Ictericia neonatal Flashcards
Definição
- Coloração amarela das escleróticas e pele por acumulação de bilirrubina nos tecidos, a sensibilidade varia de pessoa para pessoa, no entanto será detetável para valores séricos de bilirrubina total > 5mg/dL.
- É extremamente comum nos recém-nascidos (presente em 25 a 50% dos RN termo e 80% nos RN pré-termo).
- A sua fisiopatologia deriva da acumulação de bilirrubina nos tecidos (acumulação na pele e mucosas permite a sua identificação a olho nu).
Metabolismo
- A bilirrubina provém da degradação do grupo Heme da hemoglobina, por destruição dos eritrócitos ao nível do sistema retiuclo-endotelial, ocorrendo libertação de globina e grupo Heme.
- O grupo Heme é convertido, no sistema reticulo-endotelial, pelahemoxigenase em biliverdina e depois pela biliverdina convertase em bilirrubina não conjugada, sendo esta a molécula que passa da circulação RE para a circulação sistémica, circulando ligada à albumina.
- Quando a concentração de bilirrubina não conjugada ultrapassa a capacidade de ligação da albumina circulante passa a estar livre e esta bilirrubina não conjugada livre é a que passa para os tecidos e para o sistema nervoso central.
- A bilirrubina não conjugada ligada à albumina em circulação é captada depois a nível hepático. Os hepatócitos possuem enzimas e transportadores (nomeadamente UDPGT) que irá conjugar a bilirrubina não conjugada, formando bilirrubina conjugada que é excretável, inicialmente excretada para os ductos biliares e, posteriormente, parao intestino. Ao nível do intestino é convertida pelas bactérias intestinais em formas que já não podem voltar à circulação sistémica, entre as quais urobilinogénio e depois estercobilina (forma em que há excreção fecal).
FPat
- Se houver grande atraso no trânsito intestinal, algo que acontece nos RN nos primeiros dias de vida, em que comem pouco e não têm muitas dejeções. Com este atraso há uma estagnação das fezes e da bilirrubina que está no seu conteúdo. Esta bilirrubina estagnada pode ser desconjugada pelas bactérias intestinas e por uma enzima, a β-glucuronidase, voltando a entrar na circulação (através da circulação entero-hepática), em que parte pode ser excretada na urina e a outra parte volta ao fígado e é excretada novamente e, à partida, excretada nas fezes.
- Pode haver aum de BR por várias razões
• Aumento de destruição de glóbulos vermelhos ao nível do sistema RE, por aumento de massa eritrocitária (policitémia), que é comum no RN, em parte devido a uma nova prática na neonatalogia, a laqueação tardia do cordão (feita tanto em RN pré-termo como RN termo), em que se atrasa a laqueação 1 a 2 minutos (feita para aumentar a reserva eritrocitária e reduzir o risco de anemia). Existem outras causas para a policitéma, filhos de mães diabéticas, filhos de mães com HT, RN de gravidezes em que há restrição do crescimento fetal (por alterações da placenta), tudo situações em que há sofrimento fetal in útero, com um certo grau de hipoxiado feto que irá estimular a hematopoiese
• Hemólise intravascular, seja por anomalias dos glóbulos vermelhos (esferocitoses hereditárias, p.ex. com alterações das membranas ou defeitos enzimáticos –défice de glicose-6-fosfato desidrogenase ou piruvato cinase-das enzimas que produzem energia no interior do eritrócito mantendo a sua capacidade redutora), estes problemas poderão manifestar-se logo nos primeiros dias de vida com uma icterícia exuberante;
• Defeitos ao nível da conjugação hepática (genéticos, defeitos das enzimas de transporte ou das enzimas de conjugação) com acumulação de bilirrubina não conjugada em circulação. Pode também existir imaturidade do metabolismo de RN nos primeiros dias de vida
o Doença de Gilbert (extremamente comum), pode manifestar-se nos primeiros dias de vida com icterícia mais exuberante do que o habitual para RN;
o Doença de Crigler-Najjar (mais rara, possui 2 formas, na mais grave não há atividade de conjugação da bilirrubina, nestes RN a icterícia é muito grave, podendo necessitar de exsanguíneo-transfusão)
• Mecanismo de aumento de circulação entero-hepática por mamarem pouco, estarem desidratados, terem poucas dejeções (referido anteriormente), esta é um dos principais fatores de icterícia fisiológica
• Obstrução à excreção hepática:
o Atrésia completa da via biliar (se não tratada até aos 3 meses de vida evolui para cirrose hepática irreversível);
o Compressão extrínseca por quisto do colédoco (com aumento de bilirrubinas conjugada e não conjugada;
o Estenoses por diferentes causas
Class
- Fazemos a divisão da icterícia como hiperbilirrubinémia indireta e hiperbilirrubinémia conjugada (bilirrubina direta > 2mg/dLno doseamento sérico ou >20% da bilirrubina total). É também importantíssimo distinguir a icterícia fisiológica das formas patológicas que implicam diagnóstico diferencial cuidado e terapêutica.
Icterícia patológica
- Hiperbilirrubinémia nas primeiras 24 horas de vida, presente em hemólise intravascular;
- Hiperbilirrubinémia prolongada, estendendo-se além das 3/4 primeiras semanas, poderá ser uma atrésia das vias biliares, necessário diagnosticar e tratar o mais rápido possível;
- Hiperbilirrubinémia directa (> 2mg/dL ou >20% da bilirrubina tot
Hiperbilirrubinémia direta
• Atrésia das vias biliares ou outro tipo de anomalias obstrutivas das vias com terapêutica cirúrgica;
• Manifestação de Infeção sistémica (Sépsis);
• Utilização de nutrição parentérica prolongada (>2 semanas), utilizada em bebés prematuros ou submetidos a intervenção cirúrgica;
• Défice de alfa1-antitripsina, podendo ser a sua primeira manifestação uma icterícia precoce;
• Litíase biliar, por estarem desidratados, facilmente identificável por ecografia e tratável com ácido ursodeoxicólico;
• Doenças metabólicas, nomeadamente galactosémia;
• Hipotiroidismo
o Bebés hipotónicos com dificuldade alimentar;
o Má progressão ponderal;
o Podem ter icterícia prolongada;
o Diagnóstico Precoce (cartão de Guthrie) com doseamento de TSH sérica
o Este diagnóstico é essencial uma vez que caso não diagnosticado e tratado nas 3 primeiras semanas causa atraso cognitivo irreversível;
o Tratamento com levotiroxina.
o Hipotiroidismo de causa central não é identificável no diagnóstico precoce
- Sepsis, inf urinária
- Hepatite neonatal idiopática
- etc
Hiperbilirrubinémia indireta
- Icterícia Fisiológica do RN (“pico” em D3/4 e resolve em 1-2 semanas);
- Icterícia do aleitamento materno (“pico” mais tardio e pode manter-se até 2-3 meses; 1ª fase por baixo aporte calórico e trânsito intestinal lento e 2ª fase por aumento de circulação entero-hepática por β-glucuronidase do leite materno)
- Policitémia (DM materno, RCF, HTA materna, …)
- Hematomas (parto traumático); hemorragia (HIPV, pulmonar, …)
- Isoimunização ABO, Rh, …
- Doenças hemolíticas (defice G6P/PK, esferocitose, talassémia,…;
- Doenças de conjugação (crigler-najjar, gilbert, lucey-driscoll, …)
Isoimunização Rh e ABO
- Consiste na produção de anticorpos específicos contra antigénios de eritrócitos não self, após exposição/sensibilização prévia aos mesmos
- A produção de GV no feto tem início cerca das 3 semanas de gestação, estes GV poderão passar para a circulação maternapor várias causas (aborto, amniocentese, traumatismo, …), causando uma resposta lenta por parte da grávida (na primeira exposição: até 6 meses) contra os antigénios dos GV do feto, ocorrendo formação de células de memória produtoras de anticorpos anti-antigénios dos GV do feto. Numa gravidez subsequente em que volta a haver passagem de uma grande quantidade de GV fetais para circulação materna (há sempre alguma comunicação dentro da circulação placentária entre circulações fetal e materna) ocorre libertação de anticorpos IgG por parte das células de memória que podem passar para circulação fetal. Estes anticorpos irão recobrir os GV fetais, provocando uma captação dos eritrócitos pelo sistema Retículo-Endotelial do feto e subsequente destruição (hemólise) com icterícia e anemia fetais (tanto maiores quanto maior for o número de anticorpos que transpõe circulação fetal). Uma hemólise grave pode evoluir com hidrópsia (presença de 2 derrames e edema dos tecidos subcutâneos em feto ou RN) além da anemia e icterícia.
- A anemia hemolítica irá atuar como estimulante de eritropoiese (que no feto se dá a nível do fígado e baço).
Hidrópsia
- Recém-nascido que tem pelo menos 2 derrames: pleural ou pericárdico + tecidos subcutâneos.
- No caso da hidrópsia, porque é que surge a imunização? –> ta hemólise que leva à anemia grave in útero representa um estímulo para a produção de mais eritrócitos pelo feto, ou seja, há uma intra-eritropoiese fetal. Relembrar que no feto a produção de glóbulos vermelhos não é feita na medula como no adulto, é no fígado e no baço. Isto leva a uma hepato-esplenomegalia fetal, que apresenta consequências como:
• compromisso da drenagem de líquido ascítico->ascite
• compromisso das funções hepáticas, nomeadamente a produção de albumina->hipoalbuminémia, que por si só também favorece o edema
• primeiro há edema dos MI, que evolui para edema placentário e subcutâneo - Com o agravamento progressivo da anemia há desenvolvimento de uma Insuficiência cardíaca fetal de alto débito com agravamento da ascite e derrame pleural/pericárdico adicional, culminando num quadro típico de hidrópsia. Hoje em dia, estes quadros tão exuberantes são muito raros, porque há maior vigilância das gestações em mães Rh-. Está previsto que todas as grávidas no 1º trimestre façam o estudo do grupo de sangue, para saber principalmente se são Rh+ ou Rh-. Sendo Rh-, vão ser estudadas para percebermos se já estão sensibilizadas, ou seja, faz-se o teste de combs indireto à grávida. Se o teste de combs for:
• Positivo: já está sensibilizada e o risco de evolução para quadro de hidrópsia é maior e por isso a vigilância tem de ser ainda mais apertada nestes casos.
• Negativo: não está sensibilizada. Aqui o objetivo é vigiar e evitar que haja sensibilização durante a gravidez. - todas a grávidas Rh negativo fazem para além da tipagem sanguínea o teste de Combs indireto. Se este for negativo, temos de repeti-lo ao longo da gravidez para ver se fica positivo ou não. Mantendo-se o Combs negativo (não há sensibilização), pode-se fazer uma terapêutica à grávida de modo a evitar que esta se sensibilize –administração de Rhogam (imunoglobulina G Anti-D). Isto vai neutralizar os eritrócitos fetais que ultrapassem a barreira placentária e assim evitar a sensibilização. A ideia é “cobrir” os eritrócitos do feto, evitar que estes se liguem ao sistema reticulo-endotelial materno e que haja produção de anticorpos contra os eritrócitos fetais.
- Com a vigilância materna e administração de Rhogam, estes quadros de hidrópsia quase que desapareceram. Felizmente é raro, mas ainda acontece porque temos grávidas mal vigiadas e ainda há alguns casos de hidrópsia por isoimunização Rh.
- Caso a mãe já se tenha sensibilizado, ou seja, tem teste de Combs positivo, já não vale a pena fazer Rhogam.
Rhogam
- por volta das 28 semanas pois é a partir daqui que o risco de passagem de sangue fetal para a mãe é maior. Depois do nascimento, temos de pedir o grupo Rh e o Combs do bebé da mãe Rh negativa. Se o bebé for Rh positivo, temos de repetir Rhogam à grávida após o nascimento(até às 72h), para prevenir possíveis sensibilizações durante o parto e assim evitar esta isoimunização nas gravidezes subsequentes
- Como o rhogam é IgG pode ele próprio passar para a circulação fetal e por este facto, por vezes depois de nascerem os bebés Rh+ apresentam um combs postivo. Mas é um positivo fraco e o bebé está bem sem icterícia. Este fraco positivo pode ter a ver com o Rhogam que passou a placenta.
Isoimunização AB0
- Muito menos grave do que a isoimunização Rh e acontece nas grávidas do grupo 0que tenham sido sensibilizadas previamente, com produção de anticorpos Anti-A ou Anti-B com fetos do grupo A ou B. Acontece pelo mesmo mecanismo, há passagem de anticorpos maternos para a circulação fetal.
- gravidade nunca será a mesma da isoimunização Rh, e há várias razões para isto:
• Os anticorpos Anti-A e Anti-B não são IgG, são IgM que não passam a placenta
• Nos fetos e recém-nascidos há muito menos pressão à superfíciedos glóbulos vermelhos e do antigénio A e B
• Antigénio A e B não existe só nos glóbulos vermelhos, existem em muitos tecidos e por isso mesmo que haja sensibilização e passagem de anticorpos maternos para o feto, estes vão ter muitos outros locais de ligação e não irá haver nunca um quadro de hemólise tão grave como na isoimunização Rh - Também não há o agravamento exponencial de gravidez para gravidez como acontece na isoimunização Rh
- Habitualmente há uma icterícia moderada precoce, mas é raro precisar de terapêutica agressiva. Cursa com uma anemia hemolítica ligeira a moderada, podendo eventualmente vir a precisar de uma transfusão mais tardia.
Cx e Dx Dif de Icterícia neonatal
- História familiar–anemia hemolítica, icterícia, esplenectomia (por esferocitose hereditária), litíase biliar, doença hepática ou metabólica (com mortes precoces), FQ (causa icterícia precoce e prolongada)
- Gravidez–serologias, infeções virais (grupo TORCH –raramente dão só icterícia, também há alterações do crescimento fetal, hepatoesplenomeglia, etc.), risco infecioso, ecografias (importante na identificação de hidrópsia fetal), DM/HTA (fatores de policitémia e podem potenciar a icterícia neonatal)
• Parto–traumático com fórceps ou ventosa que pode cursar com hemorragia e consequente aumento da produção de bilirrubina•Inicio da icterícia:
o <24h –sempre patológica
o >2-3 semanas –RN termo, poderá ser da imaturidade fisiológica ou do aleitamento materno
o >3-4 semanas –RN prematuro, pode ser patológica
• Sintomas/Sinais associados–perda peso (se ao fazer 1 mês ainda não recuperou o peso ao nascer é preocupante), letargia, vómitos, colúria, fezes acólicas (sinal de obstrução das vias biliares -atrésia VB)
EO
• Normalmente conseguimos detetar icterícia de 5mg/dL, mas se virmos que o bebé está ictérico nas palmas das mãos e plantas dos pés isto já é uma icteríca séria com valores por volta dos 19mg/dL. A observação pode ser pouco fidedigna e temosoutros métodos para quantificar a bilirrubina, como os aparelhos que medem a bilirrubina transcutânea –bilirrubinómetros que fazem várias avaliações sequenciais e depois fazem uma média equivalente à bilirrubina sérica.
- se o bebé já tiver feito fototerapia esta avaliação transcutânea é menos fidedigna, a não ser que se tenha preservado alguma zona de pele que não esteja exposta à fototerapia e é por isso que existem as chamadas janelas que se colam na testa do bebé para poder proteger a pele e depois ser possível fazer medições seriadas após fototerapia como forma de monitorização. Estas janelas são bastantes caras e em alternativa usam-se adesivos.: • Sinais de anemia hemolítica • Hematomas/equimoses • Hépato-esplenomegalia • Microcefalia, dismorfismo • Corioretinite
- Medição Transcutânea de Bilirrubina:
• Reduz a necessidade de doseamentos séricos de bilirrubina (teste de rastreio)
• Só aplicável a RN>30 semanas de gestação e pouco fiável 30-35 SG
• Não é fiável para valores de bilirrubina mais elevados (>15mg/dL). -> fazer serologia ou bioquímica
• Não é fiável para monitorização após fototerapia
• Não diferencia hiperbilirrubinémia não conjugada da conjugada - Nestas situações em que a bilirrubina transcutânea não é fiável devemos fazer uma confirmação do valor sérico de bilirrubina, e se suspeitarmos que há colestase devemos pedir não a bilirrubina total, mas também a direta.
Avaliação Dx
• Para perceber se há hemólise devemos pedir um hemograma (Hb,Hct; reticulócitos) e esfregaço sangue periférico (esferocitose, eliptocitose)
- No RN reticulocitose > 100% é indicador de hemólise
- Se estamos a pensar numa isoimunização pedimos grupo de sangue e teste de combs direto ao RN pelo sangue do cordão umbilical, caso este ainda não tenha sido feito.
- Como a infeção é causa de hiperbilirrubinémia pedimos leucograma, PCR, hemocultura
- Nas formas graves de hiperbilirrubinémia é importante pedir doseamento de Albumina, porque é a principal transportadora sérica -> se tivermos uma hipoalbuminémia com hiperbilirrubinémia grave é mais grave porque há mais bilirrubina livre com maior risco de passagem para SNC com lesões neurológicas.
- 2ª linha
o AST/ALT/FA/Gama GT
o Serologia (TORCH; HBV; HCV)
o Outros (G&PD/PK, estudo genético –Gilbert…)
- 1ª linha • Hemograma com reticulocitose • Tipagem com Combs direto • Avaliação sética para fatores de infeção • Bilirrubina total e direta
Avaliação icterícia prolongada (>1 mês do RN)
- Bilirrubina total e direta
- Hemograma com reticulocitose e esfregaço sangue
- Tipagem e combs direto
- PCR, hemocultura, Urina II/Urocultura (ITUé causa de icterícia prolongada)
- AST/ ALT/ FA /Gama GT -principalmente se houver um tom mais amarelo torrado colestático com hiperbilirrubinémia direta àexcluir obstrução vias biliares/atrésiadas VB
- Ecografia abdominal –dilatação vias biliares?
- Colangio-RM, cintigrafia hepática
- A atrésia das vias biliares é bastante difícil de diagnosticar,pode cursar com ecografia normal e há pouca experiência na interpretação da colagio-RM. Quando a suspeita é muito severa, por exemplo na presença icterícia conjugada grave, com hepatomegalia dura e aumento das transaminases, muitas vezes o diagnóstico é só feito no intra-operatório da cirurgia de Kasai, que é a terapêutica para esta situação.
