HC2.7: Schildkliernodus: kanker of geen kanker

Question 1

Differentiaal diagnose schildkliernodus:

Answer 1

in de meeste gevallen is het niet-functioneel, dan hebben we het over:
- adenoom
- cyste
- iets inflammatoires
- maligniteit (carcinoom, lymfoom, metastase)
het kan ook functioneel zijn:
- autonome (‘hete’) nodus

Question 2

wat is een autonome/hete nodus?

Answer 2

knobbel op de schildklier die veel schildklierhormoon maakt

Question 3

incidentie niet-functioneel en functioneel bij schildkliernodus:

Answer 3

98% in niet-functioneel
2% is functioneel

Question 4

anamnese bij schildkliernodus:

Answer 4

• handig om te vragen naar thyreotoxische symptomen
• familie anamnese (mogelijk schildklierkanker in de familie?)
• eerdere bestraling van de hals
• heesheid

Question 5

lichamelijk onderzoek bij schildkliernodus:

Answer 5

je gaat voelen:
- is de schildklier diffuus vergroot?
- vind je 1 knobbel?
- vind je meerdere knobbels?
- is er ingroei in de omgeving?
- zijn de lymfeklieren aanwezig of afwezig?

Question 6

wanneer je een knobbel vindt waarbij sprake is van fixatie/ingroei, dan…

Answer 6

is er een aanzienlijk verhoogde kans dat het om een maligniteit gaat

Question 7

op het moment dat je een lymfeklier voelt (bij niet-infectieuze, die naast knobbel in de schildklier ook nog lymfeklier heeft die abnormaal aanvoelt), dan…

Answer 7

is er ook een verhoogde kans dat het om een maligniteit gaat

Question 8

als je een echo doet van de schildklier vindt je aanzienlijk meer knobbels dan wanneer je palpeert. en dan vooral bij de oudere populatie.

Answer 8

het zorgt dus ook voor overdiagnostiek als je echo doet

Question 9

in Nl zijn we zeer terughoudend met de analyse van knobbels in de schildklier, omdat de kans dat een schildklierknobbel maligne is, vrij beperkt is. de afspraak is:

Answer 9

• als je een CT of MRI doet en je vindt per toeval een schildkliernodus, dan is het beleid om daar verder niks mee te doen
• als op een PET scan bij toeval een knobbel wordt ontdekt, dan ga je het wel verder onderzoeken
• we analyseren schildklier knobbels alleen als ze palpabel zijn

Question 10

vervolgonderzoek van een palpabele knobbel:

Answer 10

• als een palpabele nodus is vastgesteld, dan ga je eerst het TSH meten
• als die TSH normaal is, ga je echo doen en in de knobbel prikken
• als de TSH verlaagd is, doe je zo’n jodium test (I123-scintigrafie)

Question 11

behandeling autonome/hete nodus:

Answer 11

I131 therapie

Question 12

bij beoordelen van echo van schildklier knobbel kijk je naar een aantal dingen:

Answer 12

• is de nodus afgrensbaar (regulaire of irregulaire randen)?
• calcificaties (klein is kenmerk van maligniteit)
• veranderingen echogeniciteit?
• vascularisatie in de nodus?
• zie je lymfeklieren?

Question 13

een nodus die palpabel is en dus waarschijnlijk groter is dan 1 cm, daar prik je in als aanvullend onderzoek. tenzij de nodus volledig cysteus is.

Answer 13

want als het een cyste is, is de kans op een maligniteit gewoon heel klein

Question 14

als er dan geprikt is, heb je de Bethesda classificatie, om te bepalen of het benigne of maligne is.

Question 15

Bethesda classificatie 1:

Answer 15

niet diagnostisch, dus er moet opnieuw geprikt worden

Question 16

Bethesda classificatie 2:

Answer 16

het is benigne, dus geen verdere actie nodig. alleen klinische follow-up

Question 17

bethesda classificatie 3:

Answer 17

onduidelijk of maligne is of niet.
groep 3: 5-15% kans op maligniteit.
groep 3: herhalen FNA (prik) na een tijdje en dan kijken of het nog steeds 3 is of misschien gezakt naar 2.

Question 18

classificatie 4 en 5:

Answer 18

ook niet volledig zeker of het maligne is.
maar de kans op maligniteit is dan wel dusdanig aanwezig, dat je de halve schildklier gaat verwijderen.
de kans in deze groep dat het maligne is ligt namelijk tussen de 15-75%

Question 19

classificatie 6:

Answer 19

de kans op een maligniteit is 97-99%, dus zodanig hoog, dat de hele schildklier verwijderd wordt

Question 20

verschillende typen schildklier kanker/maligniteiten:

Answer 20

• papillair carcinoom (70%)
• folliculair carcinoom (15%)
• medullair carcinoom (5-10%)
• anaplastisch carcinoom (5%)
• lymfoom (<1%)
• metastase (andere maligniteit) (<1%)

Question 21

waarom prikken we niet in iedere knobbel, als de kans er is dat het kanker is?

Answer 21

de kans is gewoon heel klein dat het kwaadaardig is. en zelfs als het kwaadaardig is, dan is de kans het grootst dat het een papillair of folliculair carcinoom is en de overleving van die kankers is best lang, bijna 100%

Question 22

behandeling schildkliercarcinoom:

Answer 22

• basis is verwijderen van de schildklier en als er lymfeklieren zijn die ook zijn aangedaan, dan verwijder je die ook
• ook behandeling met radioactief jodium (I131) ablatie is basis. als de tumor groot is of er is sprake van uitzaaiingen, daar geef je een hogere dosis.

Question 23

2 manieren van behandeling met radioactief jodium:

Answer 23

• onttrekken (hypothyreoot) daarbij zorg je eerst dat iemand hypothyreoot wordt, waardoor het TSH omhoog gaat. als je vervolgens de patiënt behandelt met radioactief jodium, dan gaan alle overgebleven cellen van de schildklier als een gek dat jodium opnemen.
• maar dit kan niet bij iemand die een wat mildere vorm heeft of iemand die niet langere tijd hypothyreoot kan zijn.
• dan ga je voor recombinant TSH. daarbij krijgt de patiënt enkele injecties, waardoor het TSH gaat stijgen.

Question 24

behandeling schildkliercarcinoom vanuit endocrinologie:

Answer 24

geven van een hoge schildklierhormoon dosis, de TSH onderdrukken

Question 25

verdere behandeling na verwijderen schildklier en radioactief jodium:

Answer 25

• echo van de hals
• bepalen van het thyroglobuline tijdens de thyroxine behandeling (TSH suppressie)

Question 26

verdere behandeling van gemetastaseerd schildkliercarcinoom:

Answer 26

• alleen metastase naar lymfen: verwijderen van de compartimenten met uitzaaiingen en behandeling radioactief jodium
• als er afstand metastasen zijn: radioactief jodium geven en afwachten van effect
• als het jodium-refractair wordt (geen reactie meer op radioactief jodium): medicatie of het lokaal behandelen van de metastase

Question 27

systemische behandeling:

Answer 27

tyrosine kinase remmers