HC11.5: Jonge man met koorts en malaise

Question 1

Linksverschuiving in leukocyten

Answer 1

• Veel relatief onrijpe cellen
• Dit is vaak zo bij (acute) infectie

Question 2

Beeld bij vasculitis

Answer 2

• Geen afwijkingen X-thorax
• Bij echo nieren zeer forse nieren bdz te zien met lengte van ongeveer 16 cm
• Verminderde schors-merg differentiatie zonder aanwijzingen voor dilatatie of concrementen

Question 3

Behandeling endocarditis

Answer 3

• AB (cefalosporine) voor 3-6 weken
• Smalspectrum AB
• Penicilline want daar is streptococcus bovis/gallolyticus gevoelig voor

Question 4

Waar is streptococcus bovis mee geassocieerd?

Answer 4

• Darmmaliggniteiten
• Dus darm screenen

Question 5

Pathogenese endocarditis

Answer 5

• Door schade aan endotheel van endocard
• Deposities van fibrine en trombocyten (niet-bacteriële trombotische endocarditis)
• Gaat over in een (transiënte) bacteriëmie waarna steeds meer bacteriën blijven hangen door adherentie
• Kunnen gaan koloniseren en zorgen voor snelle bacteriële groei en depositie van fibrine en trombocyten
• Biofilm ontstaan
• Uiteindelijk wordt dit netwerk steeds groter en groter
• Maakt de behandeling ook complex

Question 6

Risicofactoren voor ontwikkelen endocarditis

Answer 6

• Afwijkende (aangeboren) hart(klep)afwijkingen
• Aanwezigheid PM
• Aanwezigheid kunstklep
• Endocarditis in VG

Question 7

Incidentie endocarditis

Answer 7

• Zeldzaam
• Verschilt fors tussen landen en over tijd
• In Westerse landen is incidentie 3-9:100.000 inwoners, ook afhankelijk van de hoeveelheid klepvervangingen in een land

Question 8

Acuut endocarditis

Answer 8

• Fulminant beloop (snel)
• Hoge koorts
• Systemische toxiciteit
• Snel levensbedreigend

Question 9

Subacute endocarditis

Answer 9

• Traag, indolent beloop
• Lichte koorts
• Vage systemische klachten (nachtzweten, gewichtsverlies)

Question 10

Aspecifieke symptomen endocarditis

Answer 10

• Koorts
• Rillingen
• Souffles
• Kortademigheid
• Zwakte
• (Nacht) zweten
• Anorexia
• Malaise
• Hoesten
• Huidafwijkingen
• Beroerte
• Misselijkheid
• Hoofdpijn
• Gewrichtspijn
• Spierpijn

Question 11

Bevindingen endocarditis

Answer 11

• Temp boven 38 (90%)
• Hartgeruis (85%)
• NI (10-25%)
• Retina laesies (2-10%)

Question 12

Klinische manifestaties, met name bij endocarditis lenta

Answer 12

• Osler knobbeltjes: vasculitis in capillaire vaatbed door immuuncomplexen, pijnlijk
• Janeway laesies: micro-embolieën in huid waarin bacteriën aanwezig zijn, uiten in de milt
• Roth’s spots: bloedinkjes met lymfocytophopingen en oedeem in vaatbed van retina
• Splinterbloedingen: lineaire bruine strepen in nagelbed
• Trommelstokvingers: ontstaan door vermeerdering van BW in distale falangen

Question 13

Afwijkingen in lab onderzoek

Answer 13

• Anemie
• Verhoogd CRP/BSE
• Positieve bloedkweek
• Proteïnurie

Question 14

Afwijkingen in beeldvormend onderzoek

Answer 14

• Transthoracale echo (TTE)
• Transoesofageale echo (TEE)

Question 15

Het wisselt in welk percentage van patiënten afwijkingen worden gevonden

Answer 15

• Afhankelijk van duur van klachten
• Of er echt sprake blijkt te zijn van endocarditis
• Of er al AB gegeven is voor bloedkweek
• Welke echo er is uitgevoerd
• Lastig om specificiteit en sensitiviteit van verschillende vormen van onderzoek te geven

Question 16

Hoofdcriteria

Answer 16

• Positieve bloedkweken met karakteristieke micro-organismen 2x aangetoond OF andere micro-organismen 3+ keer aangetoond of met interval van 12 uur
• Positief echocardiogram (vegetatie, abces, loslaten kunstklep) of een nieuw klepgeruis

Question 17

Nevencriteria

Answer 17

1. Predispositie (hartafwijking/IV drugsgebruik)
2. Temp boven 38 graden
3. Vasculaire afwijkingen (embolie Janway, bloedingen Roth)
4. Immunologische afwijkingen (Osler, reumafactor, glomerulonefritis)
5. Overige microbiologische/serologische aanwijzingen (Q-koorts)
6. Niet-karakteristieke echografische hartafwijkingen

Question 18

Diagnose endocarditis met zekerheid stellen als

Answer 18

• 2 hoofdcriteria
• 1 hoofd en 3 neven
• 5+ neven

Question 19

Natieve klep x verwekker (acuut, subacuut)

Answer 19

• S. aureus = acuut
• Vergroenende streptokokken (viridans streptokokken), enterococcus faecalis, HACEK groep (S. aureus) = subacuut

Question 20

Kunstklep x verwekker (acuut, subacuut)

Answer 20

• S. aureus, S. epidermidis = acuut
• S. aureus, S. epidermidis = subacuut

Question 21

Porte d’entrée

Answer 21

• Mond- en keelholte (streptococcus viridans)
• Darmen (streptococcus gallolyticus)
• Huidlaesies/IV drugs (S. aureus)

Question 22

Hoe komen enterokokken binnen?

Answer 22

Darm, gal en urinewegen

Question 23

Behandeling endocarditis

Answer 23

• Verschil tussen acuut/subacuut en natieve/kunst, omdat deze verschillende verwachte verwekkers hebben
• Behandeling is langdurig (gemiddeld 6 weken), IV en in hoge doseringen
• Bij voorkeur bactericide middelen (zoals B-lactam AB)
• Micro-organismen zijn namelijk vaak in hoge dichtheid aanwezig, bevinden zich in metabool inactieve groeifase en zijn omgeven door fibrine, trombocyten en biofilm
• Vegetatie is slecht toegankelijk voor fagocyterende cellen en relatief ongevoelig voor antimicrobiële therapie

Question 24

Indicaties chirurgie

Answer 24

• Hartfalen: door ernstige klepinsufficiëntie
• Ongecontroleerde infectie: persisterend positieve bloedkweken ondanks adequate therapie en ontstaan cerebrale embolieën of aneurysmata
• Preventie van embolisatie: bij grote of persisterende vegetatie na 1 of meer embolische episoden
• Continue bacteriëmie: strooihaarden elders, soms ernstige sepsis

Question 25

AB profylaxe

Answer 25

- Tandheelkundige ingrepen - Eerder endocarditis - Kunstklep - Bepaalde aangeboren hartafwijkingen Eenmalig 2 gram amoxicilline een bij allergie eenmalig clindamycine 600 mg Profylaxe dient 1 uur voor ingreep toegediend te worden

Question 26

Tricuspidalis endocardittis

Answer 26

Altijd denken aan injectie met heroïne in de venen van de arm, doordat dit vat als eerste terugkomt via tricuspidalisklep in het hart