Geneeskunde 1C1 HC week 5 - 17-4 Flashcards
Wat is koliekpijn?
Hevige pijn rechter bovenbuik
- Uitstraling naar rug/schouders
- Zo’n 30 minuten tot 12 uur aanval
- Vaak misselijkheid en braken
- Bewegingsdrang
- Vaak uitgelokt door vet eten (chocolade/koffie)
- Atypische klachten komen vaak voor: vaak bij oudere mensen
Wat zijn risicofactoren voor galstenen en wat is de incidentie?
- Fat (obesitas)
- Female
- Fertile
- Forty
(- Blank)
Incidentie is heel groot; bij ouderen heeft >20% het, neemt toe met de leeftijd en tussen bevolkingsgroepen grote variatie
Wat is het verschil tussen cholecystolithiasis en choledocholithiasis?
Cholecystolithiasis: galstenen in de galblaas, bij de chirurg om de galblaas te verwijderen
Choledocholithiasis: galstenen in galwegen, bij de MDL arts in behandeling (hierna mogelijk nog chirurg)
Wat is de incidentie van choledocholithiasis?
Incidentie van 6 op 100.000
- Bij 15-20% van de patiënten met cholelithiasis
- Meerderheid gevormd in de galblaas en in de galweg terecht gekomen
- Slechts 5% heeft choledocholithiasis zonder cholecystolithiasis
- Slechts 5% heeft na een cholecystectomie nog blijvende/recidiverende galstenen
Wat is de kans dat je last krijgt van choledocholithiasis door cholecystolithiasis?
Geschat 2-3% gecompliceerd galsteenlijden gedurende 10 jaar bij initieel asymptomatische individuen met galblaasstenen
- Dit is bij symptomatische galblaasstenen 10-20%
- Wel passeert 1/3 van deze stenen ‘spontaan’ en zijn er geen symptomen
Wat zijn symptomen van choledocholithiasis?
- Koliekpijn (vooral jongere patiënten)
- Icterus
- Cholangitis: koorts, icterus, pijn rechter bovenbuik
- Biliaire pancreatitis: incidentie 0,3-1% en mortaliteit >10%
Hoe stel je de diagnose van choledocholithiasis op basis van labonderzoek?
Lab bij cholestase (met of zonder icterus):
- Verhoogd alkalisch fosfatase (AF)
- Verhoogd Gamma Glutamyl Transferase (gammaGT)
- Verhoogd totaal bilirubine
- Soms verhoogd transaminasen ALAT > ASAT (vaak in het acute moment)
Met welke beeldvormende technieken kun je choledocholithiasis diagnostiseren?
- Abdominale echo: hoge sensitiviteit en specificiteit voor galblaasstenen, slechts 40% sensitiviteit voor choledocholithiasis (specificiteit wel hoog), galwegdilatatie te zien en vanaf >7 mm (>10 mm bij cholestectomie of ouderen)
- ERCP: gouden standaard maar invasief onderzoek met complicaties –> daarom NIET meer gebruikt, alleen als BEHANDELING
- MRI cholangio-pancreaticografie (MRCP): non-invasief, geen complicaties, specificiteit 80% (door lucht) en hoge sensitiviteit voor choledocholithiasis (>90%) voor stenen van >5 mm
- Endo-echografie (EUS): endoscopisch vanuit maag/duodenum, onder sedatie een invasief onderzoek, onderzoeker afhankelijk, beter in kleine stenen of sludge zien
Wat is de therapie van choledocholithiasis?
- ERCP: invasief, erg succesvol bij vrijmaken galweg (90%) en bij falen komt het door geïmpacteerde stenen waarbij laser lithotripsie kan werken (85% succes), kan op polikliniek, risico op complicatie is 7% (70% hiervan is < 3 dagen ziekenhuisbezoek)
- Percutaan: PTC, interventieradioloog zoekt met een echo van buitenaf de verwijde galweg op en prikt deze aan met een drain, soms beperkte ervaring met de techniek, alleen bij geen aanmerking voor chirurgisch/endoscopische behandeling
- Chirurgisch (galweg exploratie): onaantrekkelijk, voegt morbiditeit (mortaliteit) toe aan cholecystectomie, sinds ERCP sterke afname in ervaring, kan laparoscopisch of open
Hoe verloopt een ERCP voor galwegstenen?
- Met een scoop naar het duodenum en voor papil van Vater leggen (zie afbeelding)
- Door werk kanaal met een voerdraad instrumenten inbrengen
- Sfincterotomie/papillotomie; sfincter spier van Oddi open maken d.m.v. stroom en mogelijk nog ballon dilatatie van de papil
- Stenen verwijderen met ballon katheter, dormia mandjes, crushers, cholangioscoop/laser lithotripsy (vergruizen), nasobiliaire drain (spoelen) en soms langdurig stenten van de galweg
Complicaties: pancreatitis (5%), bloeding (2%), retroperitoneale perforatie (<1%)
Wat zijn de complicaties van een ERCP bij galwegstenen?
- Post ERCP pancreatitis (5%): meestal mild maar kan tot aan overlijden toe, het vaakst bij patiënten die het het minst nodig hebben, risicofactoren: jonge leeftijd, vrouwen, sfincter van Oddi disfunctie, normaal bilirubine (weinig cholestase) en voor de procedure: moeilijke cannulatie CBD, cannulatie ductus pancreaticus, precut sfincterotomie
- Bloeding (2%): door sfincterotomie, 52% is binnen 24 uur en behandeling met injectie adrenaline of ballon tamponade, risicofactoren; stollingsstoornis, anticoagulantia, cholangitis, bloeding tijdens ERCP, bij weinig procedures.
- Retroperitoneale perforatie (<1%)
Wat is het verschil tussen ongeconjugeerd en geconjugeerd bilirubine?
Ongeconjugeerd:
- Vetoplosbaar
- Teveel ery’s of hemolyse –> teveel bilirubine
Geconjugeerd:
- Wateroplosbaar
Wanneer is een patiënt icterisch?
Als totaal bilirubine > 80 micromol/l (hele ervaren dokters kunnen het al vanaf 45 zien) –> te zien aan de huid en en ogen dat ze geel worden
- Hierbij altijd verhoogd ongeconjugeerd bilirubine: bij baby’s bijna altijd zo (hyperbilirubinemie), want aanbod bilirubine groter dan de uitscheidingscapaciteit
Wat is fysiologische icterus neonatorum?
Bijna alle pasgeborenen zijn kortdurend geel/oranje (huid) door ongeconjugeerd bilirubine en dus onrijpheid van de lever
- Maximum op 3-4e dag: 80-150 umol/l
- Vanaf 2-4e dag tot einde eerste week en duurt meestal 8 tot maximaal 14 dagen
- Bij premature kinderen nog iets erger
- Duurt langer bij kinderen die borstvoeding krijgen (stofje dat de conjugatie tegengaat)
Wanneer is icterus pathologisch i.p.v. fysiologisch?
- Ontstaat binnen 24 uur
- Bilirubine > 220 umol/L na 24 uur bij voldragen baby
- Stijging met meer dan 100 umol/L per 24 uur
Er kan hierbij meer aan de hand zijn dan onrijpheid van de lever
