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Cuidados paliativos Flashcards

1
Q

Cuidados paliativos

A

Cuidado activo y total a los pacientes y a su entorno
* Equipo multiprofesional
* Enfermedad no responde a tratamiento curativo
* No prolongar la vida.
* Meta: prevención y alivio del sufrimiento

Ej. Artritis reumatoide no se cura la enfermedad, solo se tratan los síntomas desde el diagnóstico, demencia (medicamentos hacen lento la progresión)
Cuando la persona ya se va a morir se intensifican los cuidados paliativos pero no necesariamente se dan SOLO a personas con enfermedad terminal

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2
Q

Enfermedad terminal

A

Enfermedad avanzada, progresiva e
incurable, sin respuesta a tratamiento, con pronóstico de vida inferior a 6 meses.

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3
Q

¿Cuándo?

A

Cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento específico.
Continúan después de la muerte, con el apoyo a los cuidadores en fase de duelo

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4
Q

Metas

A
  • Atención integral, comunicación y soporte emocional
  • Control de síntomas
  • Soporte a la familia y cuidador
  • Muerte con dignidad

Es importante tomar en cuenta siempre la religión del paciente para poder integrar en el proceso.
El acompañamiento familiar también es de suma importancia
Se ha visto que las personas que van a morir quieren hablar de ello

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5
Q

Criterios de terminalidad oncológicos

A
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6
Q

Escala de Karnofsky

A
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7
Q

Criterios terminalidad enfermedad pulmonar avanzada

A
  • Con disnea en reposo y respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
  • Progresión de enfermedad: aumento hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones o insuficiencia respiratoria.
  • Hipoxemia, pO2 55 mmHg en reposo y sO2 AA 88% con O2 suplementario, o hipercapnia pCO2 50 mmhg, ICD por EPOC.
  • Pérdida de peso no intencionada mayor 10% en 6 meses
  • Taquicardia mayor a 100 lpm en reposo
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8
Q

Criterios de terminalidad de IC

A
  • Disnea grado IV NYHA
  • FeVI 20%
  • Síntomas ICC a pesar de diurético, vasodilatadores e IECAs
  • ICC refractaria y arritmias resistentes a tx
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9
Q

NYHA

A
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10
Q

Criterios de terminalidad demencias

A
  • Edad >70 años
  • FAST >7c
  • Deterioro cognitivo grave (MMF <14)
  • Dependencia absoluta
  • Complicaciones: infecciones, comorbilidad, etc.
  • Disfagia, desnutrición
  • UPP refractaria grado 3-4
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11
Q

FAST Functional assessment standing

A

Se hace en deterioro cognitivo grave cuando el paciente tiene comunicación limitada
7C incapaz de deambular

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12
Q

Criterios de terminalidad de IRC

A
  • Uremia: confusión, náuseas, vómitos, prurito, etc
  • Diuresis <400 cc/día
  • Hiperkalemia >7 que no responde a tx
  • Pericarditis urémica
  • Síndrome hepatorrenal
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13
Q

Criterios diagnósticos del síndrome hepatorrenal

A
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14
Q

Criterios enfermedad hepática avanzada: cirrosis

A
  • Insuficiencia hepática grado C (Child-Pugh)
  • Síndrome hepatorrenal
  • Sobrecarga hídrica intratable
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15
Q

Child Pugh

A
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16
Q

Evolución clínica

A

1: Enfermedad cardiaca o pulmonar. Tal cual es deslizamiento
2: Cáncer: de la nada deterioro total
3: Enfermedades neurodegenerativas. Progreso muy lento.

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17
Q

Estimación de supervivencia

A

 Índice de Funcionalidad Karnofsky (IK)
 Escala de Funcionalidad en
Cuidados Paliativos (PPS)
 Índice de Pronóstico Paliativo (PPI)
 Índice Pronóstico de Supervivencia (PaP Score)

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18
Q

Tratamiento hipercalemia

A

Diuréticos de asa (EA es hipocalemia)
C: Gluconato de calcio
B: B2 agonistas
I: Insulina
G: glucosa
K: Kayexalato

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19
Q

Índice pronóstico paliativo

A
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20
Q

Escala funcional de cuidados paliativos

A
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21
Q

índice pronóstico de supervivencia

A
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22
Q

SÍNTOMAS FRECUENTES E
INSTRUMENTOS BÁSICOS: Anorexia y caquexia

A

Si pronóstico vital < 1 mes
Dexametasona 4-8 mg cada 24 hrs

Si pronóstico vital > 1 mes
Acetato de megestrol 320-460 mg/día en 2-3 toma (muchísimos EA: realmente considerar)
Igual se pueden usar muchos otros como procinéticos, mirtazapina.

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23
Q

Diarrea

A

 Descartar impactación fecal
 Loperamida 4 mg/6-8 hrs o codeína 30-60 mg/6-8 hr

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24
Q

Disfagia

A

 Valorar NPT/NE: depende de la sobrevida. En pacientes que ya se van a morir lo único que hace es prolongar la agonía.
 Sialorrea: efectos anticolinérgicos como hioscina

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25
Disnea y síntomas respiratorios
Morfina oral 2.5 mg/4-6 hrs o morfina SC Ansiolíticos: alprazolam 0.25 mg-0.5 mg, midazolam SC 2.5-5 mg/4hrs.
26
Hipo
 Baclofen (relajante muscular GABA) 5-10 mg/12-24 hrs  Clorpromazina (antipsicótico típico) 10-25 mg/ 8 hr
27
Tos seca
 Broncodilatadores nebulizados  Codeína 15-60 mg/4-8 hrs y opioides  Dexametasona 2-4 mg/día
28
Estertores
 Escopolamina 0.5 -1 mg SC cada 4 hrs  N-butibromuro de Hioscina 20-40 mg cada 8 hrs
29
Nausea y vómito
 Inducido por opioides: haloperidol VO o SC 1.5-10 mg/12-24 hrs  Por quimioterapia: ondansetron 4-8 mg/ 8hrs  Por estasis gástrico: metoclopramida 10-20 mg/8 hr
30
Obstrucción intestinal
 Conservador, valorar aspiración nasogástrica  Componente funcional: metoclopramida 30-120 mg/día  Componente mecánico: haloperidol SC 5-15 g/dí
31
Mucositis
Solución analgésica: suero 500 cc + 2 amp metamizol + 1 amp bupivacaína
32
Xerostomía
Hidratación frecuente Saliva artificial
33
Datos clínicos de que estamos cercanos a la muerte
* El paciente pasa más tiempo dormido * Fase hipocrática (fascie) * Se pierde el apetito (la pérdida de apetito hace que se formen opioides endógenos para no sentir dolor) y la sensación de sed. * Delirium: relacionado con volumenes urinarios disminuidos: falla renal. * Liviado reticularis: manos y pies moradosas y frias. Son como arañitas. Dice que no está bombeando el corazón * Pico febril: Falla hipotalámica * Periodo de bienestar * Decremento PA * Taquicardia reflejas * Respiración se vuelve más superficial y empieza con periodos de apnea * Visiones
34
Evaluación del dolor
EVA Verbales Características * Visceral: mal localizado, profundo, cólico o lancinante * Somático: localizado, sordo, constante, aumenta con movimiento: mets óseas * Neuropático: lancinante, quemante, eléctrico
35
Manejo dolor
No farmacológico: terapias alternativas Farmacológico I: dolor leve AINEs II: dolor moderado: opiáceos débiles (codeína, oxicodona dosis bajas o tramadol) con o sin AINEs III: dolor severo opiáceos fuertes (morfina, oxicodona, fentanyl)
36
Linfedema
* Colección excesiva de líquido intersticial en tejido blando ocasionado por alteraciones en sistema linfático. * En cualquier parte del cuerpo, pero principalmente en extremidades inferiores * Progresivo y debilitante * Godete negativo
37
Causas principales
Malignidad Fibrosis por RT o qx
38
Manejo linfedema
Terapia descongestiva linfática Intensiva * Linfedema moderado/severo * Por terapista por 2-4 semanas * Manejo linfático manual * Vendaje multicapa * Ejercicio * Cuidados de piel
39
Manejo de mantenimiento
Manejo linfático simple Compresión Cuidados de piel Ejercicio
40
Contraindicaciones vendaje multicapa linfedema
Mets locales cutáneas Edema troncal Infección Trombosis venosa Alteraciones de circulación arterial Alteraciones sentitivas
41
Linfedema crónico
Cambios en tejido subcutáneo y piel Mayor riesgo de infección. Episodios inflamatorios agudos (AIE) * Sx flu-like * Dolor * Enrojecimiento * Edema Antibióticos! Profilaxis si infecciones recurrentes
42
Otros tratamientos linfedema
* Diuréticos: utilidad limitada * Qx: liposucción * Drenaje subcutáneo * Kinesioterapia * Terapia láser: especialmente en linfedema por ca de mama reduce volumen y dolor.
43
Causas prúrito
* Colestasis (80%) * IRC (sin diálisis 30%, con diálisis 70-80%) * Tirotoxicosis (11%) * Ancianos (50-70% en mayores de 70 años) * Deficiencia de hierro * Iatrogénica (fármacos) * Paraneoplásica (linfoma de Hodgkin 30%) * VIH final 20%
44
Manejo general
* Asegurar que la piel no esté seca * Cambio de jabón * Emolientes * Evitar factores exacerbantes (calor, deshidratación, ansiedad, comida picante) * Evitar rascado: uñas cortas, guantes * Terapia conductual * Aromaterapia * Crema con 1-2% mentol o con calamina * Antihistamínico con efecto de sedación: clorfenamina. * Benzodiacepina
45
Manejo para piel macerada
* Secar piel * Secador * Compresas húmedas y dejar que se seque por completo * Si infectado, poner crema antifúngica * Si inflamado usar hidrocortisona 1% en crema por 2-3 días * Evitar polvos absorbentes como talco, óxido de zinc por que pueden ser abrasivos
46
Colestasis
Causa, stent, dexametasona, Rifampicina 75 mg -150 c/24-12 hrs, Colestiramina 4-16 g diario inefectivo en obstrucción completa, Setralina 50-100 mg por día Lo que sirve es la prótesis de via biliar, utilidad de fármacos limitada
47
IRC
Modificación diálisis, manejo de PTH, calcio y niveles de fosfato, localizado: casaicina tópica o fototerapia, gabapentina 50- 100 mg por la noche o post diálisis. Alternativa: pregabalina
48
Paraneoplásica
prednisolona 10-20 mg c/8 hrs, paroxetina 50-10mg por la noche, Sertralina 50 mg cada 24 hrs, cimetidina 800 mg cada 24 hrs
49
Inducido por opioides
Ondansetron, antihistamínico
50
Heridas en pacientes con cáncer
 Úlceras por presión (1/3)  Heridas fungiformes en 5-10%  Involucro locorregional de piel  Infarto tumoral con necrosis e infección
51
Metas heridas en pacientes con cáncer
* Cuidado de herida por tratamiento local o sistémico * Quimioterapia * Manejo de dolor, infección, sangrado, exudado, olor y trauma psicológico
52
Urgencias en cuidados paliativos: Compresión medular
RT y la cirugía Mejora la supervivencia, la capacidad y el tiempo de deambulación (pronóstico >3 m) Evaluación de nivel y número de compresiones espinales, tipo de tumor y extensión, pronóstico vital y funcional, grado de afectación neurológica, preferencias del paciente y disponibilidad de tratamiento con radioterapia y cirugía
53
¿Qué aumenta la tasa de respuesta a tx en compresión medular?
 Los corticoides, dosis elevadas de dexametasona (100 mg IV en bolos), asociados a la radioterapia, aumentan la tasa de respuesta al tratamiento  Monitoreo diagnostico anticipado con estudios de imagen
54
Síntomas compresión medular
Retención urinaria Debilidad súbita de miembros Típico pacientes con metástasis lumbares conocidas
55
Convulsiones: En los pacientes oncológicos, las convulsiones pueden deberse a diversos factores:
* Tumores cerebrales primarios y metástasis cerebrales. * Quimioterapia * Trastornos metabólicos. * Síndromes paraneoplásicos. * Complicaciones cerebrovasculares * Infecciones del SNC. * Radioterapia craneal * Desorden electrolítico
56
Estatus epileptico
Crisis que dura más de 30 minutos o la sucesisón de dos o más crisis sin recuperar conciencia
57
Profilaxis anticonvulsiva
La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la prevención primaria de convulsiones en los pacientes con neoplasias cerebrales.
58
Vías de administración
Oral Mucosa Transdérmica Subcutánea IM Rectal
59
Control de crisis convulsivas
Diazepam IV o IM (a pesar que su vida media es de 48 a 72h) y midazolam SC
60
Hemorragia: En quienes
El 6%-10% de los pacientes con cáncer avanzado: hematemesis, melena, hemoptisis, hematuria (tumor en vejiga), epistaxis, sangrado vaginal (CCU) o úlcera cutánea sangrante, entre otras Cirrosis STD alto o bajo fármaco Tumor apical pulmonar
61
Sangrado masivo
600 ml
62
La hemorragia puede ser debida a
Una causa anatómica local, como el daño vascular producido por la invasión tumoral, o ser consecuencia de un proceso sistémico, como la infiltración de la médula ósea, la acción de ciertos fármacos o la insuficiencia hepática
63
Se recomienda, en los pacientes de riesgo, la elaboración de un plan de acción
* Cambios posturales * Compresión * Sedación de emergencia con midazolam 5-10 mg SC o IV
64
Hipercalcemia
 La hipercalcemia ocurre en el 10%-20% de los pacientes con cáncer, tanto en tumores sólidos como en leucemia.  Los tumores que se asocian con mayor frecuencia a hipercalcemia son los de mama, pulmón, próstata y mieloma múltiple
65
Hipercalcemia
La hipercalcemia tumoral puede darse por tres mecanismos:  Metástasis osteolíticas (frecuente en cáncer de mama y pulmón)  Hipercalcemia tumoral
66
Síntomas hipercalcemia
 Niveles >3.5 mol/L (14 mg/dL) hay que tratarlos  Leve y continua puede provocar constipación o litiasis renal.  Súbita puede provocar confusión, letargia y muerte si no se trata
67
Valores calcio
68
Niveles de hipercalcemia
69
Tratamiento
70
# Sedación paliativa Valoración del estado de sedación del paciente
71
Sedación paliativa
Cuando el dolor u otro síntoma llegan a ser intratables a pesar de los esfuerzos de su manejo, la sedación paliativa es un recurso que debe utilizarse.
72
Tipos de sedación
73
Fármacos para la sedación paliativa
 Los fármacos más utilizados para la sedación son las benzodiazepinas (midazolam), los neurolépticos (levomepromazina), los barbitúricos (fenobarbital) y los anestésicos (propofol).  El 75%-100% de los pacientes responden a la sedación.  Midazolam es el fármaco más usado
74
Indicaciones de sedación paliativa
75
En el paciente no competente, el consentimiento se debe hacer con
 Voluntades Anticipadas.  En ausencia de instrucciones previas, el equipo médico debe valorar los deseos del paciente con la familia o los allegados, considerando los valores y los deseos previamente expresados
76
Primera opción
Midazolam SC
77
Cuando delirium es síntoma predominante
Levomepromazina
78
¿Cuando se recomiendan opioides para la inducción de la sedación paliativa?
Cuando el síntoma refractario es el dolor o la disnea y también en el caso de que el paciente los estuviera tomando previamente

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