Fall 25 & 26 - Vivi Larsson & Adriana Pavic

Question 1

Vilka olika sorters celler innehåller pankreas?

Answer 1

Histologiskt kan pankreas delas in i acinicellerna som producerar enzymer och langerhanska cellöarna som är endokrina körtlar. Dessa innehåller 4 olika celltyper:

• alfaceller som producerar glukagon
• betaceller som producerar insulin
• deltaceller som utsöndrar somatostatin
• pp-celler som producerar pankreatiskt polyppetid

Question 2

Pankreas ligger…

Answer 2

retroperitonealt och bakom ventrikeln

Question 3

Vad är pankreas exokrina funktion?

Answer 3

• Pankreas exokrina funktion* hör till matspjälkningen då det utsöndras amylas; spjälkar polysackarider, trypsin; spjälkar proteiner och lipas; spjälkar lipider.
• Utsöndras i zymogen form

Question 4

Vilka är vanligaste faktorerna till akut pankreatit?

Answer 4

• Gallsten
• Alkohol

Men det kan också ha andra orsaker:

• Post-ERCP
• Idiopatisk
• LM
• Högt TAG, Ca
• Autoimmun
• Ischemi
• Tumör
• Hereditär
• Trauma, infektioner

Question 5

Vad finns det för intracellulära anledningar i acinicellerna till akut pankreatit?

Answer 5

• Zymogen aktivering
• Autofagi
• Oxidativ stress
• Dysfunktion mitokondrier
• Dysfunktion endoplasmiskt

Question 6

Vad är anledningen till multiorgansvikt vid akut pakreatit?

Answer 6

• Abnormaliteter i mikrocirkulationen
• Koagulationsrubbningar
• Bakteriell translokation och sekundär infektion
• Betydelse av adipös vävnad

Question 7

Vad är diagnostiska kriterier för akut pankreatit?

Answer 7

Diagnostiska kriterier:

• Buksmärta övre delen av buken
• Amylas >= 3 gånger övre referensvärdet
• Radiologiska tecken på akut pankreatit
  
  • CT buk med i.v kontrast

Minst 2 av dessa ska vara uppfyllda för att diagnosen akut pankreatit ska föreligga.

Question 8

Vad är defintionen av SIRS?

Answer 8

SIRS – systemisk inflammationrespsonssyndrom. Definieras som förekomst av 2 eller flera:

• HR > 90
• Temp > 38 eller <36
• LPK > 12 eller <4
• RR >20 eller PCO2 <4 kPa

Question 9

Vad finns det för symtpom på levercirros?

Answer 9

• I regel inga alls om leverfunktionen är välbevarad som i tidiga stadier!

Vid progrigerade leverskada och vid cirros kommer leverfunktion att bli nedsatt och man kan se det i status.

• Ikterus (gulsot)
• Spider nervi
• Palmarerytem
• Ascites
• Caput medusae
• Palpabel mjälte
• Mentala förändringar

Question 10

Varför får man ikterus vid cirros?

Answer 10

Ikturus sker när jämvikten av bilirubinproduktionen och utsöndringen störs och ansamlar bilirubin i blodbanan som deponeras i vävnaden

Question 11

Vad är spider nervi?

Answer 11

• Spider nervi är kärlförändringar i huden som är vidgade subkutant. Ett stort blodkärl i mitten och sedan mindre som utgår från mitten.

Question 12

Varför får man spider nervi och palmarerytem vid cirros?

Answer 12

Palmarerytem och spider nervi beror på vidgade blodkärl

• Orsak är vidgningarna i subkutis anses vara att patienter med uttalad leverdysfunktion har ett hyperöstrogent tillstånd som är vasodilatatoriskt i arteriolerna
  
  • Troligt beror det på att patienterna har större aktivering av aromatas -> mer östrogen

Question 13

Vad beror caput medusae på?

Answer 13

Caput medusae är ett tecken på portalhypertension och beror på det ökade trycket i levern.

• Vid fosterstatidet får barnet blod från mamman via vena umbilicalis. Denna ven tillbakabildas sedan som lig. teres hepatis. När trycket i levern ökar så öppnas ligamentet och blod kommer till de yttliga venerna på magen = ses som caput meduase.

Question 14

Hur stort är normalt HVPG och vad beror det på?

Answer 14

Normalt är skillnaden i blodtryck av v. porta och vv. Hepaticea <= 5 mmHg (HVPG).

Skillnaden beror på intrahepatisk resistens som utgörs normalt av små portala vener och tensionen hos stellatcellerna (normalt sett brukar man säga att trycket är lika högt)

Question 15

Vad händer med HVPG vid cirros och vad beror det på?

Answer 15

Vid cirros ökar trycket i v. porta och därmed stiger differensen mellan kärlen, HVPG blir större -> portal hypertension. Detta beror på:

1. Ökad intrahepatisk resistens
2. Ökat blodflöde i splanknikus

Question 16

Varför får levern en ökad intahepatisk resistens vid cirros?

Answer 16

• Ändrad arkitektur

Rent mekaniskt har det tillkommit fibros samt att det är en förändrad arkitektur som förändrar blodflödet. Neoangiogenes som uppkommer vid cirros är fenestrerade sinusoider utan kapillärer vilket medför att resistensen ökar ytterligare. När man får ett försvårat blodflöde uppkommer även mikrotromboser som ökar resistensen

• Funktionella förändringar

Vasokonstriktion intrahepatiskt orsakas av stellatceller som blivit myofibroblaster (ökar tonus) och dysfunktionella endotelceller bildar mycket endotelin-1 som är stark och mindre NO.

Question 17

Varför får v. splanknikus ett ökar blodflöde vid cirros?

Answer 17

• Det sker en uppreglering av eNOS i splanknikus pga:
  
  • Endotoxiner från tarmen -> TNF alfa
  • Shear stres pga levern som bromskloss (dock en gissning),
  • Endogena cannabinoider från lipider bildas i en ökad halt vid en aktivering av makrofager
  • Ökad VEGF från levern kan påverka eNOS på artärsidan
• Ökad halt av CO, PGI2, H2S pga inflammation

Question 18

Vilka är dom 3 huvudorsakerna till acites?

Answer 18

• Portal hypertension
• Hypoalbuminemi
• Systemisk vasodilatation

Question 19

Hur ger portal hypertension ascites?

Answer 19

• Portal hypertension pga ökad tryck i kapillärerna som blir för stort för lymfkärlen att dränera
  
  • Om HVPG överstiger 12 mmHg är trycker för högt för att dränera

Question 20

Hur ger hypoalbuminemi ascites?

Answer 20

Hypoalbunemi pga leversvikt gör att det kolloidosmotiska trycket i kärlen minskar vilket ökar transudation i kärlen

Question 21

Hur ger systemisk vasodilatation ascites?

Answer 21

• Systemiskt vasodilatation på artärsidan i nästan hela kroppen (men mest i splanknikus) medför att en större andel av den cirkulerande blodvolymen kommer gå in i buken cirkulation och mindre kommer:
  
  • Njurarna - gör att njurarna aktiverar RAAS vilket ger en Na/vattenretention och en större blodvolym
  • Hypofys – ADH-utsöndring
  • Binjuren – NA-utsöndring

Question 22

När är exudatet transudat/exudat vid ascites?

Answer 22

I alla fall förutom portal hypertension är det exudat!!!

Question 23

Vad är skillnaden mellan transudat och exudat?

Answer 23

Transudat = låg halter protein pga. utpressad filtration av vätskan

Exudat = höga halter protein pga. skador på blodkärlen

Question 24

Vad är heporenalt syndrom?

Answer 24

Heporenalt syndrom där njurarna (och annat) reflektoriskt utsöndrar vasokonstriktorer vilket ger nedsatt njurfunktion -> ännu värre

Question 25

Hur behandlas varicer som komplikation till portal hypertension?

Answer 25

Endoskopiska tekniker:

• Skleroserande av varicerna som ger fibrotisering
• Bandligatur varicer (helst)

Question 26

Varför har patienter med cirros ökad infektionskänslighet?

Answer 26

Patienter med cirros har en ökad infektionskänslighet pga:

• I levern producerar man komplement
• Tarmbakterierna vid svår leversvikt och hypertension kommer genom till portablodet och genom levern och in i systemkretsloppet pga ökad genomsläpplighet som kan ge ökad inflammation i tarmen

Question 27

Förklara utifrån de patofysiologiska mekanismerna för ascites varför spironolakton är ett lämpligt läkemedel i denna situation

Answer 27

Vid cirros får man en tilltagande vasodilation av systemcirkulationen. För att motverka denna vasodilation aktiveras RAAS med en sekundär hyperaldosteronism som följd. Detta leder till retention av natrium och vatten vilket slutligen leder till ascites. Spironolakton är en kompetetiv aldosteronreceptorblockerare som motverkar aldosteronismen som man ser vid levercirros

Question 28

Förklara varför portal hypertension och kollateraler, t.ex. esofagusvaricer, utvecklas vid levercirros?

Answer 28

Vid levercirros kan portal hypertension utvecklas. Anledningen härtill är att resistensen genom leverkärlsbädden är ökad dels pga. deposition av extracellulär matrix men framförallt pga. vasokonstriktion till följd av minskad intrahepatisk produktion av NO samt ökad intrahepatisk produktion av bl a endotelin-1. Utöver detta ses vid portal hypertension en hyperdynamisk cirkulation i splanknikuskärlen sekundärt till flera faktorer – karaktäriserad företrädesvis av vasodilatation. Bland annat ökar endotelial uttänjning och shear stress med ökad insöndring av VEGF vilket leder till eNOS-aktivering och ökad produktion av NO. Unikt för cirros är dock även bakteriell translokation med ökade endotoxiner och därmed uppreglerad insöndring av TNF-alfa. TNF-alfa ökar eNOS och därmed fås en ökad produktion av NO. Som effekt får man splanknisk och perifer vasodilatation vilket leder till minskad central blodvolym. Nettoeffekten blir då aktivering av RAAS och sympatikus. Detta ökar vatten och natriumretentionen och återställer plasmavolymen samt det venösa återflödet till hjärtat. Det ökade systemiska och splankninska hyperdynamiska tillståndet leder till ytterligare shear stress och uppreglering av eNOS med sekundär perifer och splanknisk vasodilatation, och en ond cirkel skapas. Eftersom en större andel av blodvolymen tillförs den portala cirkulationen och denna mängd blod har svårare att ”ta sig igenom levern” föreligger förutsättningar för passage via portokavala anastomoser/kollateraler vilka omkringgår levern. Viktigast ur ett kliniskt perspektiv är det venösa plexat i övergången mellan esofagus och ventrikel, vilken dräneras av vena azygos. Det är i detta plexa esofagogastriska varicer uppstår och sedermera riskerar att rupturera.

Question 29

Vilken typ av läkemedel vill du sätta in vid esofagusvaricer?

Answer 29

oselektiv betablockerare (Propranolol) för att minska risken för blödning från varixen.

Question 30

Vilka faktorer utanför CNS är involverade vid uppkomsten av leverencefalopati? Nämn de viktigaste involverade substanserna, enzymerna och organ som anses vara viktiga för patogenesen

Answer 30

Ammoniak produceras i mag-tarmkanalen genom bakteriell nedbrytning av aminosyror, aminer och puriner. Enterocyter omvandlar också glutamin till glutamat och ammoniak genom inverkan av enzymet glutaminas.

• Under normala förhållanden omvandlas ammoniak till urea i hepatocyterna via ureacykeln. Ammoniak kan också användas för att syntetisera glutamin från glutamat under inverkan av enzymet glutaminsyntetas.
• Vid nedsatt hepatocellulär massa eller vid förekomst av portosystemiska shuntar sker en ansamling av ammoniak i organismen. Skelettmuskulatur saknar ureacykeln men har glutaminsyntetas, vilket induceras vid cirros. Den muskelatrofi som ofta ses i slutstadier av cirros bidrar således också till att ackumulationen av ammoniak ökar. Njurarna uttrycker såväl glutaminas som glutaminsyntetas och kan också påverka halten av cirkulerande ammoniak.

Question 31

Hur behandlas leverencefalopati? Nämn två preparat som hör till två olika läkemedelsgrupper och förklara hur de verkar.

Answer 31

Laktulos är basen i behandlingen av leverencefalopati. Laktulos verkar hämma intestinal ammoniakproduktion genom ett antal mekanismer. Omvandlingen av laktulos till mjölksyra och ättiksyra resulterar i att pH i tarmen reduceras. Detta gynnar + omvandling av ammoniak (NH3) till ammonium (NH4 ). Ammoniumjonerna absorberas i mindre grad än ammoniak från tarmen till blodet varvid CNS exponeras i mindre grad. Reducerat pH i tarmen inhiberar ammoniakbildande koliforma bakterier, vilket leder till ökade halter av laktobaciller, som inte bildar ammoniak. Laktulos fungerar också som ett laxermedel (osmotisk diarré), vilket leder till minskat antal bakterier i kolon.

Oralt rifaximin är en effektiv tilläggsbehandling till laktulos för att minska risken för nytt overt skov av leverencefalopati. Substansen som är ett icke-absorberbart antibiotikum, minskar antalet bakterier i tarmen och därmed bildning av ammoniak från tarmbakterier