Cerebrovaskulære og spinale vaskulære sygdomme Flashcards
Stroke/Apopleksi skyldes hyppigst?
- Iskæmiske/Emboli/trombe ≈ 85%
- Intracerebrale/blødning ≈ 10% (spontane blødningne - INGEN TRAUMER)
Symptomer der taler for, men ikke er 100%
+ symptomerne bliver værre på vejen ind. Evt. kvalme og opkast som tegn på forhøjet ICP.
+ ekstremt højt BT
(Generelt er BT forhøjet ved en apopleksi)
Spontane blødninger?
Klassifikation og inddeling: Spontane blødninger
A. Hjerneblødning ≈ 15%
a. subarachnoidal, SAH (5% af apopleksi)
= blod i subarachnoidalrummet, IKKE parenchymet
b. Intracerebral blødning, ICH (10% af apopleksi, men 2/3 af blødningsapopleksier)
= blod i parenchymet
c. Intraventrikulære blødning, IVH (oftest en kombination af flere ting)
= blod i ventrikelsystemet
B. Iskæmisk apopleksi = infarktus cerebri ≈ 85-90%
Årsager til SAH?
- Traumatisk
- Spontane:
i. Anurisme ≈ 85%
ii. A-V-malformation
iii. AK-behandling, tumorer, vaskulitter, blødende diathesis
Udredning - se billede?
Før man giver tormbolyse er det nødvendigt med:
1. Scanning
ICH: CT eller MR
SAH: se flowchart
_______________
MR-angiografi: kun til opfølgning
ICH Epidemiologi?
ICH udgør ca. 10% af hjerneblødninger - risikofaktorer: oftest ældre pt. A. Symptomer: \+ Hypertension \+ tumor \+ Karmalformationer (AVM, fistler) \+ Medikamenter (blodfortydende) \+ Narkotika \+ Vaskulit \+ (Anurismer)
B. Lokalisation:
+ Oftest i storhjernen i basalganglier, thalamus og cerebellum og pons (den hypertensive blødning pga. karrenes afgang fra de store kar afgange)
=> 30-50% af tilfældene spreder sig til ventrikelsystemet = forværrer prognosen.
C. Neurologiske fund:
i. Motorisk 75-80% (arm/hånd-parese, facialiseparese, benparese…)
ii. Afasi 20-25%
D. Prognose: dødeligheden efter ICH 40-50% - oftest inden for de første 2 dage
Symptomer på cerebrovaskulære sygdomme - husk inddelingen?
generelle symptomer: ALLE hjerneblødninger kan give følgende:
+ hovedpine
+ sløvhed/svimmelhed (hyppigste symptomer, men diffust)
+ konfusion
+ kvalme
+ opkastninger
+ epilepsi
(Generelt er BT forhøjet ved en apopleksi, men blødninger har en tendens til til endnu højere BT end de iskæmiske apopleksier)
Fokale symptomer: afhængigt af lokalisation
1. motorisk:
+ parese: kraftnedsættelse (hemiparese eller klodsethed i den ene side af proppen
+ paralyse/lammelse af nederste del af ene ansigtshalvdel (central facialisparese)
2. sensorisk: Nedsat sensibilitet i en halvdel af kroppen
3. visuelle: Tab af syn på et øje, helt eller delvis. Tab af en del af synsfelt - hemianopsi, kvadrantanopsi. Forbigående synsforstyrrelse på grund af iskæmi i retina kaldes amaurosis fugax
4. sproglige:
+ dysartri (sløring af ord)
+ afasi - vanskelighed med at udtrykke sig sprogligt eller forstå sprog
__________________
SAH:
+ Pludseligt indsættende hovedpine - en smerte som aldrig før. “Som et smæld i baghovedet”
+ bevidsthedspåvirkning
IVH:
+ snigende hovedpine, men ofte
Behandling af ICH?
Behandling
A. Konservativ:
1. blodtryk: akut BT-nedsættelse mindsker hæmatomet, men fører så vidt vides ikke til ændret prognose
2. Ilt: forebyg hypoxi
3. Sonde: nedsæt risiko for aspiration
4. INR kontrol: protrombin-komplrkd-koncentrater
5. Evt. angiografi
+ apopleksi-enhed
6. Rehabilitering: fx genoptræning, Støttestrømper
B. Kirurgi: Ikke alle skal opereres, men hvis (STITCH-2-studiet se side 1119 K-bogen)
i. store blødninger
ii. overfladiske blødninger
iii. hvis pt. er klinisk medtaget af masseeffekten.
= bedre prognosen og afkorter forløbet
(* husk alder og udgangspunktet + cerebellare blødninger)
ICH Prognose afhænger af?
Afhænger af
- alder
- udgangsposition
- Behandlingstiden
SAH karakteristika
DIF: Begrebet subarachnoidal blødning betyder blod i subarachnoidalrummet. I de fleste tilfælde er der tale om traumatisk blødning, som i det hele taget ofte har ringe klinisk signifikans. Det, man normalt forstår ved udtrykket subarachnoidal blødning, er den SPONTANE blødning, som forekommer oftest i forbindelse med et cerebralt aneurisme eller en AV-malformation
Årsager: arteriel anurismeblødning eller hjernehindeblødning Ml. arachnoidea og pia mater
i. CT-scanning: på undersiden af hjernen
ii. Årsag: traume og medfødte bæranurismer
Forekomst:
+ ofter kvinder 1,6 x 1 mænd
risikoen stiger med alderen
Symptomer
+ pludselig uvarslet indsættende hovedpine fx når der går hul på anurisme (ofte på bæranurismer ved circulus arteriosus wilisi) → pludselig knaldende hovedpine => obs. også risiko for ICH og IVH
+ bevidsthedstab (ofte blødning tæt på hjernestammen)
+ kvalme og opkast
+ fokale udfald ved også ICH
+ kemisk meningitis: nakke rygstive
Incidens:
Ca. 10-15/100.000
Risikofaktorer:
+ kvinde/mand ratio ca. 3/2
+ grønland, japan og Finland
_______________
Oftalmoskopi kan vise store, fladeformede peripapillære blødninger eller blødninger i corpus vitreum. Forekomst af disse blødninger i forbindelse med subaraknoidal blødning kaldes Tersons syndrom og forekommer hos 5-15 % af patienterne
2 forskellige slags anurismer og hvor sidder de oftest?
2 former:
- Sakkulate (sæk)
- Fusiforme
Oftest lokaliseret i anterior cirkulus Wilisi
i. communicans ant. anurismer
- ca. 2-4% i befolkningen har cerebrale anurismer - kun en meget lille andel af disse får SAH
SAH prognose?
Meget farlige blødninger - 1/3 af disse pt. kommer aldring ind på hospitalet i live.
(pga. svære primære blødning, vasospasmer, reblødning og komplikationer til kirurgiske og endovaskulære behandling)
på hospitalet:
+ 50% mortalitet i løbet af 1. måned efter blødning
+ 1/3 får svære men
Hunter-Hess-skalen eller WFNS-skalen siger noget om pt. kliniske tilstand og prognose
Fischer-skala?
SAH behandling?
se side 1111 i K-bogen (godt overblik)
- Generelt skal der inden behandling sikres:
A. stabilisering ift. luftveje, kredsløb og intrakranielt tryk samt cerebralt blodfloe og evt. hydrocephalus, epilepsi, elektrolytforstyrrrelser (obs hyponatriæmi) - Anurismebehandling:
A. Coiling - endovaskulær via arteriografien (undtagen media anurismer, som er så langt ude i kargebet, at de er svære at nå)
+ generelt lettere og mere skønsomt, men kræver langt opfølgningsforløb bagefter.
B. Klipsning - mikrokirurgisk ved åben kraniotomi
+ større morbiditet, men mere komplet lukning
operationsrisiko:
+ kirurgisk morbiditet 10%
+ Kirurgisk mortalitet 2-3%
- AVM-behandling (sjældne): afhænger hvor det er og hvor stort det er:
A. fjerne det kirurgisk, strålebehandling, embolisering eller ingenting
Postoperativt og komplikationer:
+ Hydrocefalus: hypertonvæske, manniton eller eksternt dræn
+ Vasospasme: svære at behandle, evt. Ca-antagonist
+ Kramper
+ Reblødning
Følger af anurismeruptur?
Følger af anurismeruptur:
- SAH med intrakraniel trykstigning => pludselig hovedpine
- Intracerebralt hæmatom
- Hydrocefalus
- Intraventrikulær blødning
- Karspasmer og iskæmi - obs. infarktdannelse => derfor gives Ca-antagonist.
- Herniering og incarceration
Klassisk gammaledags A. Cerebri media infarkt?
A. cerebri media syndrom: \+ Hemiparese: Ve. eller hø. lammelse \+ apraksi \+ evt. afasi \+ tiltagende og fluktuerende hovedpine og bevidsthedssløring.
Behandling mulig pga. penumbra concept (iskæmisk hjerne er i live, men påvirket/dvalet) - dvs. infarktudvikling er dynamisk
Komplikationer: depression, centrale smerter, epilepsi
Komplikationer til Stroke?
+ fysisk handicap
+ mentalt handicap
+ psykiske symptomer og komplikationer fx depression, smerter, epilepsi, demens
Stroke diagnose/kriterier?
- akutte fokale (eller globale) neurologiske funktionstab
“som lyn fra en klar himmel” - > 24 timer
- Mest sandsynlig cerebrovaskulær årsag med CT/MRI sandsynlig (MR langt bedre)
_________________________
Transitorisk cerebral iskæmi < 24 timer (forbigående)
Fokale symptom:
+ hemiparese:
+ hemisensoriske
(÷ hovedpine)
Stroke - typer?
- Iskæmiske typer: ≈85%
+ Storkarssygdom 25% => UL af halskar
+ Småkarssygdom: 25%
+ Kardio-embolisk: 25% => EKG/holter for AFLI eller klapsygdom
+ Ikke arteriosklerotisk: 10% - herunder “kryptogen” dvs. uden kendt årsager fx PFO (persisterende foramen ovale - oftest yngre pt. immobile i lang tid og derefter DVT ifb. fx toiletbesøg symptomer). - Intracerebralt hæmoragi ≈ 10%
(obs. hypetension eller cerebral amyloid angiopati) - Subaracknoidal hæmoragi, SAH 5% (akutindsættende SVÆR hovedpine - adskiller sig fra stroke, men har ekstremt sjældent fokale udfald)
* En del har flere årsager
Prognosen for stroke?
Akut mortalitet (1. md. ): 8% Mortalitet første år: 20%
Recidiv apopleksi første år: 5% Hyppigste årsag til erhvervet handikap Handikap: \+ 50-75% mindre handicap \+ 25% kræver hjælp til Almindelige dagligdagsaktiviteter \+ 15% plejehjemskrævende
Stroke forekomst?
Incidens 2/1000, oftere mænd end kvinder, med gennemsnitsalder på 72 år.
* Hyppigheden for stroke blandt unge (generelt under 65 år!) stiger
Prævalens Ca. 70.000 pr. år i DK
Lokalisation for stroke?
- A. Cerebri media
- A. Basilaris
- Perforanarterier
i. små: lakunære infarkter
Fokus for udredning og årsagen til stroke - hvad skal man tage udgangspunkt i?
Patientens alder:
- Yngre < 50-55 år:
i. Dissektion fx carotis/vertebralis
ii. Kardioemboli: PFO, Ksardiomyopati, klapabnormaliteter
iii. Andre: Trombofili som lupus antikoagulans, migræne, p-piller/gravid/puerperium, vaskulitis, misbrug, arvelige. - Midaldrende 55-75 år
i. Hypertension
ii. Aterotrombose: rygning, dyslipidæmi, usund levevis
iii. genetiske faktorer - Ældre > 75 år:
i. Kardioemboli: AFLI (ca. 1/3), hjerteinsufficiens, klapsygdom
ii. multiple præ- og intracerebrale stenoser
Stroke unit vil sige?
Stroke Unit er evidensbaseret og gavnlig for alle
* obs. den iskæmiske penumbra, kan kun opretholdes af kollaterale blodforsyning i ganske begrænset tid!
Akut iskæmisk stroke:
+ Iv-trombolyse (actilyse)
+ Trombektomi ved storkarsokklusion
+ Akut TCI udredning og behandling
+ Operation af halspulsåreforsnævring mere end 50% < 2 uger
+ hemikraniektomi ved malignt mediainfarkt hso yngre pt. < 60 år
+ Lukning af PFO ved kryptogen stroke < 60 år
med katetermetode
Udredning ved strokemistanke?
- Anamnese: akitte funktionstab
- Objektivt: suppler med stroke svore som mål for sværhedsgrad
- EKG, BT og blodprøver
- Scanning: CT eller MR evt. + angio
- Telemetri 24 timer + holter min. 3 dage
- UL af præcerebrale kar - transkraniel doppler hvis muligt
- Kardiologisk vurdering
+ EKKO-kardiografi (TTE)
+ TEE alle under 60 år, i udvalgte ptt. > 60 år - Trombofiliudredning < 50 år.
- HUSK at stroke er en dynamisk tilstand!
CT vs. MR ved stroke?
MR: kan vise hvilket væv der nøjagtigt er afficeret
Trombolyse kriterier?
Inklusion:
- > 18 år
- tidl. selvhjulpen, dvs ikke dement
- Iv.-TPA mulig < 4,5 timer efter første symptom
Udgående kriterier:
* Wake-up stroke: MR kan tidsbestemme, og dermed afklare om de kan trombolyseres. (FLAIR-scanning)
Eksklusion: Da det øger blødningsrisikoen, skal man tage højde for
+ ukontrolleret højt BT (185/110 mmhg)
+ tilstand m. øget blødningsrisiko
+ INR > 1,7
+ tidl. apopleksi < 6 uger
+ større operationer inden for sidste 3 mdr.
=> højdosis ASA-bolus 150 mg
Trombektomi indikationer?
Storkarsokklusion ≈ 25% af alle iskæmiske strokes er disse
+ senest 6 timer efter symptomdebut
eller op til 24 timer ved påvisning på scanning.
____________________________
+ ofte gives der også trombolyse (undersøges forskningsmæssigt pga. eventuelle blødningskomplikationer?)
Symptomer på stroke/apopleksi?
Øjendrejning (bedste enkeltstående tegn på STOR blodprop) - Hoved-øjen-drejning
Kernesymptomer ved iskæmisk og hæmoragisk apopleksi:
+ pludseligt opståede halvsidige lammelser, følelsesløshed, styringsbesvær (ataksi), synsfelttab eller kognitive udfald fx afasi
+ kredsløb og respiration er stabile i akutte fase - obs ICH og SAH
+ hovedpine (oftere hæmoragisk apopleksi)
I sekundær profylakse ved iskæmisk apopleksi/TCI indgår?
- Livsstilændringer: rygning, kost, alkohol, overvægt og fysisk aktivitet
- Pladehæmmerbehandling: clopidogrel eller dipyridomol kombineret med ASA
+ Atriflimmer: NOAK eller K-vit-antagonist
Overvej:
+ BT-sænkende medicin
+ Kolosterolsænkende medicin
hvad er a. spinalis anterior-syndrom?
Del af vaskulære spinale sygdomme.
A. spinalis ant. syndrom: ved trombose af a. spinalis ant. ses infarkt lokaliseret i medullas forreste 2/3 - oftest L1
=> akut indsættende smerter i ryg/nakke + kaudalt for læsionen smerte- og temp og pareser
+ bevaret vibrations- og stillingssans
Årsager:
i. komplikation til operation
ii. dissekerende aortaanurisme som medinddrager a. Adamkiewicz
Diagonse: MR og konventionel A-grafi
5-25 % af de patienter som bliver indlagt med apopleksidiagnose, har andre tilstande?
Synkope Hypoglykæmi Hyperglykæmi Alkoholintoksikation Medikamentintoksikation Hjernetumor Subduralt hæmatom efter hovedskade Meningit eller encefalit Postiktal lammelse efter epilepsianfald Migræne Multipel sklerose (20-30 årige piger) Hypertensiv encefalopati Hjertearytmi med betydende cirkulatoriske forstyrrelser Forvirringstilstande Hysteriske lammelser Infektion
Sjældne DD:
+ Sinus trombose (unge piger på P-piller. DVT i hovedet grundet hyperkoagulation. Disse piger har ofte symptomer i flere uger pga. blodet står og siver/staser op)
+ Post epileptisk hemiparese (todds parese: postiktal parese efter epileptisk anfald)
Behandling af iskæmisk apopleksi?
HUSK apopleksi er en KLINISK DIAGNOSE. Scanning hjælper os bare til at udelukke blødning
- hvis ukendt debut = MR kan daterer et infarkt via Flair scanning (3-4 timer vanddiffusion begynder).
- AKUT:
i. Trombolyse < 4,5 time (efter 4,5 time har man øget risiko for hjerneblødning)
ii. + Trombektomi: senest 6-24 timer efter symptomdebut (efter 6 timer kræves scanning)
+ Afhænger af størrelse, lokalisation (carotis og M1) Storkarsokklusion ≈ 25% af alle iskæmiske strokes er disse.
+ Inklusion: kræver god almentilstand og “selvhjulpen”
NIHSS > 6 - Efterfølgende:
i. AK-behandling: maravan el. NOAK (obs. maravan har en overhyppighed af hjerneblødning. (CHA2-DS2-VAS score, som afgør AFLI-apopleksi risiko vurdering )
ii. statin
iii. BT-medicin
_________________________
CASE: en pt. får pludselig højresidig hemiparese, afasi og hoveddrejning mod venstre (stor apopleksi). Han kommer på hospitalet og en CT scanning foretaget 2 timer efter symptomdebut viser normale forhold. Vil du:
Give trombolyse og bestille CT-angio => hvis storkarsokklusion til stroke-center i Århus => obs. efterfølgende trombektomi (diskuteres om hvorvidt trombolyse opløser trombe til at danne flere perifere embolier)
Inklusion og Kontraindikationer for trombolyse?
Inklusion:
+ > 18 år
+ Behandling kan gives <4,5 timer efter symptom debut
+ Apopleksi, CNS/traume +
Kontraindikationer: 1. AK-behandling: \+ INR over 1,7 \+ NOAK-behandling. 2. Sygdomme: \+ kendt leversygdom \+ koagulapati
Kortikale symptomer?
Afasi = venstresidigt kortikalt tegn
Afasitest: fx NIHSS (5-9: moderat. 10: 95% sandsynlighed for storkarsokklusion)
1. simpel handling: “Luk øjnene og knyt hånden” + “peg på”
2. Benævnelse: lavfrekvente + højfrekvente
(Broca: a. cerebri media forsyningsområde = OE parese)
Neglect = oftest højresidigt kortikalt tegn og dermed neglect mod venstre. Man kan have neglect inden for alle sanser.
+ Visuel: overser bevægelser i venstre synsfelt ved bilateral stimulation. (obs. hemianopsi kan kun undersøges ved intakt syn)
+ Taktil: følesans ved fx berørelse af huden mens pt. har lukkede øjne.
Hvad er formålet med trombolyse?
At opnå flere selvhjulpne patienter.
Hvor mange får det bedre end de ellers ville have fået det uden (dvs. skifter gruppe - shift) = 40%
* obs der er også flere der dør i trombolyse gruppen vs. placebo.
Den typiske trombektomi patient har infarkt i carotis gebetet og a. cerebri media. Hvad forskel er der på hhv. højre og venstre a. cerebri media symptomer?
Ve. a. cerebri media: \+ hø. hemiparese \+ afasi \+ blikdeciation mod ve. \+ vågen
Hø. a. cerebri media: \+ ve. hemiparese \+ neglect \+ manglende sygdomsindsigt \+ blikdiviation mod hø. \+ vågen.
__________
Øjendrejning: frontal eye field og pontine center er et statisk system der står og fyrer hele tiden, som normalt er i balance.
Apopleksi forekomst?
hvor ofte? mortalitet? køn, alder mm?
Epidemiologi
+ Incidens ca. 15.000/år i Danmark
+ Mortalitet første måned efter apopleksi op til 15 %
+ 30-40.000 lever med følger efter apopleksi
+ 90 % af apopleksipatienter er over 60 år, median alder er 75 år
+ Apopleksi er den sygdomsgruppe, som kræver flest plejedøgn i den somatiske del af sundhedssystemet
+ Der er gennem de sidste år set en lille nedgang i mortaliteten af apopleksi. Apopleksi er således nu faldet til den 4 hyppigste årsag til død - En øget andel ældre i befolkningen vil dog samlet set medføre flere apopleksier i de næste år
