Cancer du sein 309 Flashcards
Où a lieu la production de lait ?
Dans les lobules par les cellules épithéliales alvéolaires
L’unité fonctionnel est l’acinus mammaire
Comment se fait le drainnage lymphatique de la glande mammaire ?
3 SITES DE DRAINAGE
1- Creux axillaire
2- Sus et sous-claviculaires
3- Mammaire interne (pas accessible à l’examen clinique)
Quelles sont les régions drainnées dans le canal thoracique droit ?
- Membre supérieur droit
- Région pectorale droite
- Partie droite de la tête et du coup
Se jette dans la veinne susclavière droite
Quels sont les 3 premiers cnacers de la femme ?
1- Sein
2- Collorectal
3- Poumon
Epidémiologie du K sein en France ?
- 50 000 cas
- 12 000 décès
- Femme de 50 ans
- Taux de survie à 5 ans de 90% mais 1iere cause de décès par cancer chez la femme
Quels sont les FDR de K du sein ?
1- EXPOSITION AUX OESTROGENES A- GYNECO - ménarche précoce - ménopause tardive - CEP et THS
B- OBSETRIQUE
- G1 tardive
- Allaitement artificiel
- Nulliparité
C- IMC élevé (aromatisation)
2- ATCD A- PERSO - K sein - Mastopathie à risque (fibro-kystique avec atypies) B- FAMILLE - K : sein, ovaire, colon, endomètre - BRCA1, BRCA2
3- Autres
- Tabac
- OH
- Irradiation
- Mastopathie à risque histologique
NB : même terrain pour K sein et K endomètre
Qu’est ce que la maladie de Paget du mammelon ?
- Forme particulière de cancer du sein
= ulcération du mamelon associé à un carcinome mammaire sous-jacent.
Celui-ci peut être de type
- carcinome canalaire infiltrant
- carcinome canalaire in situ
Localisation de 60% des K du sein ?
Cadran supéro EXTERNE (ou à la jonction avec ce cadran)
Quand est ce qu’un écoulement mammelonnaire est suspect ?
- Apparition récente
- Spontané
- Unilatéral
- UNI canalaire
- Couleur : claire (translucide), jaune (séreux), rouge (sang) ou noir
Quels sont les principaux sites métastatiques du K du sein ?
- gg axillaire
- Poumon
- Abdomen (hépatomégalie, ascite)
- pelvis
- squellette (PPRST)
Comment décrire un nodule palpé ?
- Localisation (quadrant)
- Taille (mm)
- Consistance
- Netteté des contours
- Mobilité par rapport à la peau
Quand est ce que la mammographie n’est PAS un examen de première intention ?
. Femme jeune
= AVANT 30 ans
Quels sont les 2 cadres dans lesquelles on peut faire une mammographie ?
1- Programme national de dépistage
= 50 à 74 ans
= mammographie tous les 2 ans
2- Titre individuel
= si FDR particuliers
Quand réaliser préférentiellement la mammographie ?
- 1ière partie du cycle
NB : alors que l’échographie peut être réalisée à n’importe quel moment
Quelles sont les incidences de mammographies ?
. 2 SYSTEMATIQUES
- cranio-caudale (face)
- médio-latéral oblique (oblique externe)
. Si anomalies
- médiolatéral (profil)
- clichés localisés
- licalisés + agrandis …
Quels sont les critères de qualité d’une mammographie ?
. Surtout dans l’incidance oblique
- visualisation du sillon sous mammaire
- visualisation du muscle grand pectoral
Comment grader la densité mammaire ?
. De 1 à 4 (mise à jour = de A à D)
- 1 = graisse homogène, moins de 25% de glande
- 2 = reliquats fibro-glandulaires, 25 à 50% de glande
- 3 = seins denses hétérogènes, 51 à 75% de glande
- 4 = seins dense homogène, plus de 75% de glande
A partir de quand les biopsies percutannées s’imposent ?
- ACR 4 ou 5
Classification ACR pour les mammographies ?
. ACR : american college of radiology
- ACR0 = classification en attente
. investigations complémentaires nécessaires
- ACR1 = mammographie normale
- ACR2 = anomalies bénignes
. pas de surveillance
. pas d’examens complémentaires - ACR3 = anomalies probablements bénignes
. surveillance à court terme conseillée (3 à 6 mois) - ACR4 = anomalie indéterminée ou suspecte nécessitant une confirmation histologique
- ACR5 = anomalie évocatrice de cancer (risque à plus de 95%)
- ACR6 = malignité prouvée (résultats de biopsies connue)
Intéret particulier de l’échographie mammaire ?
- Femme jeunes (moins de 30 ans)
- Seins denses (femme enceinte)
Quelles sont les caractéristiques échographiques d’un nodule ?
1- ANECHOGENE (avec renforcement post)
= liquidien
2- HYPOECHOGENE (avec cône d’ombre post)
= plutôt solide
= hétérogène OU homogène (pas rassurant forcément)
3- Axe
= vertical c’est suspect
Qu’est ce qu’il ne faut pas oublier lors d’une échographie du sein ?
. Echographie axillaire si ADP cliniquement suspecte
= permet d’éviter la pratique du ganglion sentinel en proposant un curage axillaire d’emblé
Quelles sont les indications de l’IRM mammaire ?
1- En dépistage
- bilan complémentaire après imagerie standard (mammo ou échographie) non conclusif
- patiente mutée BRCA1 ou BRCA2
2- En surveillance
- patiente sous chimio néo-adjuvante
- rechercher une récidive après ttt conservateur (ex : DD avec foyer de cystadénonécrose)
3- En diagnostic
- bilan d’extention d’un carcinome lobulaire invasif
- ADP métastatique d’un K sein à bilan sénologique Nle
Quelles sont les 2 modalités des prélèvements percutanés ?
1- MICROBIOPSIE
- sous échographie
- sur une masse échographique
2- MACROBIOPSIE
- sous stéréotaxie
- sur foyers de microcalcifications mammographiques
Place des prélèvements cytologiques ?
- Non recommandées pour les masses et microcalcifications
- Cytologie peut être utile en cas d’écoulement mammelonnaire
Quelles sont les tumeurs bénigne du sein ?
1- Adénofibrome
2- Mastopathie fibrokystique
3- Puis :
- papillome
- cytostéatonécrose
- hamartome
Qu’est ce qu’un hamartome ?
. Malformation tissulaire d’aspect tumoral, composée d’un mélange anormal d’éléments constitutifs normalement présents dans l’organe dans lequel ils se développent.
= malformation d’origine embryonnaire appelée également dysembryoplasie.
= Le tissu peut avoir un aspect normal mais son fonctionnement peut être altéré. La plupart du temps bénin, il peut être enlevé chirurgicalement s’il devient gênant.
Terrain et clinique d’un adénofibrome du sein ?
- Patiente jeune (moins de 25-30 ans)
- Clinique
. tuméfaction indolore
. unique ou multiple
. moins de 30 mm
. caoutchouteuse
. PAS de signes locaux ou ADP - Histo = prolifération mixte épithéliale et conjonctive
Aspect à l’imagerie d’un adénofibrome ?
- Masse homogène, lacune hypoéchogène
- Bien limitée, bords réguliers
- Refoulant le tissu mammaire
- Grand axe Parallère à la peau
- Possibles macrocalcifications
CAT face à un adénofibrome ?
1- Microbiopsies si doute
= femme plus de 30 ans
= discordance
2- PEC
- surveillance annuelle clinico-echographique
- chirurgie si symptomatologie ou dysesthétisme (à la demande de la patiente)
Terrain et clinique d’une Mastopathie Fibrokystique ?
- Terrain : femme 35 à 50 ans (voire pdt ménopause si THS)
- Clinique . mastodynies (en rapport avec les cycles) . masse(s) arrondie bien limitée molle . peut être sensible . placards ambigus . possible écoulement mammelonnaire
PAS d’ADP axillaire suspecte
Aspect mammographique d’une mastopathie fibrokystique ?
- Masse kystique = ronde régulière homogène avec liseré - Placard de fibrose = larges opacités taillés à la serpe - microcalcifications = en rosace de type lobulaire
Aspect échographique d’une mastopathie fibrokystique ?
- Kyste : masse anéchogène avec renford postérieur
= possible ponction à l’aiguille (à visée symptomato)
CAT dans la mastopathie fibrokystique ?
. PEC = règles hygiéno diététiques
- progestatifs en 2ième partie de cycle
- pas de chrirurgie (sauf récidive à la ponction ittérative)
Quels sont les types histologiques de cancer du sein ?
1- Carcinome Canalaire (65%)
2- Carcinome Lobulaire (35%)
+ ADK in situ sous cutanné dans la maladie de PAget (possible caractère inflammatoire)
Le carcinome sera
- intracanalaire ou in situ = pas d’envahissement de la membrane basale
- infiltrant = risque métastatique ++
Quels sont les facteurs pronostics histologique d’un cancer du sein ?
1- Grade histo de Scarff-Bloom-Richardson 2- Emboles vasculaires 3- MArqueurs de prolifération - Ki67 - cytométrie de flux (phase S)
4- Récepteurs hormonaux (E et P)
5- Expression de HER2 (0, +, ++, +++)
= seul +++ est considéré comme positif
6- envahissement ganglionaire
Sur quoi repose le grade histologique de Scarff-Bloom-Ridchardson ?
- Différenciation tumorale
- Atypies cellulaires
- Compte des mitoses
Quels sont les 4 grands groupes de classification moléculaire du cancer du sein ?
1- Tumeur luminale A = RE et-ou RP positif, HER2 - 2- Tumeur luminale B = RE ou RP +, HER2+ 3- Triple négative = RE, RP et HER2 -
4- Tumeur HER2+ (HER2+, RE et RP -)
Dans le carcinome intracanalaire ou infiltrant de coup dépend l’indication tumorectomie VS mammectomie ?
- Rapport volume lésionnel sur volume du sein
- Nombre de foyer
L’exérèse doit permettre des marges de sécurité d’au moins 2 mm pour le carcinome intracanalaire
Quel est le bilan préopératoire en cas de carcinome intracanalaire ?
- Repérage radiologique préopératoire
- IRM que si type lobulaire
- PAS de bilan d’extension
Quel sont les modalité de PEC d’un carcinome intracanalaire ?
1- Indication à la Tumorectomie - ganglion sentinelle si = lésion palpable = haut grade = micro infiltration - radiothérapie systématique adjuvente
2- Si Mammectomie
- ganglion sentinel si indiqué (cf si dessus)
- Reconstruction mammaire immédiate possible
Place du marqueur tumoral (lequel ?) dans le cancer du sein ?
- CA 15-3 dans le carcinome infiltrant
- Utile en préthérapeutique comme valeur de référence pour la surveillance biologique
Quelle infos TNM donne une ADP sus-claviculaire ?
M1
Indications du bilan d’extention dans le carcinome infiltrant ?
1- PAS DE BILAN pré opératoire
- T1-T2
- N0
- Pas de points d’appels
2- BILAN
A- PRE-OPERATOIRE
- T3 clinique (plus de 5 cm)
- T4 clinique (extention à la paroie thoracique (a) ou à la peau (b = peau d’orange)
- N1 clinique (ADP axilaire homolat mobile)
B- POST CHIRURGIE
= si envahissement gg confirmé
Modalités du bilan d’extention du cancer du sein ?
TROI POSSIBILITES 1- RxT + Echo abdo + scinti osseuse ou 2- TDM TAP + scinti osseuse ou 3- TEP-TDM au 18FDG
Jamais d’IRM cérébrales systématique
Items “T” du TNM du cancer du sein ?
T = tumeur primitive - Tx : pas évaluable - T0 : pas palpable - Tis : carcinome in situ - T1 : moins de 2 cm . mic = micro invasion moins de 1 mm . a = 1 à 5 mm . b = 5 à 10 mm . c = 10 à 20 mm (compris)
- T2 = entre 2 et 5 cm
- T3 = plus de 5 cm
- T4 : quelque soit la taille
= extention directe à la paroie thoracique (a) ou peau (b)
. T4C : (a) + (b) - T4d = cancer inflammatoire
Items “N” du TNM du cancer du sein ?
N = gg lymphatiques régionaux
- Nx : pas évaluable
- N0 : pas d’envahissement gg
- N1mi : microméta (entre 0,2 et 2 mm)
- N1 : ADP axilaire homolatérale mobile
- N2 : ADP axilaire homolatérale FIXEE
- N3 : ADP mammaire interne
Items “M” du TNM du cancer du sein ?
- Mx : aucunes infos
- M0 : pas de métastases
- M1 : méta à distance (y compris ADP sus-clavicualire)
Comment se fait le repérage du ganglion sentinelle ?
- DOUBLE repérage
= injection de gadolinium
= injection de bleu de patente
Quelles sont les complications post opératoires du curage axillaire ?
1- IMMEDIATE
- hématome
- lymphocèle (ou sérome)
- troubles neurologiques sensitifs du creux et face interne du bras
2- A DISTANCE
- algoneurodystrophie
- enraidissement de l’épaule
- lymphoedème du membre supérieur
QUID de la radiothérapie adjuvante dans le carcinome infiltrant ?
- SYSTEMATIQUE
. sur sein restant (tumorectomie)
. paroie thoracique (mammectomie)
. aires ganglionnaires (si envahissement +) - PAS DE RxT du creux axillaire si curage (majore les lymphoedèmes)
QUID de la reconsteruction mammaire immédiate en cas de mammectomie ?
- JAMAIS Si radiothérapie ou chimiothérapie en post opératoire
Hors : toujours de la radiothérapie post opératoire dans le cancer du sein.
Quelles sont les données qui vont décider de la nécessité d’une chimiothérapie ADJUVANTE ?
. Données histo-pronostiques - Taille tumorale d'au moins 2cm (au moins T2) - Atteinte ganglionnaire (au moins N1) - Agressivité histologique = grade 3 = RE-, RP-, HER2+ - Femme jeune ++++ de moins de 35 ans
NB ; pas de chimio adjuvante si il y a eu une chimio néo adjuvante dans le schéma classique
Modalités de la chimiothérapie dans le cancer du sein ?
. Polychimiothérapie FEC + Docétaxel (TAXOTERE)
- F = 5FU
- E = Epirubicine (anthracycline)
- C = Cyclophosphamide
. Trastuzumab (HERCEPTIN) si HER2 positif (+++)
Modalité de l’hormonothérapie dans le cancer du sein ?
. Si expression des récepteurs hormonaux
= pendant 5 ans
1- Pré-ménopause
. Anti oestrogènes = Tamoxifène
2- Ménopausée
. Inhibiteurs de l’aromatase
- ARIMIDEX, FEMARA, AROMASINE
Modalités de la surveillance post PEC d’un cancer infiltrant ?
1- 5 PREMIRES ANNEES - Examen clinique bi annuel - Mammo ET echo annuelle NB : IRM si besoin - Surveillance du CA 15-3 = si contexte métastatique et marqueur initialement élevé
2- PUIS
- bilan annuel
Indications de la consultation d’oncogénétique et de la rechercher de BRCA1 et BRCA2 ?
1- Au moins 3K chez des apparentées 1ier et 2ième degré
2- Au moins 2 cancers chez des apparentées au 1ier degré et
- K sein avant 40 ans chez l’un d’eux
- K ovaire ou colon avant 50 ans
- K sein d’emblé bilatéral ou multifocal
- plusieurs K sein chez la même personne
Le score d’Eisenger est une aide précieuse pour poser l’indication (si supérieur ou égal à 3)
Quel est le type de cancer le plus fréquent ?
Adénocarcinome canalaire infiltrant
Quel est le seul cas où la reconstruction mammaire immédiate est possible en post mammectomie ?
Mammectomie pour un carcinome intracanalaire sur macrobiopsies
= par pas de radiothérapie adjuvante
Quelles sont les mammographies qui nécessiteront une 2nd lecture ?
ACR1 et ACR2
Quelles sont les images évocatrices de malignité à la mammographie de K sein ?
. Masse spiculée, contour flou . Centre dense . Foyers de microcalcifications - irréguliaires - vermiculaire - topographie canalaire ou segmentaire . Distorsions architecturales . Asymétrie de densité
Quelles sont les images évocatrices de malignité de tumeur mammaire à l’échographie ?
. Contours irréguliers
. Orientation de la masse non parallèle à la peau
. Hypoéchogénicité marquée (ou hétérogénicité)
. Atténuation postérieure
Modalité de dépistage du K du sein si 2 apparentés ont eu un cancer du sein dont 1 avant 50 ans ?
Collège santé pute
= dépistage annuel par mammographie jusqu’à 50 ans puis passage au rythme biennale du dépistage obligatoire
Surveillance par mammographie post cancer du sein ?
Dépistage annuel sans limite d’age
