Endocardite Infeciosa

Question 1

Fatores predisponentes

Answer 1

(1) Injetáveis -> estafilococos aureus e epidermidis (resistente a vancomicina)
(2) Cateter prolongado.
(3) >65 anos com complicação: HAS, diabetes, etc
(4) Pacientes com marca-passo ou outros corpos estranhos implantados como valvas
(5) Corpo estranho na cavidade oral (piercing por exemplo)
(6) Lesão tumoral no intestino (streptococcus bovis)

Question 2

Quadro clínico

Answer 2

(1) HISTÓRIA de fatores de riscos cardíacos (HAS, febre reumática, estenose) ou abuso de drogas endovenosas ou cardiopatia congênita corrigida na infância (ex: síndrome de down)
(2) Sintomas SISTÊMICOS: FEBRE diária prolongada (principalmente idosos), calafrios, sudorese noturna, mal estar, anorexia, dor muscular, articular ou nas costas eperda de peso
(3) SOPRO regurgitante novo ou que se intensifica e/ou ICC
(4) NEFRITE
(5) ESPLENOMEGALIA
(6) Presença de PETÉQUIAS periféricas (diferencial para meningococcemia)
(7) Lesões de JANEWAY – estrias ungueais sanguíneas + petéquias e sufusões hemorrágicas nas extremidades
(8) Nódulos de OSLER – artrites em pequenas articulações com sinais flogísticos
(9) Manchas de ROTH – manchas elípticas com centro pálido no exame de fundo de olho

Question 3

Principais agentes etiológicos em valvas protéticas e fator de risco associado

Answer 3

(1) Mais frequentes:
I. Estafilococos coagulase negativo
II. S. viridans (tratamento ou má condição dentários)
III. S. aureus (drogas IV e cateteres)
IV. Enterococos (manipulação do TGU - ex: DIU)
(2) Menos frequentes: Fungos (imunossuprimidos, pós ATB de amplo espectro, doença auto-imune, etc)

Question 4

Principais agentes etiológicos em valvas nativas e fator de risco associado

Answer 4

(1) Mais frequentes:
I. S. viridans (tratamento ou má condição dentários)
II. S. aureus (drogas IV e cateteres)
III. Enterococos (manipulação do TGU - ex: DIU)
(2) Menos frequentes:
I. HACEK (Hemófilos, Actinobacillus, cardiobacterium, eikenella e kingella) -> Gram (-) de cavidade oral
II. S. Bovis (tumor)
III. Estafilococos coagulase negativos e S. epidermidis (drogas injetáveis)

Question 5

Quadro laboratorial

Answer 5

(1) Anemia normo/normo
(2) Nefrite:
I. Sumario de urina extremamente alterado (telescopado): Hematúria e Cilindrúria
II. Creatinina aumentada -> tendência à IRA
(3) Leucograma normal ou discretamente elevado com DE (formas subagudas da doença)
(4) PCR elevado
(5) Hemoculturas persistentemente positivas para organismos típicos
(6) VHS elevado
(7) Hipergamaglobulinemia policlonal (FP com Fator Reumatóide e VDRL)

Question 6

Exames de imagem

Answer 6

(1) Ecocardiograma – vegetação (60-95%), abscesso de parede, regurgitação nova
(2) Radiografia ou tomografia do tórax – aumento da área cardíaca, derrame, embolização para pulmão

Question 7

Critérios Clínicos MAIORES de Duke Modificados para Diagnóstico de EI

Answer 7

(1) Hemoculturas positivas:
a) 2 amostras de hemocultura positivas para EI > 12h de intervalo. 1 AMOSTRA = 2 COLETAS (1 EM CADA ACESSO)
b) 3/4 hemoculturas positivas para EI com 1h de intervalo
(2) Qualquer alteração do Ecocardiograma (preferência para ECO TE):
a. Massa intracardíaca oscilante em válvula, estruturas de suporte, próteses, fluxo regurgitante na ausência de explicação anatômica alternativa
b. Abscesso
c. Nova deiscência parcial de protese valvular
d. Nova regurgitação valvular

Question 8

Critérios Clínicos MENORES de Duke Modificados para Diagnóstico de EI

Answer 8

(1) Lesão predisponente cardíaca ou usuário de droga intravenosa
(2) Febre > 380C
(3) Fenômenos vasculares: embolia arterial, enfartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões deJaneway
(4) Fenômenos imunes: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, falsos positivos de fator reumatoide e VDRL
(5) Evidência microbiológica: hemocultura positiva, mas não preenche critérios maiores ou evidência de infecção ativa com microrganismos consistentes com EI

Question 9

Diagnóstico de EI pelos critérios clínicos de Duke modificados

Answer 9

(1) Diagnóstico confirmado:
a. 2 maiores
b. 1 maior + 3 menores
c. 5 menores
(2) Diagnóstico provável
a. 1 critério maior + 1 menor
b. 3 menores
(3) Diagnóstico afastado
I. Outro diagnóstico consistente para as manifestações de EI OU
II. Resolução das manifestações de endocardite dentro de 4 dias de antibioticoterapia OU
III. Ausência de evidência de achados patológicos em cirurgia OU
IV. Autópsia após 4 dias de antibioticoterapia

Question 10

Principais complicações

Answer 10

(1) ICC por destruição valvular
(2) Abscessos perivalvulares
(3) Êmbolos
I. SNC
II. Visceras abdominais
III. Artérias periféricas, Artérias coronárias, Artérias pulmonares (endocardite do lado direito)

Question 11

Bases do tratamento e cuidados

Answer 11

(1) Identificação e os testes de suscetibilidade do microrganismo responsável
(2) Terapia antimicrobiana bactericida sustentada IV (internada)
(3) Identificação das complicações
(4) Erradicação da fonte original da infecção (ex: troca da prótese dentária)
(5) Futura profilaxia antimicrobiana (procedimento invasivo em quem já teve EI) -> derivado de penicilina por via oral

Question 12

Tratamento de EI de valva nativa conforme agente etiológico

Answer 12

(1) S. viridans/S. bovis sensíveis -> Penicilina G cristalina 12miU/24h contínuo EV por 4 semanas
(2) S. viridans/S. bovis relativamente RESISTENTES -> Penicilina G cristalina 18miU/24h contínuo EV + Gentamicina 1mg/kg EV 8/8h por 2 semanas
(3) Enterococos -> Penicilina G cristalina 18miU/24h contínuo EV + Gentamicina 1mg/kg EV 8/8h por 4 semanas
(4) Estafilococos -> Iniciar com Vancomicina 30mg/kg EV 12/12h e, se sensível após cultura -> Oxacilina 2g EV 4/4h por 4s

Question 13

Tratamento de EI de valva protética conforme agente etiológico

Answer 13

(1) Estafilococos -> Vancomicina/Oxacicilina + Rifampicina + Gentamicina por > 6s
(2) HACEK -> Ceftriaxona 2g/d EV por 4s

Question 14

Tratamento de EI sem agente etiológico conhecido

Answer 14

Vancomicina/oxacilina + gentamicina + ceftriaxona

Question 15

Indicações Cirúrgicas de EI em valvas naturais

Answer 15

(1) Falência cardíaca devido à regurgitação aórtica aguda
(2) Falência cardíaca devido à regurgitação mitral aguda
(3) Febre persistente e demonstração de bacteremia por mais de 8 dias apesar do antibiótico adequado
(4) Demonstração de abscessos, pseudo-aneurismas, comunicação anormal por fístulas ou ruptura de 1 ou mais válvulas, distúrbios de condução, miocardite ou outros achados de expansão local
(5) Envolvimento de microrganismos que são freqüentemente não curados por tratamento antibioticoterápico (fungo,Brucella e Coxiella) ou microrganismo que tem alto potencial para rápida destruição de estruturas cardíacas
(6) Vegetação maior que 10mm em valva mitral
(7) Vegetação maior que 20mm em valva tricúspide após embolismo recorrente

Question 16

Indicações Cirúrgicas de EI em Próteses valvulares

Answer 16

(1) Ei precoce com menos de 12 meses após cirurgia
(2) Ei tardia complicada por disfunção de prótese
(3) Fenda perivalvular ou obstrução
(4) Hemoculturas persistentemente positivas
(5) Formação de abscessos
(6) Anormalidade de condução
(7) Grandes vegetações
(8) Estafilococo como agente

Question 17

Condições de alto risco para EI

Answer 17

(1) Prótese cardíaca valvular
(2) Endocardite prévia
(3) Doenças cardíacas congênitas cianóticas
(4) Shunts pulmonares sistêmicos realizados cirurgicamente

Question 18

Prevenção

Answer 18

(1) Pacientes com fatores de risco cardíaco conhecidos -> cuidados dentários regulares e apresentar boa higiene oral
(2) Antes de procedimento odontológicos ou trato respiratório invasivos, em pacientes de alto risco para EI:
a. Amoxicilina 2g ou 50mg/kg VO (crianças) 1h antes ou
b. Ampicilina EV 30 minutos antes