HC1.3: Diagnostiek en behandeling van hypercortisolisme

Question 1

bij syndroom van cushing werkt het negatieve feedback mechanisme niet of minder, waardoor een te hoog cortisol ontstaat.

Question 2

syndroom van cushing wordt onderverdeeld in:

Answer 2

• ACTH afhankelijk
• ACTH onafhankelijk

Question 3

ACTH afhankelijk cushing:

Answer 3

het primaire mechanisme is dat er een teveel is aan ACTH productie, waardoor de bijnieren constant gestimuleerd worden om cortisol te maken
2 voorbeelden:
- hypofyse adenoom
- ectopische (op een plek waar het normaal niet gemaakt hoort te worden) ACTH productie

Question 4

ACTH onafhankelijke cushing:

Answer 4

teveel aan cortisol productie op bijnier niveau, maar het wordt niet gedreven door een ACTH stimulus.
door veel cortisol productie, wordt de hypofyse geremd in de productie van ACTH, dus bij deze patiënten zie je juist onderdrukte ACTH waarden.
voorbeelden:
- bijnier adenoom
- bilaterale bijnier hyperplasie (beide bijnieren zijn vergroot)
- bijnier carcinoom

Question 5

cortisol heeft in bijna alle cellen in het lichaam effect, dus bij te hoog cortisol treden er in heel veel systemen van het lichaam veranderingen op.

Question 6

veranderingen in lichaamssamenstelling door te hoog cortisol:

Answer 6

• vaak veel vet in abdomen, en gezicht wordt dikker en roder
• spier en huid atrofie (dunne huid)
• osteoporose

Question 7

er treden veranderingen op in andere endocriene assen door te hoog cortisol:

Answer 7

• hypothyreoïdie
• LSH en FSH afgifte door de hypofyse wordt geremd, waardoor een hypogonadisme optreedt.
• je kan ook nog overproductie krijgen van androgenen, wat kan leiden tot haargroei en acné

Question 8

er treden forse veranderingen op, op het niveau van het brein:

Answer 8

• kan leiden tot depressie
• kan leiden tot psychose
• kan leiden tot geheugen problemen
• slapeloosheid

Question 9

bij syndroom van cushing zijn eigenlijk alle kenmerken aanwezig van het metabool syndroom:

Answer 9

• obesitas
• hypertensie
• diabetes mellitus
• dislipidemie
  daardoor hebben deze patiënten ook een verhoogd risico op HVZ

Question 10

ook hebben patiënten met te hoog cortisol een verhoogde stollingsneiging:

Answer 10

• daardoor hogere kans op DVT
• daardoor hogere kans op longembolie

Question 11

onbehandeld is de 5 jaars overleving van het syndroom van cushing:

Answer 11

50%

Question 12

waardoor is de mortaliteit hoger bij patiënten die persisterende cushing hebben tov gezonde personen?

Answer 12

dat komt vooral door cardiovasculaire ziekten. ze hebben een hoger cardiovasculair mortaliteitsrisico

Question 13

de presentatie met cushing is heel heterogeen. iedere patiënt kan zich met andere klinische kenmerken presenteren.

Answer 13

ook studies die hiernaar zijn gedaan, laten hele variabele percentages zien met welke symptomen/kenmerken een cushing patiënt bij de arts komt.

Question 14

wanneer gaan we screenen op cushing?

Answer 14

• als er meerdere symptomen zijn en die zijn progressief over de tijd
• ongebruikelijke symptomen in relatie tot de leeftijd van de patiënt
• patiënten met therapie resistente DM en/of hypertensie
• patiënten met een bijnierincidentaloom (een per toeval vastgestelde bijnier tumor)
• kinderen met groeiretardatie

Question 15

eerstelijns screeningstesten voor CS:

Answer 15

• meting van cortisol in de 24 uur urine
• 1mg dexamethason suppressie test
• middernachts speeksel cortisol concentratie

Question 16

meting van cortisol in de 24 uur urine:

Answer 16

• 2-3 verzamelingen
• maar sensitiviteit is beperkt (want bij patiënten met CS verschillen cortisol waarden van dag tot dag) daarom meerdere keren dit meten

Question 17

1mg dexamethason suppressie test:

Answer 17

• dexamethason is kunstmatig cortisol.
• de patiënt moet dan om 11 uur ‘s avonds 1 mg dexamethason innemen.
• dan moet in de ochtend voor 9 uur, de cortisolwaarde laag zijn, onder de 50 nmol/L.
• bij cushing zal het boven die waarde liggen.

Question 18

middernachts speeksel cortisol concentratie:

Answer 18

• heeft hoge sensitiviteit en specificiteit
• wordt niet beïnvloedt door CBG waarden (bij vrouwen die de pil slikken)
• patiënt neemt in de avond een speeksel monster af
• bij gezonde mensen is de cortisol waarde in de avond laag, maar bij CD patiënten is die juist hoog

Question 19

als met 2 testen is vastgesteld dat er biochemisch sprake is van het syndroom van cushing, dan…

Answer 19

moet er nog gedifferentieerd worden van pseudo-cushing syndroom

Question 20

pseudo-cushing syndroom:

Answer 20

daarbij is de hypofyse-bijnier as geactiveerd, er is dus een toegenomen cortisol productie, maar er is geen sprake van het syndroom van cushing (geen hypofyse adenoom of bijnier adenoom).
die hypofyse bijnier as is gewoon intact, dus er is een andere oorzaak voor het te hoge cortisol/voor de activatie van die as.

Question 21

een groep van ziekten die gepaard gaat met hypercortisolisme. … gaan gepaard met activatie van de hypofyse bijnier as

Answer 21

psychiatrische ziekten, zoals manische depressie, anorexia nervosa

Question 22

andere oorzaken van hypercortisolisme:

Answer 22

alcohol abuse
alcohol en drugs onttrekking
chronische ziekten
diabetes mellitus
centrale adipositas
nierinsufficiëntie
zwangerschap

Question 23

mensen met pseudo-cushing syndroom kunnen ook klinische kenmerken hebben van cushing, dat maakt het ook verwarrend

Question 24

verschil in speeksel cortisol concentratie test tussen CD en pseudo cushing:

Answer 24

bij pseudo cushing blijft het dag-nacht ritme nog wel intact, dus daar zie je gewoon normale lage waarden van cortisol in de avond

Question 25

als pseudo-cushing is uitgesloten, moet er gedifferentieerd worden tussen ACTH afhankelijk of ACTH onafhankelijk.

Answer 25

als de ACTH waarden onderdrukt zijn of niet aantoonbaar, dan moet een CT of MRI worden gemaakt van de bijnieren.
als het ACTH aantoonbaar is of verhoogd, dan moet er gekeken worden of het een hypofyse adenoom is of dat het een ectopische oorzaak heeft.

Question 26

wat is de eerste stap wanneer er gedifferentieerd moet worden tussen de verschillende vormen van ACTH afhankelijk CS?

Answer 26

eerste stap is MRI de hypofyse, want hypofyse adenoom is meest voorkomende oorzaak

Question 27

wanneer wijst MRI op hypofyse adenoom?

Answer 27

als je een afwijking vindt in de hypofyse op MRI en die patiënt verdenk je van ACTH afhankelijke cushing, en de afwijking is groter dan 6 mm, dan is het vastgesteld.
als het kleiner is dan 6mm kan het namelijk ook nog een toeval bevinding zijn

Question 28

transsfenoïdale adenectomie:

Answer 28

manier waarop een hypofyse adenoom wordt verwijderd.
via de neus bereikt de chirurg de sinus sfenoïdalis. hij zal dan de benige bovenbegrenzing open boren en zo de hypofyse bereiken en het adenoom verwijderen.

Question 29

bij een afwijking kleiner dan 6 mm in de hypofyse, moet er toch op een andere manier bewezen worden dat de ACTH overproductie uit de hypofyse komt en dat er daardoor cushing is, dat gebeurt door…

Answer 29

de bilaterale sinus petrosus inferior sampling (BSPIS)

Question 30

bilaterale sinus petrosus inferior sampling (BSPIS)

Answer 30

• er worden katheters ingebracht via de vena femoralis
• die worden helemaal doorgeschoven, door de vena jugularis, tot aan de hypofyse
• er wordt dan daar lokaal in de buurt van de hypofyse bloed afgenomen
• er wordt zowel links als rechts in de buurt van de hypofyse bloed afgenomen, en ook perifeer in de lies.
• er wordt ook nog bloed afgenomen na CRH stimulatie
• als hier afwijkende waarden uitkomen, is het aangetoond dat het probleem zich in de hypofyse bevindt, anders moet nog verder worden onderzocht waar het vandaan komt.

Question 31

een van de meest voorkomende oorzaken van ectopische ACTH productie, zijn de …

Answer 31

neuroendocriene longtumoren

Question 32

meest voorkomende oorzaken van ectopisch ACTH syndroom:

Answer 32

• long endocriene tumor
• onbekend
• neuroendocriene tumor
• gastrinoom
• feochromocytoom

Question 33

bij ectopische vormen van ACTH productie, is het cortisol vaak veel hoger dan bij andere oorzaken van cushing.

Question 34

complicaties van ectopisch ACTH syndroom:

Answer 34

deze patiënten hebben zo’n hoog cortisol, dat de symptomen niet langzaam over de jaren heen zich ontwikkelen, maar het zijn veel acutere complicaties, zoals:
- ernstige sepsis
- opportunistische infecties (infecties die gezonde mensen nooit zouden kunnen krijgen)
- thrombo-embolische complicaties
- ernstige hypertensie en hypokaliaemie
- psychiatrische complicaties

Question 35

ACTH-onafhankelijk syndroom van cushing:

Answer 35

• bijnieradenoom
• bilaterale bijnierhyperplasie
• bijniercarcinoom

Question 36

behandeling ziekte van cushing:

Answer 36

• eerste keus behandeling: transsfenoïdale adenomectomie
• daarbij is ervaring van de neurochirurg de meest bepalende factor hoe geslaagd de operatie is
• maar al slaagt de chirurg erin om die adenoom helemaal te verwijderen, is er nog steeds recidief kans tot 25%
• slagingskans van tweede operatie altijd minder, kans op uitval van de hypofyse (hypopituitarisme)
• als 2e operatie niet kan of niet slaagt, is bestraling nog een optie

Question 37

medicamenteuze behandeling van syndroom van cushing:

Answer 37

• somatostatine analogen en dopamine agonisten: remmen de ACTH productie in de hypofyse adenoom
• medicamenten die op bijnier niveau werken, waardoor cortisol productie wordt geremd
• medicamenten die op weefsel niveau de effecten van cortisol tegen gaan: glucocorticoïd receptor antagonisten, deze binden aan de cortisol receptor, waardoor cortisol niet kan binden en geen effect kan hebben