Diabetes mellitus Flashcards
1
Q
Diabetes mellitus
RASTREAMENTO -DM2
A
- ->IDADE >45 ANOS OU SOBREPESO + OBESIDADE
- —> SEDENTARISMO
- —>HISTORIA DE DOENÇA CARDIOVASCULAR
- —>CONDIÇÕES ASSOCIADAS A RESISTÊNCIA A INSULINA -USO DE CORTICOIDES
- —>HIPERTENSÃO ARTERIAL
- —>DIABETES GESTACIONAL
- —>PARENTE DE 1 GRAU COM DM-2 ( CHANCE DE 75%) ENQUANTO NO DM 1 (5-10%), CLARO QUE NO DM1 MONIZOGÓTICO DE 50%
2
Q
Diabetes mellitus
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A
- ->GLICEMIA DE JEJUM -NÃO VALE CAPILAR
- ->TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA A GLICOSE- NÃO TEM SENTIDO PEDIR CURVA LONGA - BASTA A DE 120 MIN!
- -HEMOGLOBINA GLICADA
3
Q
Diabetes mellitus
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
HEMOGLOBINA GLICADA–> POSSÍVEIS ERROS
A
–HEMOGLOBINA GLICADA- 3 ÚLTIMOS MESES. CUIDADO—>SE TEMOS CONDIÇÕES QUE A HEMÁCIA DURARÁ MAIS QUE 3 MESES: ANEMIA CARENCIAL, ESPLENOMEGALIA OU INSUFICIÊNCIA RENAL, A HEMÁCIA TERÁ UMA MEIA VIDA MAIOR E ESSA GLICADA TERÁ VALORES MAIS ALTOS QUE O REAL.
4
Q
Diabetes mellitus
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
HEMOGLOBINA GLICADA–> POSSÍVEIS ERROS
A
–HEMOGLOBINA GLICADA- 3 ÚLTIMOS MESES.
CUIDADO —> CONDIÇÕES QUE TAMBÉM FAZEM A HEMÁCIA DURAR MENOS, PODERÁ FALSEAR O VALOR: ANEMIA HEMOLÍTICA, HEMORRAGIAS, GRAVIDEZ
5
Q
Diabetes mellitus
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
HEMOGLOBINA GLICADA–> POSSÍVEIS ERROS
A
HEMOGLOBINA GLICADA NÃO É VALIDA PARA CRIANÇAS OU IDADES JOVENS
–USAR GLICEMIA DE JEJUM OU TTOG.
6
Q
Diabetes mellitus
VALORES DE CORTE
A
GLICEMIA JEJUM: <100 -->NORMAL 100-125 -->PRÉ DM OU GLICEMIA JEJUM ALTERADA >= 126*** -->DM ***TODOS OS TESTES DEVEM SER REPETIDOS
7
Q
Diabetes mellitus
VALORES DE CORTE
A
TTOG <140 –>NORMAL
140-199 –>PRÉ DM OU INTOLERÂNCIA A GLICOSE
>= 200** –>DM
**TODOS OS TESTES DEVEM SER REPETIDOS
8
Q
Diabetes mellitus
VALORES DE CORTE
A
HEMOGLOBINA GLICADA <5,7-6,4
>=6.5** DM
**TODOS OS TESTES DEVEM SER REPETIDOS
9
Q
Diabetes mellitus
VALORES DE CORTE
***TODOS OS TESTES DEVEM SER REPETIDOS
A
SE FAZEMOS UM TESTE A CONFIRMAÇÃO PODE SER POR TESTE DIFERENTE DO PEIMEIRO
10
Q
Diabetes mellitus
VALORES DE CORTE
***TODOS OS TESTES DEVEM SER REPETIDOS
—–>EXCEÇÃO
A
SINTOMAS (4Ps) --> POLIÚRIA -->POLIDIPSIA -->POLIFAGIA -->PERDA DE PESO \+ GLICEMIA CAPILAR >200 AO ACASO: DM
11
Q
Diabetes mellitus
COMPLICAÇÕES AGUDAS -CETOACIDOSE DIABÉTICA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A
–>GLICEMIA>250MG/DL
–>CETONEMIA> 3mmmol/L OU CETONÚRIA SIGNIFICATIVA > 2+
OBS: PACIENTE PRODUZ 3 CETOÁCIDOS: BETA-HROXI-BUTIRATO; ACETO-ACETATO; ACETONA -
–>PH<7.3 OU BIC<18
12
Q
Diabetes mellitus
COMPLICAÇÕES AGUDAS -CETOACIDOSE DIABÉTICA
CETOÁCIDOS NÃO DOSADOS
A
> OS EXAMES DISPONÍVEIS SÓ CONSEGUEM DOSAR O ACETO-ACETATO E ACETONA
- -> O BETA-HIDROXI-BUTIRATO QUE É O PRINCIPAL CETOÁCIO ELE NÃO DOSA
- -> SE FOR COMPATÍVEL COM CETOACIDOSE E O EXAME DER NEGATIVO, COLOCAR PEROXIDO DE HIDROGENIO NA AMOSTRA QUE CONVERTE O ACETO-ACETATO PARA HIDROXIBUTIRATO
13
Q
Diabetes mellitus
COMPLICAÇÕES AGUDAS - ESTADO HIPEROSMOLAR
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A
- ->GLICEMIA >600
- ->OSMOLARIDADE>320 Osm/kg
- ->AUSÊNCIA DE ACIDOSE
14
Q
CALCULO DA OSMOLARIDADE
A
OSML: 2X Na + GLICEMIA/18
15
Q
Diabetes mellitus
COMPLICAÇÕES AGUDAS -CETOACIDOSE DIABÉTICA
A
- -> NÃO TEM MAIS INSULINA
- ->SUPERPRODUÇÃO DE GLICOSE PELA QUEBRA DE GLICOGÊNIO NO FÍGADO E RINS
- -> AUMENTO DA PRODUÇÃO DE CORTISOL PELA ADRENAL EM FUNÇÃO DO ESTIMULO DE CATECOLAMINAS ==> JOGANDO TRIGLICERIDES, AMINOÁCIDOS NA CIRCULAÇÃO
- ->UTILIZAÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS PARA PRODUÇÃO DE GLICOSE
16
Q
Diabetes mellitus
COMPLICAÇÕES AGUDAS –SÍNDROME HIPEROSMOLAR - BLOQUEIO DE CETOACIDOS
A
EXISTE UM PEQUENA PRODUÇÃO DE INSULINA QUE É SUFICIENTE PARA INIBIR A PRODUÇÃO DE CETOACIDOS–>DIFERENCIANDO DA CAD
–>PACIENTE TEM MENOS SINTOMAS POIS NÃO ACIDOSE.
17
Q
Diabetes mellitus
ESTADO HIPEROSMOLAR
A
DM-2
MAIS VELHOS
POUCA INGESTÃO HÍDRICA
18
Q
Diabetes mellitus
CETOACIDOSE
A
DM -1 -----> OS DM 2 POR: PODEM ENTRAR EM CAD =>ALTO ESTRESSE, =>INSULINOPÊNICOS => FLATGUSH: AFRODESCENDENTE QUE TEM RESISTÊNCIA A INSULINA MUITO GRANDE
19
Q
Diabetes mellitus
FATORES DE START PARA CAD e EEH
A
MÁ ADERÊNCIA INFECÇÃO ISQUEMIA CARDÍACA USO DE DROGAS INFLAMAÇÃO -->PANCREATITE
20
Q
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES -CAD
A
- ->GLICOSE TEM OSMOLARIDADE MUITO GRANDE - PUXA ÁGUA E DESIDRATA GERANDO TAMBÉM DISTÚRBIOS DE NA, MG, K, P, MG
- -> NO CASO DA CAD, GERAL AINDA CORPOS CETONICOS QUE AO PASSAR PELO RIM LEVA AINDA MAIOR PERDA DE NA
21
Q
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES -CAD
CLINICA
A
ACIDOSE IRRITAÇÃO PERITONEAL NÁUSEAS - VÔMITOS PODEM AUMENTAR AMILASE - LIPASE RESPIRAÇÃO DE KUSMAULL -ACIDÓTICO -->ELIMINANDO C02 NA RESPIRAÇÃO PARA TENTAR AJUDAR A DIMINUIR A ACIDOSE
22
Q
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES-CAD
FISIOLOGIA
A
- ->PELA BAIXA INSULINA E BAIXO BIC FORA DA CÉLULA O K e o P SAEM DA CÉLULA PARA O MEIO EXTRA CELULAR
- ->O POOL TOTAL DE K ESTÁ BAIXO ( SENDO ELIMINADO PLEO RIM PELA QUANTIDADE MAIOR DE GLICOSE) POREM A MEDIDA PODE ESTAR NORMAL OU ATE ELEVADO
23
Q
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES -CAD
FISIOLOGIA
A
- -> O NA VAI PARA O MEIO INTRACELULAR GERANDO UMA PSEUDOHIPONATREMIA
- -> SEMPRE FAZER O NA CORRIGIDO PARA ESTIMAR PELA GLICEMIA
- —->NAcorrigido= {(NA X 1.6(GLICOSE - 100)}/100
24
Q
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES -CAD
EMERGÊNCIAS 0 HIPERGLICÊMICA
A
- ->DESIDRATRAÇÃO PRINCIPAL PROBLEMA A SER ENFRENTADO
- ->CAD LEVE: PH=7,3-7,25; HCO3=18-15; ESTADO MENTAL= ALERTA
- ->CAD MODERADO: PH=7,24-7,0; HCO3=15-10 ESTADO MENTAL=SONOLENTO
- ->CAD GRAVE: PH <7,0; HCO3= <10; ESTADO MENTAL= ESTUPOR OU COMA
25
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES -ESTADO HIPEROSMOLAR
EMERGÊNCIAS 0 HIPERGLICÊMICA
- ------>SEMPRE GRAVE***
| * ****FEZ O DIAGNÓSTICO É SEMPRE GRAVE!
26
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES
TRATAMENTO
PILARES:
1) HIDRATAÇÃO
2) INSULINA + K
3) CONDUTAS DE EXCEÇÃO
27
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES
TRATAMENTO
1) HIDRATAÇÃO: SF0,9% 10-20ML/KG
- -->REAVALIAR HIDRATAÇÃO APÓS
- ---> MANTÉM DESIDRATADO: 1L/H
- --->MANTÉM DESIDRATADO, PORÉM TEM CHOQUE CARDIOGÊNICO: SAI DO PROTOCOLO E VAI PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
28
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES
TRATAMENTO
PACIENTE JÁ ESTA HIDRATADO--->PRÓXIMO PASSO:
PACIENTE HIDRATADO:
NA>135MEq/L ------>FAZER SF0,45% 250-500ML/H
NA<135 MEq/L ----->fFAZER SF0.9% 250-500ML/H
29
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES
TRATAMENTO
POTÁSSIO
2) INSULINA + K --->SEMPRE PENSAR NOS DOIS JUNTOS, POIS ELES ANDAM JUNTOS NA FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA
--->K >5,2MEQ/L ----->INSULINA REGULAR ENDOVENOSA ==> 0,14UI/KG/H OU 0,1UI/KG BOLUS + 0,1UI/KG/H
30
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES
TRATAMENTO
POTÁSSIO
--->K entre 3,3 - 5,2 MEQ/L ---> ADICIONAR 20-30MEQ/L DE POTÁSSIO NO SORO DE MANUTENÇÃO ***SOMENTE APÓS A REPOSIÇÃO FAZER INULINA CONFORME ITEM ACIMA - O RACIONAL DE SE FAZER POTÁSSIO COM DOSAGEM DE K NORMAL É QUE O POOL DE POTÁSSIO ESTA BAIXO!
31
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES
TRATAMENTO
POTÁSSIO
- ->K<3,3 MEQ/L ESQUECE A INSULINA ! NÃO PODE ARRISCAR FAZER INSULINA E CORRER RISCO DE HIPOCALEMIA. SE TIVER USANDO INSULINA MANDA PARAR, E SE NÃO TIVER, NEM COMEÇA!
- -->REPOR K (40MEQ)//h DEPOIS DO POTÁSSIO NORMAL É QUE INICIAMOS A INSULINA
32
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES
TRATAMENTO
INSULINA
- -->INSULINA REGULAR 0,14UI/KG/H OU 0,1UI/KG BOLUS + 0,1UI/KG/H
- -> OBJETIVO: QUEDA DA GLICEMIA ENTRE 50 E 70MG/H, O RACIONAL E NÃO TER PRESSA PARA ABAIXAR A GLICEMIA E MANTER O PACIENTE TEMPO PROLONGADO COM INSULINA PARA SAIR DA PRODUÇÃO DE CETOSE.
33
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES
TRATAMENTO
INSULINA - PROTOCOLO SUBCUTÂNEO
- ->APENAS E CETOACIDOSE LEVE!
- ->LISPRO OU ASPART
- ---->INICIAL: 0,2 A 0,3 UI/KG
- ---->MANUTENÇÃO 0,1 A 0,2UI/KG A CADA 1 A 2 HORAS
34
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES
TRATAMENTO
GLICOSE NA CAD CHEGOU A 2OOMG/DL
- -> OBJETIVO: QUEDA DA GLICEMIA ENTRE 50 E 70MG/H
| - ---> INSULINA REGULAR: 0,02 A 0,05/UI/KG/H + SG5% NA INFUSÃO DE MANUTENÇÃO ISSO MESMO SORO GLICOSADO A 5%
35
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES
TRATAMENTO
GLICOSE NO EEH CHEGOU A 3OOMG/DL
- -> OBJETIVO: QUEDA DA GLICEMIA ENTRE 50 E 70MG/H
| - ---> INSULINA REGULAR: 0,02 A 0,05/UI/KG/H + SG5% NA INFUSÃO DE MANUTENÇÃO - ISSO MESMO SORO GLICOSADO A 5%
36
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES
TRATAMENTO
SUPORTE CLINICO PRESCRIÇÃO POSTERIOR + SEGUIMENTO
- ->DXT 1/1H
- ->CONTROLE DE K + GASO VENOSA A CADA 2-4
- ->NA, CL, ANION GAP A CADA 6 HORAS
- -->UREIA, CR, MG E FOSFORO A CADA 12H
37
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPLICAÇÕES
CONDUTAS DE EXCEÇÃO
-->BICARBONATO:
===>PH<6,9 ( ALGUNS LIVROS ANTIGOS 7,0) ---> 100mmOL de hco3 em 400 ML DE ÁGUA E 20MEQ DE POTASSIO EM 2 HORAS ATÉ QUE O PH > 7,0
-->FOSFORO (SE BAIXO PODE DAR DEPLEÇÃO MIOCARDICA E FRAQUEZA MUSCULAR)
===>PO4 <1 --> 20-30meq/L DE FOSFATO DE POTÁSSIO PODEM SER ADICIONADOS AOS FLUIDOS
38
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA EMERGÊNCIA--->
COMPLICAÇÕES
- --> RELACIONADOS A DOENÇA:
* *DESIDRATAÇÃO/DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS
* *HIPERLIPIDEMIA PELO AUMENTO AGUDO DO TRIGLICERIDES - PANCREATITE AGUDA;
* *INFECÇÕES: FUNGO NA FACE COM PAREDE ESCURA= MURCOMICOSE - SINUSITE AGUDA
* *FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS SE INTERNAR O PACIENTE COMEÇAR PROFILAXIA DE TEP/HEPARINA OU ENOXEPARINA
39
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA EMERGÊNCIA--->
COMPLICAÇÕES
- ->RELACIONADOS AO TRATAMENTO:
* *HIPOGLICEMIA
* *ACIDOSE HIPERCLORÊMICA
* *EDEMA PULMONAR
* *EDEMA CEREBRAL
40
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA EMERGÊNCIA--->
COMPLICAÇÕES
**EDEMA CEREBRAL
- -> O NEURÔNIO EM FUNÇÃO DA GRANDE OSMOLARIDADE GLICÊMICA, LEVA MAIS NA PARA DENTRO DA CÉLULA. ALGUMAS MEDIDAS AUMENTAM AINDA MAIS O NA: HC03, NACL, OSMOLARIDADE MANTIDA
- ->NÃO PODE CORRIGIR AGUDAMENTE
- ->TRANSPORTE DE LIQUIDO AGUDAMENTE PARA DENTRO DO NEURÔNIO
41
```
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA EMERGÊNCIA--->
COMPLICAÇÕES
**EDEMA CEREBRAL -SINAIS RADIOLÓGICOS TARDIOS
OBSERVAR CLINICA:
```
- ->CEFALEIA
- ->ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
- ->BRADICARDIA E ELEVAÇÃO DA PA
- ->INCONTINÊNCIA URINÁRIA
42
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA EMERGÊNCIA--->
COMPLICAÇÕES
**EDEMA CEREBRAL- TRATAMENTO
NACL 3%
| MANITOL A 20%
43
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES DA EMERGÊNCIA--->DESLIGANDO A BOMBA DE INSULINA
CETOACIDOSE DIABÉTICA
- -GLICEMIA <200MG/DL + 2 DOS SEGUINTES FATORES:
- ------> ANION GAP<15
- ------->BIC >15
- -------->PH> 7,3
44
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES DA EMERGÊNCIA--->DESLIGANDO A BOMBA DE INSULINA
ESTADO HIPEROSMOLAR
- -- GLICEMIA < 300MG/DL
- ---OSMOLALIDADE < 315
- ---RECUPERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
45
Diabetes mellitus
| MANIFESTAÇÕES DA EMERGÊNCIA--->DESLIGANDO A BOMBA DE INSULINA
- -> A INSULINA ENDOVENOSA TEM MEIA VIDA DE APROXIMADAMENTE 6 MIN, LOGO EM 30 MIN PRATICAMENTE NÃO TEREMOS MAIS INSULINA CIRCULANDO
- -PODENDO VOLTAR PARA AS COMPLICAÇÕES
- -ENTÃO NÃO DESLIGAR A BOMBA NA TORA.
46
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES DA EMERGÊNCIA--->DESLIGANDO A BOMBA DE INSULINA
PROTOCOLO EMPÍRICO - SC
- -0,1 A 0,2 UI /KG DE INSULINA REGULAR SUBCUTÂNEO
| - -MANTER A BOMBA POR MAIS 30 A 60 MIN , TEMPO DE INICIO DE AÇÃO DA INSULINA REGULAR
47
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES DA EMERGÊNCIA--->DESLIGANDO A BOMBA DE INSULINA
CALCULADA - BEM MELHOR
- -ESTIMATIVA BASEADA NA INSULINA INFUNDIDA NAS ULTIMAS HORAS
- --> POR EXEMPLO: se o paciente estiver recebendo 3UI/H nas ultimas 6 horas ( melhor pegar o tempo de maior estabilidade do paciente): 3ui x 6= 18ui nas ultimas 6 horas, fazer cálculo para 24h = 72ui---> fazer 50-80%
48
Diabetes mellitus
MANIFESTAÇÕES DA EMERGÊNCIA--->DESLIGANDO A BOMBA DE INSULINA
CALCULADA - como fazer as 36 ( referente a 50% do cálculo)
- -LONGA AÇÃO: 18UI
- -----NPH: 6 + 6 + 0 + 6 UI OU 12UI+0+0+6UI
- ------INSULINA R: 6UI ANTES DO CAFÉ, ALMOÇO E JANTAR
****ALTA****
49
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| Fisiopatologia
--NÃO É PELO FATO DE EXISTIR HIPERGLICEMIA QUE ESSA GLICOSE IRÁ ENTRAR NA CÉLULA E GERAR LESÃO;
--AS LEÕES EXITEM SE TIVER UMA DIFUSÃO MAIS FACILITADA, O QUE OCORRE EM ENDOTÉLIOS ESPECÍFICOS COMO: retina, glomerular, endotélio conhecido como vasa nervorum
=======> GLICOSE ENTRA NESSES ENDOTÉLIOS E GERA AS LESÕES MICROVASCULARES
50
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
Fisiopatologia
COMO A GLICOSE GERA ESSAS COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES - --POLIMORFISMO ASSOCIADO AO PACIENTE
- -PRODUTOS DE GLICOSILAÇÃO AVANÇADA (AGE)--leva uma obstrução e uma adesividade maior das plaquetas, levando uma oclusão arteriolar e com isso hipofluxo
- -REDUÇÃO DO CALIBRE DOS VASOS
- -ESTRESSE OXIDATIVO
- -INFLAMAÇÕES
- -POLIMORFISMO ASSOCIADO AO PACIENTE
51
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
Fisiopatologia
COMO A GLICOSE GERA ESSAS COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES - --POLIMORFISMO ASSOCIADO AO PACIENTE
- - FATOR QUE DIFERENCIA CADA PACIENTE E FAZ COM QUE UNS TENHAM COMPLICAÇÕES DA DM OUTROS APESAR DA HIPERGLICEMIA NÃO
- ---> lembrando que tabagismo e alcoolismo são ainda fatores de complicações
52
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
Fisiopatologia
COMO A GLICOSE GERA ESSAS COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES
- -PRINCIPAL CAUSA DE DIÁLISE
- -PRIMEIRA CAUSA DE CEGUEIRA NÃO CONGÊNITA
- -PRIMEIRA CAUSA DE AMPUTAÇÃO NÃO TRAUMÁTICA
53
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
Fisiopatologia
COMO A GLICOSE GERA ESSAS COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES
- -RASTREAMENTO: imprescindível!
- -TODOS OS PACIENTES COM DM2 PRECISA SER RASTREADOS DESSAS COMPLICAÇÕES--->não sabemos a data certa do diagnóstico.
- -TODOS OS PACIENTES COM DM 1 PODEM FAZER O RASTREAMENTO APÓS 5 ANOS DE DOENÇA--=> diagnóstico mais precoce
- ---------> exceção: GRAVIDEZ, PUBERDADE
54
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
Fisiopatologia
COMO A GLICOSE GERA ESSAS COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES
--COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES --principal causa de morte
------> doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)
-------> IAM
-------->AVC
--ASSOCIAÇÕES NORMALMENTE ENCONTRADAS:
a) dislipidemia
b)tabagismo
c)HAS
========>RISCO MAIOR DE COMPLICAÇÕES <=====
55
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| NEFROPATIA
- -PRINCIPAL CAUSA DE DIÁLISE NO MUNDO
- -TUDO INICIA COM AUMENTO DA GLICOSE NO FILTRADO GLOMERULAR -->LEVANDO A ULTRAFILTRAÇÃO RENAL ( rim pode ate aumentar de tamanho com isso) EX: TFG: 100--120
- -COMPLICAÇÕES INICIAM COM FIBROSE COM
56
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEFROPATIA
HISTOLOGIA
====>MANIFESTAÇÕES HISTOLÓGICA MAIS COMUM: glomeruloesclerose difusa + expansão mesangial
====>MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS: focal ( Kimmestiel - Wilson) - não é patognomônico
57
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| NEFROPATIA
- -COM PASSAR DO TEMPO O RIM NÃO CONSEGUE MANTER SUA FISIOLOGIA
- -PERDA DE PROTEÍNA
- --->hiperfiltração ---> normoalbuminúria--->microalbuminúria--> macroalbuminúria
58
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEFROPATIA
CLASSIFICAÇÃO: ALBUMINÚRIA
=====> DOSADO EM AMOSTRA ISOLADA EM URINA
ALBUMINÚRIA A1 --> < 30 mg/gCr
ALBUMINÚRIA A2 --> 30-300mg/gCr
ALBUMINÚRIA A3 --> > 300mg/gCr
--ESSA PROTEINÚRIA VAI LESANDO O RIM GERANDO INSUFICIÊNCIA RENALCRÔNICA
59
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEFROPATIA
CLASSIFICAÇÃO: TX DE FILTRAÇÃO
```
G1: >= 90
G2: 60-89
G3a: 45-59-------------------------> daqui pra baixo- DOENÇA RENAL DO DM.
G3b:30-45
G4:15-29
G5:<15
```
60
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEFROPATIA
EXCESSÃO
--PACIENTE PODE EVOLUIR DE HIPERFILTRAÇÃO PARA INSUFICIÊNCIA RENAL DIRETO, SEM PASSAR PELAS FASES DE PERDA DE PROTEINÚRIA.
61
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEFROPATIA
RASTREIO
- - CREATININA SÉRICA ( cálculo do clearance)
- - ALBUMINÚRIA E CREATINÚRIA NA URINA ISOLADA
* **********EXAMES PRECISAM SER CONFIRMADOS EM 6 MESES***********
62
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEFROPATIA
ALBUMINÚRIA A3
--PRECISA SER CONFIRMADA POR PROTEINÚRIA DE 24 HORAS.
63
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEFROPATIA
ARMADILHAS
- --UREMIA SEM PROTEINÚRIA=> PODE SER OUTRA CAUSA GLOMERULAR
- -PROTEINÚRIA SEM RETINOPATIA ---> TA ESTRANHO
- -DOENÇA RENAL RELACIONADO A DM1 ANTES DO 5 ANOS --> ESTRANHO
- -SEDIMENTOS ATIVOS NA URINA--> PENSAR OUTRAS CAUSAS PRA LESÕES
64
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEFROPATIA
TRATAMENTO
- -CONTROLE GLICÊMICO MAIS INTENSIVO
- -PREFERÊNCIA COM INIBIDORES DE SGLT2 --> induz a glicosúria diminuindo a pressão intraglomerular, diminuindo a perda de proteína e em alguns casos com reversão da doença.
- CONTROLE DA PA -- USO DE IECA OU BRAA
- -------NUNCA A ASSOCIAÇÃO DOS DOIS=> RELACIONADOS A PIORA RENAL E HIPERCALEMIA
65
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| RETINOPATIA
- -COMPLICAÇÃO MAIS COMUM NO DM
| - -APÓS 20 ANOS 90% DOS DM 1 E 60% DOS DM TERÃO ALGUM GRAU DESSA COMPLICAÇÃO
66
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| RASTREAMENTO
- - APÓS 5 ANOS NO DM 1
- ------->em gestante a cada 3 meses e na puberdade-> imediatamente em função dos hormônios contra-reguladores
- -IMEDIATAMENTE NO DM 2
-------->REPETIDO ANUALMENTE APÓS ISSO
67
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| EXAMES
- -OFTALMOSCOPIA ( DIRETA OU INDIRETA)
| - -BIOMICROSCOPIA DA RETINA c/ midríase medicamentosa.
68
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
EXAMES - ACHADOS DE FUNDO DE OLHO
retinopatia não proliferativa ou forma leve
--FUNDO DE OLHO NORMAL
----> mácula
----> disco óptico ---> "do edema papilar"
-HIPERGLICEMIA LEVA A LESÃO ENDOTELIAL COM AUMENTO DO CALIBRE E CONSEQUENTE HIPOFLUXO E UM MECANISMO DE ADAPTAÇÃO E A FORMAÇÃO DOS MICROANEURISMAS --->primeira fase da retinopatia não proliferativa ou forma leve
" se é MICROanurisma é pequena, se é pequena é LEVE"
69
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
EXAMES - ACHADOS DE FUNDO DE OLHO
retinopatia diabética não proliferativa, forma moderada.
--COM A DILATAÇÃO DOS VASOS E A PROGRESSÃO DAS LESÕES ENDOTELIAIS OCORRE EXTRAVASAMENTO DO CONTEÚDO PLASMÁTICO E OBSERVAMOS OS EXSUDATOS DUROS---> retinopatia diabética não proliferativa, forma moderada.
70
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
EXAMES - ACHADOS DE FUNDO DE OLHO
forma da retinopatia diabética não proliferativa forma grave
- -COM A PIORA DO EXTRAVASAMENTO DO LIQUIDO VASCULAR TEMOS OS ACHADOS MAIS EXUBERANTES---> hemorragias em chama de vela + exsudatos algodonosos, forma da retinopatia diabética não proliferativa forma grave
- -----------> OUTRA FORMA GRAVE SÃO AS VEIAS EM ROSÁRIO/VASCULARES INTRA-RETINIANAS - tentativa de reorganizar o fluxo - ensalsichamento das veias
- ->CHMA DE VELA -->ALGODONOSOS-->ROSÁRIO
71
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
FORMAÇÃO DE NEO-VASOS
menbranopatia profoliferativa
- -NA TENTATIVA DE MELHORAR A IRRIGAÇÃO HA TENTATIVA DE FORMAR NOVOS VASOS, PORÉM SÃO VASOS MUITO FINOS E QUALQUER FATOR EXTERNO PODE GERAR O DESCOLAMENTO ( desolamento de retina ) E CEGUEIRA DO PACIENTE
- --------> NEO- VASOS OU RETINOPATIA DIABÉTICA
72
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| EDEMA MACULAR - EXSUDATO NA MÁCULA
- -EXSUDATO NA MÁCULA---> pode levar a cegueira
| - -EDEMA MACULAR OU PROLIFERATIVA---> INTERVENÇÃO IMEDIATA
73
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| TRATAMENTO - Proliferativa
Proliferativa
- -> Panfotocoagulação: cauteriza os vasos evitando a tração evitando que eles se rompam. Não recuperam a visão, mas a progressão e cegueira.
- -->vitrectomia cirúrgica se já tiver descolado a retina
74
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| TRATAMENTO - EFEITOS COLATERAIS - Proliferativa
- -PODE PIORAR A VISÃO
- ---> escotomas
- --->perda de visão periférica
- ---> redução do campo visual
- -PORÉM ESSE PROCEDIMENTO VAI EVITAR QUE ELE FIQUE TOTALMENTE CEGO
75
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| EDEMA MACULAR - TRATAMENTO
- -FOTOCOAGULAÇÃO
- -ANTI VEGF-- intra-retiniana
- - INJEÇÃO DE CORTICÓIDE
- -EVITAR EXERCÍCIOS DE ALTA INTENSIDADE --PODE ACABAR ROMPENDO ESSES VASOS E LEVAR A CEGUEIRA
76
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| NEUROPATIA- POLINEUROPATIA SENSITIVO -MOTORA
--DIAGNÓSTICO CLÍNICO
---diminuição da sensibilidade ou qualquer outro órgão
---aumento da sensibilidade: formigamento, queimação. alodínea,
--EXCLUIR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS COMO:
====>USO DE ÁLCOOL
====> DROGAS QUE ALTEREM A CONDUÇÃO NERVOSA
====> HEPATITES, HIV, HANSENIASE
=====> DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 - comum em pacientes que usam metformina
=====> NEUROPATIA POE GUILLAN - BARRET
=====> HIPOTIROIDISMO
77
Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| NEUROPATIA- POLINEUROPATIA SENSITIVO -sensorial- motora
A) SIMÉTRICA E GENERALIZADA: sensorial motora aguda e sensorial- motora cônica; autonômica
B) FOCAL E MULTIFOCAL: paralisia do 3 par craniano sem midríase e paralisia do nervo ulnar, não consegue esticar os dedos
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| NEUROPATIA- POLINEUROPATIA SENSITIVO -sensorial- motora
- -PADRÃO: BOTA E LUVA--> quanto maior o nervo maior a possibilidade de ser lesado, assim pessoas mais altas tem maior chance de ter neuropatia diabética.
- FIBRAS NERVOSAS A (mielínicas) mais rápidas:
- --> alfa: propriocepção
- --> beta propriocepçao
- --> tipo delta: fibras finas ( sensações ) --> dor aguda pois são mielinizadas, dor aguda
.FIBRAS NERVOSAS C ( amielinicas) mas lentas:
---> são Sensitivas ( "C"entitivas): calor, frio, tato e pressão: estimulos lentos
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA- POLINEUROPATIA SENSITIVO
TRATAMENTO
- -MULTIFATORIAL E DAS CAUSAS BASE
- -has
- -dislipidemia
- -glicemia
- -EXERCÍCIOS===>EVITAR EXERCÍCIOS DE IMPACTO
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA- POLINEUROPATIA SENSITIVO
TRATAMENTO - DROGAS
- -ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS --> amitriptilina e imipramina
- --- mais efeitos colaterais
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA- POLINEUROPATIA SENSITIVO
TRATAMENTO - DROGAS
-- ANTICONVULSIVANTES--> pregabalina, gabapentina, carbamazepina: únicos que tem respaldo para usar para dor, quaisquer outros não temos respaldo literários
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA- POLINEUROPATIA SENSITIVO
TRATAMENTO - DROGAS
--INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA-->duloxetina, venlafaxina
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA- POLINEUROPATIA SENSITIVO
TRATAMENTO - DROGAS
--INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SERONINA---> paroxetina e citalopram
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA- POLINEUROPATIA SENSITIVO
TRATAMENTO - DROGAS
--TÓPICAS --> capsaicina e clonidina
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA- POLINEUROPATIA SENSITIVO
TRATAMENTO - DROGAS
--REFRATÁRIOS--> opióides
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| NEUROPATIA AUTONÔMICA
- MAIOR INCIDÊNCIA DE MORTE CARDIOVASCULAR
- LESÃO SISTEMA SIMPÁTICO E PARASSIMPÁTICO
- --->lesões em diversos sistemas: ocular, dermatológico, genitourinário, gastrointestinal
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA AUTONÔMICA
CARDIOVASCULAR - RASTREAMENTO
CARDIOVASCULAR: reduz a variabilidade da frequência cardíaca, paciente vai correr ter estresse e não terá resposta cardíaca.
- -TAQUICARDIA EM REPOUSO
- -HIPOTENSÃO POSTURAL
- -ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENCIOSA - sintomas atípicos
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA AUTONÔMICA
CARDIOVASCULAR - RASTREAMENTO
- -RASTREAR TAQUICARDIA EM REPOUSO
| - -HIPOTENSÃO POSTURAL
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA AUTONÔMICA
CARDIOVASCULAR - TRATAMENTO
- -HIPOTENSÃO POSTURAL
- --->fluodrocortisona
- ---> octreotide
- ----> clonidina
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA AUTONÔMICA
CARDIOVASCULAR CONCEITO FUNDAMENTAL
--DOBRA A MORTALIDADE CARDIOVASCULAR
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA AUTONÔMICA
GASTROINTESTINAL
--GASTROPARESIA DIABÉTICA
---->náuseas, refluxos
*********DIAGNÓSTICO COM CINTILOGRAFIA DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
====> TRATAMENTO: procinéticos, dieta
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO ******
-->CONSTIPAÇÃO
===> TRATAMENTO: fibras, laxativos, osmóticos
-->DIARREIA
==> TRATAMENTO: controle de supercrescimento bacteriano com metronidazol, loperamida e codeína
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| NEUROPATIA - PÉ DIABÉTICO
- - DIABETES + INFECÇÃO + ULCERAÇÃO + E/OU DESTRUIÇÃO DE PARTES MOLES.
- ---> alterações vasculares
- ---> neuropatia autonômica
- ----> neuropatia sensitivo motora
- -----> alterações biomecânicas (calor, trauma, pressão plantar)
- -----> traumas, úlceras
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA - PÉ DIABÉTICO
ÚLCERAS NEUROPÁTICAS
- -INDOLOR
- -PULSOS NORMAIS
- -PRESENÇA DE CALOSIDADES (não sente as lesões )
- - PELE SECA - anidrose, pele ressecada, pouca sudorese
- -FORMA TECIDO DE GRANULAÇÃO
- -GANGRENA ÚMIDA (chega sangue)
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA - PÉ DIABÉTICO
ÚLCERAS ISQUÊMICAS
- -MUITA DOR
- -PULSOS ANORMAIS
- -UNHAS ATROFIADAS (não chega sangue adequado nos pés)
- -PALIDEZ
- -MARGENS IRREGULARES
- -GANGRENA SECA
- -AVALIAÇÃO DO CIRURGIÃO VASCULAR
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA - PÉ DIABÉTICO
TRATAMENTO - PACIENTE AMBULATORIAL
- -CUIDADOS LOCAIS
- -LIMPEZA CURATIVOS
- -ATB QUE COBRE GRAM + ==> AMOX + CLAV/ CEFALEXINA
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA - PÉ DIABÉTICO
TRATAMENTO PACIENTE GRAVE - INTERNAÇÃO
--ATB PARA GRAM + E GRAM - ===> VANCOMICINA + MEROPENEM
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA - PÉ DIABÉTICO
CONTROLE DA PRESSÃO LOCAL
-- EVITAR DEAMBULAÇÃO E PRESSÃO NOS PÉS
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA - PÉ DIABÉTICO
RASTREAMENTO
--EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO DO PÉ
--AVALIAÇÃO VASCULAR: PRESENÇA DE PULSOS
--ITB ( >50 ANOS)
======> AVALIAÇÃO ANUAL
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA - PÉ DIABÉTICO
RASTREAMENTO - EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO DO PÉ
- -EXAME FÍSICO--> inspeção focar em região interdigital, palpação dos pulsos.
- -EXAME NEUROLÓGICO: monifilamento de 10g ==> se positivo dobramos a chance desse paciente ter pé diabético e amputar o pé, fazer 1x por ano
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA - PÉ DIABÉTICO
RASTREAMENTO EXAME DO MONOFILAMENTO DE 10G
- - FAZER O TOQUE:
- -------->hálux, região logo abaixo do hálux, 3 e 5 região plantar
* ***alguns autores recomendam o 3 e 5 dedo também mas não é consenso
- ------->fazer pressão e solicitar resposta se tem dor
- -EXAME VIBRATÓRIO COM DIAPASÃO DE 128Hz
- -----> primeiro pododáctilo
- -TÉRMICA --quente e frio
- -REFLEXO--primeiro reflexo a se perder é do aquileu
- -SENSIBILIDADE DOLOROSA --fazer com palito de madeira
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
NEUROPATIA - PÉ DIABÉTICO
RASTREAMENTO - MEDIDAS DE PREVENÇÃO
- INSPEÇÃO DO PÉ - pegar espelho e olhar
- -HIDRATAÇÃO DO PÉ - predispões a hidratação
- -ORIENTAR CALÇADOS CONFORTÁVEIS
- -CORTAR AS UNHAS ADEQUADAMENTE--- evitar o canto de unha
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| DISTÚRBIOS MACROVASCULARES
- -RELACIONADOS A IAM
| - -RELACIONADOS A AVC
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
DISTÚRBIOS MACROVASCULARES
TRATAMENTOS DE FATORES DE RISCO
- -HAS
- -TABAGISMO
- -ATIVIDADE FÍSICA
- -DISLIPIDEMIA
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| DISTÚRBIOS MACROVASCULARES -DISLIPIDEMIA
- -BAIXO HDL
- -TRIGLICERIDES ALTO
- -LDL PEQUENO E DENSO
- -------> essas características mesmo sendo um LDL baixo ele é mais aterogênico, com maior risco de trombose, iam e avc
- --------> temos metas mais baixas para esse grupo
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
DISTÚRBIOS MACROVASCULARES - DISLIPIDEMIA
TRATAMENTO 1
< 40 ANOS:
----> COM FATORES DE RISCO: LDL > 100, HAS, TABAGISMO, DOENÇA RENAL CRONICA DO DM, HISTÓRIA FAMILIAR + ====> estatina de média potência ( reduzem de 30 - 50% o LDL) *sinvastatina 20-40; atorva 10-20; rosuva 5-10
---> SEM FATORES DE RISCO: não usar remédio a princípio
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
DISTÚRBIOS MACROVASCULARES - DISLIPIDEMIA
TRATAMENTO 2
> 40 ANOS:
---> EM FATOR DE RISCO: estatina de média potência ( reduzem de 30 - 50% o LDL) *sinvastatina 20-40; atorva 10-20; rosuva 5-10
---> COM FATOR DE RISCO ( DOAP, IAM, AVC) estatina de ALTA potência ( reduzem de 30 - 50% o LDL) *atorva 40-80; rosuva 20-40, sinva 40 + ezt 10
===========> OBJETIVO DE BAIXAR EM 50% OS NÍVEIS DE LDL
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
DISTÚRBIOS MACROVASCULARES - DISLIPIDEMIA
TRATAMENTO 3
- -REFRATÁRIOS:
| - ------> INIBIDORES DE PCSK9
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| DISTÚRBIOS MACROVASCULARES - HIPERTENSÃO
--ALTO RISCO CARDIOVASCULAR: 130X80
========> NORMALMENTE NAS PROVAS TEM ALGUM RISCO CARDIOVASCULAR
PARA OUTROS: 140X90
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
DISTÚRBIOS MACROVASCULARES - HIPERTENSÃO
DROGAS
- -IECA
- -BRAA
- -BCAA - diidroperidinicos - anlodipina
- -DIURÉTICOS TIAZÍDICO
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| DISTÚRBIOS MACROVASCULARES - MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA
- -IMC> 25
- ------>redução de 5 a 10% do peso
***OBS: OS DM TIPO 1 NORMALMENTE NÃO PRECISA DE RESTRIÇÃO CALÓRICA, BASTA CONTAR OS CARBOIDRATOS E FAZER A INSULINA ADEQUADA
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
DISTÚRBIOS MACROVASCULARES -
DIETA
- -15% PROTEÍNA
- -25% DE GORDURA: menos de 7% de gorduras insaturadas e ZERO DE GORDURA TRANS
- -60% DE CARBOIDRATOS
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
DISTÚRBIOS MACROVASCULARES -
EXERCÍCIO FÍSICO
- -150 min de exercícios por semana 3x por semana
- ----> AVALIAR
- ---------->doenças associadas: claudicação, retinopatia proliferativa, doença cardiovascular
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Diabetes mellitus - Complicações cronicas
| DISTÚRBIOS MACROVASCULARES - TESTE ERGOMETRICO
- -TODOS OS PACIENTES COM RCV>10%/10 ANOS
- ------> TODOS COM MAIS DE 40 ANOS
- ------> MAIS DE 30 ANOS COM + MARCADOR DE RISCO
MARCADORES DE RISCO:
a) DM2> 10 anos
b) DM1 mais de 15 anos
c) complicação crônica importante
d) fator de risco cardiovascular adicional --> HAS, dislipidemia ou tabagismo
