Desnutrição energético proteica Flashcards
Conceito amplo de desnutrição
- Estado de deficiência ou excesso, de macro ou micronutrientes, gerando desequilíbrio entre suprimento de energia, de nutrientes e demanda do organismo
- Alterando a dinâmica metabólica
DEP > Classificações
- Primária x Secundária
- Aguda x Crônica x Pregressa
- Marasmo x Kwashiorkor x Mista
- Graus leve x moderada x grave
- Classificações de Gomes, de Waterlow, de Wellcome, de McLaren (tabelas)
DEP > Primária x Secundária
- PRIMÁRIA > sem doença relacionada (insegurança alimentar)/ combinação: carência alimentar, falta de acesso a condições sanitárias e de saúde
- SECUNDÁRIA > Doenças relacionadas que aumentam necessidades metabólicas, diminuem absorção intestinal ou levam à perda de nutrientes (cardiopatias congênitas, doença celíaca, AIDS)
DEP > Formas clínicas
- Moldada pelo tempo e gravidade da desnutrição
- Indivíduos emagrecidos e/ou com parada no crescimento
- Formas graves: marasmo e kwashiorkor
- Criança com DEP vive delicado equilíbrio homeostático, limítrofe ao colapso endócrino-metabólico
- Metabolismo se altera visando captar energia por outras vias
DEP > FISIOPATOLOGIA > 1) ALTERAÇÕES METABÓLICAS E HORMONAIS > Os 3 grupos de alterações
1) Redução de gastos energéticos
2) Diminuição atividade bomba Na/K
3) Redução Síntese proteica
DEP > FISIOPATOLOGIA > 1) ALTERAÇÕES METABÓLICAS E HORMONAIS > 1) Redução de gastos energéticos
1) Redução substratos energéticos visando alterar captação de energia por outras vias (Aumento glicólise, lipólise, neoglicogenólise GERANDO diminuição de glicogênio, gordura e proteínas)
2) Diminuição glicose e aminoácidos > Diminuição insulina sérica, aumento glucagon e adrenalina
3) Aumento GH > Estimula lipólise
4) Cortisol > secretado em excesso pelo estresse e infecções relacionadas a DEP/ Cortisol aumenta glicogenólise e gliconeogênese
5) Baixa atividade tireoidiana > Baixo T3 e T4
DEP > FISIOPATOLOGIA > 1) ALTERAÇÕES METABÓLICAS E HORMONAIS > 2) Diminuição atividade bomba Na/K
1) Célula passa a excretar menos Na e importar menos K (apesar de Na total aumentado, seu nível sérico está diminuído > tendência a edemaciar célula pela retenção de Na/ K intra e extracel diminuídos)
2) Redução gradiente Na transmembrana > Menor excreção de H > acidose intracel e alcalose extracel
3) Deseq hidroeletrolítico gera > maiores níveis Ca culminando em lise celular
4) Perda de K e aumento de Ca explicam menor força contrátil do coração no DEP grave (pode justificar menor filtração glomerular pelo baixo DC)
5) Hipomagnesemia também comum em DEP grave
DEP > FISIOPATOLOGIA > 2) ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
- IMUNIDADE INESPECÍFICA > Perda integridade barreira epitelial e mucosa, diminuição fatores protetores (muco, PH, lisozima)
- IMUNIDADE CELULAR > Diminuição LT, IL-1, complemento
- IMUNIDADE HUMORAL > Déficit funcional de LB e Igg (deficiência IgA facilita diarréia e infecções VAs/ alteração permeabilidade mucosa intestinal facilita alergia alimentar)
DEP > FISIOPATOLOGIA > 3) ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
- Déficit desenvolvimento neuropsicomotor (baixo QD e QI);
DEP > FISIOPATOLOGIA > 4) ALTERAÇÕES TGI
- culminam para síndrome disabsortiva e diarreia
- Diminuição secreções (gástricas, pancreáticas, biliares/ dissacaridases, lipases, amilase)
- Perda tônus alça intestinal e diminuição peristalse (favorece contaminação bacteriana e dificulta absorção)
- Diminuição vilosidades intestinais
- Esteatose no fígado
- Atrofia parótidas reversível
DEP > O que considerar na Anamnese ?
- Antecedentes neonatais (prematuridade, crescimento intrauterino restrito)
- Antecedentes nutricionais (aleitamento materno, história alimentar)
- Doenças pregressas
- História vacinal
- Aspectos psicossociais, saneamento, moradia, doenças associadas
DEP > Aspectos clínicos visíveis
- Diminuição da atividade
- Emagrecimento intenso visível
- Alterações cabelo
- Dermatoses
- Hipotrofia muscular (ex: glúteos)
- Redução tecido subcutâneo
DEP > DIAGNÓSTICO > Critérios antropométricos para OMS
- CB < 11,5cm (entre 6 e 59 meses) (unicamente, na ausência dos demais achados é confiável para diagnóstico)
- Escore Z peso x estatura abaixo de -3
- Edema pés bilateral em kwashiorkor
DEP > Kwashiorkor x Marasmo
- KWASHIORKOR > Deficiência proteica/ geralmente acima de 2 anos
- MARASMO > Deficiência calórica total (energia e proteínas)/ geralmente menores 1 ano
DEP > Kwashiorkor
- Deficiência proteica/ Geralmente acima de 2 anos
- Hipoalbuminemia
- Dermatológicas (lesões hiper, hipocrômicas ou descamáveis)
- Cabelos (textura, coloração, facilidade em cair)
- Hepatomegalia pela esteatose
- Ascite
- Face de lua
- Edema MMII (geralmente bilateral simétrica / pés, mãos, se grave > face) ou Anasarca
- Apatia/ Inapetência
- Anemia na maioria
- Ainda conserva tecido celular subcutâneo
DEP > Marasmo
- Deficiência calórica total (energia e proteínas)/ geralmente menores 1 ano
- Hipoalbuminemia
- Emagrecimento acentuado/ Baixa atividade/ Irritabilidade/ Atrofia muscular e subcutânea
- Desaparece bola de Bichat > aspecto envelhecido/ Costelas visíveis/ Nádegas hipotróficas
- Abdome pode ser globoso (mas raramente com hepatomegalia)
- Anemia e diarreia comuns
- Apetite preservado
DEP > Consequência mais imediata X Consequências à longo prazo
- MAIS IMEDIATA > Morte precoce/ Aumenta gravidade e mortalidade das infecções intercorrentes
- À LONGO PRAZO > Perda desempenho neuropsicomotor/ cognitiva/ desempenho acadêmico-laborativo/ doenças crônicas da vida adulta
DEP > Intervenções globais da OMS para combate-la
- Intervenções maternas (ferro e ác fólico na gestação/ Sal iodado, Ca materno, reduzir tabagismo e poluição ambiental)
- Intervenções neonatais (Aleitamento)
- Intervenções infantis (aleitamento, melhorar alimentação complementar, suplemento Fe, zinco, vit A e Iodo/ estimular higiene)
DEP > LABORATÓRIO
- PROTEÍNAS SÉRICAS (Albumina principalmente) - São marcadores de fase aguda, logo se alteram quando infecção
- DOSAGEM LINFÓCITOS TOTAIS (analisa imunidade celular)
- Eletrólitos (ver hiponatremia - dilucional - hipocalemia, hipomagesemia, hipofosfatemia, alcalose ou acidose metabólica)
- Hemograma ( ver anemia, linfopenia, lipidograma com diminuição de TG e CT)
- Glicemia (ver hipoglicemia)
- Função renal e hepática
DEP > TRATAMENTO > INDICAÇÕES INTERNAÇÃO
- Peso x altura abaixo de -3 DP ou menos que 70% da mediana dos valores de referência
- Edema simétrico mínimo nos pés
- Descompensação metabólica, hidroeletrolítica, acidobásica, hemodinâmica
- Infecção
- Anemia grave
- Hipotermia
DEP > TRATAMENTO > As 3 fases do tratamento
1) ESTABILIZAÇÃO(1 a 7 dias) > Identificar e tratar condições + urgentes e fatais (hipoglicemia, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, desidratação, infecção, anemia)
2) REABILITAÇÃO(2° a 6° Semana) > Alimentação intensiva, estimulação emocional e física, orientação familiar, preparar alta
3) ACOMPANHAMENTO(7° a 26° Semana) > Após alta
DEP > TRATAMENTO > Fase 1 - ESTABILIZAÇÃO > Hipoglicemia
- Menor que 54mg/dl
- Etiologias > Infecção ou não alimentação recente
- Sinais > baixa temperatura/ letargia/ incoordenação/ perda de consciência/ mais variados possíveis
- SE CONSCIENTE > 50mg glicose ou sacarose a 10% OU alimentar com dieta f75 OU 1 colher chá de açúcar sublingual
- SE INCONSCIENTE > Soro glicosado a 10% 5ml/kg IV
- PARA AMBAS, APÓS GLICOSE > alimentar de 2/2h pelas 24h seguintes + aquecer + Atb
DEP > TRATAMENTO > Fase 1 - ESTABILIZAÇÃO > Hipotermia
- Temp retal < 35,5 OU axilar < 35
- Retirar correntes de ar
- Colocar roupas, cobertores
- Lavar o mínimo possível
- Manter ambiente entre 25-30
- Técnica canguru
DEP > TRATAMENTO > Fase 1 - ESTABILIZAÇÃO > Desidratação
- Planos A, B, C
- Preferível por VO o soro ReSoMal (maior adequação de Na, K e micronutrientes) > 5ml/kg a cada 30min (VO ou SNG); depois dobrar dose em horas alternadas por 10h
- sinais de sobrecarga hídrica > aumento de 25bpm e 5 irpm ou ingurgitamento jugular
DEP > TRATAMENTO > Fase 1 - ESTABILIZAÇÃO > Tratamento precoce das infecções e parasitoses intestinais
- SE CHOQUE SÉPTICO > Hidratação venosa (solução slaina com glicose OU RL com glicose/ se possível adicionar cloreto de K estéril)
- Criança desnutrida deve ser conduzida como imunodeprimida (n esperar sinais incipientes de infecção para iniciar Atb)
- SEM SINAIS DE COMPLICAÇÕES/INFECÇÕES > Amoxicilina
- COM COMPLICAÇÕES (sinais infecção cutânea/ pulmonar/ letargia/ choque séptico/ hipoglicemia/ hipotermia) > Ampicilina + Amoxicilina OU gentamicina
DEP > TRATAMENTO > Fase 1 - ESTABILIZAÇÃO > Dieta
- Na fase 1 deve ser cautelosa/gradual
- Preferir VO
- Vide tabela
DEP > TRATAMENTO > Fase 1 - ESTABILIZAÇÃO > Micronutrientes
- Vit D ( no 1°, 2° e 14° dia a todos os desnutridos)
- Ác fólico (5mg VO no 1° dia e 1mg/dia por 2 semanas)
- Zinco (2mg/kg/dia por 2 semanas)
- Cobre (0,2mg/kg/dia por 2 semanas)
DEP > TRATAMENTO > Fase 1 - ESTABILIZAÇÃO > Anemia
- Hb < 4-6g/L e houver distúrbio respiratório
1) Sangue > 10ml/kg em 3h/ Se sinais de ICC dar concentrado de hemáceas (5-7ml/kg)
2) Furosemida > 1mg/kg IV no início da transfusão
DEP > TRATAMENTO > Fase 1 - ESTABILIZAÇÃO > ICC
- Parar ingesta VO e IV (só retornar se melhorar ICC)
- Tratar ICC prioridade em relação a alimentação
- Diurético IV = Furosemida
- Só administrar digitálico (digoxina IV) se diagnóstico de ICC for inequívoco (P jugular elevada) e níveis de K normal
DEP > TRATAMENTO > Fase 1 - ESTABILIZAÇÃO > Quando termina a fase 1?
- Quando os distúrbios estão corrigidos e a criança volta a ter apetite
DEP > TRATAMENTO > Fase 2- REABILITAÇÃO > Descrição da fase
- 2 a 6 semanas
- Recuperação nutricional > Dieta hiperproteica e hipercalórica/ reposição vitaminas e micronutrientes para ganho de peso alto (10-15g/kg/dia)
- Substituir fórmula inicial (75kcal/100ml e 0,9g prot/100ml) por fórmula de crescimento (100kcal e 2,9g prot)
- Avaliar alta quando alcançar -1DP (90%) da mediana peso/altura
- Iniciar Ferro
- Fortificar vínculo familiar
DEP > TRATAMENTO > Fase 3- ACOMPANHAMENTO > Descrição da fase
- Nova consulta após > 1 semana/ 2 semanas/ 3 meses/ 6 meses/ 2x ao ano até 3 anos de idade
- Peso x altura sempre maior que 90% da mediana
DEP > COMPLICAÇÕES > Síndrome da Reabilitação
- Grave
- Gerado por pequenos erros no tratamento
- Excesso de carbo > eleva insulina > hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia > hipofosfatemia leva fraqueza muscular, rebdomiólise, disfunção neutrófilos, arritmias, convulsões, morte súbita
- Logo, monitorar fosfato na 2° fase
DEP > COMPLICAÇÕES > Síndrome da Recuperação Nutricional
- comum em Kwashiorkor com tratemento correto/ etiologia desconhecida
- Entre 20 e 40 dias do tratamento, desaparece até 12 semanas
- Hepatomegalia, faceis lua cheia, distensão abdominal, alteração pele e fâneros, telangiectasias
- Hipergamaglobulinemia, eosinofilia, aumento de volemia
