Clase 3 --> Trastornos del calcio, fósforo y magnesio Flashcards
1
Q
La [Ca+ sérico] está regulada en un rango pequeño principalmente por acción de la
A
- paratohormona y el calcitriol
2
Q
en que estados hay un aumento de absorción GI de Ca+ y pporqué?
A
- pubertad, embarazo y lactancia
- por aumento de secreción de calcitriol
3
Q
concentración sérica de calcio iónico
A
- 4.5 - 5.2 mg/dl o 1 - 1.3 mmol/l
4
Q
que pasa con la patohormona cuando sube o baja el calcio
A
- hipocalcemia –> aumenta la PTH
- hipercalcemia–> disminuye PTH
5
Q
valor de hipercalcemia
A
calcio iónico > 1.3 mmol/L o >5.2mg/dl
6
Q
mecanismos fisiopatológicos de la hipercalcemia
A
SON 3
1. absorción incrementada de calcio desde el TGI
2. Disminución de la excreción renal de calcio
3. resorción ósea incrementada de calcio
7
Q
funciones de la paratohormona
A
- aumentar la reabsorción de calcio
- liberar al LEC de calcio almacenado en los huesos
- aumentar la absorción intestinal de calcio
8
Q
causas mas frecuentes de hipercalcemia y otras del ppt
A
- hiperparatiroidismo primario y el cáncer (mama, pulmón o mieloma)
- presentes en el 90% de hipercalcemia - intoxicacion por vitamina D
- tirocoxicosis
- inmovilizacion
- ingesta de diuréticos tiazidicos
- feocromocitoma
- ingesta de litio
- falla renal
9
Q
presencia o ausencia de síntomas de hipercalcemia
A
se correlaciona con la gravedad y la rapidez de inicio de la hipercalcemia
10
Q
signos clinicos de hipercalcemia
A
- calculos renales –> nefrolitiasis
- osteopenia, fractura,
3.debilidad muscular: especialmente miopatía proximal - nauseas, vomitos
- arritmias
- SNC: cambios leves en el status mental al estupor y coma
11
Q
tratamiento de hipercalcemia en casos asintomáticos con hipercalcemia leve
A
requieren habitualmente tratamiento urgente
12
Q
que deben suspender para tratar la hipercalcemia
A
- tiacidas, vitamina D y calcio en alimentación
- producen hipercalcemia
13
Q
causas mas comunes de hipercalcemia
A
> 90% –> hiperparatiroidismo primario y neoplasias
14
Q
segunda causa mas comun de hipercalcemia
A
neoplasias
15
Q
relacion de neoplasias con hipercalcemia
A
- sobreproducción de péptido relacionado a PTH
- resorció ósea alrededor de infiltración tumoral
- producción de calcitriol (linfomas)
*hipercalcemia producida por producción tumoral de PTHrP es conocida como hipercalcemia humoral de malignidad
16
Q
como es la hipercalcemia por PTHrP
A
a menudo severa (>14mg/dl)
17
Q
neoplasias que producen PTHrP
A
- tumor de células escamosas
- cancer de celulas renales
- cáncer de mama
18
Q
30% de pacientes con mieloma múltiple
A
experimentan hipercalcemia en algun momento
19
Q
a que está dirigido el tratamiento de hipercalcemia
A
- incrementar excreción urinaria de calcio
- inhibir la resorció ósea
- disminuir la absorción intestinal de calcio
20
Q
tratamiento de hipercalcemia dirigido a incrementar la excreción urinaria de calcio
A
- Expandir vol. plasmático c/ NaCl 0.9% 100-120ml/h, luego adicionar diurético de asa
- el suero aumenta la excreción urinaria de calcio mediante incremento de la filtración glomerular - Diurético de asa
- furosemida 10-20mg
*Conviene recordar que el uso excesivo de furosemida antes de restablecer el volumen intravascular con suero fisiológico intravenoso normal empeora la hipercalcemia al aumentar la hipovolemia.
21
Q
tx en insuficiencia renal severa e hipercalcemia severa
A
hemodiálisis
22
Q
tx dirigido en hipercalcemia en inhibición de resorció ósea
A
- en hipercalcemia moderada o severa
- bifosfonatos: disminuyen actividad de osteoclastos
- pamidronato, zolendronato
- deben ser ajustados para insuficiencia renal
23
Q
uso de corticoides en hipercalcemia
A
- intoxicacion por vitamina D
- enfermedad granulomatosa
- linfoma y mieloma
24
Q
valor de hipocalcemia
A
calcio iónico <1 mmol/L
25
mecanismos fisiopatológicos de hipocalcemia
1. absorción disminuida de calcio desde TGI
2. resorción ósea disminuida
26
etiologia de hipocalcemia
1. hipoparatiroidismo: PTH baja
- Post cirugia- Sindrome de hueso hambriento, resultado de danos postquirurgicos a las glandulas paratiroides. VER HISTORIAL DE CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO.
- Desordenes infiltrativos
- Pseudohipoparatiroidismo
- Hipomagnesemia
2. defectos en el metabolismo de vitamina D
3. miscelaneas
- sindrome de lisis tumoral
- metástasis osteoblástica
- pancreatitis aguda
4. fármacos
27
Signos clínicos hipocalcémicos de irritabilidad neuromuscular
1. parestesia distal y perioral
2. predominan sintomas de excitabilidad neuromuscular
3. SNC: cambios de estado mental, irritabilidad y convulsiones
28
signos que vemos en hipocalcemia
1. signo de Chvostek
- espasmo facial, especialmente de la comisura labial al percutir el nervio facial por delante de la oreja
2. Signo de Trousseau
- Espasmo muy doloroso del carpo al aumentar la presion del manguito de tension arterial por encima de las cifras sistolicas durante 3 minutos.
29
que se observa en los casos graves de hipocalcemia
1. opistótonos
2. tetania
3. convulsiones generales o focales
30
tx de hipocalcemia crónica o leve
suplementos orales con adición de vitamina D
31
tx de hipocalcemia en situaciones de emergencia
convulsiones, tetania, hipotensión o arritmias cardíacas
calcio intravenoso --> 100-300mg en 10-15 min
32
tx de Hipocalcemia sintomatica aguda
En ausencia de convulsiones, tetania o arritmia cardiaca: GLUCONATO DE CALCIO
- 15mg/kg de calcio elemental en 4 a 6 horas
- La primera ampolla puede ser administrada en 3-5 minutos y las siguientes por infusion:
TASA: 0.5 a 1.0 mg/kg/hora, ajustandose de acuerdo a determinacion serica
33
tx de pacientes con hipoparatiroidismo e hipocalcemia
1.tratados con calcio y suplementos de vitamina D
- El nivel serico de calcio debe ser mantenido en el limite inferior normal
- Usualmente calcio elemental 1 a 3 gr/dia es suficiente
- Mejor absorbido entre los alimentos
- Calcitriol es el preparado de vitamina D mas potente, de inicio de accion rapida y corta duracion
34
cantidad de fósforo en el adulto
700gr --> 1% del peso corporal
35
causas de hiperfosfatemia
1. insuficiencia renal
- lesion renal aguda
- enfermedad renal crónica
2. carga endógena o exógena de fósforo
- sindrome de lisis tumral
- rabdomiolisis
- infarto mesentérico
- hemolisis severa
3. intoxicacion por vitamina D
4. reabsorción tubular proximal incrementada
5. pseudohiperfosfatemia
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son las más comunes y representan más del 90 por ciento de los casos de hipercalcemia
1. hiperparatiroidismo primario
2. neoplasias malignas
37
del 40 al 45 por ciento del calcio en el suero se une a _______ especialmente
1. a las proteinas
2. albúmina
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tratamiento de hipercalcemia severa
ADMINISTRACIÓN SIMULTÁNEA
1. solución salina isotónica (0.9) IV
- velocidad inicial de 200 a 300 ml/hora
2. calcitonina subcutánea
- La dosis inicial es de 4 unidades/kg
3. un bifosfonato: normalmente ácido zoledrónico IV (denosumab)
- 4mg IV durante 15 min
39
Hipercalcemia leve : los pacientes con hipercalcemia asintomática o levemente sintomática (calcio <12 mg/dL [3 mmol/L]) no requieren tratamiento inmediato. Sin embargo, se les debe recomendar que eviten los factores que pueden agravar la hipercalcemia, incluidos los diuréticos tiazídicos y la terapia con carbonato de litio , la depleción de volumen, el reposo prolongado en cama o la inactividad, los suplementos de calcio y/o vitamina D y una dieta rica en calcio (>1000 mg/día). día). (Consulte 'Hipercalcemia leve' más arriba).
v
40
Hipercalcemia moderada : es posible que las personas asintomáticas o levemente sintomáticas con hipercalcemia moderada crónica (calcio entre 12 y 14 mg/dL [3 a 3,5 mmol/L]) no requieran tratamiento inmediato. Sin embargo, un aumento agudo de estos niveles puede causar cambios en el sensorio, lo que requiere un tratamiento como el descrito para la hipercalcemia grave. (Consulte "Hipercalcemia moderada" más arriba e "Hipercalcemia grave" más arriba).
v
41
Hipercalcemia grave : los pacientes con hipercalcemia más grave (calcio >14 mg/dL [3,5 mmol/L]) o sintomática (p. ej., letargo, estupor) requieren un tratamiento intensivo. El tratamiento inicial de la hipercalcemia grave incluye la administración simultánea de solución salina isotónica intravenosa (IV) , calcitonina subcutánea y un bisfosfonato (normalmente, ácido zoledrónico IV )
v
42
ello distintivo de la hipocalcemia aguda
1.tetania
- trastorno caracterizado por un aumento de la excitabilidad de los nervios, espasmos musculares dolorosos, temblores o contracciones musculares intermitentes, provocados por la disminución del calcio en la sangre (hipocalcemia)
43
tx de hipocalcemia
1. Se prepara una solución IV que contiene 1 mg/mL de calcio elemental agregando 11 g de gluconato de calcio con solucion salina normal o dextrosa al 5% para tener un volúmen final de 1000ml
2. velocidad de infusión inicial de 50 ml/hora
44
que es la resorción ósea
¿mediante que hormona?
1. obtener calcio del hueso para compensar los niveles en sangre
2. paratohormona
45
que hormonas aumentan el calcio en sangre
1. paratohormona
2. vitamina D
46
que hormonas disminuyen el calcio en sangre
1. calcitonina
- deposita el calcio a nivel del hueso e inhibe la resorción ósea
47
¿Cómo corregimos el calcio con la albúmina?
- Ca + (4 – albúmina) x 0.8
48
Valores del calcio total y ionico
- Total 8.5 – 10.5 mg/dl
- Iónico 4.8 – 5.6 mg/dl
49
donde vemos la tetania?
que es?
que signos veremos?
1. hipocalcemia
2. espasmos musculares a nivel carpopedal
3. signos de chvostek y trousseau
50
manifestacion clásica de EKG en hipocalcemia e hipercalcemia
1. hipocalcemia --> QT prolongado
2. hipercalcemia --> QT acortado
51
seudohipocalcemia
por albúmina disminuida
52
valor de hipocalcemia
<8.5
53
valor de hipercalcemia
10.5
54
tratamiento de hipocalcemia aguda
- Aguda
Calcio IV si es que hay síntomas y si el calcio <7
Gluconato de calcio
1-3 ampollas (1 ampolla = 10 ml = 90 mg de Ca) en 250 ml de dextrosa al 5% en 10-15 min hipocalcemia grave
Hipocalcemia leve 10 ampollas de gluconato de calcio en 1 litro de dextrosa al 5% en 24h
55
que hay que corregir para corregir el calcio
1. el magnesio
- si no corregimos el magnesio es imposible que subamos el calcio en hipocalcemia
56
tratamiento de hipercalcemia
- Hidratacion con solución salina
Cuanto mas liquido le damos al paciente los riñones tienen más liquido para eliminar el calcio en exceso
- Furosemida
Si el calcio está muy elevado
- Corticoides
Disminuyen la absorción intestinal de calcio
57
Valores normales de fosforo
- 2.5 – 4.5 mg/dl
58
Hormonas que participan en el fosfato
- PTH disminuye el fosfato cuando aumentan los niveles de PTH
- Vitamina D aumenta el fosfato
- Calcitonina
59
Causas de hipofosforemia <2.5
- Pérdidas intestinales consumos de antiácidos
- Pérdidas renales
- Redistribución cuando el fosfato se mete dentro de la célula
Por glucólisis
60
Causas de hiperfosfatemia >4.5
- Disminución de excreción renal
- Aporte en exceso
- Redistribución salida fuera de la célula
Lisis tumoral, hemólisis, rabdomiólisis, acidosis láctica
61
Hipofosfatemia
¿sintomas?
- Los síntomas solo aparecen cuando es estadío crónico donde el paciente agotó sus reservas de fósforo
Osteomalasia disminución de la densidad
del hueso
ICC
62
tratamiento de hipofosfatemia
- Tratamiento
2.5 mg/kg de fosfato monosódico en 500 de ss 0.9% cada 6 horas
63
cuadro clinico de hiperfosfatemia
- El fosforo en exceso se une al calcio y provoca
Hipocalcemia riesgo de tetania
Calcificación de partes blandas
Hiperparatiroidismo secundario
* Como el calcio DISMINUYE no llega calcio a las
glándulas paratiroides, entonces estas
detectan hipocalcemia y para compensarla
aumentan la PTH
64
a quien se une el fósforo cuando está en exceso
¿esto que genera?
1. al calcio
- esto genera una hipocalcemia y vemos tetania
65
tratamiento de hiperfosfatemia
Si la función renal está conservada
* Ss 0.9 entre 3 – 6 litros por dia
Si hay insuficiencia renal
* Restricción dietética de fósforo + ligantes de fósforo
66
segundo ion intracelular mas abundante luego del potasio
magnesio
67
distribución del magnesio corporal
99% intracelular
- 60 en hueso
- 20 en musculo
1% extracelular
68
acción del magnesio sobre el potasio
regula la reabsorción de potasio a nivel tubular
69
valores normales de magnesio
- 1.7 – 2.5 mg/dl
70
donde se reabsorbe el magnesio a nivel renal
asa de henle
71
causas de - Hipomagnesemia <1.7
Perdidas intestnales
* Lo mas frecuente es el alcoholismo
Perdidas renales
Redistribución -> pancreatitis, síndrome de hueso hambriento, transfusiones sanguíneas
72
pérdida mas frecuente de magnesio a nivel gastrointestinal
alcoholismo
73
causas de - Hipermagnesemia >2.5
Insuficiencia renal
Exceso de aporte
74
cuadro clinico de hipomagnesemia
Hiperexcitabilidad muscular
* Fasciculaciones
Signos de trousseau y chvostek positivos no solo patognomónicos de hipocalcemia
Convulsiones
Hipokalemia
* Si no hay magnesio no se reabsorbe el potasio
* Tratar primero magnesio antes que el potasio
75
cuadro clinico de hipermagnesemia
Hipoexcitabilidad muscular
* Si el mg aumenta disminuye la liberación de
acetil colina en la placa motora
Hipotensión el mg es vasodilatador
Midriasis arreactiva por bloqueo del sistema parasimpático
