Hartheelkunde Heelkunde/ CABG Flashcards
CABG
Pre-op
Coronairen (LAD, LCX, RCA)
CABG
Pre-op
Voorafgaande onderzoeken
○ Coronary CT angiography (hoog negatief predictieve waarde)
§ Vnl. als screening voor coronaire calcificatie
○ Coronarography (gedetailleerd beeld van coronairen)
§ Detectie stenoses (>75% is significante stenose)
○ Functionele debietmeting (aanvulling voor impact van stenose)
§ FFR fractional flow reserve: drukverval over de stenose
CABG
Pre-op
Stoppen van medicatie bij NSTEMI
○ Aspirine: mag je blijven doorgeven
○ Clopidogrel: stop 5d voor operatie (bij de stabiele gevallen, waar je 3-7d kan wachten)
○ (erna: altijd 1 jaar ticagrelor bijgeven
CABG
Pre-op
Multidisciplinair overleg
○ Hartchirurg, interventionele cardioloog, klinische cardioloog
○ Discussie rond timing van interventie
○ Afweging van PCI vs CABG
○ PCI indicaties
§ 1taks (niet proximaal)
§ 2taks (zonder LAD)
§ Acute fase van STEMI (snelle opening lesie)
○ CABG indicaties
§ Proximale LAD
§ Hoofdstamletsel
§ 3taks
§ (coronair + kleplijden; dan doe je klepoperatie concommitant)
§ (refractaire cardiogene shock na AMI)
CABG
Pre-op
Timing van CABG (urgente operaties niet uitstellen omdat ze niet onder anti-plaatjes zouden staan!)
○ Stabiele angor: electieve operatie
○ NSTEMI:
§ >24h PCI (of CABG) indien high-risk (refractaire angor, aritmie, onstabiel, ..)
§ 3-7d later CABG, ook indien er een primaire revascularisatie al was gebeurd
○ STEMI
§ >1.5h PCI bij alle STEMI (geeft veel rappere acute revascularisatie dan CABG)
§ 3-7d later CABG bij belangrijk 3takslijden
Techniek CABG (<2% hospitaal mortaliteit! <1% electief)
On-pump (= standaard CABG)
○ Meeste patienten gaan op kunsthart
○ Voordelen
§ Precieser (hart ligt stil)
§ Moeilijke plekken zijn bereikbaarder
§ AKI acute kidney injury risk (hemodynamische veranderingen, inflammatie, …)
○ Nadelen
§ Systemische inflammatie
§ Negatieve invloed op nieren
Techniek CABG (<2% hospitaal mortaliteit! <1% electief)
Off-pump OPCAB (vooral bij nierinsufficientie of sterk verkalkte aorta; verliest aan populariteit)
○ Weinig verschil met on-pump CABG op >5j (op 1j post-op zelfs klein beetje nadeel vgl. met CABG)
○ OPCAB = off-pump coronary artery bypass
○ MIDCAB = minimally invasive direct coronary artery bypass (enkel voor proximaal enkelvoudig letsel)
○ Voordelen
§ Geen ECC
§ Sneller
§ Minder manipulatie van de aorta
§ Minder aritmie na operatie
○ Nadelen
§ Minder precisie
§ Sommige plaatsen moeilijker berijkbaar (minder volledige revascularisatie mogeljik)
§ Geen concomitante klepbehandeling mogelijk
Techniek CABG (<2% hospitaal mortaliteit! <1% electief)
Gebruikt entmateriaal
○ Hostlokatie geneest beter als er uit gehaald is via endoscopie (e.g., VSM of a. radialis)
○ Arterieel (betere patency!)
§ LIMA: je kan de oorsprong laten vasthangen aan de a. subclavia -> maar 1 anastomose nodig!
□ Bijna altijd LIMA gebruikt, en bijna altijd ge-ent op de LAD
§ RIMA: right internal mammary artery
§ BIMA: alletwee; geeft beste long-term overleving!
□ Wel frequentere oppervlakkige wond infecties (maar geen verschil voor diepe infecties)
§ a. radialis: als je drie stenten nodig hebt pak je best deze er bij (en niet de VSM)
□ Opletten met coronarografie te doen pre-op: 10% kans dat je stenose krijgt!
○ Veneus (slechtere patency)
§ VSM: liefst er uit halen via endoscopie (kleinere incisies nodig)
Post-op verloop CABG
Obesitas paradox
○ Ideaal BMI is tussen 18-25
○ Lager/of hoger geeft slechtere mortaliteit
Post-op verloop CABG
Complicaties
○ Nabloedingen: vooral bij acute CABG, omdat je ze daar moet opladen met DAPT
○ Infarct / ischemie: door e.g., slecht distaal vaatbed, of mismatch tussen (te) brede VSM
○ VKF
Post-op verloop CABG
Medicatie (altijd aspirine/BB/statines)
○ De basis: aspirine, BB, statines
○ Bij specifieke situaties
§ Drug-eluting stent: DAPT (clopidogrel)
§ ACS/NSTEMI/STEMI: DAPT (1 jaar ticagrelor bijgeven)
§ VKF: NOAC
○ Blijven hypertensie (en glycemie bij diabetes) regelen
