epistaksis Flashcards
Anterior epistaksis çocuk ve genç erişkinlerde; posterior epistaksis daha çok yaşlılarda görülür.
Burnun Vasküler Anatomisi
Burnun anatomik yapıları karotid arterin eksternal ve internal dalları tarafından kanlanmaktadır.
İnternal karotid arter
- Oftalmik arter
* Anterior etmoidal arter
* Posterior etmoidal arter
Eksternal karotid arter
- İnternal maksiller arter
* Desenden palatin arter
* Sfenopalatin arter
# Posterior septal dal
# Posterior lateral dal
- Fasial arter
* Superior labial arter
Posterior etmoid arter (3) üst konkanın ve ona bakan septal bölgenin kanlanmasını sağlar.
Anterior etmoidal arter medial ve lateral nazal duvarların 1/3 lük ön kısmına kan sağlar. Septal dalı Kiesselbach pleksusuna katılır.
Burun kanaması tipleri
Lokalizasyona göre :
- Anterior burun kanaması
- Posterior burun kanamsı
Ayrım maksiller sinüs ostiumu ön ve arka
Aktivasyonuna göre
- Aktif burun kanaması (şu an kanayan)
- Pasif burun kanaması (kanamış durmuş)
- Rekürren burun kanaması (tekrar eden)
Anterior burun kanamaları
Genellikle Kisselbach Pleksusundan kaynaklanırlar.
Tüm epistaksisilerin % 90 ını oluştururlar.
Daha kolay ulaşım, daha kolay müdahale
Posterior kanamalar Epistaksislerin % 10 dur
Ulaşım ve müdahale zor
Yaşlı, ht ve ats kalp hastalığı olanlarda daha sık
Kanama bölgeleri
ANTERİOR EPİSTAKSİS (% 80 – 90) Kiesselbach Pleksusu ( Little Bölgesi ) 1. Sfenopalatin arter 2. Major palatin arter 3. Anterior etmoid arter Superior labial arter
POSTERİOR EPİSTAKSİS Woodruff Pleksusu
1. Posterior nazal arter
2. Sfenopalatin arter
Asendan faringeal arter
SÜPERİOR EPİSTAKSİS
Anterior etmoid arter
Posterior etmoid arter
ETİYOLOJİ
n sık neden idiopatiktir.
Bunu travmatik ve iatrojenik sebepler takip eder .
Çocuklarda dijital travma , erişkinlerde hipertansiyona bağlı kanama sık
Travma
Epistaksis’ in sık sebebidir.
Nazal kemik veya diğer yüz kemik-lerinde fraktürler yol açabilir.
Burun karıştırma veya burna yabancı cisim sokmada travma sayılabilir
septal patolojilr
Septum deviasyonu ve septumdaki spurlar
Septal perforasyon
-Septal cerrahi
-Travma
-Kokain kullanımı
-Granülomatöz hastalıklar
Deviye tarafta damarlarda incelme, gerginlik artışı🡪 kanamaya eğilim
travma, malignite, granülomatöz hastalıklar septal perforasyon nedeni olabilir. Mutlaka perforasyon kenarlarından biyopsi almak gerekir.
Tek taraflı pis kokulu akıntı + kanama 🡪 yabancı cisim
Erişkinde 🡪 malignite(Yaşlı hastada tek taraflı burun kanaması, iltihaplı akıntı akla malignite getirmeli)
Tek taraflı pis kokulu akıntı + kanama 🡪 yabancı cisim
Erişkinde 🡪 malignite(Yaşlı hastada tek taraflı burun kanaması, iltihaplı akıntı akla malignite getirmeli)
İnflamasyon
Üst solunum yollarındaki infeksiyöz veya alerjik durumlarda burun mukozasının kan akımı artar.
Hassaslaşan mukoza üzerine uygulanan travma ( burun temizleme) veya irritasyon kanamaya yol açabilir.
Tümörler
Burun ve paranasal sinüs benign ve malign tümörleri epistaksisin önemli sebeplerinden biridir.
Özellikle bir sebep bulunamayan tekrarlayan epistaksislerde mutlaka araştırılmalıdır.
Biyopsi Alınmayacak Kitleler;
Çocuk, tek taraflı kitle
-Ensefalosel, gliom, dermoid 🡪 beyinle ilişki??
-Nuvenil Nazofaringeal Anjiyofibrom (sadece erkeklerde) masif kanama riski mevcut
Bu tür vakalar öncelikle görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmeli
-
Weegener
Burun içerisinde krutlanmalar ile kendini gösterebilir.
C-Anca +
Damar duvarından fibrinoid nekroz +
Böbrek veya nazal kaviteden biyopsi alınması ile tanı.
Hasta değerlendirilimesi
Öncelikle kanamanın şiddeti değerlendirlmelidir.
-Hasta ve hasta yakınları(kanamadan etkilenip fenalaşabilir ve HEKİME ŞİDDET !!!) ,
sakin güvenli müdahaleye uygun donanımlı ortam
ve yarduımcı sağlık personeli
-Hafif aralıklı bir kanamadan hayatı tehdit eden şiddetli kanamaya kadar değişebilir.
-Şiddetli durumlarda hava yolu açıklığı,vital bulgular (özellikle TA, Nabız)
Şok durumu ve mental durum değerlendirilmedir.
İkinci aşama epistaksisin nedeni ve lokalizasyonu (sistemik, lokal ,odağı neresi )
yküde ne zaman başladığı , ile kez olup olmadığı , travma, ek hastalık (HT)
kullanılan ilaç (kan sulandırıcı vb) ,geçirilmiş cerrahi,alkolizim,KC hastalığı
-hastanın kardiyovasküler yada solunum sistemi hastalığı sorgulanmalı.
-müdahale esnasnda bile MI geçirebilir.
HEKİM KANLA BULAŞAN HASTALIKLAR AÇISINDAN DİKKAT ETMELİ
KIRIM KONGO ? HEPATİT? HIV?
ELDİVEN ,MASKE , GÖZLÜK , STERİL VE TEMİZ ALET.
Gerekirse sıvı replasmanı
Laboratuar incelemeleri
Tam kan sayımı,kan grubu tayini, PT, PTT, trombosit sayımı,kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, serum faktör VIII düzeyi
Öncelikle Ta bakılır. Zaman kazanmak , sukuneti sağlamak, donanımı hazırlamak için
- Soğuk suyla yıkama / aspratör ile temizleme ile burun içi pıhtılar temizlenir.
- Jetokain (lidokain + adrenalin ) içeren klavuz tampon konur.
- (10 DK) beklenir.
- Beklerken hastanın başının öne eğilmesi , burun uç kısmının sıkılması sağlanmalıdır.
- Vazokontrüktif etki ile kanamayı durdurur
TANISAL YAKLAŞIM
KANAMA YERİ SAPTANMASI
1. Anterior rinoskopi
- Nazal endoskopi
- Nazal anjiografi
LABORATUAR TETKİKLERİ
- Hemogram, PT, aPTT, İNR, Kanama zamanı
- Radyolojik tetkikler (Nazal grafi,BT,MR)
Angiografi
Rutin muayene metodlarında saptanamayan kanama odakları için endikedir.
Görüntüleme sırasında tedavi amaçlı olarak embolizasyona olanak sağlar.
İnvaziv bir metod olduğundan az da olsa mortalite riski bulunmaktadır.
LABORATUAR TETKİKLERİ
Kanamaya yol açabilecek sistemik hastalıkların veya lokal lezyonların teşhisinde kullanılırlar.
Kan tetkiklerinde koagulopati veya trombositopeniye yol açan hastalıkların ayırıcı tanısına gidilebilir.
Radyolojik tetkiklerde nazal fraktür veya nazal, paranazal sinüslerdeki yer kaplayan lezyonlar saptanabilir.
Tedavi
1-Koterizasyon
2-Anterior tampon
3-Posterior tampon
4-Damar ligasyonu
5-Embolizasyon
Hastanın oturtularak sakinleştirilmesi
Nazal kavitedeki pıhtıların temizlenmesi
Trotter pozisyonunda burnun sıkılması
Vazokonstrüktör+anestezikli pamuklu tampon
Burun köküne ve enseye soğuk uygulama
Kanama noktasının lokalizasyonu
Kimyasal veya elektrokoterizasyon
Kılavuz tampon uygulama ile kanamanın yeri hakkında fikir edinilebilir.
Gene de kanama durmazsa kalıcı tampon (mutlaka proflaktik antibiyotik – antihistaminik)
Kimyasal koterizasyon tek taraflı yapılır. Perforasyon komplikasyonundan kaçınmak için.
Yapılışı; lateral kenarlardan merkeze doğru.
Anterior Tampon
Anterior kanamalarda konulur.
Bayonet ile uzun şeritler halindeki gaz tamponlar,burun spekulumunun arasından direkt görüş altında nazal tabandan yukarıya doğru akordeon tarzında tabaka tabaka yerleştirilir
Heriki nazal kaviteye uygulanmalıdır
Genellikle 48 saat burunda kalır
Proflaktik antibioterapi başlanmalıdır
Antihistaminik verilir. Antihistaminik olası anaflaktik reaksiyonun ve aksırık/hapşırma önlenmesinde faydalıdır
Anterior nazal tamponun komplikasyonları
1- Sinüs drenajının obstrüksiyonu ile birlikte nazal obstrüksiyon
2- Nazolakrimal kanal obstrüksiyonuna sekonder epifora
3- İntranazal yapışıklık
4- Kartilaj yapılarını içeren basınç nekrozu
5- Nazal kavite stenozu
6- Hipoventilasyon
7- Hipoksi
Kanama diatezi olan hastalarda absorbabl tampon tatbiki tercih. Tampon çıkarılırken tekrar kanama olmaması için.
Posterior Nazal Tampon
Kanamanın posterior kökenli olduğu durumlarda konulur.
Kullanılabilecek birkaç yöntem vardır
-Foley kateter
-Nazal balon kateter
-Posterior + anterior tampon
Posterior tampon konulan hasta muhakkak hospitalize edilmeli ve gözleme alınmalıdır
Yerleştirildikten 48-72 saat sonra çıkartılır
Kartilaj nekrozundan kaçınmak açısından 48 saatten uzun tampon bırakılmamalı
Posterior-Anterior Tampon Komplikasyonları
Östaki disfonksiyonu Ağrı Yutkunma zorluğu Nazal ve sinüs obstrüksiyonu Kafa tabanı osteomyeliti Nazolakrimal kanal obstrüksiyonuna sekonder epifore Kolimellanın basınç nekrozu İntranazal yapışıklıklar Aspirasyon Bakteriyemi Septisemi Uyku apnesi Hipoventilasyonun artışıyla hipoksi ve hiperkapni gelişimi
Koterizasyon
Tampon Bakımı Antibiotik,analjezik, antihistaminik Nemli ve loş oda Sulu gıdalar Sedasyon Etyolojik araştırma ve tedavi
Arter Ligasyonu veya Koterizasyonu
Endikasyon;
Konservatif yöntemlerin başarısızlığı
Posterior nazal tamponun riskli olduğu
durumlarda
Pulmoner veya kardiyovasküler sorunu
olanlarda
Transfüzyon sorunu olanlardaArter Ligasyonu veya Koterizasyonu
Günümüzde en popüler ligasyon lokalizasyonun ,sfenopalatin arterin
nazal kaviteye girdiği Sfenopalatin foramendir.
Endoskopik Koterizasyon
Anjiografi- embolizasyon
Epistaksiste Hospitalizasyon Gerektiren Durumlar
Posterior nazal tampon yerleştirilen bütün hastalar İleri yaştaki hastalar Genel durum bozukluğu Hipovolemi ve şiddetli anemi Kronik alkolizm ve karaciğer hastalığı Kanama diatezi Kontrolsuz hipertansiyon Riskli sistemik hastalıklar
