Demyeliniserende sygdomme Flashcards
Forekomsten af Multipel sklerose (MS) / dissemineret sklerose (DS) / skelrose er?
Debut: hyppigst blandt 20-40 årige (70%)
Oftere kvinder end mænd (2:1)
Ca. 200 pr. år => aktuelt 12.500 patienter i DK
Hvad skyldes MS?
Ukendt, men blanding af genetik og eksogene faktorer
Fx. HLA DR2 i vesteuropa og eksogene faktorer før puberteten (måske virus, EBV-diskuteres!)
+ Beskyttende: sollys og D-vitamin
÷ Risiko: fedme i puberteten og rygning
Hvilke ting er gode at huske ved patogenesen ved MS?
Attaks:
+ molecular mimicry ifm. bakteriel eller viral infektion => Autoreaktive T-celler i CNS som angriber nervevæv (destuktion af myelinskeder, oligodendrocytter og aksoner)
(s. 1002 i M-bogen)
Nævn karakteristika ved MS patologi:
+ Plaques: MS-læsioner i CNS.
Først: Starter i den hvide substans => periventrikulære substans => corpus callosum => hjernestammen og rygmarv => plaques i den dybe grå substans
Hvordan forløber MS?
A: 85% af pt. starter med attakvist sygdomsforløb = symptomer på CNS-beskadigelse med plaque:
- debutterer: over timer-dage
- kulminerer over dage-uger
- remittere over uger-mdr: enten komplet eller med blivende restsymptomer.
B: Akut fulminant MS (Marburgs variant: meget sjælden.
+ voldsomt forløb, der kan føre til døden i løbet af de(t) første år.
C. 10% benign attakvis MS: forløb med få attakker og meget få permanente symptomer mange år efter symptomdebut.
D. Primær progressiv MS: forløbsform, der fra starten er gradvist progredierende UDEN klart erkendelige atakker
E. Sekundær progrssiv = kronisk CNS-inflammation. Oftest ca. 15 år med attakvis MS
= gradvis forværring af symptomer og funktionstab, uafhængigt af attakker
+ evt. fortsat enkelte atakker.
Nævn nogle af debutsymptomerne ved MS:
TOM MUSC
Ofte sammen med uspecifikke: Træthed
- Motoriske ≈ 90%
+ føleforstyrrelser og lammelser
+ kraftnedsættelse og/eller udtrætning i en eller flere - Karateristiske for MS: opticusneuritis, intranukleær oftalmoplegi og inkomplet medullært tværsnit.
+ opticus neuritis - nedsat visus
+ Øjenmuskelparese - dobbeltsyn - Urinvejsproblemer ≈ 90%
+ vandladningsforstyrrelser - urge - inkontinens - Cerebellare: ≈ 80%
+ ataksi - svimmelhed og balanceforstyrrelser - Sensoriske ≈ 75%
+ Paræstesier og/eller føleforstyrrelser i en eller flere ekstremiteter
+ smerter - Mentale: ca. 50% efter 5 års sygdom
+ Kognitive forstyrrelser evt. overgå til demens (hukommelse, koncentration og overblik)
+ eufori og emotionel affladning.
+ depression
Nævn nogle af de hyppigste kliniske fund ved MS:
\+ supranukleære pareser \+ nedsat vibrations- og stillingssans \+ visusnedsættelse \+ cerebellar ataksi \+ dysfunktion af det okulomotoriske system \+ anden kranienervepåvirkning
Ud over den kliniske undersøgelse ved MS, hvad foretages da i udredningen?
- MR-scanning: diagnostisk og prognostisk anvendelse
- Undersøgelse af CSF: tegn på produktion af Ig i CNS
+ oligoklonale bånd, normal protein, evt. forhøjede leukocytter
(3. Evokerede potentialer - anvendes SJÆLDENT!)
Patofysiologi/patologi
+ Lokaliserede områder i centralnervesystemet med demyelinisering og relativ bevarelse af axoner => Dette medfører nedsat ledningshastighed eller ledningsblok og giver neurologiske udfald
+ Mikroskopisk findes perivenulær infiltration med lymfocytter og makrofager
+ Udover affektion af myelinet i den hvide substans kan også grå substans være påvirket
For at kunne diagnosticere MS kræves det?
- min. 2 attaker adskilt med min. 1 mdr.
- kliniske fund fra min. 2 læsioner med forskellig lokalisation i CNS
__________________
Klinisk isoleret syndrom: hvis pt. i forbindelse med første og eneste attak ikke ved MR-scanning opfylder kravet om spredning i tid og anatomisk lokalisation
Hvilke forhold bør vække mistanke om MS?
- neurologiske symptomer udvikler over timer til dage (uger) og med efterfølgende spontan remission
- tidsmæssig adskilte neurologiske symptomer
- symptomer og kliniske fund, der ikke kan forklares med en enkelt læsion i CNS
- Retrobulbær opticusneuritis
- Intranukleær oftalmoplegi
Hvad er prognosen for MS?
Jo højere sygdomsaktivitet, jo ringere prognose.
Gennemsnitslevetiden for MS-pt. er 10 år kortere sammenlignet med baggrundsbefolkningen.
25 år med MS:
i. 3/4 er i live, hvoraf 66% af disse gå med eller uden hjælp
Bedst prognose har dem med attakvis multipel sklerose
Gunstige prognostiske faktorer er i øvrigt ung alder, sensoriske og visuelle symptomer og lange intervaller mellem akutte eksacerbationer de første år efter diagnose
Behandlingen af MS består af?
Behandlingsmål: NEDA (no evidence og disease activity)
A. Behandling af akutte attakker:
+ steoridbehandling (afkorter forløb)
+ plasmaferase ved alvorlige attakker
B. Sygdomsmodificeret behandling: husk der er hhv. attakvis MS og progressiv MS.
- linje:
i. Interferon-Beta i.m. eller subkutant x 1 ugenligt
ii. glatiramer acetat
iii. teriflunomid
iv. dimethylfumerat - linje: mere effektive, men større risiko for alvorlige bivirkninger
i. Humaniseret monoklonalt antistof: Natalizymab - OBS! PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) og JC-virus - linje: eksperimentelle behandlinger fx rituximab
C. Symptombehandling på fx
+ spasticitet og kontrakturer: baclofen (muskelrelaksantia)
+ inkontinent: parasympatolytika, selvkateter adm., evt. sulfonamider profylaktisk mm.
+ erektil dysfunktion: sildenafil
+ Centrale neurogene smerter: TCA
+ Gangfunktion: 4-aminopyridin (kalium-kanalblokker –> forlænger varigheden af membranpotentialet)
D. Neurorehabilitering:
+ fysio og ergo
+ hjælpemidler
+ psykosocial bistand
Neuromyelitis optica (NMO) / Devics syndrom?
Karakteriseret ved recidiverende tilfælde af svær opticusneuritis og langstrakt transversal myelitis => blindhed og spastisk parese
- vanskelig at adskille fra MS initielt.
Sjælden sygdom i DK - obs. underdiagnosticering.
Ætiologi: aquaporin-4-kanal (afgrænser blod-hjerne-barrieren) => derfor måles der på [aquaporin-4 / NMO antistoffer], som påvises i 75% tilfælde
Dårligere prognose end MS
Akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM)?
Efter postinfektiøs eller postvaccinal encephalomyelitis - oftest uden at man kan finde den forudgående infektion.
Oftest
+ børn
+ debut 1-2 uger efter infektion => monofasisk med symptompregression i dage til uger => stabilisering og langsom remission over mdr.
Symptomer:
+ multifokale neurologiske udfald fra kranienerver
+ neurologiske symptomer som hovedpine, kvalme og opkastninger, evt. bevidsthedspåvirkning og somnolens
+ evt. epileptisk anfald
Udredning:
+ MR (gadolinium-DTPA indgift)
+ CSV med mononukleære og polymorfkernede leukocytter + forhøjet protein
Central pontin myelinolyse?
Sjælden sygdom. Osmotisk myelinose, med demyelinisering af pons
Oftest hos personer med alvorlige, ofte livstruende sygdomme - Ses fx ved tilstande som Wernickes encefalopati ved kronisk alkoholisme, maligne sygdomme, B-vitaminmangel (pallegra), lever- og nyrer-insufficiens, dehydrering og elektrolytforstyrrelser
Symptomer: afhænger af læsionens størrelse
i. små: opdages først post-ortem
ii. store: tetraplegi med manglende reflekser, pseudobulbær parese el. locked-in-syndrom
Nævn nogle differentialdiagnoser til MS?
Differentialdiagnoser
1. Metabolisk sygdom: Subakut kombineret bagstrengsdegeneration (vitamin B12-mangel)
- Autoimmun sygdom
+ Sjögrens syndrom, systemisk lupus erythematosus, Behçets sygdom, sarkoidose, antifosfolipidantistofsyndrom, akut dissemineret encefalomyelit (ADEM) - Infektioner
HIV-associeret myelopati, Lyme-borreliose, meningovaskulær syfilis, progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), herpes zoster (HZV), hepatitis C (HCV) - Vaskulære sygdomme
CNS vaskulit, familiære kavernøse hæmangiomer, spinal dural arteriovenøs fistel, cerebral autosomalt dominant arteriopati med subkortikale infarkter og leukoencephalopati (CADASIL) - Genetiske syndromer
Hereditære ataksier og paraplegier, Lebers optikusatrofi og andre mitokondriesygdomme, lysosomale sygdomme og leukodystrofier - Tilstande i fossa posterior og medulla spinalis
Arnold-Chiari malformation, ikke-hereditære ataksier, cervikal spondylose og andre myelopatier - Psykiatriske tilstande
Konversionsreaktioner, somatiseringstilstande - Neoplastisk sygdom
Primær hjernetumor, spinal tumor, CNS lymfom, paraneoplastisk tilstand, multiple metastaser i CNS
=>
+ MR-skanning af cerebrum og medulla
+ Spinalvæskeanalyse
Kliniske fund ved MS kunne være?
inddelt i “4 grupper”
Kliniske fund
1. Typisk kombination af neurologiske udfald med pareser med hyperreflexi, klonus, Babinski tåfænomen, øget tonus, ataxi og pletvise sensibilitetsudfald som hverken passer på nerverod eller perifer nerve dermatom, ataktiske øjenbevægelser, nystagmus og bortfald af abdominalreflekser
- Ved retrobulbær opticus neurit ses i det akutte forløb ofte papilødem. Efterfølgende vil papillen typisk afbleges, og der kan være visusnedsættelse og påvirket farvesyn
- L’hermittes fænomen tyder på cervikal medulær læsion, hvor passiv fleksion af nakken medfører en elektrisk strøm langs rygsøjlen og ud i ekstremiteterne
- Læsioner i hjernestamme og cerebellum kan give manifestationer som nystagmus, dysartri, ataxi og balanceforstyrrelse
