Degenrative spinale sygdomme, hydrocephalus, syringomyeli og cerebral parese

Question 1

Definer, beskriv ætiologien og kom med inddelingen for diskusprolaps:

Answer 1

Porlambering eller herniering af nucleus pulposus ud gennem anulus fibrosus under lig. longitudinale posterioud og evt. videre gennem dette ud i spinalkanalen eller foramen intervertebrale

En prolaps betegnet som fri/komplet, hvis den er brudt igennem anulus fibrosus og lig. longitudinale post. og herved ligger frit i epiduralrummet

Årsag: mekanisk tryk + lokal irritation med inflammatoriske forandringer (fx hypertrofi af ryghvivlernes limbuskanter samt facetled førende til dannelse af osteofytter samt hypertrofi af facetled og ligg. flava)

Inddeling: (s. 1047 i M-bogen)
A) Foraminær/lateral prolaps: nerverod der passerer ud gennem foramen intervertebrale
B) Paramedian prolaps: som presser på nerveroden placeret i rodrecessen, lige før nerveroden løber til det underliggende foramen.
C) Median prolaps: lokaliseret i midtlinjen. Kan påvirke cauda equina og føre til cauda equina-syndrom

Question 2

Forekomsten af diskusprolaps?

Answer 2

Ca. 5-6.000 år. årligt registreret (udgår formentlig 20% af den totale del)

Lokalisation:
80% Lumbalt
19% Cervikale
1% Thorakale

Question 3

nævn de karakteristiske symptomer og kliniske fund ifb. diskusprolaps:

Answer 3

Kompressionsbetinget radikulopati = radikulære smerter = smerter med udstråling til en spinalrods dermatom

Ved forværring evt.
+ refleksudfald
+ kraftnedsættelse
+ paralyse af de af nerveroden innerverede muskler

Cervikale og thorakale evt.
+ kompressionsbetinget myelopati => spastiske symptomer.

Question 4

En cervikal diskusprolaps præsenterer sig oftest med følgende 3 symptomer - hvilke?

Answer 4

1. Radikulære smerter
2. paræstesier i underarm og hånd
3. problemer med at holde på ting i hånden.

Udredning ved objektiv undersøgelse (s. 1049 i M-bogen)

1. nerverodspåvirkning
2. smerteudbredelse
3. loklisation af pareser
4. refleksudfald

Question 5

Selvom de thorakale diskusprolapser er sjældne, hvad er så karakteristisk ved deres symptomer?

Answer 5

1. klassisk udstrålende smerter til de afficerede spinalnervers dermatom => evt. medulllære symptomer => medullært tværsnitssyndrom

Pt. med diskusprolaps i denne del af rygge har sædvanligvis flere år forud for diagnosetidspunktet haft ukarakteristiske kroniske rygsmerter, flanke- eller lyskesmerter og en del af blevet opereret på mistanke om galdesten, lyskebrok eller behandlet for angina pectoris.

Question 6

En lumbal diskusprolaps præsenterer sig oftest med følgende 3 symptomer - hvilke?

Answer 6

1. Radikulær udstråling til UE forbi knæ og ud i crus og fod - sv.t. dorsum eller planta pedis ved affektion af hhv. L5 og S1 rod.
   + forværres typisk ved brug af bugpressen
2. Kraftnedsættelse varierer
3. Ved cauda-equina-syndrom:
   + pareser af de lumbale nerverødder neden for prolapsen
   + sphinctersymptomer: urinretention og anal inkontinens
   => akut indikation for operation

Objektiv undersøgelse: Lasegues prøve (strakt benløft)

1. ofte dysæstesi sv.t. det afficerede dermatom
2. refleksudfald
3. kraftnedsættelse

Question 7

Refleksudfald er supervigtige i forbindelse med obs. diskusprolaps.

Hvis der er refleksbortfald af patellarrefleksen, hvilket prolapsniveau er da mistænkt?
+ nævn hhv. smerteudbredelse og pareselokalisation

Answer 7

Patellarrefleksen er bortfaldet.
Niveau: L3/4
Afficeret nerverod: L4 
Smerteudbredelse: forside af femur og mediale crus
Pareselokalisation: ekstension, knæled.

Question 8

Refleksudfald er supervigtige i forbindelse med obs. diskusprolaps.

Hvis der er refleksbortfald af mediale haserefleks, hvilket prolapsniveau er da mistænkt?
+ nævn hhv. smerteudbredelse og pareselokalisation

Answer 8

Mediale haserefleks er bortfaldet:
Niveau: L4/5
Afficeret nerverod: L5
Smerteudbredelse: Yderside femur, laterale crus og fodryg samt 1 tå.
Pareselokalisation: Dorsalfleksion af ankelled og tæer

Question 9

Refleksudfald er supervigtige i forbindelse med obs. diskusprolaps.

Hvis der er refleksbortfald Achilles refleks hvilket prolapsniveau er da mistænkt?
+ nævn hhv. smerteudbredelse og pareselokalisation

Answer 9

Achilles refleks bortfaldet:
Niveau: L5/S1
Afficeret nerverod: S1
Smerteudbredelse: Bagside af crus, hæl og laterale fodrand.
Pareselokalisation: Plantarfleksion af ankelled og tæer

Question 10

Diskusprolaps diagnosen stilles ud fra?

Answer 10

1. Anamnese og kliniske fund
   + radikulære smerter, motoriske klager…

(2. MR påviser. Hvis der ikke er akut indikation for operation, afprøves konservativ behandlingsregime før MR)

Question 11

Nævn nogle differentialdiagnoser til diskusprolaps:

Answer 11

“degenerative”

• Spinalstenose med radikulære symptomer
• Spondylolyse og spondylolistese
• Hofte og knælidelser

Neoplastiske:

• Spinal tumor og medullær tumor
• Facetledscyste eller neurofibrom
• metastatisk tværsnitssyndrom
• pancoast-tumor
• tumor i ileum, sacrum, rygmarv, cauda equina eller i det lille bækken.

Inflammatoriske:

• Skulderneurit
• Mb. Bechterew

Neuro:

• ALS
• MS

Vaskulære:

• dissekerende aorta-anurisme
• vaskulær insufficiens af kar til ekstremiteter

Question 12

Behandlingen af diskusprolaps?

Answer 12

1. Uden behandling: i 80% af tilfældene svinder langt de fleste prolapssymptomer med eller uden sequelae

Konservativ:
+ roligt rygaflastende regime (max 1-2- døgns immobilisering)
+ smertestillende medicin

2. Ved manglende respons i købet af 4-8 uger + forværrende symptomer med øgede smerter, kraftnedsættelse og refleksudfald => indikation for MR-udredning.

Question 13

Hvad er tegn på akut operationsindikation ved obs. diskusprolaps?

Answer 13

1. Cauda equina syndrom
2. Rodinkarceration: pludselig smertefrihed samt paralyse af muskler innerveret af afficerede nerverod
3. Cervikal og thorakal: Medullær kompression med truende tværsnitssyndrom

Question 14

Kirurgisk tilgang ved duskusprolaps:

Answer 14

1. Adgang:
   Lumbal: posterior
   Cervikal: anterior
2. Altid antibiotika peroperativt

Komplikationer: genererlt sjældne
+ blødning og infektion
+ durerift
+ sjældent: discitis

Resultat: ca. 80% af pt. opereres med godt resultat

Question 15

Op mod 75% af raske personer over 50 år har røntgenologiske spondylotiske forandringer i rygsøjlen - kun en mindre del af disse bliver symptomatiske.
Definer spinalstenose:

Answer 15

Forsnævring af spinalkanalens lumen og/eller foramen intervertebrales lumen

Pga. kombination af:
\+ diskusdegeneration 
\+ spondylartrose
\+ facetledsartrose
\+ kronisk degenerativ forandringer: osteofytdannelse, facetledshypertrofi og lig. flavum-hypertrodi
=> stenotisk forsnævring

Question 16

Nævn de karakteristiske symptomer og kliniske fund ved spinalstenose

Answer 16

Langsomt progredierende medullær affektion med 1. neurons-udfalf:
+ træthedsfornemmelse i ben
+ stivhed
+ spasticitet
+ SJÆLDENT: radikulære smerter, ledsagende pareser eller refleksudfald

Question 17

Spinalstenosediagnosen stilles og hvad er DD?

Answer 17

Diagnose:
1. Anamnese
fx reduceret gangdistance hos en ældre pt.

2. MR columna lumbalis

Differentialdiagnoser:

1. vaskulær claudicatio eller claudicatio intermittens => puls og trofik samt kapillærrespons på UE
2. Andre: Diskusprolaps, arachnoideacyste eller neurofibrom

Behandling:

1. konservativ og afventende til lette stenoser
2. operativ behandling ved svære stenoser

Question 18

Definer hydrocephalus og kom med forekomsten:

Answer 18

Def: Vand hovedet

Fysiologisk forklaring:

1. komprimenteret afløb
   i. Obstuktiv: blokering af liquor-flow i ventrikelsystemet
   ii. kommunikerende: obstruktion af liquors strømning gennem subarachnoidalrummet
2. øget produktion af CSF - sjældent

Årsager:
Børn: medfødte misdannelser (myelomeningocele), perinatal blødning og infektioner
Voksne: kranietraume, SAH, tumorer eller infektion

Question 19

Nævn de karakteristiske symptomer ved hydrocephalus og hvad der indgår i udredning - hhv. for børn og voksne

Answer 19

Børn under 2 år:
+ øget hovedomfang, spændte fontaneller, vertikal blikparese (solnedgangsblik)
+ dilaterede vener på skalpen
+ perkussion på kraniet: “sprukken pottelyd”

Ældre børn: 
\+ hovedpine
\+ ikke-måltidsrelateret pludselig opkastning
\+ svimmelhed 
\+ solnedgangsblik og påvirket bevidsthed

Ved gradvis indsættende hydrocephalus:
+ progredierende demens
+ småtrippende ataksi-lignende gangforstyrrelser
+ inkontinens

Udredning:
+ CT og MR
(UL af neonatale)

Question 20

Der er god behandlingsindikation af hydrocephalus hos både børn og voksne.

Hvad indgår i behandlingen og nævn komplikationerne til den?

Answer 20

Nyfødte:
+ UL fontanellepunktur indtil anlæggelse af ventrikulo-peritoneal shunt

Voksne: Ventrikulo-peritoneal shunt

Komplikationer til Ventrikulo-peritoneal shunt: 
\+ overdrænering 
\+ tekniske problemet 
\+ infektion 
\+ kræver udskiftning ved børn pga. vækst

Question 21

Hvad er syringomyeli?

Answer 21

Rygmarvscyste eller hydromyeli

Almindeligvis kongenigt og ofte associeret med neuralrørsdefekter som myelomeningocele og Arnold-Chiaris malformation => symptomer oftest 25-40 år, hvor pt. brænder sig på hænder og arme uden at mærke noget.

Kan være asymptomatisk, og opdages tilfældigt på MR

Question 22

Myeloeningocele hos også mange andre navne - hvilke?

Answer 22

Spina bifida, rygmarvsbrok, hydromeningocele, meningomyelocele, meylocele, meylomeningocele, rachischisis, syringomyelocele.

Question 23

Definer og inddel myelomeningocele:

Answer 23

Manglende lukning af neuralrøret (kraniospinal dysrafisme) under nervesystemets anlæggelse i første trimester.

ca. 10 pr. 100.000

Oftest lokaliseret lumbalt - sjældent cervikalt og thorakalt.

Inddeling: 
A. Spina bifida occulata: +hår
B. Meningocele:  
C. Myelomeningocele 
- obs. ofte en del af et syndorm fx Arnold-Chiaris-malformation, hydrocephalus og syringomyeli

Question 24

Diagnose og behandling af myelomeningocele?

Answer 24

Diagnose.
1. Maternel blodprøve: forhøjet alfaføtoprotein og acetylkolinesterase i 16-18. fosteruge

Ikke diagnostisk og KRÆVER videre udredning med:
2. UL og evt. amnioccentese

Behandling:
1. kirurgisk lukning
90% kræver oftest ventrikulo-peritoneal shunt efterfølgende pga. hydrocephalus

Question 25

Karakteristisk for cerebral parese:

Answer 25

Ca. 1-2 pr. 1000 fødsler.

Årsag: læsioner af hjernen før, under og efter fødslen fx fødselstraume, hypoksi eller miningitis

Inddeling: oftest en blanding

i. spastisk
ii. dyskinetisk
iii. Ataktisk

Question 26

hvordan tolkes Lasegues prøve?

og hvad er en krydset Lasegues prøve?

Answer 26

Strakt benløft prøve:

1. resultatet anfives med det gradantal, som det strakte ben kan løftes til fx 45/90, hvorved det forstås at det
   i. højre ben kan løftes til 45 inden radikulære smerter
   ii. venstre ben til de normale 90
2. typen af smerte anføres: lænde eller radikulære smerter?
   * det er kun udløsning af radikulære smerter inden løft til 60 grader, der kan kaldes en positiv Lasegues prøve

Krydset prøve: smerter fremprovokeres i det kontralaterale ben

Question 27

Hvad vil cauda equina-syndrom sige?

Answer 27

Tryk på nervefilamenterne i durasækken.

Det omfatter også de sakrale rødder => symptomer fra blære, analsfinkter og de sakrale dermatomer (indersiden af lårene, perineum og det perianale område = ridebukseområdet)

HUSK: det er indikation for akut operation!

Question 28

Hvad er spondylolistese?

Answer 28

Fremad- eller bagudglidning ml. columnas hvirvelcorpora

Hyppigst hos personer over 60 år

Årsag: degenerative forandringer

Diagnose: MR

Behandling:

1. konservativ
2. evt. operation