Généralités Neuro Réanimation Flashcards
Caractéristiques boîte cranienne
3% du poids du corps Vol 1600ml Conso 10 % du DC Conso 15 % 02 Conso 25% glucose
Boite cranienne par définition inextensible
Composition boite cranienne, compartiments?
Parenchyme
Sang
LCR
Déf HTIC
PIC > 15 mmHG pendant > 15 min sans stimulation
Norme PIC
PIC = +/_ 10 mmhg ( +/_3 mmhg)
cela correspond à la pression hydrostatique c est à dire à la pression du LCRqui réside dans les ventricules
Etiologies de l’HTIC?
Parenchymateuses : Oedèmes, Pétéchies, Hématomes intraparenchymateux
Vasculaires: Vasodilatation liée à hypercapnie
Liquidiennes: HSD, HED, Hydrocéphalie
Mixtes
Indication PIC
Score glasgow initial < 5
Anisocorie / Mydriase bilatérale
Retentissement neurovégétatif avec instabilité HDM( bradycardie, hyper et hypoTA)
Images TDM: Déviation de la ligne médiane, disparition des citernes
Chir périphérique majeure urgente: HSD, HED, HSA
Evaluation neurologique impossible
Physiopathologie de l’HTIC?
Courbe de Langfit : dépend de l’adaptation aux variations de volume , dépend de la durée sur lesquelles s’effectue ces changements
Phase de compensation
Ex: Patient ayant une tumeur, augmentation progressive de l’hydrocéphalie avec possibilité d’adaptation , augmentation progressive de la PIC
Phase de décompensation
Ex: patient jeune avec TC , augmentation brutale du vol i avec augmentation brutale exponentielle de la PIC
Risque engagement
Interêt de la PIC
Prévenir une HTIC
Adaptation des thérapeutiques
valeur pronostic
CI de la PIC
Troubles de coagulation
Infection localisée.
Complications de la PIC?
Hémorragie
Infections
Rares
Localisations des capteurs de PIC? ( Lieux de mesure)
Intraparenchymateux PIC ( MAR ou Neurochir rea ou bloc)
Intraventriculaire PIV ( Neurochir, e, réa ou au bloc)
Vértébral ( hydrocéphalie communicante)
= Fibre optique ou colonne eau
Technique de pose de la PIC?
Pre-requis: Vérifier
Pas de troubles de coagulation.
Pas d’infection localisée
Opérateur : MAR ou Neurochir + Aide IDE/ IADE
Matériel:
Opérateur : Charlotte/ Masque, Surblouse stérile, Gants stériles
Tétière adaptée ou fixation de la tête Champs stériles Compresses stériles et antiseptiques Lame Capteur de PIC Perceuse Mesure de la pression COdman et cable de pression pour relier au scope
Technique:
Patient sédaté
Tête fixée
Repérage du pont de ponction:
10 cm au dessus de l’aile du nez en frontal puis déviation de 3 cm à droite ou à gauche ( pour éviter le sinus longitudinal et artère cérébrale moyenne)
Asepsie: champs 4 temps
AL Xylocaine adrénalinée
Incision
Percer la boîte cranienne à l’aide de la perceuse.
Introduire le pas de vis
Percer la dure mère à l’aide du perce dure mère
Prendre le capteur de PIC et faire le 0 à pression atmosphérique et noter le O de référence
Introduire le capteur jusqu’à l’obtention d’une courbe pulsée sur le scope
Noter la PIC de référence.
Fixer et faire le pansement avec asepsie
Mesure de la PPC?
PPC = PAM - PIC
PAM mesurée
PIC mesurée
PPC calculée
Objectifs de la PPC?
Patient patho PPC > 70 mmhg
Patient sain PPC > 50 mmhg
Rappels sur LCR?
Quantité?
Sécretion / Resorption?
Trajet?
Production de LCR environ 500ML / J
150 ml / 6 à 8 h
Sécrétions au niveau des plexus choroides au niveau des ventricules
V1 - V2
V1-V2 à V3 : Trous de Monroe
V3- V4 : Acqueduc de Sylvius
V4 vers espaces sous arachoidiens: Trous de Luska et de Magendie
Résorption au niveau des granules de Paccionii au niveau des villosités arachnoidiennes puis drainé par le sinus longitudinal
Physiopathologie / Mécanismes hydrocéphalie?
Par excès de production de LCR au niveau des plexus choroides
Par troubles de la résorption : obstruction des granules de paccioni ( sang) ou thrombophlébite du sinus longitudinal
Troubles de la circulation du LCR : compression externes ( tumeurs), inflammation
Etiologies hydrocéphalie?
Infectieuses
Hémorragie ou tumeur intraventriculaire
Hémorragie ou tumeur de la fosse postérieure
Techniques de TTT hydrocéphalie?
DVE : Dérivation ventriculo externe
DVP: Dérivation ventriculo péritonéale ( interne)
Ventriculostomie
Technique de pose de la DVE?
// PIC
Prérequis:
Pas de troubles de la coagulation
Pas d’infection localisée
Opérateur : neurochirurgien , en réa ou au bloc
Technique:
Opérateur : habillage chir
Fixation de la tête
Asepsie chir en 4 temps
AL xylocaine adrénalinée
Incision
Tunellisation du KT jusqu’au ventricule ( KT dérivation seule ou KT + fibre optique pour mesure de la PIV)
Connection en stérile au bocal de recueil et à la poche de recueil.
Réglette de pression 15 mmhg + O du bocal au niveau de l’angle externe de l’oeil.
Prélévements cyto/ Bactério / chimie
Pansement occlusif, avec asepsie, attention à ce qu’il n y ait pas de coudure de la DVE
Contrôle post DVE?
J+1 = TDM: localisation du KT et des trous multiperforés dans le ventricule
Risques et complications liées à un KT de DVE?
A la mobilisation:
Clamper la dérivation avant toute mobilisation.
Penser à remettre le 0 en place et déclamper à la fin.
Si O trop haut : baisse de la quantité de LCR drainé et risque d’hydrocéphalie, HTIC, engagement
Si 0 trop bas: Exces de drainage de LCR, risque collapsus des ventricules, risque d’engagement ascendant
Obstruction du KT: Vérification du bon emplacement intraventriculaire + trous multipérforés par un TDM Actilyse 2ml + 1 ml sérum phy Clamper 2 min Déclamper
Infection avec nécessité ATB qui ne passent pas BHE:
Retirer 2- 3 ml LCR
Injecter antibiotique dans 5 ml sérum phy
Clamper 30 min à 1 h
Déclamper
Complications DVE
Hémorragies
Infections ( méningites)
Techniques de sevrage de la DVE?
2 possibilités:
Sevrage immédiat:
Clamper la DVE
Surveillance neuro clinique ou PIC
TDM + 48 h : si taille ventricules OK retrait
Attention vérifier absence de fuites autour du pst de LCR liée à une augmentation de la pression
Sevrage progressif en montant le 0 au dessus de l’angle externe de l’oeil , baisse de la quantité deLCR drainée
Techniques de mesures de reflet du DSC?
SvJ02
PtiO2
Définition de la Pti02
Il s’agit de la mesure à l’aide d’un capteur de fibre optique en intraparenchymateux sur une zone très localisée du reflet du métabolisme cérébral.
Se pose en frontal du côté opposé à la lésion
PtiO2, O2 intersitiel dépend de ?
Pa02
DSC
PPC
Localisation PtIO2?
En frontal, coté opposé à la lésion
Indications PtiO2
Zones de pénombres au TDM ( ischémie?)
Vasospasme sévère
Mesures et intérprétations de la PtiO2?
Mesure réactivité à l’02:
Augmentation FiO2 entraine
Augmentation PtIO2
Mesure réactivité au CO2:
Augmentation vasomotricité de 20%
Baisse PtIO2
Valeur limite de la PtiO2
Doit etre > 20 mmhg
Si < cela implique un seuil ischémique < 18 ml/min/ 100g
Interet PtiO2
Valeur pronostic
Détéction précoce d’une poss HTIC
Maintien PPC
Mesure Tp locale
Comment se fait la mesure de la SvJO2
Il s’agit de la mesure au niveau du golf jugulaire de l’ oxygénation veineuse à la sortie du cerveau.
= Evaluation de la conso O2 par le cerveau.
A laide d’une fibre optique, montée en jugulaire de façon rétrograde
Norme SvJO2
55 à 70%
Normes Pathos SvJO2?
< 55 %: Hypoperfusion ( baisse du DSC)
> 70 % : Hyperhémie ( augmentation du DSC) ou zones ischémiques
Risques SvJO2? complications
Ponction de la carotide
Thrombose
Infection
DTC Définition
Technique d’ultrasons qui permet grâce à une fenêtre de mesurer la vitesse des GR dans les gros vaisseaux au niveau du polygone de willis
DTC : interet, indications
HTIC
Vasospasme
Etat de mort encéphalique suspecté
Mesures exercées par DTC?
IP: Index de pulsabilité
VS: Vélocité systolique
Vd: Vélocité diastolique
IR: Index de résistance
IP= ( VS - Vd) / Vs
IR= ( Vs- Vd)/Vm
Si Vs élevée et Vd basse au DTC cela signifie….
Des résitances élevées
Une baisse du DSC
Au DTC, mesures indiquant une HTIC?
IP > 1,2
Vd < 20 cm/s
Interet pupillométrie
Mesure reactivité ( vitesse de contraction des pupilles) et taille des pupilles
Analgésie
HTIC
Microdialyse : objectifs?
Détection de zones d’ischémie par analyse du liquide intersitiel
Dosage: Glucose Pyruvate lactate Glycerol
Interet: évaluation efficacité du TTT
Pression oncotique = periphérie
Vrai ou Faux
Vrai
Pression osmotique = cérébral
Vrai ou Faux
Vrai
Posologie mannitol?
0,5 à 1g /kg sur 15 à 20 min
Necessité compensation par soluté isotonique 5 fois le volume perfusé
