligomenorrea o amenorrea, talvolta associata a galattorrea e mastodinia, sintomi di ritenzione idrica o di ridotto tono dell’umore, rara cefalea frontale,
CAUSA PIU’ FREQUENTE DI IPERPROLATTINEMIA IN ETA’ ADOLESCENZIALE,
Microadenomi ipofisari ma anche forme iatrogeni
iter diagnostico, iperprolattinemia
- Diagnosi da porre dopo almeno 2 prelievi in situazione di riposo,
- I livelli sierici maggiori di 100 ng ml sono sospetti per microadenoma prolattinosecernente
di che cosa deve tenere conto il dosaggio della prolattina
esistono diverse forme 13 circolanti dal significato clinico differente, infatti la forma monomerica è quella biologicamente attiva, mentre le forme bimeriche e trimeriche sono inattive,
ulteriore step diagnostico , iperprolattinemia
rm con mezzo di contrasto
cause di iperprolattinemia, tipi
- Cause fisiologiche
- Cause patologiche
a) Situazioni neurogeniche
b) Patologia ipotalamo ipofisaria
c) Altre patologie
condizioni fisiologiche che possono determinare iperprolattina
interferente, farmaci, neurolettici, antidepressivi, antipertensivi, antiemetici ed antiulcera, oppiacei
SITUAZIONI NEUROGENICHE CHE POSSONO DETERMINARE IPERPROLATT
lesioni della parete toracica, lesioni del midollo spinale
patologia ipotalamo ipofisaria, iperprolatt
Alterazioni genetiche, associazione ad altra patologia ipotalamica ipofisaria, lesioni del peduncolo ipofisario, iperplasia o adenoma ipofisario, sindrome della sella vuota
altre patologie che possono determinare iperprolatt
ipotiroidismo, insufficienza renale, cirrosi epatica, forme idiopatiche
TRATTAMENTO IPERPROLATTINEMIA CON MACRO O MICROADENOMI IPOFISARI
prevalentemente medico, si avvale di farmaci dopaminoagonisti, bromocriptina, cabergolina, ad dosaggio minimo efficace per riportare i livelli di prolattina nella norma. La terapia è da protrarsi nel tempo,
QUANDO SI DEVE ATTUARE TRATTAMENTO CHIRURGICO IN IPERPROLATTINEMIA PER MACRO O MICRO ADENOMI,
in caso di tumori ipotalamici o di adenomi ipofisari a rapida espansione o resistenti alla terapia medica
ADENOMI IPOFISARI PROLATTINOSECERNENTI, FREQUENZA
SONO I TUMORI FUNZIONANTI DELL’IPOFISI PIù FREQUENTI
EPIDEMIOLOGIA, TUMORI IPOFISARI PROLATTINOSECERNENTI
donne in età riproduttiva con disturbi dell’età riproduttiva e disturbi mestruali con incremento livelli di prolattina
EVOLUZIONE TUMORALE ADENOMI IPOFISARI PROLATTINOSECERNENTI
, lenta e graduale, ma anche rapida
CRESCITA ADENOMI MICROPROLATTINOMI
, la maggioranza dei microprolattinomi non trattati sembrano andare incontro con il tempo ad una graduale riduzione di dimensioni, inoltre frequentemente vanno incontro a parziale necrosi spontanea, per cui si associano frequentemente a parziale sindrome della sella vuota,
FREQUENZA ADENOMI IPOFISARI PROLATTINOSECERNENTI
non conosciuta realmente, in gran parte intorno ai 60 aa di età e frequenza simile tra i due sessi, per quanto le manifestazioni siano piu’ frequenti nella donna,
MANIFESTAZIONI ADENOMI PROLATTINOSECERNENTI
si manifesta clinicamente con iperprolattinemia con alterazione della funzione riproduttiva, elevata secrezione di prolattina si manifesta con amenorrea o con altri disordini mestruali,
MANIFESTAZIONI CLINICHE ADENOMI PROLATTINOSECERNENTI
nel 30 50 % dei casi l’amenorrea iperprolattinemica si accompagna a falattorrea, per quanto non tutte le pz con iperprolattinemia presentano galattorrea
CAUSA DI AMENORREA IN IPERPROLATTINEMIA
bassi livelli di estrogeni con iperprolattinemia con una normale risposta delle cellule lattotrope della mammella oppure per eterogeneità della prolattina che circola nel sangue in varie forme,
QUANDO E’ CERTA LA PRESENZA DI PROLATTINOMA
nelle pz con iperprolattinemia incidenza del prolattinoma è più alta quando i livelli di PRL superano i 100 ng, mentre quasi certa quando superano i 200 mg , per quanto anche pz con normali livelli di prolattina possano avere ugualmente adenomi,
DA CHE COSA PUO’ ESSERE PRECEDUTA AMENORREA
da alterazioni mestruali di vario tipo, oligomenorrea, ipomenorrea, lievi menorragie, assenza di ovulazione
INCIDENZA STERILITA’ DI ORIGINE ORMONALE
si ritiene che circa il 20% delle sterilità di origine ormonale sia legata ad una patologia della prolattina
CONDIZIONI ASSOCIATE AD IPERPROLTTINEMIA
talvolta non amenorrea ma irregolarità mestruale, polimenorrea, dovuti ad insufficienza della fase luteinica, accorciata,
MANIFESTAZIONI CLINICHE DI ALTRO TIPO
- Sintomatologia neurologica
- Disturbi visivi, entrambi poco frequenti in quanto sono sintomatologie avanzate e generalmente non si verificano,
- Segni di iperandrogenismo, irsutismo, acne, aumento dei livelli plasmatici degli androgeni circolanti, con un aumento dei livelli plasmatici degli androgeni circolanti ed associato ad una diminuzione della SHBG, mentre non sempre coesistono alterazioni dei livelli di testosterone e diidrotestosterone,
- Nelle pz di lungo corso diminuita densità ossea, probabilmente a causa dell’azione diretta della PRL sull’osso dove agirebbe mobilizzando il calcio
CONDIZIONI FISICHE ASSOCIATE AD IPERPROLATTINEMIA FISIOLOGICA
- Gravidanza
- Allattamento
- Aumento fisiologico della prolattina in condizioni di stress ,
- Eccesso di proteine
CAUSE DI IPERPROLATTINEMIA PATOLOGICA
- Cause idiopatiche
- Tumori secernenti prolattina
- Cause iatrogene,
- Farmaci ad azione psicotropa o ipotensiva, o antiemetica, o antistaminica , herpes zoster
MECCANISMO CON IL QUALE IPERPROLATTINEMIA PUO’ DETERMINARE AMENORREA,
inibizione della secrezione delle gonadotropine a seguito dell’inibizione della secrezione ipotalamiche e pulsatile di GNrH
CAUSE DI IPERPROLATTINEMIA
- CAUSE FISIOLOGICHE, Gravidanza, puerperio, stress, esercizio fisico, sonno, pasti, suzione del capezzolo, attività sessuale,
- CAUSE IATROGENE Farmaci, antidepressivi triciclici, fenotiazina, metildopa, reserpina, aloperidolo, IMAO, metoclopramide, cocaina,
- CAUSE IDIOPATICHE
- CAUSE PATOLOGICHE Prolattinomi ipofisari, acromegalia, empty sella syndrome, cushing, craniofaringioma, meningioma, disgerminoma, adenomi non secernenti, altri tumori, sarcoidosi,
- CAUSE NEUROLOGICHE lesioni della parete toracica, lesioni del midollo spinale
- ALTRE CAUSE, Ipotiroidismo, insufficienza renale, cirrosi epatica, insufficienza surrenalica
MECCANISMI CON CUI LA PROLATTINA DETERMINEREBBE AMENORREA
- Aumento dell’attività oppioide,
- Influenza secondaria sull’ovulazione, inibendola agendo direttamente a livello ovarico con riduzione della cellula della granulosa, inibizione della produzione del 17 beta estradiolo da parte delle cellule della granulosa interferendo co FSH, causando un’inadeguata luteinizzaizone riducendo la secrezione di progesterone
CONDIZIONI CHE POSSONO INDURRE SOSPETTO DI IPERPROLATTINEMIA
amenorrea, con o senza galattorrea, anovulazione, insufficienza luteinica,
COSA FARE IN TUTTI I CASI IN CUI SI SOSPETTI UN’ALTERAZIONE DELLA PRODUZIONE DI PROLATTINA
- Dosaggio della proteina plasmatica, almeno 2 3 misurazioni al giorno nel corso delle 24 h, per più giorni in modo da eliminare gli errori legati alle variazioni circadiane e allo stress del prelievo,
- Dosaggio di IGF1, in quanto acromegalia può presentarsi con iperprolattinemia,
- Dopo aver trovato valori persistentemente elevati di PRL superiori a 60 ng ml , dopo aver escluso con il dosaggio del TSH l’esistenza di un ipotiroidismo,
- TC, o r della sella turcica con mezzo di contrasto,
- Vari test sia di stimolazione che di inibizione della secrezione prolattinica , trh, sulpride, cloropromazina, bromoergocriptina,
- La misurazione del campo visivo è perlopiù utile al fine di misurare la reale estensione del tumore nel macroadenoma
TERAPIA, IN CASO DI IPERPROLATTINEMIA
nell’ipotiroidismo correggere la causa di base, per esempio la carenza di TSH ,
- Attesa, nelle pz senza amenorrea e che nel mentre non vogliano figli, in assenza di sintomi TC ed RMN da ripetere ogni 12 mesi , nel caso in cui non aumenti di dimensioni si possono somministrare estrogeni, sotto forma di anticoncezionali,
- Medica, rappresenta la terapia di scelta sia nelle forme da adenomi che nelle forme idiopatiche, con una serie di farmaci derivati dalla segale cornuta, dotati di un’azione stimolante sui recettori della dopamina,
- CHIRURGIA,
- TERAPIA RADIANTE
TIPI DI FARMACI IPERPROLATTINEMIA
- Alcaloidi ergotinici, cabercolina e bromocriptina, inibiscono la sintesi della prolattina sia a livello ipotalamico che ipofisario agendo direttamente sui recettori d2 della dopamina e si verifica indipendentemente dall’integrità dell’asse ipotalamo ipofisario, diminuzione sintesi dna e diminuzione mitosi, riduzione crescita dell’adenoma. Cabergolina agisce anche su GH.
CABERGOLINA, AZIONE
ha un’azione molto più prolungata, è sufficiente una somministrazione settimanale ed i suoi effetti collaterali sono inferiori di molto agli altri farmaci di questo gruppo,
- Pergoline, derivate da acido lisergico, lisuride, lergotrile, pergolide
EFFETTI COLLATERALI CABERGOLINA
ipotensione ortostatica, vomito, disturbi neuropsichiatrici come allucinazioni, talvolta la somministrazione per via vaginale evita parte degli effetti collaterali in quanto salta un passaggio epatico, gli effetti collaterali persistenti per più di 24 h sono rari
AMENORREA, ENTRO QUANTO SCOMPARE DOPO TERAPIA
con terapia medica di solito i flussi ricompaiono dopo pochi mesi, nel 60% dei casi entro due mesi dall’inizio del trattamento , la galattorrea talora scompare rapidamente, 6 12 settimane
COMPLICANZE GRAVIDICHE BROMOCRIPTINA
tasso di gravidanza molto alto, percentuali di aborto e di malformazioni alla nascita sono simili a quelle della popolazione normale non trattata. Non sono presenti effetti teratogeni, ma alcuni suggeriscono l’interruzione della somministrazione del farmaco non appena viene accertata l’esistenza di una gravidanza. L’allattamento al seno non è controindicato. Se durante la gravidanza compaiono cefalea è necessario fare RMN per verificare la crescita,se è significativa è necessario riprendere il trattamento con cabergolina
COSA FARE NEI CASI DI PERSISTENZA DELL’AMENORREA,
il dosaggio della bromocriptina può essere aumentato notevolmente ma è più consigliabile passare alla cabergolina o alla quinagolide, resistenza sembrerebbe dovuta ad una riduzione dei recettori e a non meglio definite anomalie post recettoriali. In caso di persistenza dell’amenorrea nonostante normalizzazione dei tassi di prolattina sarà opportuno verificare con un test al GnRH la funzione gonadotropa ipofisaria ed accertare una adeguato patrimonio folicolare ovarico . Inoltre nel caso di persistenza dell’amenorrea malgrado la normalizzazione dei tassi di prolattina sarà opportuno verificare con un test al gnrh la funzione gonadotropa ipofisaria ed accertare la presenza di un adeguato patrimonio follicolare ovarico,
DURATA SOMMINISTRAZIONE BROMOCRIPTINA NEL CASO DI IPERPROLATTINEMIA
deve essere somministrato a lungo, la sospensione del farmaco è quasi sempre seguita dalla ricomparsa di amenorrea entro 4 settimande dall’interruzione del trattamento . Per decidere della sospensione del trattamento la pz dovrebbe essere asintomatica per almeno due anni e che abbiano dimostrato almeno una riduzione delle dimensioni del prolattinoma,
EFFICACIA BROMOCRIPTINA E CABERGOLINA
Efficacia importante, dal 33 al 100%
SOMMINISTRAZIONE BROMOCRIPTINA
può essere somministrata anche due volte alla settimana
COSA USARE NEL CASO DI INTOLLERANZA ALLA BROMOCRIPTINA
altri farmaci derivati dall’ergotamina come la lisuride , derivato della segale cornuta che agisce sui recettori centrali, pergolide, lisuride, quinagolide
TERAPIA CHIRURGICA IPERPROLATTINEMIA
Rimozione chirurgica dell’adenoma per via transfenoidale, se invece superano i 2 cm allora possono essere rimossi tramite via rinoserrale
MOENTO MIGLIORE PER LA RIMOZIONE DELL’ADENOMA
quando è un piccolo nodulo ed ancora intrasellare, quando non è più intrasellare diventa impossibile aggredirlo,
PERCENTUALE DI SUCCESSO TERAPIA
, i tassi di successo variano in rapporto alle dimensioni del tumore ed alle concentrazioni plasmatiche di prolattina, tuttavia generalmente si aggirano attorno ai 53%, mentre scendono al 10% quando il diametro supera i 2 cm, ed i tassi di prolattina attorno ai 200 ng ml .
RECIDIVE ASSOCIATE AD INTERVENTO CHIRURGICO
percentuale di recidiva a cinque anni che arriva al 30% per i microadenomi ed al 90% per i macroadenomi
COMPLICANZE ULTERIORI CHIRURGIA
Rinorrea, casi isolati di meningite, diabete insipido per lo più transitorio ma anche permanente,
indicazioni al trattamento chirurgico
- Adenomi a sviluppo soprasellare con compressione del chiasma non vanno trattati con la chirurgia,
- Indicazione alla chirurgia va posta solo in caso di intolleranza o di resistenza più o meno totale al trattamento medico
terapia radiante, importanza trattamento con terapia radiante nel trattamento dei prolattinomi
ruolo secondario ed indicazioni eccezionali, inconveniente maggiore con radioterapia è rappresentato dalla frequente instaurazione di un ipopituitarismo,
trattamento di elezione per macroadenoma
trattamento medico con cabergolina o bromocriptina, non superiori ai 10 mg die per bromocriptina e 2 mg alla settimana per la cabergolina, generalmente la sospensione del trattamento è seguita dalla ripresa della crescita del tumore. Il trattamento radioterapico deve essere sempre seguito dalla radioterapia adiuvante a causa dell’elevata percentuale di recidive.
La terapia chirurgica va considerata anche con scopo citoriduttivo, in presenza di tumori veramente voluminosi prima di iniziare un trattamento medico a lungo termine, ed in caso di tumori di grandi dimensioni che durante terapia a lungo termine non manifestino una riduzione del suo volume, mentre nel caso di microadenomi il trattamento di scelta deve essere sempre quello medico, a meno che la pz opti per il trattamento chirurgico per evitare la continua assunzione di farmaci
iperprolattinemia ed osteoporosi
le donne con iperprolattinemia possono presentare una riduzione nella denisità minerale ossea che a livello vertebrale può essere di circa il 25% la riduzione interessa sia osso corticale che trabecolare, e l’entità della riduzione della densità minerale è inversamente correlata con i livelli sierici di estradiolo. La normalizzazione dei livelli di prolattina con la terapia determina aumento della massa ossea nella maggioranza ma non in tutte le pz
iperprolattinemia ed iperinsulinemia
le donne iperprolattinemiche possono presentare iperinsulinemia da aumento della resistenza periferica all’insulina, indipendentemente dalla presenza di obesità. Soprattutto in pz con iperprolattinemia e storia di malattia coronarica od alterato profilo lipidico deve essere considerata il trattamento per iperinsulinemia
