Geneeskunde 1C1 HC week 3 - 3-4 Flashcards
Waar ligt de lever en welke regel is erop van toepassing?
Hoog in de buik tegen het diafragma rechts
Regel van 2:
- 2de grootste orgaan (na de huid)
- 2de meest complexe orgaan (na de hersenen)
- 2% van het totale lichaamsgewicht
- 2 lobben
- 2delige bloedtoevoer (vena porta (70%) en a. hepatica propria)
Wat is een functionele unit van een orgaan en wat is die van de lever?
Smallest - Structurally distinct - self sufficient organ –> kleinste deel van een orgaan dat alle functies van het hele orgaan zelf kan uitvoeren
In de lever moet het hebben: tweeledige bloedtoevoer (arterieel en portaal), tweeledige afvoer (bloed en gal) en alle leverfuncties. In de lever is dit niet goed gedefinieerd, het meest in de buurt komend en meest gebruikt zijn:
- Klassiek hexagonale lobulus
- Lever acinus
- Primaire lobulus
Wat zijn de kenmerken van de microscopische structuur van de lever volgens de hexagonale lobulus?
Venocentrische lobulaire structuur: in het midden loopt de centrale vene en bij de periferie het portale gebied (met galgang, arteriole en portale venule), hiertussenin lopen sinusoïden in het sinusoïdaal systeem
- Bloed gaat van portaal gebied naar centrale venen
- Inbedding in bindweefsel met lymfocyten en mestcellen + lymfevaten en zenuwtakken aanwezig
Wat zijn de kenmerken van de microscopische structuur van de lever volgens de lever acinus structuur?
Uitgaan van hetzelfde hexagon, maar het portale gebied staat centraal, er ontspringen hier penetrerende portale venen over de zijvlakken hieruit sinusoïden richting de centrale vene
- Bloed gaat eerst over de lijnen van het hexagon voordat het naar binnen gaat
- Zone dichtste bij penetrerende vene (de hepatocyten) ontvangt het meeste bloed (zuurstof en nutriëntrijk) –> zone 1 (hoogste metabole activiteit)
- Zone dichtste bij centrale vene (de hepatocyten) ontvangt het minst verse bloed en is ook bij ischemie het eerst en meest aangedaan –> zone 3
Hoe ziet het histologische beeld van de lever eruit en wat is erin te onderscheiden?
- De centrale vene ligt in het midden en is een groot wit vat
- Portal tracten erom heen die een vene (grote diameter en dunne wand), arterie (dikke wand met glad spierweefsel) en galweg (ronde parelketting door kernen in de cellen en 1 laag kubisch epitheel) bevatten (laatste 2 dichtbij elkaar)
- Er ligt ook bindweefsel omheen met lymfocyten en mestcellen (zijn er ook andere cellen is er een ontsteking (bijv. granulocyten))
- Bij grotere gebieden kun je ook lymfevaten en zenuwbanen zien
Welke cellen bevinden zich in de lever?
Meer dan 15 verschillende soorten, belangrijkste:
- Hepatocyten
- Galweg epitheel
- Epitheel
- Sinusoïden
- Hepatic stellate cellen (HSC)
Wat zijn de kenmerken van hepatocyten?
- 80% volume oppervlak
- liggen in 1 (soms 2) cellaag dikke platen
- polygonale cellen met 1 of meerdere kernen
- eosinofiel granulair (veel rER) en glycogeen-rijk cytoplasma
- grenzen aan: andere hepatocyten (lateraal, tight junctions), galcanaliculi (galuitscheiding, apicaal/tussen hepatocyten) en sinusoïden (basolateraal)
- zorgen voor eiwitsynthese, productie galzouten, ijzermetabolisme, vetmetabolisme, detoxificatie en verwerken aminozuren
Uit welke onderdelen bestaat het galsysteem in de lever?
Gal ontstaat in hepatocyten, hierna komt het langs een aantal structuren:
- Galcanaliculi: alleen te zien met CD10 kleuring, als je ze in een normale kleuring ziet is er iets mis
- Kanaaltjes van Hering (CoH): ene kant hepatocyten en andere kant galgang epitheel en ook stamcellen, vormen progenitor-cel compartiment, op overgang portale veld, met Keratin19 kleuring zichtbaar
- Gal kanaaltjes: kubisch-laag cilindrisch epitheel met basaalmembranen, voeren het gal af naar de grote gang
- Interlobulaire galkanalen: ronde parelketting met 1 laag kubisch epitheel, met Keratin19 kleuring zichtbaar
Wat is het doel van lever cirrose bekijken?
- Stadium (foto) en activiteit (ontstekingsproces over de tijd) van onderliggende leverziekte bekijken: ethiologie en oorzaak
- Wat is de schatting van de hepatische reserve: hoeveel is er over (bij laatste 20% pas echt veel klachten)
- Identificatie en preventie van complicaties: wat je nu gaat doen
Wat zijn de grootste complicaties van een gevorderde leverziekte (lever cirrose)?
- Spataderen
- Ascites: vrij vocht in de buik
- Encefalopathie: verwarring door een leverziekte
- HCC: kanker in eindstadium leverziekte
- Infectie: extra vatbaar
- Ondervoeding: afbreken van spieren (sarcopenie), meer water en vet
Wat is levercirrose en wat zijn de kenmerken ervan?
Beschadiging en herstel: regeneratie en littekenvorming –> continue op- en afbouw, als je de oorzaak weg kunt nemen kan de lever in zekere mate regenereren. Kenmerken:
- Bevat de hele lever
- Fibrose dat nodulus omringt
- Vernietiging vasculaire en galwegen
- Regeneratie
- Nodulariteit
Welke 2 soorten levercirrose heb je?
- Micronodulair: noduli < 3 mm, meestal gekoppeld aan alcohol (lever is niet meer mooi glad) –> 2 glazen man en 1 glas vrouw per dag
- Macronodulair: noduli > 3 mm, kan elke oorzaak hebben maar meestal geen alcohol
Hoe is het beloop van chronische virale hepatitis?
- Acute infectie: je kunt genezen, maar ook asymptomatische drager worden (veel bij hep.C)
- Chronische hepatitis: kan stabiliseren en kwijtraken of cirrose vormen
- Cirrose: kan gecompenseerd (geen klachten) of gedecompenseerd (wel klachten) zijn
- Gedecompenseerd cirrose: of je krijgt leverkanker en gaat dood of soms is er een optie voor een levertransplantatie
–> op ieder moment is de oorzaak van de leverziekte dus van belang, omdat het de einddiagnose kan bepalen
Wat is Non Alcoholic Steato-Hepatitis (NASH)?
Diabetes van de lever
- Vetstapeling in zachte weefsels (lever)
- Reactie op stapeling zorgt voor fibrose
- Veel voorkomend bij overgewicht/obesitas
Wat zijn de oorzaken van levercirrose?
Van veel naar weinig voorkomend:
- Alcohol
- Virale hepatitis (A, B of C)
- NASH (non alcoholic steato-hepatitis)/NAFLD
- Drugs en toxicaties (medicijnen)
- Galweg obstructie
- Auto-immuunziekte
- Idiopathisch
- Hemochromatosis (ijzer stapeling), Wilsons’ dissease (koper stapeling)
Wanneer is er spraken van gedecompenseerde levercirrose?
Er zijn complicaties opgetreden als:
- icterus (geelzucht), ascites (vrij vocht), uitgezette bloedvaatjes en encefalopathie
- spontane bacteriële peritonitis, hepatorenaal syndroom (nierfunctiestoornissen) en ondergewicht (slechte voedingsstatus)
- hepatocellulair carcinoom
Waarom is het belangrijk een leverbiopsie te doen bij verdenking op levercirrose?
Oorzaak cirrose vast proberen te stellen en activiteit van leverziekte vaststellen
- Percutaan (door de huid, boven de ribben), transjugulair veneus (hals via vena jugularis) bij verhoogde bloedingsneiging, laparoscopisch (open buik), open chirurgie (niet vaak meer) of hem pluggen (gaatje opvullen voor minder nabloeding)
Hoe kun je m.b.v. een FibroScan levercirrose aantonen?
Een non-invasief op echo-gebaseerde techniek die de lever met het geluid in plakken snijdt
- Simpel, snel, comfortabel, goedkoop en voor grote gebieden
- Probe zendt echogeluid uit en bij fibrose wordt dit teruggekaatst en dit wordt weer gemeten –> bij een normale lever zacht weefsel dus weinig terug vang
- Je kunt heel goed een normale lever en cirrose onderscheiden, maar de gebieden hiertussen zijn moeilijk
Hoe is de samenstelling en de functie van de macrocomponenten van het gal?
Zie de tabel!!
Extra informatie:
- Galmicellen: soort zepen, zorgen dat lipofielen worden ge-emulgeerd
Welke microcomponenten bevinden zich in gal en wat is hun functie?
Zie de tabel!!
Hoe vindt de synthese van primaire galzouten in een hepatocyt plaats?
Cholesterol als beginproduct
1. Hydroxylering van C7 (in ER): OH-groep aan C7 zetten, snelheidsbeperkende stap
2. Hydroxylering van C12 (in ER): alleen bij cholaat
3. Stereospecifieke reductie dubbele binding ring B (in ER)
4. Epimerisatie (vorming stereo-isomeer) via een keton van 3-bèta OH –> 3-alfa OH: als OH-groep onder het vlak zit bètapositie en boven het vlak in alfapositie –> alle bètaposities worden alfaposities in het proces
5. Oxidatie en verkorting zijketen (in mitochondriën) + zuurgroep toevoegen (carbongroep): hierdoor polarisatie
Wat wordt er verstaan onder de conjugatie van galzouten en hoe gebeurt dit?
Een aminozuur aan een primair galzout zetten d.m.v. een peptide binding die niet door eiwitsplitsende enzymen doorgeknipt kunnen worden
- Meest voorkomend: glycine en taurine die dan glycocholaat en taurocholaat vormen
- Een lagere pH dus nog beter oplosbaar
- Het galzout wordt een amfoteer molecuul (polaire kant en apolaire kant door draaiing OH-groepen) en hierdoor geschikt als emulgator
Hoe vindt de vorming van galmicellen plaats?
Bij toename [galzout] in caniculi –> vorming oligomeren (groepering galzouten)
- Hydrofobe zijde naar elkaar toe en hydrofiele zijde naar buiten
- Product is micellen die uit min. 4 galzouten ontstaan
- Vorming vanaf kritische micellen concentratie (CMC –> ong. 2-5 mM), anders vrije monomeren
- Belangrijk dat dit niet in de hepatocyten al gebeurt –> verzeping van de hepatocyten
- Vetoplosbare vitamines kunnen zich hierin ophopen
Hoe vindt de secretie van galmicel componenten door de hepatocyt plaats?
Heeft hiervoor 3 transporters die vanuit de hepatocyt stoffen afgeven aan de galweg d.m.v. ATP-transport:
- BSEP: galzouten
- Steroline 1/2: cholesterol
- MDR3: lipiden
+ toevoegen van bicarbonaatrijke vloeistof door cholangiocyt (haptische duct cel) via CFTR-kanaal (Cl-kanaal)
–> belangrijk dat de verhouding van de uitscheiding heel precies is
Wat is het choleretische effect van galzouten?
Vloeistof die aan gal wordt toegevoegd komt voor 70% uit de lever (hepatische secretie) en 30% canaliculi (ductulaire secretie) die afhankelijk is van het CFTR-kanaal (defect bij ziekte CF)
De hoeveelheid uit de canaliculi is altijd nagenoeg gelijk, die uit de lever niet:
- Een deel doet de lever altijd (tonisch)
- Andere deel wordt bepaald door het aantal galzouten –> meer galzouten = meer vloeistofsecretie (choleretisch effect), ong. 7-10 microliter per micromol galzout
–> door koppeling secretie aan galzouten de gal zo vloeibaar mogelijk houden
Wat is de deconjugatie van galzouten door de darmflora en hoe vindt dit plaats?
Omzetting van gal door bacteriën in colon
- Aminozuur wordt van glycocholaat/taurocholaat afgeknipt –> afname polariteit molecuul en makkelijkere diffundatie over plasmamembraan –> galzout passief opnemen
- Andere bacteriën gaan geconjugeerde zouten verder bewerken door OH-groepen eraf te halen (dehydroxylering)
Hoe vindt de recirculatie van galzouten via de enterohepatische cyclus plaats?
Totale hoeveelheid galzouten tussen 3-5 gram, per dag ong. 0,5 gram aanmaak
- Cyclus vindt 4-12x per dag plaats, hierdoor 15-30 gram galzouten gesecreteert voor duodenum om vet te emulgeren
- Ong. 3-6% verlies via faeces –> manier om cholesterol kwijt te krijgen
- Klein deel passieve diffusie (10%) van ongeconjugeerde zouten in jejunum (niet goed gesynthetiseerd) en colon (na deconjugatie en dehydroxylatie)
- In distale ileum via IBAT (intestinal bile acid transporter) 80% opname van geconjugeerde galzouten naar v. portae (natrium afhankelijk)
Waardoor wordt de regulatie van de galzoutsynthese in de lever gereguleerd?
Gereguleerd door de lever
- Afhankelijk van secretie in canaliculi, normaal 30 g door darmen en 0,5 g gesynthetiseerd
- Kan synthese opvoeren/afremmen
- Bij Morbus Crohn mindere reapsorptie in ileum (via IBAT) en hierdoor soms wel 10x verhoging van productie
Hoe wordt de bicarbonaatrijke vloeistof aan de galzouten in de canaliculi toegevoegd?
Gebeurt via chloridekanaal CFTR
- Kanaal normaal gesloten –> opening door fosforylering onder invloed van hormonale stimulatie
- Cl naar buiten en uitwisseling met bicarbonaat (Cl recirculeert)
- Stimulatie proces door secretine, glucagon of VIP –> want verhoging [cAMP] en actievere CFTR-kanalen
- Remming proces door somatostatine –> verlaging [cAMP]
Wat gebeurt er met het gal in de galblaas (m.b.t. opslag en concentratie)?
2 componenten worden veranderd:
- Verhoging concentratie: onttrekken van NaCl en water volgt passief: samenwerking tussen Cl–HCO3–exchanger en Na+-H+-exchanger –> Na+ en Cl- naar binnen en HCO3- en H+ naar buiten en water gaat passief mee (basolateraal wordt het er weer uitgehaald), concentratie tot factor 20 verhogen
- Verlaging pH: voorkomen van neergeslagen galzouten, proces hierboven is actief gedreven door Na+-K+-ATPase, hierdoor Na+-H+-exchanger actiever en 3x zoveel H+ afgifte aan gal dan HCO3-, hierdoor verzuring
Hoe wordt de vulling van de galblaas gereguleerd?
Door de sfincter van Oddi: in de papil van vater en kan de doorgang sluiten tussen maaltijden in (vloeistof loopt dan galblaas in) en open zetten tijdens de vertering (ook contractie van galblaas)
Afhankelijk van:
- Relatieve druk in de galgang (ductus choledochus)
- Vullingstoestand galblaas
Relaxatie door n. vagus die rek voelt in de maagwand + relaxatie door CCK via sensoren in duodenum (meer CCK = meer [vetten]) –> CCK scheidt hormoon uit bij n. vagus receptor waardoor efferente signalen naar galblaas gaan, op ACh-receptoren reageren en contractie plaatsvindt + efferente signalen naar shincter van Oddi en via VIP/NO relaxatie plaatsvindt
