CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Flashcards
CONSTIPAÇÃO
DEFINIÇÃO
Retardo ou uma dificuldade na evacuação por duas semanas ou mais e significativo o bastante para causar transtorno para o paciente.
- Ausência de evacuação por um grande período de tempo.
- Evacuação dolorosa, com eliminação de fezes volumosas e acúmulo de grande bolo fecal no reto.
CONSTIPAÇÃO
PRINCIPAL CAUSA NA INFANCIA
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
CONSTIPAÇÃO
CAUSAS (8)
- CAUSAS ANATOMICAS
- CAUSAS ENDOCRINASMETABÓLICAS
- ALTERAÇÕES INTESTINAIS, NA INVERVAÇÃO OU MUSCULARES
- DEFEITOS NA MEDULA ESPINAL
- DROGAS
- DOENÇAS PSIQUIATRICAS
- DESORDENS INTESTINAIS
CONSTIPAÇÃO
MUSCULATURA - RESPONSÁVEL POR AUMENTAR PRESSÃO ABDOMINAL INTERNA
- MUSCULATURA ABDOMINAL
- MUSCULATURA DIAFRAGMÁTICA
CONSTIPAÇÃO
MUSCULATURA - ESFINCTER ANAL INTERNO - FUNÇÃO
Mantém o canal anal fechado durante o repouso e permite a continência.
Possui controle autonômico involuntário e se apresenta em estado de contração permanente.
CONSTIPAÇÃO
MEDIDA QUE FACILITA PASSAGEM DO BOLO FECAL
Retificação do ângulo anorretal
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
DEFINIÇÃO
Etiologia multifatorial, que costuma se instalar na transição entre o período de aleitamento materno exclusivo e a introdução de alimentação complementar.
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
FISIOPATOLOGIA
*O quadro crônico costuma ser precedido por um episódio agudo de evacuação dolorosa. *
Esse episódio leva a uma retenção das evacuações (intencional ou subconsciente) por parte da criança que, evidentemente, não quer sentir dor. A retenção das fezes leva ao acúmulo do material fecal, com reabsorção de líquidos e aumento do volume e da consistência fecal.
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
DIAGNÓSTICO
CLINICO (ROMA IV)
Eventualmente pode ser necessária a realização de exames complementares.
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
DIAGNÓSTICO < 4 ANOS (ROMA IV)
< 4 ANOS
Presença de 2+ das seguintes características por pelo menos 1 mês nas crianças de até quatro anos:
● História de retenção fecal excessiva;
● História de evacuação dolorosa ou endurecida;
● História de eliminação de fezes volumosas;
● Presença de grande massa fecal no reto.
Nas crianças com controle esfincteriano, os critérios adicionais podem ser usados:
● Um ou mais episódio por semana de incontinência fecal após a aquisição do controle esfincteriano;
● História de eliminação de fezes volumosas, capazes de obstruir o vaso sanitário;
● Duas ou menos evacuações por semana.
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
DIAGNÓSTICO > 4 ANOS (ROMA IV)
.> 4 ANOS
Presença de duas ou mais das seguintes características, pelo menos uma vez por semana, por pelo menos 1 mês, sem preencher os critérios para síndrome do intestino irritável:
● Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana;
● História de postura de retenção excessiva ou controle voluntário das fezes excessivo;
● História de evacuação dolorosa ou endurecida;
● Presença de grande massa fecal no reto;
● História de fezes com grande diâmetro, capazes de obstruir o vaso sanitário.
Após avaliação apropriada, os sintomas não podem ser explicados por outra condição médica.
● Duas ou menos evacuações por semana em uma criança com desenvolvimento compatível com pelo menos quatro anos.
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
ACHADOS QUE SUGEREM CAUSA ORGANICA AO INVÉS DE CF
- Perda de peso,
- deficit de desenvolvimento,
- dor abdominal grave,
- vômitos persistentes e
- fissuras/fístulas perianais crônicas.
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
1º PASSO - TTO
Educação do paciente e da família sobre a benignidade da síndrome e a necessidade de medidas sintomáticas e comportamentais para reversão do quadro.
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
TREINO DO TOALETE - TTO
Treinamento para crianças com +4 anos se sentarem no vaso sanitário cerca de 5-10 minutos após as principais refeições para aproveitar o reflexo gastrocólico.
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
DESIMPACTAÇÃO - TTO
- Drogas por via oral (óleo mineral, polietilenoglicol)
- Via retal (clisteres de sorbitol, soluções fosfatadas).
FASE DE ATAQUE E MANUTENÇÃO
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
1º ESCOLHA - DESIMPACTAÇÃO
POLIETILENOGLICOL VO -
1-1,5mg/kg/dia
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
CONTRAINDICAÇÕES - OLEO MINERAL
- Crianças com < 1 ano de idade
- doenças neurológicas e distúrbios da deglutição, pelo risco de aspiração com pneumonia lipóidica.
CONSTIPAÇÃO
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
AGANGLIONOSE INTESTINAL CONGÊNITA
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
CARACTERISTICAS
Não desenvolvimento dos plexos nervosos de Meissner e Auerbach na parede intestinal, acarretando uma inervação anormal do intestino, começando no esfíncter anal interno e se estendendo, proximalmente, por um comprimento intestinal variável.
● Em 75% dos casos, o segmento agangliônico é restrito ao retossigmoide.
● Em 10% dos casos, todo cólon está agangliônico.
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
AFETA MAIS QUAL GRUPO
- 1 A CADA 5000
- Sexo masculino (4:1)
- Associação com outras síndromes (ex.: Down, Waardenburg) e outras malformações (ex.: cardiopatias, malformações geniturinárias, microcefalia, retardo mental e fácies anormal).
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Início dos sintomas no período neonatal em recém-nascidos a termo, com atraso na eliminação de mecônio (> 48 horas de vida).
EXAME FISICO
Massa fecal palpável no QIE e Suprapúbico.
Ampola vazia no Toque retal.
COMPLICAÇÕES
Enterocolite
Deficit de crescimento e desenvolvimento
Dificuldade de ganho ponderal.
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
DIAGNÓSTICO
- BIOPSIA RETAL
- MANOMETRIA ANORRETAL
- ENEMA BARITADO DE INTESTINO
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
BIOPSIA RETAL - ACHADOS (3)
Procedimento de escolha: amostra da Submucosa.
Os achados histológicos são:
* ausência de células ganglionares,
* bandas de nervos hipertrofiados e
* alta concentração de acetilcolinesterase entre a submucosa e a camada muscular.
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
MANOMETRIA ANORRETAL - ACHADOS
Mede a pressão do esfíncter anal interno enquanto um balão é insuflado no reto.
Nos pacientes agangliônicos, a pressão não cai, isto é, não ocorre o relaxamento do esfíncter anal interno.
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
ENEMA BARITADO DO INTESTINO - ACHADOS
Segmento intestinal agangliônico constricto e o segmento proximal saudável superdistendido. Esta zona de transição é bem demarcada na doença (cone de transição)
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
TTO
Cirurgia: é o tratamento de escolha.
- Retirada do segmento agangliônico.
Inicialmente pode ser feita uma colostomia temporária e após alguns meses o trânsito pode ser definitivamente reconstruído através da
anastomose do coto proximal com o reto.
CONSTIPAÇÃO
LAVOS DE SANGUE VIVO NAS FEZES - O QUE PENSAR?
FISSURA ANAL
CONSTIPAÇÃO
90-95% DOS CASOS DE CONSTIPAÇÃO SÃO DE ORIGEM FUNCIONAL! V OU F?
VERDADEIRO
CONSTIPAÇÃO
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL AGUDA
Mudança abrupta do hábito intestinal, que
ocorre nos processos febris e pós-operatórios, durante os quais há diminuição da atividade física, menor ingestão de líquidos ou alimentos, uso de
medicamentos e posição antifisiológica para defecação.
A recuperação espontânea, concomitantemente à melhora do quadro clínico de base.
CONSTIPAÇÃO
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA
O Sintoma está presente de maneira contínua por mais de 1 mês nas crianças < 4 anos e, nas crianças com +4 anos e adolescentes, os sintomas estão presentes pelo menos 1 vez por semana durante 1 mês.
CONSTIPAÇÃO
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA PRIMÁRIA
Quando decorrente de alterações relacionadas com o cólon e o ato defecatório – seja de causa funcional ou orgânica – é considerada primária
CONSTIPAÇÃO
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA SECUNDÁRIA
Quando faz parte da sintomatologia de doença extraintestinal ou está associada ao uso de fármacos, é denominada secundária.
CONSTIPAÇÃO
Constipação intestinal crônica primária funcional simples
Quando a motilidade colônica, a sensibilidade anorretal e a função da musculatura do assoalho pélvico NÃO apresentam alterações e o sintoma se deve à reduzida ingestão de fibra alimentar, aliada ao comportamento voluntário de retenção de fezes.
CONSTIPAÇÃO
Constipação intestinal crônica primária funcional de difícil manejo
- Caracteriza-se por trânsito colônico lento,
- Disfunção do assoalho pélvico ou
- Sensibilidade anorretal diminuída.
CONSTIPAÇÃO
Constipação intestinal crônica primária orgânica
Quando há alterações estruturais do
TGI.
CONSTIPAÇÃO
Causas primárias orgânicas de constipação intestinal
a. Alterações estruturais anorretais
- Ânus imperfurado
- Ânus ectópico anterior
- Estenose congênita
- Atresia retal
b. Alterações do sistema nervoso entérico
- Megacólon congênito ou Doença de Hirschsprung (aganglionose congênita)
CONSTIPAÇÃO
Causas secundárias de constipação intestinal
a. Metabólicas:
hipotireoidismo, fibrose cística, hipercalcemia, hipocalemia
b. Medicamentosas:
sais de ferro, antiácidos, anti-inflamatórios, fenobarbital, anti-
hipertensivos, anticolinérgicos, antidepressivos
c. Neuropatias:
mielomeningocele, espinha bífida, paralisia cerebral
d. Imunológicas:
alergia à proteína do leite de vaca, doença celíaca
CONSTIPAÇÃO
Eliminação de fezes em local inapropriado, por período superior a 8 semanas.
Incontinência fecal crônica (substitui o termo escape fecal)
Pode ser de origem orgânica – secundária a dano neurológico ou anormalidades do esfíncter anal – ou funcional – subdividida em incontinência fecal associada à constipação e incontinência fecal não retentiva.
CONSTIPAÇÃO
presença de massa fecal volumosa no reto ou palpável no abdome com pequena probabilidade de ser eliminada espontaneamente.
- Impactação fecal
CONSTIPAÇÃO
ANAMNESE - 5 QUESTÕES
- Qual idade do início dos sintomas?
- Criança já tem controle esfincteriano?
- Qual a frequência e consistência das fezes?
- Perda ponderal e hábitos halimentares?
- Dor ou sangramento ao evacuar?
CONSTIPAÇÃO
MARCADORES CLINICOS – DOENÇA DE Hirschsprung
- Informações sobre a eliminação do primeiro mecônio,
- Ausência de incontinência fecal crônica
é fundamental para a suspeita de doença de Hirschsprung.
CONSTIPAÇÃO
CONTIPAÇÃO INTESTINAL CRONICA PRIMARIA FUNCIONAL SIMPLES - EXAMES COMPLEMENTARES
NÃO É NECESSARIO EXAME COMPLEMENTAR.
PODE HAVER FEZES COM SANGUE DEVIDO A PRESENÇA DE FISSURA ANAL NO EXAME.
CONSTIPAÇÃO
CASO NAO HAJA DIAGNÓSTICO E TTO ADEQUADO - O QUE PODE OCORRER
inicia-se um ciclo de complicações.
CONSTIPAÇÃO
COMPORTAMENTO DA CRIANÇA QUE RETEM FEZES
- extensão dos MMII
- contração glútea e do esfíncter anal externo
- isolamento da criança
CONSTIPAÇÃO
CONSEQUENCIA DA RETENCAO FECAL
incontinência fecal crônica funcional, que consiste na perda involuntária de fezes nas
roupas.
CONSTIPAÇÃO
ACHADOS - ESCAPES FECAIS
- hipermia
- dermatite perineal e perianal, com dor associada,
- dor e distensão abdominal
- inapetência
esses sintomas desaparecem imediatamente após a defecação.
CONSTIPAÇÃO
RX DE ABDOME - QUANDO PEDIR
Alterações duvidosas no hábito intestinal, de acordo com a história clínica, ou nos que se recusem a realizar o exame digital retal.
CONSTIPAÇÃO
ENEMA OPACO - FUNÇÃO
Avaliação de dilatação de segmentos colônicos secundária à retenção fecal contínua, que origina cólon sigmoide redundante, megacólon ou megarreto.
CONSTIPAÇÃO
MANOMETRIA ANORRETAL - QUANDO REALIZAR
Suspeita de doença de Hirschsprung,
MANOMETRIA ANORRETAL - ACHADO
Ausência de reflexo inibitório retoanal na doença de Hirschsprung.
CONSTIPAÇÃO
TEMPO DE TRANSITO COLONICO - VALOR NORMAL
TT normal em todos os segmentos, com tempo total < 62 horas.
CONSTIPAÇÃO
CONSTIPAÇÃO DE TRANSITO LENTO
constipação de trânsito lento – TT prolongado em todo o cólon;
CONSTIPAÇÃO
EXAME DE DEFECOGRAFIA - INDICAÇÃO
Quando o TT colônico indica obstrução de saída e manometria retal sugere disfunção
do assolho pélvico.
- PACIENTE COLABORATIVO
CONSTIPAÇÃO
TREINAMENTO ESFINCTERIANO - DEFINIÇÃO
A criança deve ser estimulada a tentar evacuar pelo menos 1X por dia e a família deve verificar a adaptação da criança ao vaso sanitário.
CONSTIPAÇÃO
FATOR DETERMINANTE - SUCESSO TERAPEUTICO
Deve ser esclarecido o mecanismo provável da origem da constipação intestinal e do escape fecal aos pacientes e seus familiares, enfatizada a necessidade de seguir o tratamento
CONSTIPAÇÃO
DESIMPACTAÇÃO FECAL - TIPOS
- enemas
enema de sódio fosfato (Phosfoenema), na dose de 2,5ml/kg via retal, até 133mL/dia. - laxantes orais.
Iniciada antes da terapia a de manutenção,
CONSTIPAÇÃO
TTO - ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS (3)
- Correção de erros alimentares e
- ingestão balanceada de fibras.
- Ingerir água de acordo com o recomendado para cada faixa etária.
a sobrecarga de ingestão de fibras não é recomendado no tratamento da constipação.
CONSTIPAÇÃO
DESIMPACTAÇÃO ORAL - DROGA DE ESCOLHA
polietilenoglicol (PEG 3350 ou PEG 4000) tem sido uma opção eficaz e mais aceita pelos pacientes pediátricos.
enemas apenas indicados na falta do polietilenoglicol
CONSTIPAÇÃO
POLIETILIENOGLICOL - DOSE
1,5g/kg/dia.
MAX: 100g/dia.
CONSTIPAÇÃO
TTO DE MANUTENÇÃO - OBEJTIVO
O tratamento de manutenção tem o objetivo de evitar a retenção fecal. A finalidade é
tornar as fezes mais pastosas na tentativa de prevenir novos episódios de retenção
fecal. A finalidade é tornar as fezes mais pastosas na tentativa de prevenir novos
episódios de retenção fecal, utilizando orientação comportamental, dieta adequada,
laxantes osmóticos e lubrificantes.
CONSTIPAÇÃO
TTO DE MANUTENÇÃO - LAXANTES
Recomenda-se o uso dos seguintes laxantes:
1. Lactulose – 1 a 2 mL/kg/dia 1 vez ao dia (crianças > 6 meses)
2. PEG 3350 ou 4000 – 0,2 a 0,8g/kg/dia 1 vez ao dia
3. Hidróxido de Magnésio (1500mg/15mL) – 1 a 2mL/kg/dia uma vez ao dia ou em
doses fracionadas
4. Óleo mineral – 1 a 2mL/kg/dia para crianças com mais de 1 ano de idade.
CONSTIPAÇÃO
TTO DE MANUTENÇÃO - DURAÇÃO
.> 2 meses
Se melhora: descontinuado gradualmente!
CONSTIPAÇÃO
QUANDO UTILIZAR LAXANTES ESTIMULANTES?
EX: BISACODIL; SENNE; PICOSSULFATO DE SÓDIO
Casos mais graves e por curto período de tempo, em razão dos seus efeitos colaterais (dor abdominal)
CONSTIPAÇÃO
PROGNÓSTICO - CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRONICA FUNCIONAL DE DIFICIL MANEJO
Depende da adesão às medidas instituídas. Cerca de 40% dos casos não obtêm melhora clínica e necessitam do uso crônico de medicamentos.
CONSTIPAÇÃO
PROGNÓSTICO - CONSTIPAÇÃO PRIMÁRIA FUNCIONAL SIMPLES
BOM PROGNÓSTICO
CONSTIPAÇÃO
PROGNÓSTICO - CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRONICA DE CAUSA ORGÂNICA
O prognóstico varia de acordo com a doença base.
CONSTIPAÇÃO
TTO - CONSTIPAÇÃO CRONICA CAUSAS SECUNDÁRIAS
Uma vez diagnosticada uma causa orgânica, o tratamento deve ser direcionado para a
causa-base.
CONSTIPAÇÃO
TTO - CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRONICA FUNCIONAL
Individualizado de acordo com o subgrupo fisiopatológico e dividido em quatro fases:
1. mudança comportamental,
2. desimpactação fecal,
3. prevenção de retenção das fezes
4. seguimento.
CONSTIPAÇÃO
OBSTRUÇÃO DE SAIDA - ACHADO NO TEMPO DE TRANSITO
TT atrasado no retossigmoide como indicativo de disfunção do assoalho pélvico.
