ar Flashcards
Tanım
Alerjik rinit klinik olarak nazal mukozanın alerjenle karşılaşmasından sonra ortaya çıkan, IgE’ye bağlı enflamasyonun neden olduğu burnun semptomatik bir hastalığı olarak tanımlanabilir.
mevsimsel, perenial (yıl boyu süren) alerjik rinit olarak sınıflandırılmıştır.
Perenial alerjik rinit, genellikle ev tozu akarları, mantarlar, böcekler (hamamböceği) ve hayvan tüyleri nedeniyle gelişir.
Mevsimsel alerjik rinit ise polenler ve mantarlar gibi çeşitli ev dışı alerjenler nedeniyle ortaya çıkmaktadır.
Alerjik rinit – Sınıflandırma
intermittant(aralıklı) AR semptomları
< 4 gün / hafta,
< 4 ardaşık hafta
Persistan(sürekli) AR semptomları
> 4 gün / hafta,
> 4 ardaşık hafta
Hafif Aşağıdakilerin tümü Normal uyku Normal günlük aktiviteler, spor Normal okul/iş hayatı Sıkıntı verici semptom yok
Orta/Ağır bir veya daha çok belirti Anormal uyku Günlük aktivite, spor ve eğlencenin kesintiye uğraması Okul/iş hayatında sorunlar Sıkıntı verici semptomlar
Risk faktörleri
- Ailede AR olması en belirgin risk faktörlerindendir.
- Annenin pre-natal, erken post natal ve hayatın ilk yılında sigara içmesi çocukta allerjk duyarlılığı artırır.
- kentsel alanda kırsala göre daha yüksek- eğitim düzeyi yüksek ve yüksek sosyo ekonomik sınıftaki ailelerde daha sık
- Hava kirliliği tetikleyici faktördür.
Alerjik rinitte patofizyoloji
topik kişilerde genetik olarak IgE-mast hücresi-Th2 lenfosit bağışıklık yanıtı eğilimi vardır. Düşük dozda ev tozu akarı, polen, hayvan tüyü gibi alerjenlerle uzun süre temas edildiğinde, antijen sunan hücreler (APC/ASH), alerjeni IL3, IL4, IL5 (interlökin), GM-CSF (granulosit/makrofaj-koloni stimülan faktör) gibi sitokinler salgılayan CD4+ lenfositlere tanıtırlar. Böylece bu alerjenlere karşı plazma hücreleri tarafından IgE üretilir. Ayrıca mast hücre proliferasyonu, eozinofili ve hava yolu mukozasında hücre infiltrasyonu gelişir.
Erken dönem reaksiyonu
Mast hücre mediatörlerinin salmımı ve bu reaksiyonların oluşması alerjenle karşılaşıldıktan sonra dakikalar içerisinde başlar ve “erken dönem” reaksiyonu olarak tanımlanı
Geç Dönem Reaksiyonu
bu hücreler 4-8 saat içinde aktive olur, kendi mediatörlerini salgılayarak erken dönem pro-enflamatuar reaksiyonlarını aktive ederler. Bu reaksiyona “geç dönem” reaksiyonu denir.
IgE bağımlı reaksiyon tip 1 hipersensitivite reaksiyondur.
IgE bağımlı reaksiyon tip 1 hipersensitivite reaksiyondur.
YTip 1 allerjik reaksiyon
erken faz
Erken faz, allerjenle karşılaştıktan 2-5 dakika sonra başlar, 15. dakikada peak yapar
hapşırma, burun akıntısı, burun kaşıntısı gibi semptomlar
YTip 1 allerjik reaksiyon
geç faz
Geç faz erken fazdan 2-6 saat sonra başlar
nasal mukozal kalınlaşma ve nasal obstruksiyon
Alerjik rinitte tanı
Hikaye FM Allerji testleri Görüntüleme yöntemleri Hava yolunun degerlendirilmesi
Allerjik rinit-Anamnez
Atopik zemin?
Semptomların süresi
Başlama zamanı
Semptomların ortaya çıktığı ortam
Presipite eden faktörler
Allerjik rinit - Klinik
Tipik olarak haftanın çoğu günü, geceleri / sabahları belirginleşen Burunda akıntı tıkanıklık kaşıntı Hapşırık Gözde sulanma kızarıklık kaşıntı Boğazda-damakta kaşıntı
FM-Nazal Muayene
Genel kulak burun boğaz muayenesini takiben ayrıntılı nazal muayene yapılmalıdır.
Bilateral genellikle alt konkalara lokalize mukozal ödem ve sulu sekresyon,
Orta meada nadir de olsa mikropolip ya da ödem,
Morumsu ya da soluk renkte mukoza,
Vaskülarite artışı,
Burun vestibülünde maserasyon ve kabuklanma görülür.
Mukozal ödem, solukluk, konkalarda hipertrofi, seröz burun akıntısı, polipler, postnazal akıntı, konjonktival hiperemi, gözlerde sulanma
Özellikle çocuklarda, el ayasıyla burnu yukarıya kaldırarak hava yolunu açma ve kaşıntı hissini azaltma amacıyla yapılan “alerjik selam” sık görülür.
Alerjik selam hareketini devamlı ve uzun süre tekrarlama burun ucunda yatay bir çizgi “supratip çizgisi” oluşumuna neden olur.
Ağızda kötü koku
Postnasal akıntının kronik etkileri
Tonsiller ve lateral farengeal bantlarda kalınlaşma ve belirginleşme
Farenkste belirginleşmiş lenfoid folliküller
Yüksek palatal ark
Allerjik hastalarda göz çevresinde çeşitli bulgular izlenir:
Allerjik shiner:
İnfraorbital bölgedeki cilt renginin koyulaşması
ciltte hemosiderin pigmentinin birikmesi
Konjesyona bağlı sfenopalatin vende obstrüksiyon
venöz staz
kronik bir süreçte hemosiderin birikimiyle sonuçlanır.
Dennie Morgon çizgileri:
Alt gözkapağında oluşan deri kırışıklıkları
Göz altındaki deri, müller düz kasına yapışık
Müller düz kasının yetersiz oksijenasyonu sonucu kas spazmı
ince uzun düzensiz kirpikler allerji için tipik
Konjuktiva ödemli ve vaskilarize
Allerjik rinitte %42 hastada, konjuktivit eşlik eder.
Göz kapağının içinde kaldırım taşı görüntüsü
Konjonktival hiperemi,şişlik
Gözyaşı salgısında artma
Allerji testleri
Deri testleri Total lgE Serum spesifik IgE Nazal sitoloji Nazal provokasyon
Ig E ye bağlı olmayan reaksiyonlarla IgE ye bağlı allerjilerin ayırt edilmesi için gereklidir.
Çünkü Ig E ye bağlı olmayan reaksiyonlarda semptomatik tedavi verilirken , Ig E ye bağlı reaksiyonlarda allerjnden korunma korunma ve immunoterapi eklenmesi berekebilir.
Serum Total IgE
-Serum spesifik IgE
Nazal sitoloji (AR tanısında değeri sınırlı, hem AR hem Non AR de nazal eozinofili saptanabilir.)
Görüntüleme yöntemleri: AR de tanı değeri oldukça kısıtlı. Sadece NSD ,sinüzit .. vb gibi diğer patalojileri ekartasyon için kullanılır.
Alerjik rinit tedavisi
Alerjenden korunma
Medikal tedavi
Spesifik immünoterapi
Cerrahi tedavi
Medikal tedavi
Oral Antihistaminikler Topikal antihistaminikler Topikal steroidler Sistemik Steroidler Kromolinler Dekonjestanlar Antikolinerjikler Lökotrien Antagonistleri
Oral antihistaminikler
Bilinen 3 çeşit histamin reseptörü vardır, ancak nazal mukozada H1 histamin reseptörleri etkilidir
Alerjik rinit tedavisinde kullanılan hem birinci hem ikinci jenerasyon antihistaminikler H1 reseptör anta-gonisti olup, histaminin yol açtığı burun akıntısı, kaşıntı ve hapşırık semptomları üzerinde etkili olmakla beraber burun tıkanıklığı semptomu üzerinde sınırlı etkiye sahiptirler.
İkinci kuşak antihistaminikler
Daha az sedatif
Antikolinerjik y.e görülmez.
Setrizin Rupatadin Loratadin Deslotaratin levosetirizin Akrivastin
Topikal antihistaminikler oral antihistaminikler gibi alerjik rinitin burun akıntısı, hapşırık ve kaşıntı semptomları üzerinde etkilidirler.
Topikal antihistaminikler daha kısa sürede etkili olurlar (15 dakikadan kısa), ancak etkinlikleri hedef organ ile sınırlıdır.
Azelastin
Topikal steroidler
Kuvvetli antienflamatuar etkinlik gösterirler. Ayrıca nazal aşırı duyarlılık üzerinde de etkilidirler.
Kortikosteroidler günümüzde alerjik rinit tedavisinde kullanılan en etkili ilaçlardır.
Burun akıntısı, kaşıntı ve hapşırık gibi semptomların yanı sıra burun tıkanıklığı üzerinde de etkilidir.
En önemli ilaç grubu intranazal steroitlerdir.
Orta – ağır şiddetli allerjik rinit hastalarında endike
Mometazon furoat
Flutikazon furoat
Flutikazon prppionat
Sistemik Steroidler
Sistemik steroidler alerjik rinit tedavisinde ilk seçenek ilaç değil, son başvurulacak ilaç olarak düşünülmelidirler.
Sonuç olarak sistemik steroidler ancak diğer medikal tedavi yöntemlerinin yetersiz olduğu olgularda, yan etkileri göz önünde tutularak kısa süreli olarak kullanılabilirler.
Intranazal tedavinin aksine burun ve paranazal sinüslerin her tarafına ulaşabileceğinden, özellikle nazal polipozis ve şiddetli perenial rinitlerde yararlı olabilirler.
y Kromolinler
Kromoglikatların etkinliği mast hücre duvarı ve/veya IgE antijen bağlanımı sonucu gelişen intrasellüler olaylar yoluyla olmaktadır.
Kromoglikatların etkinliği mast hücre duvarı ve/veya IgE antijen bağlanımı sonucu gelişen intrasellüler olaylar yoluyla olmaktadır.
Hafif semptomlu olgularda ve allerjenle temas öncesi önerilebilir.
Dekonjestanlar
Dekonjestanlar topikal ve oral kullanımda alfa-adrenerjik reseptörleri uyararak nazal mukozada vazokonstrüksiyon sağlayıp, geçici olarak burun tıkanıklığını azaltırlar.
Ancak sekresyon, kaşıntı ve hapşırık üzerinde etkili değildirler.
Sistemik
Topikal
Antikolinerjikler
antikolinerjikler nazal sekresyon üretiminde rol oynayan muskarinik reseptörleri bloke ederek etki ederler.
Vasküler kontrol (burun tıkanıklığı) ve duyusal sinir uçlarına (hapşırık ve kaşıntı) etkileri yoktur.
Dolayısıyla sadece burun akıntısı üzerinde etkilidirler.
Bu amaçla kullanılan ajan ipratropium bromid’dir.
İmmünoterapi
İmmünoterapi (desensitizasyon) alerjik hastada temas edildiğinde semptomlara yol açan alerjen aşılarının giderek artan dozlarda uygulanmasıdır
Bu tedavi yönteminin amacı, hastaların alerjene karşı hassasiyetlerini azaltmak ve dolayısıyla semptomlara engel olmaktır.
İmmünoterapinin diğer tedavi şekillerinden farkı, allerjik hastalığın doğal seyrini değiştirebilen tek tedavi seçeneği olmasıdır. Uzun sürelidir , en az 3 yıl önerilir. Subkutan (en yaygın ) Oral Sublingual Nazal
İmmünonoterapi Endikasyonları
İlaç tedavisi semptomları kontrol etmede yetersiz kalıyorsa ya da istenmeyen yan etkiler varsa
Alerjen eliminasyonu semptomları kontrol etmede yetersiz kalıyorsa
En az iki mevsim (mevsimsel) ya da altı ay (perennial) süren rinit hikayesi varsa
Rinit semptomları ile cilt testi ya da spesifik IgE sonuçları uyumlu ise
Hasta immünoterapiye uyum gösterebilecek ise spesifik immünoterapi uygulanabilir.
İmmünoterapi Kontrendikasyonları
Adrenalin kullanımına kontrendikasyon (kardiyovasküler hastalıklar)
Ciddi immünolojik hastalıklar ve immün yetersizlikler
Malign hastalıklar
Beta-bloker kullanımı
Ağır astım (FEV1< öngörülen değerin %70 ‘i)
Uyumsuz hasta
5 yaş altındaki çocuklar
Hamilelik: İT uygulanan bir hasta hamile kalırsa devam edilmeli, ancak hamilelikte İT’ye başlanmamalıdır.
Cerrahi Tedavi
esas değil yardımcı tedavidir.
Cerrahi girişim endikasyonları
İlaca dirençli alt konka hipertrofısi
Fonksiyonel rahatsızlığa neden olan septumun yapısal deformiteleri
Sekonder ya da bağımsız olarak gelişen rinosinüzit
Çeşitli tek taraflı nazal polipler (koanal, alerjik fungal sinüzit) veya tedaviye dirençli bilateral nazal polipozis
Fungal sinüs hastalıkları (miçetoma), diğer alerji selim yada malign tümörler, BOS fistülü) ile ilgisi olmayan patolojiler (adenoid vejetasyon,
