Bevægeforstyrrelser, motorneuronsygdomme og hereditære sygdomme Flashcards
Definer parkinsonisme:
Parkinsonisme / paralysis agitates / rystelammelse
Ideopatisk Parkinsons sygdom er en progredierende neurodegenerativ sygdom med tab af primært dopaminerge, men også noradrenerge, serotonerge og kolinerge neuroner
=> motoriske og nonmotoriske symptomer
Forekomst af parkinson?
prævalens?
debut?
Prævalens: ca. 120 pr. 100.000
(obs i takt med stigende levealder, øges prævalensen)
Debutalder: 60-62 år
+ ca. 5% debutere før 40 år
+ stigende tendens med alderen
Risiko:
+ Genetik:
+ Miljø: pesticideksponering, tidl. hjerneskade
Klassificer parkinsonisme:
Primær parkinsonisme:
- ideopatisk parkinsons sygdom (er også en alfa-synucleinopati)
- Atypiske Parkinson-sygdomme: alfa-synukleinopatier, men med bevaret sympatisk innervation
i. Multipel systematrofi (MSA): dysautonomi, stor slap blære, hypometabolisme. Enten parkinsonvariant eller cerebellar variant.
ii. Demens med Lewy-bodies (DLB) - Tauopatier: (beslægtet med alzheimers)
i. Progressiv supranuklær parese (PSP) - “Wheelchair sign” + vertikal supranukleær blikparese + overrasket blik + “sloppy tie sign”
ii. Kortikobasal degeneration (CBD): basalganglietegn + kortikal sensorisk tab.
iii. Frontotemporal demens (FTD) med parkinsonisme
Sekundær parkinsonisme:
- Symptomatiske former:
i. Medikamentelt induceret
ii. Toksisk betinget: MPTP, mangan, kulilte, cyanid
iii. infektiøst betinget: postencephalistisk parkinsonisme, AIDS, svampeinfektion, Creutzfeldt-Jakobs sygdom
iv. paraneoplastisk - Strukturelle læsioner
i. Vaskulær betinget (infarkt i substantia nigra/putamen): stort set kun UE, ingen klassisk hviletremor, 1. neuronssygdom (spasticitet, hemiparese, babinski).
ii. Lover-body parkinsonisme
iii. normaltryks-hydrocephalus
iv. tumorer - Metabolisk betinget
Hvilke medikamenter kan inducerer en sekundær parkinsonisme?
Medikamentelt induceret
i. D2-receptor-blokade: antipsykotika, metoklopramid
ii. Depomindepleterende medicin: tetrabenazin
iii. Flunarizin, cinnatizin
iv. Liteum
v. Ca-antagonister, gruppe 3: diltiazem
Hvilke metabolisk betingede forhold kan inducerer en sekundær parkinsonisme?
- Metabolisk betinget
i. erhvervet hepatocerebral degreneration
ii. Hypoparathyroidisme med basalganglieforkalkninger
iii. central pontoon myelinolyse
iv. heredodegenerative sygdomme med parkinsonisme
v. Wilsons sygdom
vi. Spinoverebellar ataksi
vii. Pantothenat kinase-associeret neurodegeneration (PKAN)
viii. Huntingtons sygdom
ix. neuroacanthocytose.
Hvad indgår i den karakteristiske patologi i Parkinson?
husk tegning fra neuroanatomi
+ degeneration af dopaminerge neuroner i sub. nigra pars compacta og i det ventrotegmentale område
+ dannelse af intracellulære såkalde Lewy Bodies og Lewy-neuritter
Fysiologi: “for meget bremse”
(omvendt af Huntingtons, som er for lidt bremse)
Nævn de 4 overgrupper for symptomer og kliniske fund ved parkinson, og uddyb hvis du kan?
Husk: HR. HvilePost + de inddeles i 4 grupper
- Motoriske symptomer: hypokinesi (Obligatorisk symptom = akinesi og bradykinesi => finger tapning)
Og min. én af følgende:
+ rigiditet (ensartet muskelstivhed, oftest flexore => medvirker til nedsynkning af pt.)
+ hviletremor fx pilletrilletremor
+ postural instabilitet (balanceusikkerhed)
mm.
obs. Parkinson er næsten altid unilateral initielt, men senere bilateralt - Non-motoriske symptomer (obs. livskvalitet, da det ofte er de motoriske symptomer man kan behandle på!)
i. Søvnforstyrrelser
ii. træthed (fatigue)
iii. Autonome forstyrrelser (sympaticus-innervationen afficeres også med lewy-bodies): obstipation, vandlandsningsbesvær og ortostatisk-BT-fald
iv. neuropsykiatriske forstyrrelser: depression, nedsat initiativ og apati mm.
v. Kognitive forstyrrelser: Nedsat eksukutive funktioner (overblik, planlægning, problemløsning og fleksibilitet) , nedsat arbejdstempo, demens, nedsat ordmobilisering - Kognition (ca. 40-80% demes af subkortikal type)
nedsatte eksukutive funktioner => glidende overgang til egentlig demens med nedsat:
÷ opmærksomhed, ordmobilisering og visupspatiale funktioner - Prodromale symptomer => senere motoriske symptomer
+ hyposmi (tab af lugtesans)
+ obstipation
+ depression
+ forstyrrelser i REM-søvn fx RBD (søvnforstyrelser hvor man udlever sine drømme)
Hvornår opstår de motoriske symptomer ved parkinson?
når min. 60% af dopaminerge neuroner i sub. nigra pars compacta eller 80-90% af de dopaminerge terminaler i den nigrostriale projektiov til striatum er gået tabt.
Diagnosen parkinson stilles hvordan?
Klinisk diagnose: forudsætter 2 ud af 4 kardinalsymptomer: hypokinesi, rigiditet, hviletremor, postural instabilitet
UNILATERAL/Asymmetrisk debut og god effekt af levodopa understøtter diagnosen
____________
CT og MR viser ikke specifikke forandringer i cerebrum, men udføres for DD: infarkter, blødninger, tumorer og sjældne årsager
DAT-SPECT-skanning kan påvise tab af dopaminerge terminaler i striatum. Man kan se forskel på tidlig, moderat og sen parkinson - MEN kan ikke skelne mellem ideopatisk og atypisk parkinsons sygdom => sympatisk innervation - hjertet 1231-MIBG skintigrafi: ÷ nerver til hjertet ved ideopatisk parkinson, men atypisk er bevaret
Hvad indgår i behandlingen af ideopatisk parkinson sygdom?
Behandlingsmål
- Bedre symptomer og livskvalitet
- Begrænse kort- og langtidsbivirkninger af behandlingen
- Forsinke sygdomsudviklingen
P.O behandling
+ Levodopa + decarboxylasehæmmer (for at sikre at størstedelen kan passerer blod-hjerne-barrieren) => øget dopamin (Efter flere års behandling kan der opstå motoriske fluktuationer med off/on-perioder
+ Dopaminagonister (standard og depottab., plaster) - obs. 1. valg til pt. under 70 år.
+ MAO-B-hæmmer (hæmmer nedbrydning af dopamin)
+ COMT-hæmmer (forlænger levodopas levetid)
+ Amantadin (dæmpe dyskinisierne)
Avanceret behandling - specialist
1. Pen- eller pumpebehandling
2. Operativ behandling fx deep-brain-stimulation
_____________________
Ved yngre patienter (under 65-70):
1. Selegilin +/- (MAO-B-hæmmer)
2. Dopaminagonist (non-ergot før ergot-deriverede) +/-
3. Levodopa +
4. COMT-hæmmer (kun ved samtidig levodopa) +/-
5. Amantadin
Hos ældre patienter: over 70 år
1. Levodopa + COMT-hæmmer
Komorbid depression: Det er god respons på antidepressiva
Komorbide psykotiske symptomer: Behandles om muligt ved at reducere dosis af dopaminerge medikamenter specielt dopaminagonister, men atypiske neuroleptika kan være aktuelle
Kirurgi (dyb hjernestimulering) er aktuelt for nogle patienter, når medikamenter ikke længere giver tilfredsstillende symptomlindring
+ Alternativt kontinuerlig apomorfin via subcutan pumpe eller duodenal levodopa
Hvad kan patienten selv gøre?
+ Fysisk aktivitet
(+ Proteinfattig kost)
Essentiel tremor er den hyppigste bevægelsesforstyrrelse. Den optræder lige hyppigst for begge køn og se hos 5-6% af befolkningen over 40 år. Hvad er essentiel tremor?
Essentiel tremor / bénign essentiel tremor / familiær tremor / ældre og senil tremor - obs. 20% debuterer før 30 års alderen.
= kinetisk tremor (adskiller sig fra parkinson)
Kronisk progredierende bevægelsesforstyrrelse med postural og/eller kinetisk tremor af hænder og underarme med en frekvens på 4-12 Hz
+ ofte symmetrisk og ledsaget af rysten af hoved, kæbe, tunge og stemme.
+ ofte forbigående og dæmpende effekt af alkohol.
÷ andre neurologiske udfald
DD: cerebellar sygdom, Wilsons sygdom, Parkinsons sygdom og dyston tremor.
obs. associeret til parkinson
Definer Huntingtons sygdom og kom med forekomsten:
Huntingtons sygdom / Huntingtons chorea / Sankt. Vejts dans
Autosomal dominant arvelig neurodegenrativ sygdom med progredierende chorea, kognitiv dysfunktion og psykiske symptomer
+ Kromosom 4: CAG-repeats på huntingtin (forlænget allel) => anticipation (sygdommen opstår tidligere og forværres hos næste generation)
+ oftest fuld penetrans
Ca. 5 pr. 100.000 med ligelig kønsfordelign
Patoanatomi: atrofi af caput nucl. caudatus og putamen + lettere atrofi af cortex cerebri
Karakteristiske symptomer og kliniske fund ved Huntingtons sygdom?
Debut: 35-44 år
karakteriseret ved ufrivillige bevægelser, psykiske ændringer (humør, adfærd, personlighed, psykoser) og kognitive forstyrrelser (koncentration, abstrakt tænkning, overblik og demens)
- Personlighedsændringer
+ choreo-atheroide hyperkinesier, kognitive og psykiatriske symptomer - Pt. bliver langsomme og fremtræder ofte miseries-prægede
- tilstanden bliver efterhånden præget af hyperkinetrisk dysartri, grimasseren, ufrivillige ekstremitetsbevægelser, gangforstyrrelser og svær fronto-subkortikal demens.
- Nedsat mentalt tempo, apati og indlæringsforstyrrelser, men relativt bevaret sprog og hukommelse.
Diagnosen for Huntingtons sygdom stilles ved, og hvad er prognosen?
Diagnose: Er baseret på symptomer og fund hos en person med kendt familiær disposition
Bekræftes ved molekylærgenetisk fund af 36 eller flere CAG repeats i HTT-genet
Der er ingen helbredende behandling (symptombehandling med at hæmme dopamin), men man kan bedre de ufrivillige bevægelser og psykiatriske symptomer med medicin
Efter sygdommen er konstateret, lever de fleste patienter mellem 10 og 25 år
Der findes andre former for chorea. Kan du nævne nogle?
- Chorea minor (Sedenhams chorea): oftest børn, sjælden
- Hemiballisme
- Tardive dyskinesier
- Dystoni
I) generaliserede dopa-responsiv-dystoni, myoklon dystoni, paroksystisk dystoni, medicinudløst dystoni
=> globus pallidus internus stimulation
II) fokale dystonier: toticollis, blefarospasmer, kraniel dystoni (Meiges syndrom), erhvervs- eller funktionsbetingede dystonier
=> botulismetoxin injk.
Hvad har Wilsons sygdom med bevægelsesforstyrrelser af gøre?
Wilsons = heriditær hepatolentikulær degeneration
=> øget kobberstofskifte med kobber aflejringer i lever, cornea og hjerne (degeneration af corpus striatum)
Symptomer:
debut for 1/3: depression og personlighedsændring
Neurologisk: ekstrapyramidale symptomer: dysartri, dystoni, parkinsonisme, chorea, tremor samt cerebellare symptomer med ataksi, intentionstremor og nystagmus
- ALLE unge pt. med neurologiske eller psykiatriske symptomer, som kan mistænkes for Wilsons sygdom, bør undersøges med bestemmelse af ceruloplasmin og kobber i serum, samt kobberudskillelse i døgnurin.
tidlig opsporing og indgriben er afgørende for prognosen!
Hvad kendetegner hereditære ataksier?
Langsomt progredierende dyskoordination af gang of balance
Eksempler:
- Friedrichs ataksi er den hyppigste hereditære ataksi (2 pr. 100.000)
- Spinocerebellare ataksier: domineret af cerebellare symptomer (bredsporet gang med kluntede arme)
Definer Gilles de la tourettes syndrom:
Tilstedeværelse af mere end ét år varende multiple motoriske tics og min. +et verbalt tic
Tics er pludselige, hurtige, stereotype, gentagne, ikke rytmiske ufrivillige bevægelse eller lyde.
- starter i bardommen og topper i puberteten.
- associeret med ADHD og OCD i 50% tilfælde
Hvad er en myokloni?
uregelmæssige eller rytmiske ukontrollable, ufrivillige spjæt forårsaget af aktiv muskelkontraktion (positive) eller pause i muskelaktivitet (negative)
Fysiologi: fx indsovning
Patologi: atypisk Parkinson, Huntingtons sygdom, dystoni, Wilsons sygdom, Creutzfeld-Jakob-sygdom, metaboliske og pareneoplastiske sygdomme.
obs. myoklon epilepsi.
Kom med nogle eksempler på motorneuronsygdomme:
Både centrale og perifere symptomer:
fx Amyotrofisk lateral sklerose
karakteriser ALS:
Mænd 1,5:1 kvinder
Debut: 55-65 år, men findes i alle aldre
5 pr. 100.000
Årsag: ukendt (obs. mitochondriel dysfunktion, og overaktivitet af glutamat)
- 90-95% sporadisk
- 5-10% familiær årsag
Patologi: degeneration af de MOTORISKE celler i cortex cerebri, i hjernenervekerner og forhornene i medulla spinalis
Symptomer: både fra CNS og perifere = 1. + 2. neuronssymptomer
Distal kraftnedsættelse + ekstremitetsatrofi (oftest asymmetrisk)
=> breder sig proksimalt og indvolvere tale-, tygge og synkemuskulatur (pseudobulbær parese)
=> Respirationsmusklerne: nedsat hosterefleks og vitalkapacitet
=> spastisk-slap dysatri, synkebesvær, ekstremitetspareser med udtalt atrofi, *fascikulationer og ekstensive plantarreflekser
(øjenmusklerne rammes meget sjældent)
=> +smerter, kuldefornemmelse, gråd- og latterinkontinens
+ kognitiv dysfunktion (frontal) med personlighedsforandringer
Diagnose: UDLUKKELSESDIAGNOSE
1. kliniske fund underbygget med EMG
+ MR til udelukkelse af DD
Prognose: hurtigt fatalt forløb
(gennemsnitsoverlevelsestiden fra symptomdebut 3 år)
+ den bulbære form har dårligts prognose.
Uspecifikke symptomer omfattende forsinket psykomotorik, retardering og epilepsi i de første leveår kan være et tegn på?
Arvelige neurommetaboliske sygdomme
fx. adrenoleukodystrofi/adrenomyeloneuropati, mitokondriesygdomme mm.
Diagnosen ALS stilles ud fra de kliniske symptomer
Kliniske kriterier: Alle af 3:
1. Affektion af motor neuroner i hjerne og hjernestamme
+ Spasticitet (øget tonus)
+ Hyperrefleksi inklusiv kraniel hyperrefleksi med øget kæberefleks og snout (læberne spidses)
+ Klonus/ekstensivt plantarrespons
+ Supranukleært fordelt parese
+ Emotionel inkontinens
- Affektion af motor neuroner i medulla spinalis
+ Markant muskelatrofi (obs. tunge)
+ Slap parese
+ Arefleksi
+ Fascikulationer
+ Akut denervering ved elektromyografi (EMG) - Progredierende symptomer
Diagnosen amyotrofisk lateral sklerose (ALS) kræver:
+ Nedre motor neuron symptomer inklusiv abnorme elektromyografiske fund i klinisk normal muskel
+ Øvre motor neuron symptomer
+ Progression
Hvad viser EMG og ENG ved ALS?
Viser affektion af motoriske forhornsceller. Omfattende fibrillationer og fascikulationer, som tegn på aktiv denervering
Nerveledningshastighed er normal
Prognosen er og afhænger af?
Prognose
+ Sygdommen har en dårlig prognose
+ Patienterne bliver over tid sengeliggende og afhængig af pleje
+ Gennemsnitlig levetid er 3 år efter debut
+ De bulbære former har den dårligste prognose
+ De familiære former har ofte en langsommere progression og kan strække sig over mange år
Indikatorer på dårlig prognose er:
+ Høj alder ved debut
+ Lav forceret vital kapacitet
+ Kort tid fra første symptom til kontakt med sundhedsvæsenet
+ Bulbære symptomer ved debut
(Bulbær parese er en lammelse af de muskler, der får deres nerveforsyning fra den nederste del af hjernestammen (bulbus), med tale-, tygge-, synke- og evt. åndedrætsbesvær til følge.)
