Geneeskunde 1C1 ZO week 3 (incompleet)

Question 1

Wat zijn belangrijke laboratoriumtesten bij een verdenking op een leverziekte?

Answer 1

• Hb
• bilirubine
• albumine
• prothrombine tijd
• MCV
• trombocyten
• ASAT
• ALAT
• GGT
• Alk Fosfatase

Question 2

Wat is cholestase en welke kenmerken heeft het?

Answer 2

Syndroom van verminderde/geheel opgeheven galafvloed, kenmerken:
- Verhoging serumgehalte alkalische fosfatase
- Verhoging gamma GT
- Verhoging galzuren
- Jeuk
- Geelzucht
- Steatorroe (vettige ontkleurde ontlasting) –> vit. K deficiëntie –> verlaging protrombinecomplex factoren –> onderhuidse bloedingen
- Vermagering
- Verhoging serum cholesterol
- Subcutane vetophoping (xanthelasma bij de ogen)
- Nachtblindheid
- Osteomalacie
- Malabsorptie calcium –> i.c.m. onvoldoende calorieën en onvoldoende beweging afbraak bot

Question 3

Wat is extrahepatische cholestase?

Answer 3

Obstructie van grote galwegen buiten de lever
- Pijn + koorts betekent vaak galstenen, tenzij andere oorzaak bewezen
- Palpabele/echografisch vergrote galblaas lokaliseert de obstructie in ductus cysticus of choledochus
- Verwijding intrahepatische galwegen wijst meestal op extrahepatische obstructie

–> altijd behandelen met chirurgische of endoscopische interventie

Question 4

Wat is intrahepatische cholestase?

Answer 4

Gevolg van een stoornis op niveau van galcanaliculi of aandoening van de kleine/middelgrote intrahepatische galductie
- Karakterisering op grond van bevindingen in het leverbiopt
- Cholangiografie met röntgencontrast in de galwegen geeft meestal doorslaggevende informatie bij diagnostiek

–> altijd behandelen met medicamenteuze therapie (weghalen oorzakelijke factor of verbeteren galflow)

Question 5

Wat zijn frequente oorzaken van extrahepatische cholestase?

Answer 5

• Galstenen: Ductus choledochus of Ductus hepaticus
• Kanker: Pancreas, Papil van Vater, Ductus choledochus, Galblaas of Ductus hepaticus
• Strictuur na chirurgie
• Primaire scleroserende cholangitis (PSC)
• Pancreatitis

Question 6

Wat zijn frequente oorzaken van intrahepatische cholestase?

Answer 6

• Geneesmiddelen
• Kanker: Metastasen of Primaire levertumoren
• Bacteriële sepsis
• Immuun-cholangitis
• Primaire biliaire cirrose (PBC)
• Primaire scleroserende cholangitis (PSC)
• Gen-afwijkingen: zwangerschapscholestase
• Virus hepatitis

Question 7

Wat is belangrijk advies voor een patiënt met intrahepatische cholestase?

Answer 7

• Oorzaak wegnemen
• Ursodeoxycholzuur (15 mg/kg) ‘s avonds toedienen
• Huid niet laten uitdrogen, antihistaminica, cholestyramine toedienen
• Voldoende calorieën innemen (geen vetbeperking)
• Bij icterus nachtmaaltijd en suppletie vetoplosbare vitamines A, D, E en K toedienen

Question 8

Wat is het verschil tussen de ziektebeelden primaire biliaire cirrose (PBC) en primaire scleroserende cholangitis (PSC)?

Answer 8

• PSC is zowel extra- als intrahepatische cholestase en PBS alleen intrahepatisch
• PSC kan zowel chirurgisch/endoscopisch of medicamenteus behandeld worden, PBS alleen medicamenteus
• PSC is vaak bij echografisch licht verwijde intrahepatische galgangen bij een jonge patiënt
• Als bij PSC ook icterus optreedt de voedselopname verhogen

Question 9

Zijn er bij PBC en PSC afwijkingen bij:
- endoscopische retrograde cholangiografie (ERCP)
- leverbiopt ?

Answer 9

PBC:
- ERCP: geen typische afwijkingen
- Leverbiopt: karakteristieke afwijkingen van mononucleair infiltraat rond middelgrote galgangen in portale driehoekjes

PSC:
- ERCP: karakteristieke afwijkingen: stenoses en verwijdingen
- Leverbiopt: alleen tekenen van extrahepatische cholestase en typische afwijkingen als uienschilfibrose rond de interlobulaire galgangen in de portadriehoekjes

Question 10

Waar kunnen anabole steroïden voor zorgen en dan voornamelijk Flucloxacilline?

Answer 10

Geven zuivere cholestase waarbij GGT en alkalisch fosfatase zijn verhoogd

Flucloxacilline geeft meestal een mengvorm tussen hepatitis en cholestase: ALAT en ASAT ernstig verhoogd en GGT en alkalisch fosfatase evenveel verhoogd als bij cholestase

Question 11

Wat zijn de kenmerken van de onderstaande leverziekten:
- Hepatitis
- Cholestase
- Cirrose
- Leverinsufficiëntie
- Portale hypertensie ?

Answer 11

Question 12

Wat is cholerese en welke gal wordt dagelijks in het duodenum uitgestort?

Answer 12

Cholerese = hepatische gal (0,9 L/dag) die uit galzouten en een waterige HCO3- rijke vloeistof bestaan

Gal in duodenum = mengsel verdunde hepatische gal en geconcentreerde galblaas gal

Question 13

Waar komt de cholesterol in het gal vandaag en bij welke 2 processen wordt deze gevormd?

Answer 13

Komt uit de vrije cholesterol pool in de hepatocyt die is gevormd bij:
- Novo synthese uit acetyl-CoA via sleutelenzym 3-hydroxy-3methylglutaryl co-enzym A reductase (20%)
- Opname en afbraak cholesterolrijke lipoproteïne deeltjes (LDL, HDL, VLDL en chylomicron remnants) uit bloed (80%)

Question 14

In welke fysisch-chemische toestand komt cholesterol in “normaal” gal vooral voor?

Answer 14

Aan de binnenzijde van een gemengde micel: buitenkant galzouten en binnenkant fosfolipide (lecithine), cholesterol en evt. vetzuren en monoglycerides

Question 15

Waarom is een gemengde galmicel schijfvormig

Answer 15

In schijfvorm is het thermodynamisch het meest stabiel, hierdoor:
- Dubbellaag vorming van de fosfolipiden
- Randen membranen afzetten met amfotere stof (galzout) met polaire groepen naar buiten
- Polaire groepen van fosfolipiden en cholesterol van elkaar af naar het water toegericht

Question 16

Welk deeltje bevat meer cholesterol: een gemengde micel of unilamellaire vesicle?

Answer 16

In de vesicles zijn de polaire zijden van de BS moleculen naar elkaar toe, en dus niet naar het water, gericht, terwijl de apolaire zijde contact maakt met de vetzuurstaarten van de fosfolipiden en de ringstructuur van cholesterol. Uni- en multi-lamellaire vesicles (blaasjes) bevatten minder galzout maar meer cholesterol. Vanuit deze structuur kunnen in zones met een hoge cholesterol concentratie microkristallen van cholesterol ontstaan, het begin van galsteenvorming.

Question 17

Waarom wordt cholesterol niet uitgescheiden door de nieren, maar alleen via het gal via de faeces?

Answer 17

Cholesterol komt in bloed alleen voor in complex met lipoproteïnes (o.a. LDL), hierdoor wordt het zeer hydrofobe molecuul in de oplossing gehouden en kan de nier het niet filtreren

–> enige transport gaat via gal naar de darm: grootste deel via enterohepatische cyclus weer door ileum epitheel opgenomen, maar 5-10% kan hieraan ontsnappen en verdwijnen via de faeces

Question 18

Mutaties in BSEP of in MDR3 kunnen leiden tot intrahepatische cholestase. Hoe heten deze ziektebeelden en hoe ontstaat de cholestase?

Answer 18

Mutatie BSEP: PFIC-2 (progressieve familiaire intrahepatische cholestase type 2), defecte afvoer van BS (galzouten) uit de hepatocyt

Mutatie MDR3: PFIC-3, defecte afvoer van fosfolipiden uit de hepatocyt

–> hierdoor bij beide de vorming van gemengde galmicellen en afvoer van gal via de canaliculi/galducten verstoord –> cholestase

Question 19

Waar is de canaliculaire galflow afhankelijk van?

Answer 19

• Galzoutafhankelijke galflow
• Elektrolyt en glutathion secretie
• Cholangiocyten in galafvoerwegen –> actieve secretie van zout (NaHCO3) en water

Question 20

Wat gebeurt er bij patiënten met CF met de galflow en wat gebeurt er bij vasten?

Answer 20

Mutatie in CFTR (nodig voor recirculatie van Cl- uit cel en terug naar lumen) dus reductie in ductulaire galzoutonafhankelijke galflow en daling pH door verlaagde secretie van base (HCO3-)

–> bij vasten is de activiteit van enterohepatische cyclus van galzouten minimaal –> afname %bijdrage van BS-afhankelijke galflow aan totale galflow

Question 21

Waarbij kan de remming van IBAT klinisch toegepast worden en wat zijn mogelijk nadelige effecten?

Answer 21

Bij hypercholesterolemie: toename galzoutverlies ileum in faeces en in de lever meer cholesterol synthetisatie tot galzout, hierdoor opruiming cholesterol

Mogelijk nadelige effecten:
- Galzout-diarree in colon
- Steatorroe t.g.v. uitputting galzoutpool en tekort aan galzout voor lipolyse
- Verhoogde kans op galstenen door verlaging galzout/cholesterol-ratio in gal

Question 22

Waardoor ontstaan galstenen en welke verschillende soorten heb je?

Answer 22

Ontstaan in de galblaas en galducten als gevolg van kristallisatie en aggregatie van galcomponenten
- Cholesterol stenen: cholesterol kristallen (>50%), eiwit (vooral mucines) en calcium zouten
- Pigment stenen onoplosbare calcium zouten die alleen onder pathologische condities in de gal accumuleren
~ Zwarte pigment stenen: lineaire polymeren van bilirubine, calcium fosfaat en carbonaat
~ Bruine pigment stenen: calcium bilirubinaat en calcium zouten van vetzuren

Question 23

In welke 3 stappen worden cholesterol stenen gevormd?

Answer 23

1. Afgenomen secretie BS/toegenomen secretie cholesterol –> onverzadiging gal met cholesterol en unilamillaire vesicles aggregeren als multilamillaire blaasjes
2. Vloeibare kristallen (zones met hoge cholesterol concentraties) in blaasjes –> hieruit kunnen vaste cholesterol monohydraat microkristallen precipiteren
3. Vasthouden van cholesterol microkristallen door colloïdale laag van mucines op galblaaswand –> macroscopische steenvorming

Question 24

Waarom leidt een lithogeen dieet (hoog-calorisch, hoog-cholesterol) alleen in patiënten met een genetische predispositie tot galsteenvorming?

Answer 24

• Lage activiteit van 7a-hydroxylase –> verhoging cholesterol/BS-ratio
• Verminderde IBAT activiteit ileum –> daling BS aanbod lever
• Verhoogd aanbod van cholesterol of verhoogde activiteit van de cholesterol export pomp (steroline 1/2) –> cholesterol hypersecretie door de lever

Question 25

Waarom neemt galsteenvorming toe bij:
- Ontsteking/resectie ileum
- Clofibraat therapie bij vetzucht
- Langdurige parenterale voeding ?

Answer 25

1. Recirculatie BS naar lever neemt af –> verhoogde cholesterol/BS-ratio
2. Door clofibraat verhoogde uitscheiding van cholesterol in gal –> verhoogde cholesterol/BS-ratio
3. Leidt tot hypomotiliteit galblaas en toename ‘sludge’ vorming op galblaaswand

Question 26

Waarom hebben vrouwen een 2 maal grotere kans op galstenen dan mannen?

Answer 26

Hogere concentraties oestradiol en progesteron:
- Oestrogeen stimuleert aanmaak LDL receptoren in de lever waardoor opname cholesterol-rijke deeltjes omhoog gaat + geremde BS secretie door de lever –> hogere cholesterol/BS-ratio
- Progesteron: verlaagt contractiliteit galblaas –> bevordering sludge vorming

Question 27

Wat is het verschil tussen de oorzaak van de vorming van pigmentstenen in Azië en Afrika t.o.v. Europeanen?

Answer 27

Aziaten: hemolytische anemie (G-6-PDH deficiëntie), infecties, ontstekingen galwegen (aanmaak deconjugerend enzym bèta-glucuronidase gestimuleerd –> stijging hoeveelheid ongeconjugeerd bilirubine)

Westerlingen: chronische hemolyse (verhoogd aanbod bilirubine uit afbraak HB) en alcoholische leverziekte (defect bilirubine glucuronidering)

Question 28

Hoe kan galsteenvorming leiden tot de complicatie van acute biliaire pancreatitis en wat is de therapie?

Answer 28

Er zijn 3 theorieën over:
- Reflux van BS in ductus pancreaticus
- Reflux van chymus uit duodenum in pancreas gang
- Stuwing van enzym-rijke pancreas secreet in ductus pancreaticus door distale obstructie afvoer

Therapie: verwijderen galstenen met ERCP en voorkomen recidive galstenen door cholecystectomie

Question 29

Wat zijn mogelijke behandelingen bij galsteenpatiënten?

Answer 29

• Urso-therapie
• Lithotripsie (meestal gevolgd door urso-therapie)
• Laparoscopische of open cholecystectomie (gouden standaard behandeling galsteenziekte)

Profylactische cholecystectomie = afgeraden, want 80% patiënten met galstenen ontwikkelen geen symptomen