Hämatologie und maligne Tumoren Flashcards
Hämophilie A
X-Chromosomal rezessiv, 30% durch Neumutationen.
Entscheidend für die Klinik ist die Faktor 8 Restaktivität:
15-50% Subhämophilie,
5-15% mild, Blutungen selten,
1-5% mittelschwer,
<1% sehr schwere Blutungen, Gelenkblutung, Muskelblutung, häufig auch mit Fieber, Leukozytose und BSG-Beschleunigung.
-> Bewegungseinschränkung und Deformierung der Gelenke -> hämophile Arthropathie.
Labor:
Verlängerte PTT, Quick normal, primäre Blutstillung normal. Quantitative Faktor-8-C-Bestimmung.
Therapie:
Bei sehr starker Ausprägung: Substitution von Faktor 8 i.v. alle 8-12h, da HWZ von 8h, 30-50 IE/kg.
Dauersubstitutionstherapie auch zu Hause möglich.
Vor OP muss ein adäquater Spiegel erreicht werden.
Physiotherapie, Druckverbände länger dran lassen.
Substitutionstherapie sobald Kinder krabbeln, primäres Ziel ist die Gelenkeinblutung zu verhindern!
Risiko:
Infektionen bei Substitution, Antikörperbildung gegen Faktor 8 -> Hemmkörperhämophilie.
Immunthrombozytopenie
Primäre ITP im Kindesalter häufigste Ursache einer Blutungsneigung!
Akut: vor allem nach Virusinfekten;
Chronisch: Morbus Werlhof, vor allem bei Erwachsenen.
Was? Autoantikörper gegen Thrombozyten -> zerstören diese, verkürzen Lebensdauer. IdR <100.00/Mikroliter.
Sekundäre Formen:
Im Rahmen anderer Grunderkrankungen wie maligne Lymphome, SLE, HIV. Aber auch nach Medikamenteneinnahme wie Sulfonamide, Heparin; durch ISOANTIKÖRPER nach wiederholten Bluttransfusionen oder bei fetal-maternaler-Inkompatibilität.
Bildungsstörung im Knochenmark.
Typische Klinik:
Virusinfekt, nach 1-3 Wochen -> petechiale Blutungen und kleine Hämatome. Kleinste Verletzungen führen zu Schleimhaut- und Hautblutungen, Blutungen meist erst wenn <30.000/Mikroliter.
Verlängerte Blutungszeit aber normale plasmatische Gerinnungswerte.
Diagnose:
Anamnese, Klinik, Blutbild.
Dennoch: Blutausstrich anschauen! Wenn uneindeutige Klinik und untypische Symptome wie Organvergrößerung, LK-Schwellung, Gelenk- und Knochenschmerzen -> Knochenmarkspunktion.
Therapie:
Die Blutungen werden behandelt, nicht die absolute Thrombozytenzahl! 90% nach 2-6 Wochen normal, also abwartendes Verhalten.
Sehr starke oder lebensbedrohliche Blutungen: Prednison 2-4mg/kg/d für 4 Tage oder Immunglobuline;
Methylprednisolon 30mg/kg KG i.v., Thrombozytentransfusion, evtl. operative Maßnahmen.
Akute lymphatische Leukämie - Klinik und Diagnostik
Klinik:
Uncharakteristische Symptome: Appetitminderung, Gewichtsabnahme, rez. Infekte und Fieber.
Symptome der Anämie: Blässe, geringe Belastbarkeit, Dyspnoe.
Haut: Petechiale Haut- und Schleimhautblutungen, LK-Vergrößerung.
ZNS-Befall: Meningeosis leucaemica.
Testikulär: Ein- oder bds. Hodenschmerz, Priapismus.
Diffuse Knochenschmerzen: Bewegungsunlust, Weigerung zu gehen. ACHTUNG DD Rheumatische Erkrankung.
Blutbildveränderung:
Anämie, Thrombozytopenie, Leukozytose (>200.000/Mikroliter), kann aber auch normal sein!
EIN MUSS: Knochenmarkspunktion!
Beweisend ist ein Lymphoblastenanteil von >25%! Diese verdrängen das normale Blutbild.
Zyto- und molekulargenetische Diagnostik.
Staging:
Lumbalpunktion (Zellen 5/mm3 beweist einen Befall),
Röntgen-Thorax, EKG, Sonografie.
Zytogenetik: Beschreibt den Chromosomensatz der leukämischen Zellen.
Molekulargenetik: Detektion von chromosomalen Genumlagerungen, Bsp t(12;21) gute Prognose, Philadelphia schlechtere Prognose.
Immunphänotypisierung: B-Zell-Marker CD10 und CD19 vrs. T-Zell-Marker.
-> Ziel: Subtypisierung zur spezifischen Therapie und Risikozuordnung.
ALL- Therapie
Mehrzeitiges Verfahren in mehreren Stufen nach aktueller Studienlage und Studienprotokollen. Behandelt wird mittels Polychemotherapie.
- Zytoreduktive Vorphase mit Prednisolon.
- Induktionstherapie: Ziel ist die komplette Remission, bis keine Tumorzelle mehr im Knochenmark mit den uns möglichen Mitteln nachweisbar ist.
Polychemotherapie + Methotrexat um ZNS-Befall vorzubeugen. Ist ZNS betroffen, dann Schädelbestrahlung.
Um die Remission zu beurteilen wird regelmäßig eine Knochenmarkspunktion durchgeführt. - Konsolidierungstherapie (Extrakompartimenttherapie):
Ähnlich aggressive Therapie, um ein Frührezidiv zu verhindern. + Hochdosiert Methotrexat, um extramedulläre Kompartimente zu behandeln (Hoden, ZNS). - Reinduktionstherapie (Reintensivierung):
Aufgebaut ähnlich der Induktionstherapie jedoch plus Dexamethason und Daunorubicin.
1.,2. und 3. dauern etwa 7 Monate, danach schließt sich die 4. Phase an, die Erhaltungstherapie in Form von Methotrexat und Mercaptopurin p.o für 2 Jahre.
ALL: Prednisolon, Asparaginase, Vincristin, Methotrexat, Daunorubicin, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Dexamethason.
5JÜR: ALL 80-90%, AML 50-60%.
Nephroblastom
Wilms-Tumor. Tumor embryonalen Ursprungs mit mesenchymalen und epithelialen Anteilen. Kann zu 5-10% auch beidseits vorkommen. Es handelt sich um ein embryonales Adenosarkom.
Kinder sind idR zwischen 1-4 Jahre alt. 75% unter 5 Jahre.
Klinik:
Kinder meist symptomlos, Tumor lässt sich palpieren. Wenn nicht dann erst im fortgeschrittenen Stadium -> Zunahme des Bauchumfangs, Bauchschmerzen, Fieber, Magen-Darm-Störungen.
Nephrologisch: Makro- oder Mikrohämaturie, Hypertonie und Gewichtsverlust.
Mögliche Korrelation mit weiteren Fehlbildungen wie Aniridie, Viszeromegalie und CAKUT.
Assoziation mit Syndromen, bspw.: WAGR-Syndrom = Wilms-Tumor, Aniridie, (uro‑)genitale Fehlbildung (Gonadoblastom), geistige Retardierung, Beckwith-Wiedemann-Syndrom, Neurofibromatose Typ 1, Fehlbildungen, bspw.: Hemihypertrophie, Aniridie, urogenitale Fehlbildungen, bspw. Hufeisenniere, Nephroblastomatose.
Stadium 1: Tumor auf eine Niere beschränkt.
Stadium 2: Tumor hat die Nierenkapsel durchbrochen.
Stadium 3: Tumor ist weiter ausgedeht, ab hier keine R0-Resektion mehr möglich.
Stadium 4: Hämatogene Metastasierung.
Stadium 5: Beidseitiger Tumorbefall.
Weitere Untersuchung:
Sonografie, CT, Kernspintomografie.
Röntgen-Thorax -> Lungenmetastasen?
Katecholamine im Urin: Vanillin- und Homovanillinmandelsäure; Labor: NSE und Ferritin -> DD Neuroblastom.
Therapie:
Wenn Kinder >6 Monate und unter 16 Jahre, dann zunächst präoperative Chemotherapie um möglichst ein Stadium zurückstufen zu können. Dann Operation, Strahlentherapie auch möglich.
Die meisten Rezidive und Metastasen treten innerhalb der ersten beiden Jahre nach Therapieende auf!
Neuroblastom - Klinik und Stadien
Einer der häufigsten malignen Tumoren des Kindesalters, Ausgang sind maligne embryonale Zellen vom Nebennierenmark oder Grenzstrang des Sympathikus aus der Neuralleiste.
Altersgipfel zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr, 90% sind jünger als 6 Jahre, meist retroperitoneal, entlang des Grenzstranges und im Nebennierenbereich.
70% abdominal: Bauchschmerzen, Übelkeit, Obstipation.
Uncharakteristisch: Gewichtsverlust, Anorexie, Fieber, Gelenkschmerzen. Knochenschmerzen sind Zeichen einer Metastasierung, LK-Schwellung.
VIP wird vermehrt produziert -> Durchfall.
Wenn im Spinalkanal gelegen: Neuralgien, Paresen, Querschnittssymptomatik.
Vermehrte Katecholaminausschüttung: Hypertonie, Schweißattacken.
Horner-Syndrom wenn zervikaler Tumor.
Stadieneinteilung nach Evans:
Stadium 1: Tumor auf Ursprungsorgan begrenzt.
Stadium 2a: Infiltration der Umgebung ohne Überschreitung der Mittellinie ohne Lymphknotenbefall.
Stadium 2b: Infiltration der Umgebung ohne Überschreitung der Mittellinie mit ipsilateralem Lymphknotenbefall.
Stadium 3: Überschreiten der Mittellinie.
Stadium 4: Metastasierung in andere Organe sowie Fernlymphknoten.
Stadium 4S: Lokalisierter Primärtumor bei Säuglingen im ersten Lebensjahr, der in Haut, Leber und/oder Knochenmark metastasiert, allerdings nicht in die Knochen (Prognose besser als bei Stadium 4); nicht selten spontane Rückbildung.
Neuroblastom - Diagnostik und Therapie
90% der Neuroblastome produzieren Katecholamine!
24-h-Sammelurin: Vanillin-, Homovanillinmandelsäure, Dopamin.
Serum: LDH, Transferrin, Neuronspezifische Enolase.
Tumorlokalisation und Ausdehnung: Sonografie, Röntgen und MRT. Knochenmarkspunktion an vier verschiedenen Stellen obligat, da schnelle Metastasierung (Neuroblastomrosette)
MIBG-Szintigrafie -> tumorspezifische adrenerge Anreicherung des applizierten Indikators -> nicht nur Diagnosestellung und Verlaufsbeurteilung (Metaiodbenzylguanidin).
Therapieprinzipien der einzelnen Risikogruppen:
Einteilung nach Status vor und nach OP sowie n-myc-Onkogenamplifikation. Neuroblastome haben eine gewisse Selbstheilungstendenz.
Beobachtungsgruppe: Nach OP nur Beobachtung,
Standardrisikogruppe: Chemotherapie postoperativ.
Hochrisikogruppe: n-myc-Onkogenamplifikation -> Polychemotherapie, OP, myeloablative Megatherapie mit autologer Stammzellrückgabe.
Insgesamt 5-JÜR 79%, wobei Niedrigrisikogruppe 90%, Hochrisikogrupe 30-40%.
