Cerebrovaskulære og spinale vaskulære sygdomme

Question 1

Stroke/Apopleksi skyldes hyppigst?

Answer 1

1. Iskæmiske/Emboli/trombe ≈ 85%
2. Intracerebrale/blødning ≈ 10% (spontane blødningne - INGEN TRAUMER)
   Symptomer der taler for, men ikke er 100%
   + symptomerne bliver værre på vejen ind. Evt. kvalme og opkast som tegn på forhøjet ICP.
   + ekstremt højt BT

(Generelt er BT forhøjet ved en apopleksi)

Question 2

Spontane blødninger?

Answer 2

Klassifikation og inddeling: Spontane blødninger

A. Hjerneblødning ≈ 15%
a. subarachnoidal, SAH (5% af apopleksi)
= blod i subarachnoidalrummet, IKKE parenchymet
b. Intracerebral blødning, ICH (10% af apopleksi, men 2/3 af blødningsapopleksier)
= blod i parenchymet
c. Intraventrikulære blødning, IVH (oftest en kombination af flere ting)
= blod i ventrikelsystemet

B. Iskæmisk apopleksi = infarktus cerebri ≈ 85-90%

Question 3

Årsager til SAH?

Answer 3

1. Traumatisk
2. Spontane:
   i. Anurisme ≈ 85%
   ii. A-V-malformation
   iii. AK-behandling, tumorer, vaskulitter, blødende diathesis

Question 4

Udredning - se billede?

Answer 4

Før man giver tormbolyse er det nødvendigt med:
1. Scanning

ICH: CT eller MR

SAH: se flowchart
_______________
MR-angiografi: kun til opfølgning

Question 5

ICH Epidemiologi?

Answer 5

ICH udgør ca. 10% af hjerneblødninger - risikofaktorer: oftest ældre pt. 
A. Symptomer:
\+ Hypertension
\+ tumor
\+ Karmalformationer (AVM, fistler)
\+ Medikamenter (blodfortydende) 
\+ Narkotika
\+ Vaskulit
\+ (Anurismer)

B. Lokalisation:
+ Oftest i storhjernen i basalganglier, thalamus og cerebellum og pons (den hypertensive blødning pga. karrenes afgang fra de store kar afgange)
=> 30-50% af tilfældene spreder sig til ventrikelsystemet = forværrer prognosen.

C. Neurologiske fund:

i. Motorisk 75-80% (arm/hånd-parese, facialiseparese, benparese…)
ii. Afasi 20-25%

D. Prognose: dødeligheden efter ICH 40-50% - oftest inden for de første 2 dage

Question 6

Symptomer på cerebrovaskulære sygdomme - husk inddelingen?

Answer 6

generelle symptomer: ALLE hjerneblødninger kan give følgende:
+ hovedpine
+ sløvhed/svimmelhed (hyppigste symptomer, men diffust)
+ konfusion
+ kvalme
+ opkastninger
+ epilepsi
(Generelt er BT forhøjet ved en apopleksi, men blødninger har en tendens til til endnu højere BT end de iskæmiske apopleksier)

Fokale symptomer: afhængigt af lokalisation
1. motorisk:
+ parese: kraftnedsættelse (hemiparese eller klodsethed i den ene side af proppen
+ paralyse/lammelse af nederste del af ene ansigtshalvdel (central facialisparese)
2. sensorisk: Nedsat sensibilitet i en halvdel af kroppen
3. visuelle: Tab af syn på et øje, helt eller delvis. Tab af en del af synsfelt - hemianopsi, kvadrantanopsi. Forbigående synsforstyrrelse på grund af iskæmi i retina kaldes amaurosis fugax
4. sproglige:
+ dysartri (sløring af ord)
+ afasi - vanskelighed med at udtrykke sig sprogligt eller forstå sprog

__________________
SAH:
+ Pludseligt indsættende hovedpine - en smerte som aldrig før. “Som et smæld i baghovedet”
+ bevidsthedspåvirkning

IVH:
+ snigende hovedpine, men ofte

Question 7

Behandling af ICH?

Answer 7

Behandling

A. Konservativ:
1. blodtryk: akut BT-nedsættelse mindsker hæmatomet, men fører så vidt vides ikke til ændret prognose
2. Ilt: forebyg hypoxi
3. Sonde: nedsæt risiko for aspiration
4. INR kontrol: protrombin-komplrkd-koncentrater
5. Evt. angiografi
+ apopleksi-enhed
6. Rehabilitering: fx genoptræning, Støttestrømper

B. Kirurgi: Ikke alle skal opereres, men hvis (STITCH-2-studiet se side 1119 K-bogen)
i. store blødninger
ii. overfladiske blødninger
iii. hvis pt. er klinisk medtaget af masseeffekten.
= bedre prognosen og afkorter forløbet
(* husk alder og udgangspunktet + cerebellare blødninger)

Question 8

ICH Prognose afhænger af?

Answer 8

Afhænger af

1. alder
2. udgangsposition
3. Behandlingstiden

Question 9

SAH karakteristika

Answer 9

DIF: Begrebet subarachnoidal blødning betyder blod i subarachnoidalrummet. I de fleste tilfælde er der tale om traumatisk blødning, som i det hele taget ofte har ringe klinisk signifikans. Det, man normalt forstår ved udtrykket subarachnoidal blødning, er den SPONTANE blødning, som forekommer oftest i forbindelse med et cerebralt aneurisme eller en AV-malformation

Årsager: arteriel anurismeblødning eller hjernehindeblødning Ml. arachnoidea og pia mater

i. CT-scanning: på undersiden af hjernen
ii. Årsag: traume og medfødte bæranurismer

Forekomst:
+ ofter kvinder 1,6 x 1 mænd
risikoen stiger med alderen

Symptomer
+ pludselig uvarslet indsættende hovedpine fx når der går hul på anurisme (ofte på bæranurismer ved circulus arteriosus wilisi) → pludselig knaldende hovedpine => obs. også risiko for ICH og IVH
+ bevidsthedstab (ofte blødning tæt på hjernestammen)
+ kvalme og opkast
+ fokale udfald ved også ICH
+ kemisk meningitis: nakke rygstive

Incidens:
Ca. 10-15/100.000

Risikofaktorer:
+ kvinde/mand ratio ca. 3/2
+ grønland, japan og Finland

_______________
Oftalmoskopi kan vise store, fladeformede peripapillære blødninger eller blødninger i corpus vitreum. Forekomst af disse blødninger i forbindelse med subaraknoidal blødning kaldes Tersons syndrom og forekommer hos 5-15 % af patienterne

Question 10

2 forskellige slags anurismer og hvor sidder de oftest?

Answer 10

2 former:

1. Sakkulate (sæk)
2. Fusiforme

Oftest lokaliseret i anterior cirkulus Wilisi
i. communicans ant. anurismer

• ca. 2-4% i befolkningen har cerebrale anurismer - kun en meget lille andel af disse får SAH

Question 11

SAH prognose?

Answer 11

Meget farlige blødninger - 1/3 af disse pt. kommer aldring ind på hospitalet i live.
(pga. svære primære blødning, vasospasmer, reblødning og komplikationer til kirurgiske og endovaskulære behandling)

på hospitalet:
+ 50% mortalitet i løbet af 1. måned efter blødning
+ 1/3 får svære men

Hunter-Hess-skalen eller WFNS-skalen siger noget om pt. kliniske tilstand og prognose

Fischer-skala?

Question 12

SAH behandling?

se side 1111 i K-bogen (godt overblik)

Answer 12

1. Generelt skal der inden behandling sikres:
   A. stabilisering ift. luftveje, kredsløb og intrakranielt tryk samt cerebralt blodfloe og evt. hydrocephalus, epilepsi, elektrolytforstyrrrelser (obs hyponatriæmi)
2. Anurismebehandling:
   A. Coiling - endovaskulær via arteriografien (undtagen media anurismer, som er så langt ude i kargebet, at de er svære at nå)
   + generelt lettere og mere skønsomt, men kræver langt opfølgningsforløb bagefter.
   B. Klipsning - mikrokirurgisk ved åben kraniotomi
   + større morbiditet, men mere komplet lukning

operationsrisiko:
+ kirurgisk morbiditet 10%
+ Kirurgisk mortalitet 2-3%

3. AVM-behandling (sjældne): afhænger hvor det er og hvor stort det er:
   A. fjerne det kirurgisk, strålebehandling, embolisering eller ingenting

Postoperativt og komplikationer:
+ Hydrocefalus: hypertonvæske, manniton eller eksternt dræn
+ Vasospasme: svære at behandle, evt. Ca-antagonist
+ Kramper
+ Reblødning

Question 13

Følger af anurismeruptur?

Answer 13

Følger af anurismeruptur:

1. SAH med intrakraniel trykstigning => pludselig hovedpine
2. Intracerebralt hæmatom
3. Hydrocefalus
4. Intraventrikulær blødning
5. Karspasmer og iskæmi - obs. infarktdannelse => derfor gives Ca-antagonist.
6. Herniering og incarceration

Question 14

Klassisk gammaledags A. Cerebri media infarkt?

Answer 14

A. cerebri media syndrom:
\+ Hemiparese: Ve. eller hø. lammelse
\+ apraksi
\+ evt. afasi
\+ tiltagende og fluktuerende hovedpine og bevidsthedssløring. 

Behandling mulig pga. penumbra concept (iskæmisk hjerne er i live, men påvirket/dvalet) - dvs. infarktudvikling er dynamisk

Komplikationer: depression, centrale smerter, epilepsi

Question 15

Komplikationer til Stroke?

Answer 15

+ fysisk handicap
+ mentalt handicap
+ psykiske symptomer og komplikationer fx depression, smerter, epilepsi, demens

Question 16

Stroke diagnose/kriterier?

Answer 16

1. akutte fokale (eller globale) neurologiske funktionstab
   “som lyn fra en klar himmel”
2. > 24 timer
3. Mest sandsynlig cerebrovaskulær årsag med CT/MRI sandsynlig (MR langt bedre)

_________________________
Transitorisk cerebral iskæmi < 24 timer (forbigående)

Fokale symptom:
+ hemiparese:
+ hemisensoriske
(÷ hovedpine)

Question 17

Stroke - typer?

Answer 17

1. Iskæmiske typer: ≈85%
   + Storkarssygdom 25% => UL af halskar
   + Småkarssygdom: 25%
   + Kardio-embolisk: 25% => EKG/holter for AFLI eller klapsygdom
   + Ikke arteriosklerotisk: 10% - herunder “kryptogen” dvs. uden kendt årsager fx PFO (persisterende foramen ovale - oftest yngre pt. immobile i lang tid og derefter DVT ifb. fx toiletbesøg symptomer).
2. Intracerebralt hæmoragi ≈ 10%
   (obs. hypetension eller cerebral amyloid angiopati)
3. Subaracknoidal hæmoragi, SAH 5% (akutindsættende SVÆR hovedpine - adskiller sig fra stroke, men har ekstremt sjældent fokale udfald)
   * En del har flere årsager

Question 18

Prognosen for stroke?

Answer 18

Akut mortalitet (1. md. ): 8% 
Mortalitet første år: 20%

Recidiv apopleksi første år: 5%
Hyppigste årsag til erhvervet handikap
Handikap:
\+ 50-75% mindre handicap
\+ 25% kræver hjælp til Almindelige dagligdagsaktiviteter 
\+ 15% plejehjemskrævende

Question 19

Stroke forekomst?

Answer 19

Incidens 2/1000, oftere mænd end kvinder, med gennemsnitsalder på 72 år.
* Hyppigheden for stroke blandt unge (generelt under 65 år!) stiger

Prævalens Ca. 70.000 pr. år i DK

Question 20

Lokalisation for stroke?

Answer 20

1. A. Cerebri media
2. A. Basilaris
3. Perforanarterier
   i. små: lakunære infarkter

Question 21

Fokus for udredning og årsagen til stroke - hvad skal man tage udgangspunkt i?

Answer 21

Patientens alder:

1. Yngre < 50-55 år:
   i. Dissektion fx carotis/vertebralis
   ii. Kardioemboli: PFO, Ksardiomyopati, klapabnormaliteter
   iii. Andre: Trombofili som lupus antikoagulans, migræne, p-piller/gravid/puerperium, vaskulitis, misbrug, arvelige.
2. Midaldrende 55-75 år
   i. Hypertension
   ii. Aterotrombose: rygning, dyslipidæmi, usund levevis
   iii. genetiske faktorer
3. Ældre > 75 år:
   i. Kardioemboli: AFLI (ca. 1/3), hjerteinsufficiens, klapsygdom
   ii. multiple præ- og intracerebrale stenoser

Question 22

Stroke unit vil sige?

Answer 22

Stroke Unit er evidensbaseret og gavnlig for alle
* obs. den iskæmiske penumbra, kan kun opretholdes af kollaterale blodforsyning i ganske begrænset tid!

Akut iskæmisk stroke:
+ Iv-trombolyse (actilyse)
+ Trombektomi ved storkarsokklusion
+ Akut TCI udredning og behandling
+ Operation af halspulsåreforsnævring mere end 50% < 2 uger
+ hemikraniektomi ved malignt mediainfarkt hso yngre pt. < 60 år
+ Lukning af PFO ved kryptogen stroke < 60 år
med katetermetode

Question 23

Udredning ved strokemistanke?

Answer 23

1. Anamnese: akitte funktionstab
2. Objektivt: suppler med stroke svore som mål for sværhedsgrad
3. EKG, BT og blodprøver
4. Scanning: CT eller MR evt. + angio
5. Telemetri 24 timer + holter min. 3 dage
6. UL af præcerebrale kar - transkraniel doppler hvis muligt
7. Kardiologisk vurdering
   + EKKO-kardiografi (TTE)
   + TEE alle under 60 år, i udvalgte ptt. > 60 år
8. Trombofiliudredning < 50 år.

• HUSK at stroke er en dynamisk tilstand!

Question 24

CT vs. MR ved stroke?

Answer 24

MR: kan vise hvilket væv der nøjagtigt er afficeret

Question 25

Trombolyse kriterier?

Answer 25

Inklusion:

1. > 18 år
2. tidl. selvhjulpen, dvs ikke dement
3. Iv.-TPA mulig < 4,5 timer efter første symptom

Udgående kriterier:
* Wake-up stroke: MR kan tidsbestemme, og dermed afklare om de kan trombolyseres. (FLAIR-scanning)

Eksklusion: Da det øger blødningsrisikoen, skal man tage højde for
+ ukontrolleret højt BT (185/110 mmhg)
+ tilstand m. øget blødningsrisiko
+ INR > 1,7
+ tidl. apopleksi < 6 uger
+ større operationer inden for sidste 3 mdr.
=> højdosis ASA-bolus 150 mg

Question 26

Trombektomi indikationer?

Answer 26

Storkarsokklusion ≈ 25% af alle iskæmiske strokes er disse
+ senest 6 timer efter symptomdebut
eller op til 24 timer ved påvisning på scanning.
____________________________
+ ofte gives der også trombolyse (undersøges forskningsmæssigt pga. eventuelle blødningskomplikationer?)

Question 27

Symptomer på stroke/apopleksi?

Answer 27

Øjendrejning (bedste enkeltstående tegn på STOR blodprop) - Hoved-øjen-drejning

Kernesymptomer ved iskæmisk og hæmoragisk apopleksi:
+ pludseligt opståede halvsidige lammelser, følelsesløshed, styringsbesvær (ataksi), synsfelttab eller kognitive udfald fx afasi
+ kredsløb og respiration er stabile i akutte fase - obs ICH og SAH
+ hovedpine (oftere hæmoragisk apopleksi)

Question 28

I sekundær profylakse ved iskæmisk apopleksi/TCI indgår?

Answer 28

1. Livsstilændringer: rygning, kost, alkohol, overvægt og fysisk aktivitet
2. Pladehæmmerbehandling: clopidogrel eller dipyridomol kombineret med ASA
   + Atriflimmer: NOAK eller K-vit-antagonist

Overvej:
+ BT-sænkende medicin
+ Kolosterolsænkende medicin

Question 29

hvad er a. spinalis anterior-syndrom?

Answer 29

Del af vaskulære spinale sygdomme.

A. spinalis ant. syndrom: ved trombose af a. spinalis ant. ses infarkt lokaliseret i medullas forreste 2/3 - oftest L1
=> akut indsættende smerter i ryg/nakke + kaudalt for læsionen smerte- og temp og pareser
+ bevaret vibrations- og stillingssans

Årsager:

i. komplikation til operation
ii. dissekerende aortaanurisme som medinddrager a. Adamkiewicz

Diagonse: MR og konventionel A-grafi

Question 30

5-25 % af de patienter som bliver indlagt med apopleksidiagnose, har andre tilstande?

Answer 30

Synkope
Hypoglykæmi
Hyperglykæmi
Alkoholintoksikation
Medikamentintoksikation
Hjernetumor
Subduralt hæmatom efter hovedskade
Meningit eller encefalit
Postiktal lammelse efter epilepsianfald
Migræne
Multipel sklerose (20-30 årige piger) 
Hypertensiv encefalopati
Hjertearytmi med betydende cirkulatoriske forstyrrelser 
Forvirringstilstande
Hysteriske lammelser
Infektion

Sjældne DD:
+ Sinus trombose (unge piger på P-piller. DVT i hovedet grundet hyperkoagulation. Disse piger har ofte symptomer i flere uger pga. blodet står og siver/staser op)
+ Post epileptisk hemiparese (todds parese: postiktal parese efter epileptisk anfald)

Question 31

Behandling af iskæmisk apopleksi?

Answer 31

HUSK apopleksi er en KLINISK DIAGNOSE. Scanning hjælper os bare til at udelukke blødning
- hvis ukendt debut = MR kan daterer et infarkt via Flair scanning (3-4 timer vanddiffusion begynder).

1. AKUT:
   i. Trombolyse < 4,5 time (efter 4,5 time har man øget risiko for hjerneblødning)
   ii. + Trombektomi: senest 6-24 timer efter symptomdebut (efter 6 timer kræves scanning)
   + Afhænger af størrelse, lokalisation (carotis og M1) Storkarsokklusion ≈ 25% af alle iskæmiske strokes er disse.
   + Inklusion: kræver god almentilstand og “selvhjulpen”
   NIHSS > 6
2. Efterfølgende:
   i. AK-behandling: maravan el. NOAK (obs. maravan har en overhyppighed af hjerneblødning. (CHA2-DS2-VAS score, som afgør AFLI-apopleksi risiko vurdering )
   ii. statin
   iii. BT-medicin
   _________________________
   CASE: en pt. får pludselig højresidig hemiparese, afasi og hoveddrejning mod venstre (stor apopleksi). Han kommer på hospitalet og en CT scanning foretaget 2 timer efter symptomdebut viser normale forhold. Vil du:
   Give trombolyse og bestille CT-angio => hvis storkarsokklusion til stroke-center i Århus => obs. efterfølgende trombektomi (diskuteres om hvorvidt trombolyse opløser trombe til at danne flere perifere embolier)

Question 32

Inklusion og Kontraindikationer for trombolyse?

Answer 32

Inklusion:
+ > 18 år
+ Behandling kan gives <4,5 timer efter symptom debut
+ Apopleksi, CNS/traume +

Kontraindikationer:
1. AK-behandling: 
\+ INR over 1,7 
\+ NOAK-behandling. 
2. Sygdomme:
\+ kendt leversygdom
\+ koagulapati

Question 33

Kortikale symptomer?

Answer 33

Afasi = venstresidigt kortikalt tegn
Afasitest: fx NIHSS (5-9: moderat. 10: 95% sandsynlighed for storkarsokklusion)
1. simpel handling: “Luk øjnene og knyt hånden” + “peg på”
2. Benævnelse: lavfrekvente + højfrekvente
(Broca: a. cerebri media forsyningsområde = OE parese)

Neglect = oftest højresidigt kortikalt tegn og dermed neglect mod venstre. Man kan have neglect inden for alle sanser.
+ Visuel: overser bevægelser i venstre synsfelt ved bilateral stimulation. (obs. hemianopsi kan kun undersøges ved intakt syn)
+ Taktil: følesans ved fx berørelse af huden mens pt. har lukkede øjne.

Question 34

Hvad er formålet med trombolyse?

Answer 34

At opnå flere selvhjulpne patienter.

Hvor mange får det bedre end de ellers ville have fået det uden (dvs. skifter gruppe - shift) = 40%
* obs der er også flere der dør i trombolyse gruppen vs. placebo.

Question 35

Den typiske trombektomi patient har infarkt i carotis gebetet og a. cerebri media. Hvad forskel er der på hhv. højre og venstre a. cerebri media symptomer?

Answer 35

Ve. a. cerebri media: 
\+ hø. hemiparese 
\+ afasi
\+ blikdeciation mod ve. 
\+ vågen 

Hø. a. cerebri media:
\+ ve. hemiparese
\+ neglect
\+ manglende sygdomsindsigt
\+ blikdiviation mod hø. 
\+ vågen.

__________
Øjendrejning: frontal eye field og pontine center er et statisk system der står og fyrer hele tiden, som normalt er i balance.

Question 36

Apopleksi forekomst?

hvor ofte? mortalitet? køn, alder mm?

Answer 36

Epidemiologi
+ Incidens ca. 15.000/år i Danmark
+ Mortalitet første måned efter apopleksi op til 15 %
+ 30-40.000 lever med følger efter apopleksi
+ 90 % af apopleksipatienter er over 60 år, median alder er 75 år
+ Apopleksi er den sygdomsgruppe, som kræver flest plejedøgn i den somatiske del af sundhedssystemet
+ Der er gennem de sidste år set en lille nedgang i mortaliteten af apopleksi. Apopleksi er således nu faldet til den 4 hyppigste årsag til død - En øget andel ældre i befolkningen vil dog samlet set medføre flere apopleksier i de næste år