CLM 6 - Terapia intensiva

Question 1

Fórmula da perfusão

Answer 1

Perfusão = DC X RVP

Question 2

Choque hipodinâmico X hiperdinâmico
- O que muda?
- 3 exemplos de cada

Answer 2

Hipo: ↓ DC = ↑ RVP
- Hipovolêmico (diarreia, vômitos, desidratação)
- Cardiogênico (IAM, miocardite)
- Obstrutivo (TEP, pneumotórax, tamponamento)

Hiper: ↓ RVP = ↑ DC (distributivo)
- Sepse
- Anafilático
- Neurogênico

Question 3

3 parâmetros para avaliar perfusão tecidual

Answer 3

Débito urinário: mín 0,5 ml/kg/h
Perfusão tecidual:
Lactato > 1 mmol ou 9mg/dl OU TEC > 3s
Saturação venosa
- Central (SVCO2) < 70%
- GAP CO2 > 6

Question 4

Manejo do choque hipodinâmico HIPOVOLÊMICO

Answer 4

Cristaloide (após avaliar se o paciente vai responder a volume)

Question 5

Quando dar ou não dar volume

Answer 5

Dar volume
- ↑ ≥ 10% DC no ecocardio ao elevar pernas 45º (↑ retorno venoso)
- Delta PP (variação pressão pulso) ≥ 13%

NÃO DAR volume
POCUS: VCI diâmetro < 21 mm ou colapso > 50%
Tórax com > 3 linhas B por EIC

Question 6

Manejo do choque hipodinâmico CARDIOGÊNICO

Answer 6

Inotrópicos (aumentam contratilidade)
1) Dobutamina (efeito Beta-1)
2) Dopamina 3-10 mcg (efeito Beta-1)

Question 7

Manejo do choque hiperdinâmico DISTRIBUTIVO

Answer 7

Vasopressor
1) NORA
2) Vasopressina
3) Dopamina
** se anafilaxia = adrenalina

Question 8

Quais são as catecolaminas vasoativas?
O que fazer quando o paciente não responde a elas?

Answer 8

Adrenalina e noradrenalina = Catecolaminas vasoativas

Se não responde às catecolaminas
- Vasopressina (↑ RV) ou
- Corticoide (efeito permissivo às aminas)

Question 9

Definição de SEPSE X Choque séptico

Answer 9

Sepse: Disfunção orgânica por resposta imune desregulada a uma infecção

Choque séptico:
- Vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg
- Lactato > 2 mmol/l (18mg/dl) após volume

Question 10

Escore para avaliar a sepse e sistemas avaliados

Answer 10

SOFA

Pulmonar - PaO2/FiO2
Cardiovascular - PAM
Neurológico - Glasgow
Hematológico - Plaquetas
Hepátic - Bilirrubina
Renal - Creatinina

SOFA ≥ 2 = disfunção orgânica (≠ sepse)

Question 11

Manejo do paciente séptico (pacote de 1a hora)

Answer 11

1) Lactato e TEC (se lactato elevado, repetir em 2h-4h)

2) Volume se choque ou hipoperfusão (30ml/kg em até 3h)
— PAM alvo > 65

3) Vasopressor (NORA) se paciente não responder ao volume

4) ATB + hemocultura

Question 12

Alternativas ao choque séptico que não responde a noradrenalina

Answer 12

Adicionar: Vasopressina e/ou adrenalina
Corticoide

Question 13

Paciente inconsciente: como diferenciar alteração estrutural de causa tóxica?

Answer 13

Pelos reflexos fotomotor, reflexo córneo palpbral (piscar) e olhos de boneca

Pupilas fixas / não pisca / olhos de boneca = ausência de reflexos = Alteração estrutural

Presença de reflexos = tóxico

Question 14

Protocolo de morte encefálica: Pré-requisitos

Answer 14

Pré-requisitos
- Lesão encefálica conhecida
- Tempo de observação mínimo de 6h (24h se causa hipóxica ou isquêmica)
- T > 35ºC / SatO2 > 94% / PAM ≥ 65 mmHg

Question 15

Protocolo de morte encefálica: testes e exames

Answer 15

2 exames clínicos que mostrem coma + ausência de reflexos de tronco: feito por 2 médicos com intervalo de 1h entre exames

Teste de apneia: PaCO2 > 55 mmHg + respiração ausente

Exame complementar de imagem mostrando ausência de perfusão OU Atividade elétrica OU Atividade metabólica = ÓBITO

Question 16

Fisiopatologia da SARA

Answer 16

Inflamação sistêmica que ocorre por lesão pulmonar direta ou indireta (ex: sepse)

Inflamação chega no pulmão e causa edema pulmonar inflamatório

Alvéolos inferiores ficam edemaciados e colabam (pela gravidade) = ↓ captação de O2

Alvéolos superiores ficam sobrecarregados de ar (imagem heterogênea) = ↓ captação de O2

O pulmão todo perde complacência

Question 17

Clínica e diagnóstico da SARA (definições de berlim)

Answer 17

Tempo + Fator de Risco: Sintomas respiratórios iniciados (ou piores) em até 7 dias
Opacidade pulmonar bilateral (RX/TC): Não explicada por derrame, atelectasia ou nódulos

Edema inflamatório não cardiogênico: Excluir hipervolemia e IC

Hipoxemia: Relação PaO2/FiO2 < 300 + PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O

Question 18

Tratamento da SARA + Alvo de saturação

Answer 18

• Corticoide
• Estratégia de ventilação protetora
• Hipercapnia permissiva → Não tolerar pH < 7,2

Alvo de saturação: 90%

Question 19

Alternativa para pacientes com SARA refratários ao tratamento (PaO2/FiO2 < 150)

Answer 19

Posição prona (realizar precocemente e por pelo menos 16h/dia)

Se não melhorou: Bloqueio neuromuscular, ECMO, Manobras de recrutamento

Question 20

Parâmetros para ventilação protetora
- Volume
- Pressão de platô
- Driving pressure

Answer 20

Volume corrente: Até 6 ml/kg de peso predito

Pressão de platô: Até 30 cmH2O

Driving pressure: Até 15cmH2O
(Pplatô 30 – PEEP = DP 15)