Diarrea Flashcards
Definición de diarrea aguda
Disminución de la consistencia o aumento del número de deposiciones (>3 en 24 horas), puede acompañarse de fiebre o vómito y su duración es de <7-14 día.
Frecuencia de la diarrea aguda
Segunda causa de muerte en menores de 5 años, en promedio sufren 3 episodios al año. La vacunación del rotavirus ha reducido la mortalidad 50%.
Factores de riesgo para diarrea
- Consumo de agua y alimentos contaminados con heces
- Mala higiene personal, en la manipulación y almacenamiento de alimentos
- Falta de saneamiento básico.
Etiología de la diarrea aguda en pediatría
Virus, bacterias y paracitos. Los virus causan el 90% (rotavirus), las bacterias incluyen E. coli, Salmonella y Campylobacter, y los parásitos la Giardia lamblia.
<1 año: rotavirus, norovirus, adenovirus y salmonella
1-4 años: rotavirus, norovirus, adenovirus, salmonella Campylobacter y Yersinia;
> 5 años: Campylobacter, Salmonella y rotavirus.
Características de la diarrea osmótica
Por ingesta de solutos no absorbibles, maladisgestión, defectos de transporte, aumentan la presión oncótica y causa perdida de agua.
Cesa con el ayuno, son acuosas, ácidas, positivas a sustancias reductoras, osmolalidad aumentada, osmoles >2x(Na+K).
Ejemplos: déficit de lactasa, lactulosa, laxantes, malabsorción de glucosa-galactosa
Características de la diarrea secretora
Disminución de la absorción y secreción activa de iones con aumento de la presión oncótica. No cesa con el ayuno y no se encuentran leucocitos en las heces.
Ejemplos: Cólera, ECET, carcinoide, diarrea de cloruros congénita, C. difficile y Cryptosporidium.
Características de la diarrea exudativa
Disentérica, por inflamación, necrosis y desprendimiento de la mucosa colónica, puede tener un componente secretor por la liberación de prostaglandinas inflamatorias. Las heces contienen PMN y sangre oculta o evidente.
Ejemplos: Shigella, salmonella y Campylobacter
Características de la diarrea por motilidad alterada
Alteración de la propulsión intestinal, se intercala con estreñimiento, las heces son laxas o normales y estimulación por reflejo gastrocólico. También se puede hacer por infecciones.
Ejemplos: tirotoxicosis, síndrome posvagotomía, intestino irritable.
Características de la diarrea por disminución de la superficie de absorción:
Se vuelve insuficiente para la digestión de grasa, carbohidratos y absorción de líquidos y electrolitos.
Manifestaciones usadas para valorar la gravedad de la deshidratación
llenado capilar (mayor VPP), turgencia de la piel y la presencia de taquipnea y polipnea.
Escala de ECD para la gravedad de la deshidratación
Apariencia general: Normal=0, Sediento inquieto o letárgico e irritable al estimulo=1, Somnoliento, piel fría o sudorosa, comatoso= 2
Ojos: Normal=0, Discretamente hundidos= 1, Muy hundidos=2
Mucosas: Húmedas=0, Pegajosas=1, secas= 2
Lágrimas: Presentes=0, Disminuidas=1, ausentes=2
Peso corporal: Normal=0, Perdida de 1-5%= 1, pérdida de >6%.
0= sin deshidratación; 1-4= deshidratación leve; 5-8= deshidratación moderada a grave
Escala de Dhaka y utilidad
Determina el tratamiento
Sin Deshidratación: alerta, ojos normales, mucosas húmedas, respiración normal, sed normal, elasticidad cutánea normal, pulso normal, llenado capilar <2s, fontanelas normales. Plan A
Deshidratado: inquieto o irritable, ojos hundidos, sin lagrimas, mucosas secas, taquipnea, sed (bebe con avidez), lienzo húmedo (2 o más segundos), pulso normal, llenado capilar <2 segundos, fontanela hundida. Plan B
Shock hipovolémico: Consiente o hipotónico, no puede beber, pulso débil y llenado capilar >2 segundos. Plan C.
Diagnostico de la diarrea
Clínico, el estándar de oro es la comparación entre el peso al ingreso y posterior a la rehidratación. La búsqueda etiológica solo se realizará en diarrea crónica, complicada, disentería, inmunocomprometidos, sospecha de septicemia, ausencia de mejoría después de 7 días o incertidumbre en el diagnóstico de gastroenteritis. Corregir la volemia y DHE es más importante que identificar el agente.
Indicaciones para medir ES, urea, Cr y HCO3
Casos graves con compromiso circulatorio, moderados con sospecha de hipernatremia (irritabilidad, hipertonía, hiperreflexia, convulsiones, somnolencia o coma), APP o sospecha de diarrea complicada, diagnostico poco claro o con comórbidos, casos sin shock pero que requieren rehidratación IV o por gastroclisis
Criterios para internar a un paciente por diarrea
Shock, deshidratación grave (>9%), deshidratación leve-moderada (observación >6horas y mantenimiento 2-3h), riesgo de deshidratación elevada (<6 meses, >8 evacuaciones/día o >4 vómitos/día) para observarse >4-6h, anormalidades neurológicas, falla del tratamiento con suero de rehidratación oral, sospecha de condición quirúrgica y padres inexpertos.
Tratamiento general de la diarrea
Continuar con alimentación habitual, fomentar los líquidos y no suspender LME sin dejar pasar >4-6h desde el inicio de la hidratación, no diluir las fórmulas. Evitar bebidas carbonatadas, jugos de frutas y suplementos de vitamina A.
La VSO es de primera línea, ofrecer, además, líquidos caseros por cocción en agua de arroz, maíz, cebada, papa o plátano. Si hay intolerancia a la VO pasar el VSO por SNG. Monitorizar respuesta cada hora las primeras 4 horas
Si no responde trasladar al paciente estabilizado al siguiente nivel de atención. Si responde y tiene factores de mal pronóstico revalorar a las 24h (todo niño con plan C) o antes si tiene datos de alarma, si tiene factores de mal pronóstico revalorar en 72h o antes si tiene datos de alarma.
Plan A del tratamiento de deshidratación
A. Usar VSO 75mL (1/2 taza) en <1 año y 150mL en >1 despues de cada evacuación.
Plan B del tratamiento de deshidratación
B. Si conoce el peso del paciente dar 50-100mL/Kg durante 2-4h fraccionada cada 30 minutos. Si no se conoce el peso a los <4 meses dar 200-400mL, 4-11 meses 400-600mL, 12-23 meses 600-1,200mL, 2-5 años 800-1,400mL.
Plan C del tratamiento de deshidratación
C. Indicada solo en deshidratación grave, fracaso de la hidratación oral y contraindicación de la VO o SNG. Estabilizar vía aérea e iniciar hidratación IV inmediatamente con Ringer o SS0.9%, en la primera hora 60mL/Kg/h (dividido en 3 cargas de 20mL/Kg), en la segunda y tercera hora 25mL/Kg/h. Reevaluar el pulso radial despues de la primera carga, si es débil pasar la siguiente en 20 minutos, si mejora se debe continuar con el volumen indicado para la 2-3º hora.
Tratamiento farmacologico de la diarrea
En caso de vómito con deshidratación leve y fracaso a la terapia oral usar ondansetrón (no en casos moderados-graves, sepsis, abdomen agudo o convulsiones) 2mg en <15Kg, 4mg de 15-30kg y 8mg con >30kg. Se recomienda el rececadotrilo como coadyuvante. Suplementar Zn en >6 meses y considerar los probióticos como coadyuvantes y simbióticos (<5 años).
Fármacos no recomendados para tratar la diarrea
La loperamida no se usa, causa íleo paralítico, letargo y muerte, tampoco metoclopramida en caso de vómito. No se recomienda el uso de caolín, pectina o carbón activado, pero se puede considerar el uso de disomectita. No hay evidencia del Subsalicilato de bismuto.
Criterios de fallo al tratamiento de rehidratación
gasto fecal elevado (>10g/Kg/h) e ingesta de VSO insuficiente.
En quien se considera el uso de antibióticos por diarrea
En caso de disentería, duración >7 días o en inmunocomprometidos.
Antibióticos de elección para la infección por Shigella
Azitromicina o ceftriaxona, como alternativa cefixima, ciprofloxacino, TMP-SMX, ampicilina, ácido nalidíxico o rifaximina.
Antibióticos de elección para la infección por Campylobacter y V. cholerae
Azitromicina y como alternativa doxiciclina, ciprofloxacino o TMP-SMX.
Antibióticos de elección para la infección por Salmonella no Typhi
Ceftriaxona y como alternativa azitromicina.
Antibióticos de elección para la infección por C. difficile
Metronidazol y vancomicina como alternativa.
Antibióticos de elección para la infección por E coli
- E. coli enterotoxigénica: azitromicina y como alternativa cefixima, TMP-SMX, ciprofloxacino y rifaximina.
- E. coli productora de toxina shiga: no dar antibiótico
Antibióticos de elección para la infección por Giardiasis
Metronidazol y como alternativa albendazol.
Antibióticos de elección para la infección por Amebiasis
Metronidazol y como alternativa tinidazol.
Prevención de la diarrea
No se recomiendan la vitamina A, probióticos, prebióticos, simbióticos ni leches fermentadas. Vacunar para el rotavirus, lavado de manos y suplementar Zn (sulfato o acetato en jarabe).
Criterios de referencia por diarrea
Pacientes con choque, sepsis o bacteriemia, fracaso del tratamiento oral, >4 deposiciones al día, deshidratación grave, alteración neurológica, vómito persistente (>3 en una hora) o biliar, sospecha de etiología quirúrgica, <2 meses de edad, enfermedad concomitante (neumonía, meningitis, convulsiones, diabetes, inmunosupresión, etc.) y gasto fecal elevado o dificultad para mantenerse hidratado a pesar el tratamiento IV.
