CLM 4 - Sd. Metabólica II (DM e obesidade) Flashcards
No DM, o paciente tem aumento dos hormônios contra-insulínicos, quais são eles? (4)
glucagon
adrenalina
cortisol
GH
Quando indicar tratamento com metformina para PRÉ-DM?
- 25-59 anos IMC ≥ 35
- GJ ≥ 110 ou HbA1c ≥ 6%
- DMG
- Síndrome metabólica + HAS
DM tipo LADA x MODY
LADA = DM1 no adulto
MODY = DM2 no jovem
Doenças que podem aumentar falsamente a HbA1c
DRC, hipertrigliceridemia e uso de álcool
De quanto em quanto tempo fazemos o rastreamento populacional?
cada 3 anos
Indicações de fazer rastreamento para DM
IMC ≥ 25 (sobrepeso) + 1 FR
(HAS, sedentarismo, CV, SOP, DMG, HF DM 1º grau, HIV)
Idade ≥ 35 anos (BR 45)
Tratamento DM1 e DM2 - ALVOS DE
- HbA1c
- Glicemia pré e pós-prandial
- Alvo: HbA1c < 7% (mais importante)
- Glicemia capilar pré-prandial 80-130 mg/dl
- Glicemia capilar pós-prandial < 180 mg/dl
Diagnóstico do DM2
2 testes alterados:
* Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl
* TOTG: Glicemia após 2h ≥ 200 mg/dl
* HbA1c ≥ 6,5%
ou 1 Glicemia aleatória ≥ 200mg/dl + sintomas de DM
Diagnóstico de PRÉ-DM
- GJ 100-125 mg/dl
ou - TOTG: Glicemia 140-199
ou - Hb1Ac 5,7 – 6,4%
Diagnóstico DM1
- Anticorpos
- Peptídeo C < 0,1 (é marcador da secreção endógena de insulina)
Insulinas: Rápidas X Ultrarrápidas
(início e duração)
Rápida = regular (início 30min e dura 6h)
Ultrarrápidas = lispro / aspart / glulisina (início em 5min e dura 2-4h)
Insulinoterapia: dosagem e esquema basal bolus
Dose: 0,5 – 1 UI/kg/dia
1/2 dose diária = Bolus (regular / lispro)
1/2 dose diária = Basal (NPH 2-3x / glargina 1x)
Insulinas intermediária X lenta X ultralenta
(início e duração)
Intermediária: NPH (início em 2h e dura 12h)
Lenta: Determir, glargina (início em 2h e dura 18h-24h)
Ultralenta: Degludeca (início < 2h e dura > 40h)
Medicamento novo que previne DM1e indicações
TEPLIZUMABE
Indicado para crianças ≥ 8 anos com marcadores de autoimunidade (anticorpos)
Esquema de duas aplicações (em desuso)
Regular + NPH na mesma seringa
- Café → 2/3 total (70% NPH + 30% regular)
- Jantar → 1/3 total (50% NPH + 50% regular)
Maior benefício da gliflozina
Cardiorrenal
Fenômeno Somogyi e como corrigir
Hipoglicemia da madrugada: pico da NPH no meio da madrugada
- NPH noturna mais tarde ou
- ↓ Dose NPH ou
- Lanche à noite
4 classes de antidiabéticos orais
Medicamentos que ↓ resistência insulínica: Biguianidas e gliatazona
Medicamentos que ↑ liberação de insulina: sulfonilureias
Incretinomiméticos: iDPP-4, análogos GLP1, agonistas GLP-1
iSLGT2: gliflozinas
Sulfonilureia: benefício e EA
Benefício: baixo custo (se fosse caro ninguém usava)
EA: aumenta peso e causa hipo
Fenômeno do alvorecer e como corrigir
Manhã desprotegida: Insulina acaba antes do amanhecer + ↑ hormônios contra-insulínicos
Conduta: NPH noturna mais tarde ou ↑ Dose NPH
Quando iniciar insulina em paciente com DM2
HbA1c > 9%
ou
GJ ≥ 250 + sintomas de hiperglicemia
Metformina: benefícios, riscos e contraindicações
Benefício: CV
Riscos: acidose lática
Contraindicado: insuficiencia cardíaca, renal (TFG < 30) e hepática
De qual classe é o OZEMPIC
Análogos GLP-1 (liraglutida e semaglutida)
Maior risco da gliflozina
Cetoacidose EUGLICÊMICA
Cetoacidose DM:
- Gatilhos
- Anion GAP
- Infecção e má adesão ao tratamento
- anion gap AUMENTADO
CAD - Diagnóstico
- Hiperglicemia → Glicose > 250mg/dl
- Acúmulo de cetoácidos → Cetonemia / cetonúria (3+/4+)
- Acidose metabólica → pH < 7,30 e HCO3< 15-18
Tratamento CAD (VIP)
Volume 1L na 1a hora e avaliar Na
Insulina regular (após avaliar K)
— Quando glicemia < 250 = SG 5%
K (se < 5,5 = repor)
CAD - clínica
Dor abdominal, náuseas e vômitos
Alteração nível de consciência / Hiperventilação (kussmaul)
CAD - complicações
Trombose, edema cerebral, hipoK grave, Mucormicose (micose destrutiva rinocerebral = secreção nasal escura → GRAVE!)
Critérios de compensação e conduta
- pH > 7,3
- HCO3 > 15
- AG < 12
Conduta: Iniciar insulina SC e Interromper EV em 1-2h
Estado hiperglicêmico hiperosmolar: diagnóstico e tratamento
- Glicose > 600 (VR ~300)
- Osmolaridade > 320
- pH > 7,3 / HCO3 > 18
Tratamento: VIP (Critério de cura é osmolaridade < 310)
Nefropatia diabética: sinal mais precoce
Microalbuminúria
Rastreamento da nefropatia DM
Albuminúria em urina de 24h (padrão-ouro) ou amostra albuminúria/creatininúria
** 2 amostras alteradas em um intervalo de 3-6 meses
- DM1: Anual após 5 anos (em crianças > 11 anos)
- DM2: Anual desde o diagnóstico
** BX se dúvida
Tratamento da nefropatia DM
- IECA/BRA para todos os pacientes com albuminúria (dilata arteríola eferente)
- iSGLT2: DM2 e TFG 30-60 ou albuminúria > 200
- Finerenona: DM2 e albuminúria se TFG ≥ 25 e K dentro dos limites, em associação com IECA/BRA
- Agonistas GLP-1: Considerar para albuminúria se TFG ≥ 30
Retinopatia DM: sinal precoce
Microaneurismas e exsudatos duros
Retinopatia DM não proliferativa (precoce X avançada)
Precoce: Microaneurismas
(é o 1º achado!) e Exsudatos duros
Avançada:
* Hemorragias em chama de vela
* Exsudato algodonoso
* Veias em rosário (aneurismas com estenose)
Retinopatia DM proliferativa
- Neovascularização (para compensar vasos anômalos, mas são vasos desfuncionantes!)
- Complicações: hemorragia vítrea, descolamento de retina, maculopatia diabética (edema macular)
Rastreamento da retinopatia DM
- DM1: Anual 5 anos após diagnóstico ou com 11 anos
- DM2: Anual desde o diagnóstico
- Gestantes (DM prévio): pré-concepção, a cada trimestre e no primeiro ano após
Indicações de tratamento medicamentoso na obesidade e quais são eles
IMC ≥ 30 ou ≥ 27 + comorbidades
Orlistat
Sibutramina
Agonista GLP-1
Naltrexona + Bupropiona
Indicações de cirurgia bariátrica
Obesidade grau I (IMC 30- 35) + DM2 refratária (30-70 anos + DM há < 10 anos)
Obesidade grau II (IMC 35-40) + Comorbidades (hiperlipidemia, SAOS, HAS, DM, depressão)
Obesidade grau III (IMC ≥ 40)
Critérios para realizar bariátrica
- Falha na terapia dietética (por 2 anos)
- Estabilidade psiquiátrica
- Ausência de dependência química
- Motivação individual
- Não ter problemas clínicos que ↓ sobrevida
- Idade > 16-18 anos
Entre By-pass e sleeve, qual é o melhor para o obeso com DM2?
By-pass
