Contraception 35 Flashcards
Quels sont les 4 verrous de la fécondité ?
1- Col et Glaire cervicale
. méthodes barrières et locales
. contraception progestative pure
2- Endomètre
. rendu impropre à l’implantation par les DIU
3- Trompes
. dispo intra tubaire ou interruption chirurgicale
4- Ovulation sous contrôle hypothalamo-hypoP
Qu’est ce que l’indice de Pearl ?
Nombre de grossesses non souhaitées sur une durée de 100 années-femme
Plus il est bas plus la contraception est efficace
NB : différent de l’efficacité pratique +++ (CO, préservatif et méthode naturelle)
Quelles sont les 2 grandes classes de contraceptions hormonales ?
1- Combinaison Oestroprogestative (CEP)
2- Progestatifs seuls
Quelles sont les CEP à préférer ?
. Première ou Deuxième génération
Mécanisme d’action du CEP ?
1- Progestatif
. effet anti gonadotrope (anti pic de LH)
2- Ethynilestradiol
. confort (saignements, phanères)
. petit effet anti folliculaire (anti FSH)
Quels sont les effets possibles à différents degrés des progestatifs utilisés dans les CEP ?
. EFFETS
- androgénique +++
- anti oestrogénique
- anti minéralocorticoïde
- action sur la coagulation
Par action sur des récepteurs nucléaires
Qu’est ce qu’une pillule microdosée ?
Pillule avec moins de 40 microg d’oestrogène
Schématiquement quelles sont les différences des différentes générations de pillule ?
- 1ière G : dose importante oestrogène (30 à 50 microg)
- 2ièmeG : 20 microg oestrogène
- 3ième G : 15 microg oestrogène
Qu’est ce qu’une combinaison
. Monophasique
. Biphasique
. Triphasique
1- Monophasique
- combinaison stable durant la prise
2- Biphasique
- première phase moins dosées (dans les 2 composés)
3- Triphasique
- doses des 2 composés augmentent au cours du cycle
NB : pas d’argument scientifique donc monophasique d’emblée (pragmatisme)
Quelles sont les possibilités de modalités de prise de la CEP ?
- Oral
- Patch (pas remboursé)
- Anneau vaginal (pas remboursé)
Chronologie de la prise de la CEP ?
1- LORS DE LA 1ière PRISE
= débuter le premier jour des règles
2- PAR LA SUITE
= prise pendant 21 jours (plus se fier aux règles)
3- Hémorragie de privation lors de la semaine sans prise
NB : la semaine sans prise peut être raccourcie sans risque pour la contraception
Particularité du Progestatif “Norgestimate ?
Sont métabolite est le Lévonorgestrel
= rapproche des CEP de 2ième génération pour le risque thrombo-embolique
Quelle est la seule pillule de 1ière génération encore en vente ?
TRIELLA
. Norethistérone
. Ethynilestradiol
= Triphasique
QUID CEO et allaitement ?
- CI les 6 Premières semaines du post-partum
Quelles sont les grandes lignes des contre indications absolues des CEO ?
1- FDR CV 2- ATCD CV 3- Maladie thrombo emboliques 4- Elimination (FOIE et rein) 5- Spécificité féminines
Quelles sont les CI absolues des CEO dans la case FDR CV ?
- Plus de 15 cigarettes par jour après 35 ans
- HTA
- sévère (plus de 16-10 donc modérée en cardio ..)
- associée à d’autres FDR CV - Hyperlipidémie (mais pas Dyslipidémie)
- Diabète
- compliqué
- évoluant depuis plus de 20 ans
Pour OMS 1 seul FDR CV équilibré ça peut passer .. (discuter)
Quelles sont les affections thromboemboliques qui ne contre indiquent pas les CEO ?
1- ATCD familliaux de TVP (si PAS de thrombophilie)
= en vrai c’est une CI à port royal au moins si au 1ier degré
2- ATCD de thrombose veineuse superficielle
NB : une jugulaire externe est considérée comme profonde (PEC comme profonde)
Quelles sont les CI absolues des CEO dans la case ATCD CV ?
- Cardiopathie ischémique
- Valvulopathie compliquée
- ATCD AVC
- Migraine avec aura
Quelles sont les CI absolues des CEO dans la case maladie thrombo embolique ?
1- TVP et EP (effective ou ATCD)
2- Chirurgie majeure avec immobilisation
3- Bilan de thrombophilie positif
+ ATCD familliaux même si bilan de thrombophilie négatif (pour Port Royal)
= car pleins de thrombophilies inconnues
= si thrombose dans un contexte non classique (pas une TVP à 90 ans en gériatrie)
Que retrouve t’on dans le bilan de thrombophilie contre indicant les CEO ?
1- Thrombophilie héréditaire
2- Résistance à
. la CRP
. Facteur V (Leiden)
3- Mutation du gène de la prothrombine (II)
4- Déficit en
. ATIII
. PC ou PS
Quelles sont les CI absolues des CEO dans la case elimination ?
1- FOIE . Toute affection hépatique sévère . Hépatite virale . Cirrhose sévère . K bénin hépatique . ATCD de cholestase gravidique intra hépatique
2- Rein
. IRC
Quelles sont les CI absolues des CEO dans la case spécificité féminine ?
1- Maladies des femmes
. CANCERS : Sein, endomètre (dont hyperplasie mais pas fibrome utérin), méningiome (femme de 50 ans)
. MALADIE SYSTEME : connectivite, porphyrie
= SAUF la polyarthrite rhumatoïde
= MICI en poussée est relatif
. ORL : otospongiose
2- Dans la vie d’une femme
. Hémorragies génitales non diagnostiquées
. Grossesse
. Allaitement (pendant les 6 première semaines)
NB : les CEP plus CI si phase quiescente de Lupus et pas de biologie SAPL
Comment appel t’on un saignement génital en dehors des règles ?
Métrorragie
Quel est LE risque commun à toutes les pillules oestroprogestatives ?
Risque thrombo-embolique
QUID de la CEP et des cancer ?
. Protégerais
- K ovarien
- K endométrial
- K colo rectal
. Augmenterait le risque de
- K sein (discuté)
- K col ++
Quel est l’oestrogène des CEP ?
Ethynilestradiol
Quand demander un bilan de thrombophilie à une 1ière consultation pour pilules EP ?
. Si ATCD personnel ou familliale (2 apparentés au 1ier degré) d’évênement thrombo embolique.
Combien de jour faut il pour
- un blocage de l’axe hypothalamo-hypoP ?
- un déblocage ?
1- Blocage
= 7 jours de prise de CEP
2- Déblocage
= parfois un seul oublis
D’où recommendantion d’enchainner 2 plaquette si oublis concerne l’un des 7 derniers comprimés.
Qu’est ce qu’il ne faut JAMAIS faire avec les CEP ?
Pas d’arrêt pendant plus de 7 jours.
En effet sinon on a pas 7 jours de sécurités entre J7 et J14 pour le blocage efficace de l’ovulation.
Quand est ce qu’une contraception d’urgence doit être mise en place lors d’un oublis de CEP ?
1- Oublis à la reprise +++ (première semaine)
2- Rapports dans les 5 jours précédant l’oubli
CAT si oublis d’une pillule avant la Dead line en fonction du type de pillule (microprogestatif ou CEP) ?
1- Prendre immédiatement le comprimé oublié
2- Prendre le comprimé suivant à l’HEURE HABITUELLE
= même si 2 comprimés le même jour
CAT si oublis d’une pillule après la Dead line en fonction du type de pillule (microprogestatif ou CEP) ?
1- Prendre immédiatement le comprimé oublié
2- Prendre le comprimé suivant à l’HEURE HABITUELLE
= même si 2 comprimés le même jour
3- Il faut au moins 7 jours de pillule par la suite donc enchainer 2 plaquettes si besoin (par exemple si oublie à J-5)
4- Méthode contraceptive de rattrapage si
- rapport dans les 5 jours précédent l’oubli
- oubli concerne au moins 2 comprimés
Quels sont les 2 types de progestatifs ?
1- Macroprogestatifs
= antigonadotrope
- contraeption de 2ième intention
- effet androgénique important
2- Microprogestatifs = peu antigonadotrope = favorise les kyste fonctionnels A- MICROVAL (lévonorgestrel 30 microg) - pas anti gonadotrope - effet barrière au niveau cervical - faible libertée de prise
B- CERAZETTE (désogestrel 75 microg)
- antigonadotrope
- libertée de prise de 12H (alors que 3h pour les autres microprogestatifs
+ Implant
+ DIU (CI des DIU et des hormones)
CI formelle à l’utilisation des progestatifs ?
Accident thrombo embolique RECENT
+ cancer du sein ou tumeur hormonodépendante (dont méningiome tant que pas de résultat des récepteurs)
Durée d’action de l’implant contenant des progestatifs ?
. Pas plus de 3 ans
. Dur moins longtemps si obésité
- PAS d’action antigonadotrope
- Effet barière et anti nidatoire
QUID DIU et Salpingite ?
. Nombreuses études ont montrées qu’il n’y avait pas d’augmentation du risque de salpingite.
Mais une IGH en cours est une CI
Prémédication possible pour pose d’un DIU ?
. Spasmolytiques
PAS par les prostaglandines (CYTOTEC)
Délais d’efficacité d’un DIU ?
Immédiat
= voir même contraception “d’urgence” dans les 5 jours après un rapport à risque
CI au DIU ?
. IST il y a moins de 3M ou en cours
. Infection du péri-partum récente
. AtCD tuberculose génitale
. grossesse
+ Malformation utérine
+ Col infranchissable
= rendant impossible la pose
Attention aussi dans
= cardiopathie valvulaire (endocardite)
Quels sont les 2 types de contraception d’urgence et leurs délais ?
1- Contraception hormonale
2- DIU
Dans les 5 jours après le rapport à risque.
Quelles sont les 2 possibilités de contraceptions d’urgence et leurs modalités ?
1- NORLEVO (Lévonorgestrel 0,75mg) = progestérone anti pic de LH . dans les 3 jours . sans ordonnance . gratuit pour les mineurs
2- ELLAONE (Ulipristal)
= modulateur synthétique sélectif des récepteur de la progestérone
. dans les 5 jours
. nécessité d’une ordonance (sauf mineurs)
PAS DE CONTRE INDICATIONS (hors allergie)
Quels sont les médicaments qui risquent de baisser l’efficacité des CEP ?
Inducteurs enzymatiques - Rifampicine - Anti épileptiques (attention aux tératogènes ! DD Ta GeuZe) - ATB . Ampicilline . Néomycine . Tétracycline . Nitrofurantoïne (IU)
+ Millepertuis
Quels sont les médicaments qui risquent d’augmenter la toxicité des CEP ?
- Antidépresseurs
- Méthyldopa
QUID CEP et post partum ?
1- Risque thrombo-embolique majeur dans les 3 semaines de post partum
2- CEP envisageable à partir de S+3 mais sereinnement à paritr de S+6
Quand parle t’on de pilule minidosée ?
Moins de 40 microg d’estradiol
Moins de 50 microg pour GOMPEL !
Quels sont les “dead line” en terme d’oublis en fonction du type de pilule ?
- Moins de 3 heures pour une microprogestative
- Moins de 12h pour une CEP
Au delas il faut une CAT avec dead line dépassée
Age “limite” pour une CEP ?
. Pas après 40 ans (35 ans pour l’OMS)
. Pas après 35 ans si autres FDR CV
Prévalence des 3 principales causes de thrombophilie ?
. FV Ht = 5%
. FII = 2%
. AT III = 0,02% (rare mais plus grave)
QUID d’un bilan de thrombophilie sous CEP ?
Il faut arrêter les CEP 6S avant le bilan car baisse la protéine S
PArticularité des macroprogestatifs en contraception ?
pas d’AMM
= mais contraceptif … donc lilmite si indication médico légale de contraception (comme mise sous ROACCUTANE isotretinoïne)
Quel est le progestatif avec le plus faible risque
lévonorgestrel
CI du DIU avec hormones ?
- Episode thromboembolique récent
- Affection hépatique active
- Cancer
= sein
= ovaire
= endomètre
NB : progestatifs plutôts protecteurs du cancer de l’endomètre
Place des progestatifs 10 jours par mois ?
. SUBSTITUTIFS
- aménorrhée, spanio, anovulation, dysovulation (OPK)
- dysménorrhées
- mastodynies
Réflexe mastodynies ?
Demander si aux 2 seins
Place des progestatifs 20 jours par mois dans les maladies oestrogénodépendante ?
- Mastopathies bénignes
- Hyperplasies endométriales
- Ménométrorragies organiques (adénomyose)
- Contraception après 40 ans
- Contraception femme à risque
Place des progestatifs antigonadotropes ?
- Endométriose
- Kystes fonctionnels
- Mastopathies bénignes
Places de aGNRH ?
- Endométriose
- Myome compliqué en pré-opératoire
- Maladies oestrogénodépendantes résistant aux progestatifs
