HC2.5: Diagnose en behandeling van hyperthyreoïdie Flashcards
verschil thyreotoxicose en hyperthyreoïdie:
- thyreotoxicose: teveel aan schildklierhormoon in de circulatie en weefsels
- hyperthyreoïdie: thyreotoxicose als gevolg van een overmatige schildklierhormoon productie
je noemt het dus eerst thyreotoxicose en pas als is aangetoond dat het door een probleem/ziekte van de schildklier komt, noem je het hyperthyreoïdie.
klinische beeld van iemand met thyreotoxicose:
- vermoeidheid
- warmte intolerantie
- overmatig transpireren
- warme en vochtige huid
- gewichtsverlies
- snelle en onregelmatige pols
- kortademigheid bij inspanning
- snelle darmpassage
- nervositeit
- tremor van de vingers
labwaarden TSH en FT4 bij primaire hyperthyreoïdie/thyreotoxicose:
TSH verlaagd
FT4 verhoogd
oorzaken thyreotoxicose:
- ziekte van Graves
- thyreoïditis
- Hete nodus (toxisch adenoom)
- multinodulair struma
- jodium geïnduceerd
- exogeen
- TSHoma (tumor in de hypofyse die TSH produceert)
- struma ovarii (schildkliercellen die zich in de ovaria bevinden en die schildklierhormoon maken)
- hyperemesis gravidarum (tijdens de zwangerschap, wat gepaard gaat met hoog hCG)
diagnostiek thyreotoxicose:
- bij Graves zijn er antistoffen die je kan bepalen in het bloed, de TSH receptor antistoffen
- bij ontsteking, thyreoïditis: CRP in bloed, patiënt heeft koorts en pijnlijke schildklier
- hete nodus (knobbel die te veel schildklierhormoon maakt): beeldvorming en 123-I scintigrafie (jodium 123 scintigrafie)
123-I scintigrafie:
- bij normaal en Graves: zal de hele schildklier egaal verhoogd jodium opnemen
- bij thyreoïditis: is de schildklier kapot en is er een hoge concentratie FT4 in de bloedbaan, en weinig TSH. dus gaat de schildklier geen jodium opnemen.
- bij hete nodus: 1 knobbel die heel veel schildklierhormoon maakt. dus zal alleen op die plek veel jodium worden opgenomen. het gebied daarom heen is de opname onderdrukt.
- bij multinodulair struma: meerdere knobbels met verhoogde opname van jodium en daaromheen weer onderdrukte opname.
behandeling hete nodus:
met jodium 131 therapie
klinisch beeld Graves:
- thyreotoxicose
- struma
- orbitopathie
- dermopathie (myxoedeem)
behandeling Graves:
(eerste stap) Thyreostatica:
- strumazol (thiamazol)
- Propylthiouracil (PTU)
- (bèta blokkers)
andere behandeling optie (wanneer medicatie niet werkt):
- radioactief jodium (jodium 131)
als ook dat niet werkt:
- Thyreoidectomie (verwijdering van de schildklier)
mechanisme van thyreostatica:
remmen de schildklierhormoon synthese door interferentie met het organificatieproces (de jodering van tyrosine in het thyroglubuline en de koppelingsreactie)
mechanisme van behandeling met radioactief jodium:
vernietiging van schildklierweefsel door bèta-straling.
het neemt het probleem van de antistoffen tegen TSH receptor niet weg.
bijwerkingen van thyreostatica zijn over het algemeen mild:
- wat allergische klachten (vaker bij strumazol), die dosis afhankelijk zijn en daar worden dan soms anti-histaminica voor gegeven
- misselijk en diarree
- veranderde smaak en reuk
- last van gewrichten (meestal wel pas bij hogere dosis)
ernstige bijwerking thyreostatica:
een Agranulocytose, een toxiciteit van deze middelen op de leukocyten, waarbij een verminderd aantal witte bloedcellen ontstaat.
wanneer iemand die dit gebruikt koorts en keelpijn krijgt, is het heel belangrijk dat het bloedbeeld, de neutrofiele granulocyten worden gecontroleerd.
wanneer treedt een agranulocytose meestal op?
na 3 maanden na start van de behandeling
mortaliteit van agranulocytose:
is aanzienlijk
ongeveer 4-10%
naast agranulocytose een andere ernstige bijwerking van thyreostatica:
leverfalen
komt meer bij PTU voor dan bij Strumazol.
wanneer kies je voor PTU ipv strumazol?
- bij 1e trimester zwangerschap
- bij intolerantie strumazol
2 vormen van behandeling met thyreostatica:
- titratie: je start met lage dosering en je kijkt of je enkel met strumazol de schildklier functie kan normaliseren
- block-and-replace: eerst de hele schildklier stil leggen, met hoge dosis strumazol en het vervolgens vervangen door schildklierhormoon
voordelen en nadelen block-and-replace:
voordelen:
- meer controle
- meer stabiliteit
nadelen:
- bijwerkingen
in Nl meer neiging naar … behandeling:
block-and-replace
wanneer doe je sowieso de titratie techniek?
- zwangerschap
- borstvoeding
- ouderen
GREAT score kan een inschatting maken van?
de recidiefkans
de kans dat een patiënt goed reageert op de medicamenteuze therapie
behandeling met radioactief jodium:
- wordt pas gedaan als de schildklierhormoon medicatie faalt
- dosis bepaling is erg ingewikkeld
- de behandeling heeft niet meteen effect, het kan pas na enkele maanden werken.
- het heeft dus een traag effect op de hyperthyreoïdie
- kans op tijdelijke stijging van het T3 en T4
bijwerkingen van radioactief jodium behandeling:
- hals kan pijnlijk zijn
- verslechtering van de Graves’ orbitopathie
- risico op primaire hypothyreoïdie
indicaties voor thyreoïdectomie behandeling:
- overgevoeligheid voor thyreostatica
- bezwaren tegen radioactief jodium
- zwangerschap (kinderwens of hoopt binnenkort zwanger te worden)
- groot struma
- persoonlijke voorkeur
complicaties thyreoïdectomie:
(naast de standaard mogelijke complicaties van een operatie)
- hypoparathyreoïdie (0-10%)
- N. recurrens verlamming (0-4%) (stemband verlamming)
- je krijgt per definitie een hypothyreoïdie
hypoparathyreoïdie:
het kan dat de chirurg 1 of meerdere bijschildklieren wegsnijdt of de bloedtoevoer naar die bijschildklieren tijdelijk of permanent afsluit.
een hypoparathyreoïdie is dan ook een tekort of geen productie van bijschildklierhormoon.
sommige patiënten presenteren zich eerst met een Graves’ orbitopathie en sommige eerst met hyperthyreoïdie.
symptomen Graves’ orbitopathie:
- exophthalmus (uitpuilen van de ogen) (het kan soms ook unilateraal zijn, dus maar aan 1 kant)
- diplopie (dubbelzien)
- ooglid retractie (teruggetrokken oogleden), zwelling, roodheid
- brandend gevoel, tranen
- verminderde gezichtsscherpte
- pijn
van de patiënten met Graves, krijgt ongeveer 1:4 een milde tot ernstige vorm van Graves’ orbitopathie.
in de meeste gevallen zijn er milde symptomen. bij die milde gevallen is het een kwestie van afwachten.
65% heeft een spontane regressie
20% blijft stabiel
en in 15% is het progressief en moet je dus goed blijven controleren om het tijdig te kunnen behandelen
je hebt ook maligne Graves’ orbitopathie, dat treedt op in … van de gevallen
5-6%
(soort van 2 vormen, namelijk:
- Dysthyroide Optische Neuropathie (DON)
- Keratitis)
ernst vs activiteit bij Graves orbitopathie
de orbitopathie kan heel ernstig zijn, maar als er op het moment geen activiteit is, kan je niet ingrijpen
hoe bepalen we de activiteit van de Graves’ orbitopathie?
er zijn een aantal verschijnselen die we scoren in de CAS (Clinical Activity Score)
hoe meer verschijnselen van die CAS je hebt, des te actiever is het.
Bij een score van 3 of hoger, vinden we het erg genoeg om zware medicijnen te gaan geven.
CAS:
- Spontane retrobulbaire pijn
- Pijn bij opzij/naar boven/beneden kijken
- Roodheid van oogleden
- Roodheid van conjunctiva
- Zwelling van oogleden
- Zwelling van carunkel en/of plica
- chemosis
behandeling van actieve Graves’ orbitopathie:
basisbehandeling is altijd het stabiliseren/normaal houden van de concentratie schildklierhormoon, een euthyreoïdie bereiken. en een donkere zonnebril en kunsttranen.
- bij MILDE gevallen wordt selenium overwogen (2dd 100mg)
- bij MATIG-ERNSTIG behandelen met glucocorticoïden (12 wk schema)
- bij ZEER ERNSTIG met spoed naar oogarts voor eventuele decompressie
