HC3.7: Behandeling van osteoporose

Question 1

niet-medicamenteuze behandeling:

Answer 1

• lichaamsbeweging stimuleren en inactiviteit vermijden
• niet roken en geen overmatig alcohol
• niet te veel afvallen

Question 2

preventie van osteoporotische fracturen:

Answer 2

• valpreventie (sanering medicatie, visuscorrectie, fysiotherapie): eventueel valpolikliniek
• verminderen valimpact (bijv. heupbeschermers)

Question 3

aanbeveling calcium:

Answer 3

• 1000 tot 1100 mg calcium per dag middels de voeding binnenkrijgen
• bij < 2 zuivelproducten per dag, calciumsuppletie van 1000 mg/dag
• geef calciumsuppletie van 500 mg bij 2-3 zuivelproducten per dag

Question 4

aanbeveling vitamine D:

Answer 4

• adviseer iedereen met een verhoogd fractuur risico dagelijks 20 microgram vitamine D te gebruiken
• maar dagdoseringen > 75 microgram per dag en periodieke hoge doseringen worden afgeraden omdat zij mogelijk een verhoogd valrisico geven

Question 5

2 soorten osteoporose medicamenteuze behandeling:

Answer 5

• remmers van de botafbraak (antiresorptiva)
• stimulatoren van de botaanmaak (anabolica)

Question 6

remmers van de botafbraak (antiresorptiva):

Answer 6

• oestrogenen
• SERM’s
• bifosfonaten
• antilichamen tegen RANKL

Question 7

Oestrogenen als behandeling:

Answer 7

• reductie van risico op heupfracturen en alle andere fracturen
• maar wel toename risico mammacarcinoom
• en toename risico in hart- en vaatziekten
  –> gunstige effecten van oestrogenen met progestagenen waaronder verminderde kans op heupfracturen wegen niet op tegen de toegenomen kans op hart- en vaatziekten en borstkanker.

Question 8

SERM’s (Selective Estrogen Receptor Modulator): (raloxifeen)

Answer 8

• het is een agonist in botweefsel en in het cardiovasculaire systeem, dat zorgt voor remming van de botresorptie
• het is juist een antagonist in de borsten en in de baarmoeder, en zorgt dus in de borsten voor remming van bortskanker

Question 9

Raloxifeen:

Answer 9

• zorgt voor significante reductie aantal wervelfracturen
• geen reductie aantal niet-wervel en heupfracturen
• significante reductie kans mammacarcinoom
• verhoogd risico trombo-embolische events

Question 10

bisfosfonaten als behandeling:

Answer 10

• meest voorgeschreven als behandeling van osteoporose
• ze remmen de osteoclasten
• verlaging van de botturnover (minder bot ombouw eenheden, minder diepe resorptie putjes)
• lichte stijging van de BMD en verbetering van de microarchitectuur

Question 11

Alendronaat en risedronaat:

Answer 11

• meest voorgeschreven orale medicatie
• hebben effect op zowel de wervel fracturen als de niet-wervel fracturen (verlaging) en ook verlaging van de heupfracturen
• beide 1 keer per week

Question 12

Ibandronaat:

Answer 12

• ook een bisfosfonaat
• 1 keer per maand
• minder sterk effect van de alendronaat en risedronaat
• heeft wel effect op verlaging wervel en niet-wervel fracturen, maar geen effect op heup fracturen

Question 13

Zolededronaat:

Answer 13

• ook een bisfosfonaat
• is intraveneus
• 1 keer per jaar
• sterk effect op verlaging wervel en heup fracturen
• uit studies blijkt ook een verminderde mortaliteit na heupfracturen

Question 14

positieve punten van bisfosfonaten:

Answer 14

• hebben sterker effect op wervel fracturen dan op niet-wervel fracturen
• zelfs na stoppen van behandeling blijven ze nog werken in het lichaam, dus door retentie in bot houden effecten op BMD en turnover enige tijd na staken van de behandeling aan

Question 15

nadelen bisfosfonaten:

Answer 15

• bij oraal: vooral maag-darm klachten als bijwerking
• inname op nuchtere maag, rechtop zittend en patiënt moet na inname nog half uur rechtop blijven zitten
• bij intraveneus is er een mogelijke relatie met atriumfibrilleren
• kans op atypische femurfracturen
• zeldzame bijwerking, net als femur fracturen, is osteonecrose van de kaak

Question 16

antilichamen tegen RANKL, Denosumab als behandeling:

Answer 16

• denosumab is ook een veel voorgeschreven medicament
• door dit te geven vang je het RANKL weg, waardoor osteoclasten zich niet goed kunnen ontwikkelen of minder actief zijn
• je remt daardoor dus heel erg de bot resorptie
• het zorgt voor sterke verlaging van het aantal fracturen

Question 17

nadeel van denosumab:

Answer 17

als je stopt met de behandeling, dan zie je dat alle osteoclasten die je al die jaren hebt onderdrukt met behandeling, weer actief worden en dan ook juist veel actiever worden dan voorheen.
als je stopt dan zie je dus een sterke daling van de BMD en verhoogde kans op wervelfracturen.

Question 18

adviezen over staken van denosumab:

Answer 18

• nooit zomaar stoppen zonder een nabehandeling te overwegen
• als je wil stoppen moet je de patiënt nabehandelen, met intraveneus zoledronaat
• hoelang je die nabehandeling doet is afhankelijk van hoe lang je denosumab hebt gebruikt

Question 19

stimulatoren van de botaanmaak (anabolica):

Answer 19

• teriparatide
• romosozumab

Question 20

teriparatide als behandeling:

Answer 20

• het lijkt op PTH
• PTH wordt over het algemeen gezien als een hormoon dat botverlies geeft
• maar bij intermitterend toedienen is een ander effect te zien dan bij continue toediening
• je krijgt nog steeds meer bot resorptie, maar je bot aanmaak gaat juist nog meer omhoog
• je krijgt dan dus netto bot aanmaak

Question 21

teriparatide:

Answer 21

• stimulatie activiteit osteoblasten met initieel botaanmaak zonder botafbraak
• stimulatie activiteit osteoclasten
• toename van de botturnover (meer BMU’s)
• netto positieve balans (bot aanmaak > afbraak)

Question 22

Romosozumab als behandeling:

Answer 22

• een subcutane injectie 1 keer per maand
• het is een antilichaam tegen sclerostine
• sclerostine is een remmer van de botaanmaak
• heeft positieve effecten op BMD en fractuur risico
• maar heeft wel bijwerkingen
• zoals verhoogd risico op cardio vasculaire ziekten
  –> daarom in europa dit niet voorschrijven bij iemand die ooit eerder een beroerte of hartinfarct heeft gehad

Question 23

stappenplan behandeling:

Answer 23

• altijd eerst beginnen met leefstijl (gezonde voeding, beweging, minder alcohol, niet roken)
• eerste keus medicijn is bisfosfonaat (alendronaat of risedronaat) in tabletvorm
• als dat niet goed gaat of contra indicatie, dan eventueel in drankvorm of een infuus van zoledronaat
• teriparatide en romosozumab wordt vooral gegeven aan mensen met wervel fracturen
• romosozumab alleen bij postmenopauzale vrouwen

Question 24

patiënt met heupfractuur, is vooral zoledroninezuur/zoledronaat eerste keus

Question 25

mensen met niet-heup fractuur en osteoporose zonder wervelfractuur is alendronaat/risedronaat de eerste keus

Question 26

behalve bij staken van bisfosfonaten, is bij alle overige medicamenten een nabehandeling nodig om het effect te behouden.