Bevidstløshed og hjernedød Flashcards
Definer bevidsløshed og nævn nogle grader af bevidsthedssvækkelse:
Manglende evne til at erkende sig selv og sine opgivelser.
Grader:
- vågen
- somnolens (vækkes let, men falder hurtigt hen igen)
- sopor (vækkes kun vanskeligt og bliver ikke helt vågen)
- Koma (kan ikke vækkes)
Vurderes bedre ud fra Glasgow Coma Scale:
- øjenåbning på kommando
- verbalt respons
- motorisk respons
Opdel årsagerne til bevidsthedsvækkelse i tre forskellige kategorier:
- Påvirkning af formatio reticularis
= øverste del af pons op gennem mesencephalon til thalamus
Fx. læsion i hjernestammen el. udefrakommende kompressio pga. rumopfyldende proces i cerebellum eller storhjerne - Diffus påvirkning af begge hemisfærers cortex - sker kun, når meget store dele af cortex cerebri er sat ud af funktion.
A) Cerebrale: encephalitis
B) Systemiske: forgiftninger - påvirkning af ledningsbanerne ml. formatio reticulatis og cortex cerebri
Fx. overrivningsskader på aksoner i den hvide substans ved accelerations-decelerations-traumer (diffus aksonalskade, DAI)
Beskriv forløbet mellem forhøjet ICP og herniering
S. 909 for graf
Forhøjet ICP =>
1. volumen kompensation. CSF og blodvolumen displaceres
- Volumen kompensation bliver opbrugt
- Kompression af hjernevæv + Faldende blodperfusion + Herniering eller inkarceration, som inddeles efter placeringen af hjernevæv s. 907
A) subfalcin: skubber rumopfyldende proces i den ene hemisfære hjernevævet over midten og inde under falx cerebri
B) transtentoriel - LIVSTRUENDE!
b1. lateral: skyldes proces med et stort volumen, hvor der samtidig med betydeligt midtlinjeforskydning opstår tryk nedad => cerebrums underside trykkes ned gennem incisuren i tentoriet => diagonalt tryk på hjernestammen med med påvirkning af formatio reticularis
b2. medial: Fx. svær hydrocephalus eller diffust hjerneødem. Hjernens underside trykkes lige ned => symmetrisk tryk på hjernestammen og formatio reticularis.
C) tonsillær herniering: LIVSTRUENDE!
Opstår ved rumopfyldende processer i fossa posterior => cerebellare tonsiller ned gennem foramen magnum => aflukning for CPV udløb fra 4. ventrikel => dilateret ventrikel og tryk på hjernestammen bagfra
I forbindelse med årsagsforklaring på bevidsthed kan der ved påvirkning af ledningsbanerne ml. formatio reticulatis og cortex cerebri (nr. 3) skyldes hhv?
A) Ikke-fokal/systemiske årsager, med sekundær påvirkning af bevidstheden:
a. toksisk påvirkning: alkohol, organiske opløsnigsmidler
b. Farmakologisk påvirkning: anæstesi, sedativa
c. metabolisk påvirkning: diabetisk koma, hepatisk koma, svære elektrolytforstyrrelser, sepsis, anoksi
B) Fokal/cerebrale årsager:
a. Meningeale sygdomme: meningitis, subaraknoidalblødning
b. Sygdomme i hjernevævet: encephalitis, status epilepticus, postiktal tilstand
c. Forhøjet ICT: Diffust hjerneødem, obstruktiv hydrocephalus
Hvilke kliniske fund peger på hhv. ikke-fokale/systemiske og fokale/cerebrale årsager?
ALTID Glascow-Coma-Scale + klinisk undersøgelse:
A) Ikke-fokal/systemiske årsager, med sekundær påvirkning af bevidstheden:
+ symmetriske (ikke-fokale) fund
÷ nakke-ryg-stivhed
=> blodprøver og urin
B) Fokal/cerebrale årsager:
+ asymmetriske (fokale) fund
+ nakkerygstivhed
=> Billeddiagnostik
Behandling af bevidsthedspåvirket pt.?
- ABCDE
* Er GSC under 9 uden tegn på spontan bedring => intubering for at sikre A (luftveje og undgå aspiration) - Revurdering hele tiden med P, BT, pupilforhold og GCS - evt. ICT-måling med kateter
_______________________
Lov vedrørende behandling:
+ Behandlingstilsagn fra nærmeste pårørende, men i tilfælde af akut behandling, hvor der ikke er tid til at kontakte nærmeste pårørende, kan lægelig behandling påbegyndes eller fortsættes uden samtykke
Hvilke parametre indgår i GCS?
Husk: Ø4-V5-M6
A) Øjenåbning
- Spontant
- På tiltale
- På smertestimulation
- Ingen øjenåbning
B) Verbalt respons
- normalt orienteret
- Desorienteret
- Usammenhængende tale
- Uforståelige lyde
- Ingen tale- eller lydrespons
C) Motorisk respons — CNS-niveau:
- Følger opfordringer — Cerebral cortex
- Lokaliserer smerte — subkortikale centre
- Afværgereaktion med fleksion på smerte — subkortikale centre
- Fleksionbevægelser i OE og ekstensionsbevægelser i UE — mesencephalon
- Ekstensions-pronations-bevægelser i OE og UE — pons
- Ingen moterik — ÷
Højeste er 15 og laveste er 3
Hvis det nu ikke er muligt at lave en neurologisk undersøgelse af den bevidstløse patient, hvad må man da?
Det væsentligste er at afgøre om årsagen er cerebral eller systemisk => målrettet neurologisk undersøgelse, som indeholder seks trin (s. 912)
Trin 1: GCS
Trin 2: Nakke-ryg-stivhed: +/÷.
(nakkerygstivhed skyldes meningeal irritation. Dette fund tyder på subarachnoidalblødning eller meningitis som årsag)
Trin 3: Respirationsmønster: normalt/abnormt
3a. Cheyne-Stokes (sinussoidal respirationsdybde) tyder på supratentoriel bi-hemisfærisk affektion
3b. udsættende ataktisk respiration med apnøperioder ses ved læsion i medulla oblongata
3c. Hyperventilation kan skyldes metabolisk acidose (Kussmaul) eller være centralt betinget
Trin 4: Pupiller: symmetri for størrelse og lysrefleks
4a. Ensidig pupildilatation: tryk på samsidige n. oculomotorius i dens forløb under tentoriet = tegn på lateral transtentoriel inkarceration
4b. Meget små, symmetriske pupiller
Fx. morfikapåvirkning og fokal skade i pons
4c. Bilateral dilaterede pupiller:
Fx generaliserede epileptiske anfald (iktalt og postiktalt) eller ved langt fremskreden inkarceration
Trin 5: Hjernestammereflekser
5a. Okulocefale refleks: symmetrisk, asymmetrisk el. ophævet — se side 911, husk kun tilstede ved moderat-svær bevidsthedssvækkelse
5b. Cornearefleks: symmetrisk, asymmetrisk el. ophævet
÷ unilateral = samsidig hjernestammelæsion
÷ Bilateral: fx dyb metabolisk koma, forgiftning og strukturel, udbredt hjernestammeskade
Trin 6: Motorik: symmetrisk eller asymmetrisk
+ ensidige fund: tyder på kontralateral hemisfære eller hjernestammelæsion
÷ smertestimuli: struktuelt og dyb metabolisk-toksisk betinget koma
Definer hjernedød og hvordan stilles diagnosen?
Def: Irreversibelt ophør af al hjernefunktion: bevidsløse, reaktionsløse og respirationsløse
(ca. 100-200 stk pr. år)
Diagnose via hjernedødskriterier:
1) hjernestammen ikke fungerer, dvs. at hjernestammereflekser mangler
2) at der ikke er forbindelse ml. hjerne og krop. Dvs. at der hverken kan udløses motorisk reaktion i ekstremiteter ved smertestimuli i ansigtet eller motorisk reaktion i ansigtet ved smertestimulation af ekstremiteter
Lovmæssige krav:
1. 2 læger, hvoraf én skal være speciallæge i neurokirurgi, neurologi eller klinisk neurofysiologi
2. undersøgelsen skal foretages 2 gange med min. 1 times mellemrum af de samme 2 læger.
3. i situationer hvor diagnosen ikke kan stilles alene på klinisk grundlag => cerebral angiografi. Gælder:
A) børn under 1 år hvor hjernen og dens reflekser er umodne
B) Anoksisk eller iskæmisk hjerneskade pga. diffust påvirket hjerne og uden synlig strukturel læsion
C) ved primær skade i hjernestammen, hvor ophør af reflekser og afbrudte motoriske baner kan skyldes fokale forhold i hjernestammen med intakt storhjerne
D) ved tilstande, hvor hypotermi, metaboliske eller farmakologiske faktorer ikke med sikekrhed kan udelukkes som medvirkende årsag til dyb koma.
Nævn de hjernestammereflekser der er krævende parametre i undersøgelsen for hjernedød:
(der er 9 styk)
Refleks og observation ved hjernedød:
- Pupulforhold: lysstive
- Cornearefleks: ophørt
- Okulocefale reflekser: ophørt
- Motorisk respons ved stimulation af ansigt: ophørt
- Motorisk respons i ansigt ved stimulation af ekstremiteter: ophørt
- Hostereflekser: ophørt
- Svælgrefleks: ophørt
- Spontan vedligeholdelse af blodtryk og puls: ophørt
- Spontan respiration: ophørt
