Geneeskunde 1C1 HC week 4 - 12-4 Flashcards
Wat is IBD (inflammatory bowel dissease)?
Chronische darmontstekingen veroorzaakt door je eigen immuunsysteem, bestaat uit colitis ulcerosa of morbus Crohn (bij een heel klein aantal mensen oorzaak onbekend: IBD-U)
Wat is de epidemiologie van IBD?
Incidentie nu zo’n 90.000 per jaar maar neemt toe
- 50-65% al <30 jaar gediagnostiseerd met nog een piek op 60 jaar (20% is kind)
- Levenslange morbiditeit en impact op kwaliteit van leven –> niet op de mortaliteit
- Iets minder dan de helft heeft Crohn
- Iets vaker bij vrouwen dan bij mannen
- Bij IBD in dikke darm ook meer kans op coloncarinoom
- Hoogste incidentie Canada en Noord-Europa
Wat is Morbus Crohn?
Ziekte van mond tot kont (behalve vaak rectum) met een transmurale ontsteking (alle darmlagen doen mee) waarbij fistels en perianale abcessen voorkomen
- Skip lesions: gezonde stukken darmwand afgewisseld met aangedane
- 80% heeft het in het ileum, bij 50% ileocolitis (colon doet ook mee) en bij 30% gaat het om het terminale ileum, 15-20% heeft alleen colon
- Kenmerkend zijn granulomen
Wat zijn klinische verschijnselen van Morbus Crohn?
- Buikpijn
- Diarree (met/zonder bloedverlies)
- Vermoeidheid
- Gewichtsverlies
- Malabsorptie
- Fistelvorming (gangen tussen organen)
- Perianale ziekte en proximale ziekte
- Extra-intestinale manifestaties
Wat is Colitis ulcerosa?
Ziekte in het colon
- Meestal proctitis (alleen rectum), daarna linkszijdige colitis en het minst vaak heb je (pan)colitis (over het hele colon)
- Ontsteking continue en oppervlakkig (mucosaal en submucosaal)
- Geen fisteling of perianale abcessen
Wat zijn de klinische verschijnselen van colitis ulcerosa?
- Diarree met meestal bloed en/of slijm
- Toename defecatiedrang (loze aandrang)
- Algemene ziekteverschijnselen als koorts, anorexie, vermagering of tachycardie
- Pijnlijke darmkrampen voor defecatie
Wat zijn de verschillen tussen morbus crohn en colitis ulcerosa?
Wat zijn de normaalwaardes van de onderstaande gegevens die je in het lab kunt meten:
- Hemoglobine
- WBC
- Platelets
- CRP
- Albumine
- Fecaal calprotectine ?
Wat zijn de oorzaken van IBD?
- Genetisch: 200 familiaire genen betrokken
- Omgevingsfactoren: stress, roken, fastfood, NSAID, gebruik van orale anticonceptie
- Immunologische component: disbalans tussen pro- en anti-inflammatoire cytokines in het darmepitheel
- Microbiota: kunnen ontregelt zijn, minder fermicutes en meer bacteroidetes en proteobacteria
Wat zijn klachten die passen bij IBD?
- Buikpijn (rechts bij crohn)
- Diarree met bloed/slijm
- Rectale bloedingen
- Verlies van eetlust
- Koorts
- Anemie
- Misselijkheid en braken
- Obstipatie
- Urgentie om naar de wc te moeten
Wat is diarree?
> 3 dagen ongevormde ontlastingen per dag of meer dan 200 gram/dag vloeibaar volume, gradering:
1. Toename van <4 ontlasting/dag t.o.v. baseline
2. Toename van 4-5 ontlasting/dag t.o.v. baseline
3. Toename van >7 ontlasting/dag t.o.v. baseline, incontinentie
Chronische diarree > 4 weken
Welk lichamelijk onderzoek doe je bij diarree?
- Controles
- Abdominale massa (bij crohn)
- Hoog klinkende tot afwezige peristaltiek
- Gewichtsverlies
- Oedeem
- Spierverlies
–> lichamelijk onderzoek echter vaak wel normaal
Welke differentiaaldiagnose heb je bij verdenking op IBD?
- Bacterieel
- Viraal
- Parasitair
- Collagene colitis/microscopische colitis
- Medicatie gerelateerd: NSAID’s
- Vasculair: ischemische colitis
- Iatrogeen: radiatie colitis
- Appendicitis
- Solitair rectumsyndroom (grote zweer in endeldarm als gevolg van druk bij persen, mechanisch ulcus)
- Carcinomen
Welke diagnostiek doe je bij IBD?
- Anamnese
- Lichamelijk onderzoek (vaak normaal)
- Bloed en ontlasting
- Endoscopie met biopten
- MRI
- CT
Wat is calprotectine en hoe is het diagnostisch handig?
Calcium en zink bindend eiwit afkomstig van ontstekingscellen (neutrofiele granulocyt en monocyt)
–> goede maat voor monitoring van patiënten met IBD + differentiaal diagnostiek bij verdenking op IBS (prikkelbare darmsyndroom)
Wat zie je bij endoscopische en histologische beelden van colitis ulcerosa?
Endoscopisch:
- Continue oppervlakkige ontsteking in colon
- Vaak rectaal bloedverlies
Histologisch:
- Diffuus mucosale inflammatie met crypt abcessen
Wat zie je bij endoscopische en histologische beelden van morbus crohn?
Endoscopisch:
- Diepere ulceraties van mond tot kont
- Soms rectaal bloedverlies
- Fistels en vernauwingen
Histologisch:
- Focale ulceraties
- Transmurale inflammatie
- Acute en chronische inflammatie
- Granulomen
Wat zijn extra-intestinale manifestaties (EIM)?
Ontstekingsverschijnselen die zich buiten de darm kunnen manifesteren
- Krijgt 50% van IBD patiënten
- Risicofactoren: roken, vrouwelijk geslacht, IBD-chirurgie, vaker bij Crohn, EIM in familie of eerder doorgemaakt
Op welke manier komt EIM vaak voor?
- Gewrichten: artritis van grote gewrichten met roodheid en pijn (enkels, hielen, vingers)
- Huid: pyoderma gangrenosum (zweren) of erythema nodosum (knoppels door ontsteking van subcutaan vet)
- Ogen: nodulaire episcleritis (rood knobbeltje op oogwit door ontsteking bindweefsellaag) of uveitis (rood oog)
- PSC
Wat zijn complicaties van IBD?
- Langdurige ontsteking en vernauwing ileum
- Pre-stenotische dilatatie: darm dat voorafgaand aan een stenose dilateert
- Pre-stenotische dilatatie kan doorontwikkelen tot abces zodat fistelgangen tussen het lumen ontstaan –> chirurgie/percutane drainage abces noodzakelijk
Wat is het doel van de behandeling van IBD en waarvan is het afhankelijk?
- Inductie van remissie: heel snel de actieve ziekte tot rust laten komen
- Onderhouden van remissie: op lange termijn voorkomen dat het terugkomt
- Voorkomen en behandelen van complicaties: afweging van risico’s behandeling en bijwerkingen medicijnen
Afhankelijk van welk type IBD, ernst en uitbreiding van de ziekte (elke patiënt krijgt lifestyle adviezen: stoppen met roken)
Welke keuzes heb je in medicijnen bij de behandeling van IBD?
- 5-ASA/Mesalazine (alleen bij colitis ulcerosa)
- Thiopurine
- Corticosteroïden
- Ciclosporin/tracolimus
- Methotrexaat
- Biologicals: Infliximab, Vedolizumab, Tofacitinib of Ustekinumab
Hoe ziet de step-up behandeling van IBD eruit?
- Altijd een begin met mesalazine/5-ASA bij colitis ulcerosa voor inductie en onderhoud
- Prednison/budesonide (specifiek voor darm) voor inductie
- Immunomodulatoren (thiopurine of methotrexaat) voor onderhoud
- Biologicals voor onderhoud
- Chirurgie
–> vroeger echt step-up en top-down maar nu kies je meer waar de patiënt zit en wat het handigste is om mee te beginnen
–> belangrijk dat de patiënt altijd goed gevoed is, anders heeft het helemaal geen zin
Wanneer geef je mesalazine/5-ASA bij IBD en welke bijwerkingen heeft het?
Geef je bij milde/matige colitis ulcerosa als inductie- en onderhoudstherapie, kun je zowel lokaal (klysma’s) als oraal geven:
- Zetpillen bij last aan rectum
- Linkszijdig: klysma’s (schuim of vloeibaar) en oraal
- Hele darm aangedaan: oraal geven (kan mogelijk met klysma erbij nog)
Bijwerkingen: niet zo veel, ernstigste is pancreatitis, of interstitiële nefritis, hoofdpijn, misselijkheid of bloedverlies, uitslag
Welke biologicals werken bij IBD en wat zijn de bijwerkingen?
- Anti-TNF(-alfa): infliximab (infusen + altijd ook azathioprine geven tegen afstoting) of adalimumab (zelf inspuiten) of golimumab (alleen colitis ulcerosa): bindt aan TNF en verstoort de werking (cytokines maken), hierdoor minder stimulatie van ontsteking/pro-inflammatoire werking
- Alfa4bèta7-antagonist: vedolizumab (infuus), zorgt dat dendritische cel het a4b7-receptor wel kan uitscheiden maar in de bloedbaan niet eraan kan hechten (en ontsteking veroorzaakt)
- Anit-IL-12/IL-23: ustekinumab (1x infuus daarna zelf), remt vorming van T-cellen naar Th1 en Th17, hierdoor minder ontsteking
- Tofacitinib: in onderzoeksverband, alleen colitis ulcerosa, remt JAK1- en JAK3-eiwitten, al na 3 dagen effect
Bijwerkingen: infusie-gerelateerde bijwerkingen (irritatie, rode vlek, etc.), infecties, allergieën, TBC reactivatie (vooraf testen), huidmaligniteiten, etc.
Hoe werken JAK-remmers?
JAK1-, JAK2- en JAK3-eiwitten in het cytoplasma van een cel, vangen met hun receptoren cytokines, daarna binding met STAT waardoor transductie ontstaat en eiwitten die inflammatie veroorzaken
JAK-remmers: zorgen voor minder inflammatie, zijn vrij nieuw voor IBD en alleen colitis ulcerosa
Welke medicatie geef je bij milde/matige colitis ulcerosa?
- Bij proctitis een 5-ASA zetpil en anders oraal + klysma’s en als dit na 4-8 weken werkt ga je er mee door
- Anders dosering aanpassen of klysma steroïd toevoegen en na 4-8 weken doorgaan als het werkt
- Anders echt oraal steroïden geven (prednison/budesnoide) en als er remissie is naar 5-ASA en anders thiopurine of biological
- Als niks werkt is het erge colitis ulcerosa
Wat zijn oorzaken van chronische diarree op de volgende leeftijden:
- < 1 jaar
- 1-3 jaar
- > 3 jaar ?
Zie afbeelding
Wat is coeliakie en hoe is de behandeling?
Erfelijke ziekte wat zorgt voor overgevoeligheid van de darm voor gluten (in tarwe, haver, rogge en gerst) –> hierdoor een ontsteking waardoor de darmvlokken in de dunne darm verdwijnen, voorwaarden:
- HLA type DQ2/-8 (heeft 30-40% populatie)
- Eten van gluten (iedereen vanaf 6 maanden)
- Hebben van tTG (iedereen)
Enige behandeling is een levenslang glutenvrij dieet
Hoe wordt coeliakie veroorzaakt en hoe erf je het over?
Immuun-gemedieerde enteropathie (vlokatrofie)
- Glutenpeptiden in de darm worden bewerkt (deamidatie) door tissue transglutaminase en hierdoor kan de gluten door een antigeen-presenterende cel op een HLA-DQ2/8 (hebben mensen met coeliakie) worden gepresenteerd aan T-cellen waardoor een ontsteking ontstaat
Overerving door familie (10% patiënten heeft eerstegraads familielid met coeliakie)
- 90-95% heeft type HLA-DQ2 –> 20-40% van de gezonde populatie heeft dit ook
- 5-10% heeft type HLA-DQ8
Hoe kun je de diagnose van coeliakie stellen?
Verdenking door familie anamnese, afbuigen lengte-/gewichtscurve of anemie
Daarna bloedonderzoek: HLA typering en antistoffen (tegen anti-endomysium en anti-tTG) bepalen –> HLA positief en antistoffen 10x verhoogd dan sprake van coeliakie
–> bij negatieve HLA geen verder onderzoek (geen coeliakie)
–> bij wel positieve HLA maar geen verhoogde antistoffen: duodenumbiopten nemen; coeliakie bij afgeplatte duodenumwand, crypte te zien, villi zijn weg, lokale immuunreactie op gluten, intra-epitheliale lymfocyten
Wat is de functie van erytrocyten en welke soorten heb je hierin?
Functie is zuurstof van de longen naar de weefsels transporteren en dit doen ze m.b.v. hemoglobine die zuurstof kan afgeven en binden, kan aan de Fe2+ groep in elke keten
Hangt af van de ketens van hemoglobine:
- HbA: 2 alfaketens en 2 bètaketens, meest voorkomend (97%)
- HbA2: 2 alfaketens en 2 deltaketens
- HbF (foetaal): 2 alfaketens en 2 gammaketens –> grotere affiniteit voor zuurstof dan HbA
Op welke chromosomen liggen de genen voor hemoglobine en wat krijg je bij een defect gen?
Chromosoom 11: bèta en delta gen
Chromosoom 16: 2 alfa genen
–> bij het missen van 1 bèta-gen 50% minder bètaketens gemaakt (want je hebt van elk chromosoom 2 paar)
Defect gen zorgt voor tekort aan ketens en dus kwantitatieve beperking van hemoglobine, heet een Thalassemie en dat kan in beide ketens:
- Bèta-thalassemie: grotere kwantitatieve infect, bij een mutatie worden afwijkende ketens gemaakt, bijv. HbS
- Alfa-thalassemie
Waarvan is de opname en afgifte van O2 afhankelijk?
- O2-spanning: bij een lagere zuurstofspanning wordt O2 gemakkelijker afgegeven
- pH: bij een acidose laat je makkelijker zuurstof los van Hb (bijv. nodig om ziekteproces op te lossen)
- Temperatuur: bij hoge temperatuur (koorts) gaat zuurstofbehoefte omhoog dus zal het O2 gemakkelijker loslaten van Hb, bij onderkoeling juist omlaag
- 2,3-DPG: wordt in erytrocyten gemaakt en gaat competitie met O2 aan (verdringt het van Hb), dus bij veel 2,3-DPG laat O2 makkelijker los van Hb, wordt langzaam aangemaakt dus niet werkzaam bij acute anemie
Als je te weinig Hb in je lichaam hebt, zal het lichaam meer 2,3-DPG in erytrocyten laten maken waardoor je gemakkelijker zuurstof loslaat
Hoe verloopt de hematopoiëse?
Differentiatie van stamcellen in het beenmerg (onrijpe cellen die functionerende erytrocyten kunnen vormen) naar: erytrocyten, lymfocyten, megakaryocyten (bloedplaatjes), monocyten, basofiele-, eosinofiele- en neutrofiele granulocyten
–> hiervoor zijn voedingsstoffen en hormonen (EPO, IL-3, schildklierhormoon, testosteron) nodig
Hoe verloopt de erytropoëse en wat zijn de kenmerken ervan?
Erytrocyten ontstaan uit reticulocyten die bijna hun gehele kern uitscheiden (in 1-2 dagen) voor meer plek voor Hb
- Normaal bloed is 1-2% reticulocyten
- Erytrocyten leven zo’n 120 dagen
- Macrofagen uit de milt eten erytrocyten een beetje op en zo wordt hij dus steeds kleiner totdat hij helemaal wordt weggevangen
–> Reticulocyten zijn een maat voor aanmaak van rode bloedcellen + activiteit beenmerg
- Reticulocyten verlaagd –> verlaagde aanmaak –> anemie
- Reticulocyten verhoogd –> verlies ergens –> anemie
Waardoor wordt een microcytaire anemie veroorzaakt?
- Ijzergebrek: minder Hb in de ery en dus kleiner, reticulocyten verlaagd, RDW verhoogd, soms door hevige menstruatie
- Hb-pathie (thalassamie): kwantitatief tekort, minder Hb aanmaak en kleinere ery’s, reticulocyten verlaagd en RDW normaal
- Anemie chronische ziekte: door bijv. teveel hepcidine, reticulocyten verlaagd, grensgebied van micro- en normocytaire anemie
Waardoor wordt een normocytaire anemie veroorzaakt?
- Acute bloeding: reticulocyten normaal, na 8-12 uur verlaagd
- Myelodysplastisch syndroom (MDS): stamcellen worden kwalitatief niet goed aangemaakt
- Tumorinfiltratie van beenmerg: acute leukemie of solide tumor
- Nierziekte: geen EPO dus normale cel aanmaak maar te weinig aanmaak
- Sikkelcelziekte: vervorming van rode bloedcellen
- Anemie van chronische ziekte: op de grens van micro- en normocytaire anemie
- Gecombineerde deficiëntie
- Aplastische anemie: bijna geen aanmaak
–> zie afbeelding voor reticulocyten aantal
Waardoor wordt een macrocytaire anemie veroorzaakt?
- Myelodysplastisch syndroom (MDS)
- Vit. B12 deficiëntie: hierdoor slechte celdeling en grote rode bloedcellen
- Vit. B11 deficiëntie: slechte celdeling
- Hemolyse: bijv. levensduur ery’s verkort
- Alcohol: toxische werking op celdeling
- Hypothyreoïdie: slechte schildklierfunctie (TSH meten)
