Clase 1 --> sodio y agua Flashcards
la suma de cationes siempre es igual a
la suma de aniones
relacion de proteínas entre el nivel plasmático y el intersticio
A nivel plasmático hay mas proteínas que en el intersticio
cation mas importante intracelular
potasio
cation mas importante extracelular
sodio
osmolaridad
Es el número de partículas de soluto
por litro de solvente
osmolalidad
Es el número de partículas de soluto
por Kilogramo de solvente
Tonicidad u Osmolaridad efectiva
Es el número de
particulas de soluto efectivas que promueven
cambios en el volumen celular
diferencia entre osmolaridad y tonicidad
es casi igual, salvo que en la tonicidad son partículas que promueven cambios en el volúmen celular
formula de osmolaridad
2NA + glucosa/18 + urea/6
que pasa si aumenta el sodio
- aumenta la osmolaridad y el eritrocito disminuye de tamaño
- disminuye de tamaño porque al haber mas sodio en el extracelular, se jalará agua del intracelular
que pasa si disminuye el sodio plasmático
- disminuye la osmolaridad y aumenta el tamaño del eritrocito
- la osmolaridad baja y baja tb la tonicidad,
- con medio hipotónico la célula se hincha
que es una solucion hipertónica
1.Es una solucion que tiene una concentración de solutos efectivos mayor
2. en este caso como hay mas concentración de sodio extracelular, esto jalará el agua del intra al extracelular disminuyendo así el tamaño de la célula
la úrea es un soluto efectivo?
- NO
- porque no genera cambios en el volúmen celular
hablame acerca de tonicidad según el gráfico de circulos
- la tonicidad es el numero de articulas de soluto efectivas que promueven cambios en el volúmen celular
- Hipotonicidad:
Si yo bajo la tonicidad (disminuyo la concentracion de sodio extracelular) vamos a promover un movimiento de agua hacia el intracelular y la célula se hincha - Hipertonicidad:
Si yo aumento la tonicidad (aumento la concentración de sodio extracelular) voy a promover el paso de agua del intracelular al extracelular (jalaré el agua de la célula).
Entonces la célula disminuirá de tamaño
como se llama el mecanismo por el cuál se regula el volúme celular si es que hay un cambio de tonicidad
regulacion del columen celular
como es el mecanismo de regulación del volúmen celular
- Caso agudo
- juegan el rol los osmoles inorgánicos - caso crónico
- se van formando osmoles orgánicos
como es el volúmen celular en la hiponatremia
la célula crece
como es el volumen celular en la hipernatremia
- la celula se reduce de tamaño
- porque el aumento de sodio extracelular le jala agua
soluto que mantiene el agua dentro de la célula
el potasio
que concepto nos tenemos que llevar viendo los cristaloides
Que dependiendo de la soluución que le damos al paciente, se distribuye de manera diferente
que es el GAP osmolal
¿cual es su punto de corte?
que significa cuando es mayor al punto de corte?
- Es la diferencia entre la Osmolalidad
medida y la calculada. - 10
- sugieren presencia de sustancias exógenas que alteran la osmolaridad
- etanol, metanol, manitol…
mayor cation extracelular y el
responsable de la mayor parte de las fuerzas
osmóticas que mantienen el tamaño del LEC
sodio
es el mayor determinante de la cantidad de
volumen del fluido extracelular
¿porque?
- la cantidad total de sodio
- porque el sodio trae el agua
- mientras mas sodio más agua
Edema y deshidratación
¿donde está la alteracón?
- El riñón ha perdido la capacidad para regulación de sodio
donde está el problema en la hipernatremia e hiponatremia?
En la reguulación del agua
donde actúa la aldosterona con el sodio?
tubulo colector
donde actúa la angiotensina con el sodio?
…
Del 100% de sodio que se filtra se reabsorbe
99%
cuanto filtramos en 24H
180 litros
Hiponatremia y la hipernatremia no tienen nada que ver con el sodio
- Tiene que ver con mecanismos de regulación de agua
algo importante en la función de la vasopresina u hormona antidiurética
solo pasa agua si hay diferencia de osmolaridad
unica parte del tubulo renal donde no se absorbe agua
- asa ascendente
- es impermeable
cuanto se demora el riñón para compensar el exceso de sal
3 dias
definicion de hiponatremia
Concentración sérica de sodio menor de 135
mEq/Lt
que curre en la hiponatremia
- disminución de la concentración sérica de sodio
- hay una ALTERACIÓN del mecanismo de regulación del agua
como es la hiponatremia aguda
- en las primeras 48 horas
- sintomas
❖Leve: 130 - 135 mEq/Lt, naúseas, malestar,
cefales leve
❖ Moderado: 125 – 129 mEq/Lt, cefalea
intensa, letargo y confusión mental.
❖ Severo: menor de 125 mEq/Lt, convulsión y
coma.
como sería la hiponatremia crónica
- el paciente puede que no tenga sintomas
- puede estar en 110 mEq y no tener sintomas
a que se asocia la hiponatremia asintomática
Personas mayores que tienen entre 130 y 135
❖Deterioro en la atención
❖Inestabilidad en la marcha
❖Caídas
❖Osteoporosis
❖Fracturas
explicame la hiponatremia según sus fases y como sería el tratamiento y que complicación tendría (a grandes rasgos)
- Primero hay una disiminución de sodio sérico (hiponatremia)
- el agua se mueve hacia el eritrocito y se agranda (hipotonico)
- el sistema de regulación de volúmen (agudo) va reduciendo el tamaño del eritrocito (en las primeras 48 horas)
- luego de 48 horas el sistema de regulación crónica va generando osmolitos que reducen el volúmen del eritrocito
____________________________________ - Se le daría solución hipertónica (jalará agua del eritrocito para diminuir el tamaño)
- Complicación del tratamiento
- Si le damos muy rápida la solucion salina hipertónica (Na+) puede generar Sindrome de desmielinización osmótica
tratamiento y complicación del tratamiento de hiponatremia a grandes rasgos
- Se le da solución salina hipertónica
- asi disminuimos el tamaño del eritrocito - si le damos al paciente muy rápido Na+ para compensarlo
- podemos generar el sindrome de desmielinización osmótica
osmolaridad normal
280-290
poblaciones de riesgo en hiponatremia
- pacientes jovenes por tener mayor numero de ceululas cerebrales por volúmen en el cráneo
- pacientes con menor masa muscular
- menignitis, encefalitits, tumor cerebral por tener menor espacio para aumental el volúmen de las células
hiponatremia con hipertonicidad
- hiperglicemia severa
- manitol hipertónico
cómo sería la hiponatremia con hipertonicidad
- en hiperglicemia
- Por cada incremento de
100mg/dl de glicemia por encima de lo
normal el Na+ sérico disminuye en 1.6
mEq/dl - manitol
como sería la pseudohiponatremia
- Hiponatremia con isotonicidad –> casos raros
▪ Hipertrigliceridemia marcada
▪ Hiperproteinemia - en el laboratorio veríamos menos Na+ pero habría que corregir el sodio
que ocurre en la psuedohiponatremia
¿que tenemos que hacer?
- hay un desplazamiento de agua por cambio de un % de agua por u sólidos
- lo vemos en hipertrigliceridemia e hiperproteinemia - hay que corregir el sodio en la fórmula
cuales son los 3 tipos de hiponatremia
- Hiponatremia con hipertonicidad
▪ Hiperglicemia severa.
▪ Manitol hipertónico - Pseudohiponatremia ( casos raros )
▪ Hipertrigliceridemia marcada
▪ Hiperproteinemia - hiponatremia con hipotonicidad
- LO QUE VEREMOS MAS FRECUENTE
- causas más frecuentes:
Insuficiencia renal
Depleción de volumen
Estados edematosos: SN, Cirrosis, ICC
Tiazidas
Síndrome de SIHAD
Hipotiroidismo o insuficiencia adrenal
Intoxicación por agua o baja ingesta de
solutos
clasificación de la hiponatremia
- hiposmolaridad
- euvolemia
- hipovolemia
- hipervolemia - isosmolaridad
- hiperlipidemia
- hiperproteinemia - hiperosmolar
- hiperglicemia
- soluciones hipertónicas
cómo es el sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética?
- ocurre en enfermedades del SNC
- neoplasias
- fármacos
- enfermedades pulmonares
SE DX POR DESCARTE
otras causas de hiponatremia con hipotonicidad
❖ Estados post operados
❖ Sindrome cerebral perdedor de sal
❖ Sustancias utilizadas en la irrigación: glicina,
soluciones hipotónicas
❖ Sindrome de célula enferma
❖ Cateterización cardiaca
❖ Uso de Extasis
❖ Corredores (Runners)
tratamiento de hiponatremia aguda
- administrar soluciones salinas hipertónicas (3 %: 510 mEq/Lt )
- Iniciar 50–100 ml/h de la sol. salina al 3%
hasta calcular el “déficit de sodio” ( [Na+
deseado] – [Na+ medido] ) x ACT - solucion salina 3% (resultado deficit de Na+/513
- corregir la concentración de sodio a razón de 1 mEq por hora hasta incrementar 6-8 mEq/Lt en las primeras 24 horas
- esperamos al día siguiente y luego le podemos bajar a razon de 0.5 mEq o menos por hora
- Incrementar máximo 6-8 mEq/Lt de sodio
sérico en las primeras 24 horas y máximo 18
mEq/lt en las primeras 48 horas. - al mejorar los síntomas suspender la solución salina al 3%
motivo por el cuál tratar inmediatamente una hiponatremia aguda con sintomas
revertir los síntomas neurológicos y prevenir el edema cerebral
objetivo del tx de hiponatremia
El objetivo no es corregir el valor del sodio
sérico per se sino aliviar el edema cerebra
tratamiento de sindrome de secreción inapropiada de hormona antidurética´crónica
- restricción agua
- diuréticos
tratamiento de hiponatremia crónica en pacientes edematosos
En los pacientes edematosos restringir
sal y agua y corregir la enfermedad de
fondo
caso 2
❖ Paciente mujer de 65 años de edad
con Síndrome Nefrótico. Examen
físico: PA 110/60 mmHg y edemas de
miembros inferiores. Análisis: Na+
sérico: 128 mEq/l, Na+ orina: 15 mEq/l.
¿tx?
- primero vemos los 3 compartimentos de agua
- intravascular: normal
- intracelular: aumento de volumen
- intersticial: edema
+ tenemos eritrocitos agrandados y edema, entonces necesitamosalgo que reduzca el agua en esos 2 comartimentos
- le damos diuréticos
caso 1
❖ Paciente mujer de 26 años edad con historia
de úlcera péptica acude al hospital por
náuseas, vómitos y dolor abdominal. Ex.
Físico: mucosas orales secas, pobre
turgencia de la piel e hipotensión ortostática
(PA disminuye de 120/80 a 85/60 y el pulso
aumento de 95 a 120). Análisis: Na+:125
Na+, orina:5mEq/l. Osm. Medida: 270
❖ ¿Qué pasó?, ¿Cuál es el tratamiento?
- primero tenemos que ver los 3 compartimentos de agua
- intrvascular: hipovolemia
- intracelular: eritrocito grande por la hiponatremia
- espacio intersticial: no hay alteraciones
+ entonces tenemos un paciente que tiene hipovolemia, sus eritrocitos están grandes (por la hiponatremia) y sin alteraciones en el espacio intersticial (no edemas no nada)
+ necesitamos una solución que resuelva la hipovolemia y que a su vez reduzca de tamaño al eritrocito –> solución isotónica
- hay una depleción de volumen por vomitar
- le damos solución isotónica
- para él será una solución hipertónica
a todo paciente con problemas neurológicos por hiponatremia
le damos solución hipertónica
en la hiponatremia aguda iniciamos 50–100 ml/h de la sol. salina al 3%
hasta calcular el “déficit de sodio”
¿cómo se calcula?
(Na+ deseado) - (Na+ medido) * ACT (peso kg *0.6 hombres y 0.5 mujeres)
caso 3
❖ Paciente mujer de 33 años de edad, 60
Kg. de peso, operada de absceso tuboovárico. En el post operatorio recibe
Dextrosa 5% + solución salina 0.45%.
36 horas después de la cirugía presenta
convulsiones. Ex. Físico: PA 120/70,
hidratada . Análisis: Na+ 116 mEq/l.
Creatinina:1.1 mg%
❖ ¿Qué pasó? ¿qué hacer?
- Los pacientes post operados retienen agua
por estimulación de HAD - suspendemos la dextrosa y la solución salina al 0.45% por ser hipotónicas
¿QUE HACER? - suspender soluciones hipotónicas
- Iniciar con 50-100-ml/h de sol. salina al 3%
- incrementaremos 1mEq/h. Tiempo: 4 horas
—–> osea 4 mEq, 1 por hora - calculamos el deficit de Na+
(Na+ deseado(120) - Na+ medido(116))(0.560)
—> =120 mEq
que es la hipernatremia
❖ Concentracion sérica de sodio mayor de 145
mEq/l
generalmente porqué se da la hipernatremia
por déficit de agua
es raro que la hipernatremia suceda en
pacientes en estado
de alerta con mecanismo de la sed intacto y
acceso al agua
en quien es mas frecuente la hipernatremia y porqué
- en ancianos por la disminución de sensibilidad a la sed
- enfermedades crónicas debilitantes y neuro´lógicas
causas de hipernatremia
- perdidas extrarrenales
- fiebre
- ventilacion
- sudoracion profusa - pérdidas renales
- diuresis osmótica(orina aumentada)
–> DM
- DM insípida
3 iatrogenia
- soluciones hipertónicas
cuadro clínico de hipernatremia
❖ Se presenta cuando la concentración de
sodio es mayor de 150 mEq/L
❖ Letargia, irritabilidad, tremor, hiperreflexia,
ataxia, convulsiones, coma y muerte.
explicame la hipernatremia como en el esquema
- aumenta el Na+ sérico y disminuye el tamaño del eritrocito
- regulación rápida por pasaje de electrlitos
- regulacion lenta luego de las 48 H
- tratamos con solucion hipotónica
tratamiento para hipernatremia
¿para que?
- calculamos el déficit de agua
- ACT* (Na+ medido - Na* deseado) / Na+ deseado - con solucion hipotónica disminuimos 0.5 - 1 mEq por hora
- dextrosa al 5% - ¿para que?
- para evitar el edema cerebral y completar la
corrección en no menos de 36-72 hora
cómo actua la ADH en el riñón
- activa el receptor V2 que se expresa en las células principales del conducto colector del riñón, lo que activará un canal de agua específico (acuaporina 2) lo que conduce a una mayor absorción de agua impulsada por el gradiente osmótico.
pueden causar un aumento de los niveles de ADH
La hipotensión, la depleción de volumen extracelular y los estados edematosos (insuficiencia cardíaca, cirrosis, nefrosis)
formula de osmolaridad plasmática
- 2(Na+) + glucosa/18 + BUN/2.8
- 2(Na+) + glucosa/18 + urea/6
formula de osmolaridad efectiva (tonicidad)
2(Na+) + glucosa/18
cómo es la hiponatremia hipervolémica
- En la hiponatremia hipervolémica hay exceso tanto de agua como de sodio, pero el exceso de agua es mayor que el exceso de sodio.
CAUSAS
- insuficiencia cardiaca
- insuficiencia renal avanzada
la hipernatremia siempre demuestra un estado de
hipertonicidad
Los pacientes con hipernatremia hipovolémica han perdido sodio y agua, pero
la pérdida neta de agua es proporcionalmente mayor que la pérdida neta de sodio
valor de sodio en orina
15-20 mEq
que se de hacer cuando hay una hiperglicemia?
si no lo hacemos cómo podemos confundirnos?||
- corregir el Na+
- cada 100 mg/dl de glucosa, disminuye 1.6 mEq/l de Na+ - con una hiponatremia hipertónica
osmolaridad sérica normal
275-290
cómo saco la tonicidad en fórmula si me dan la osmolaridad sérica medida y el BUN
tonicidad= omsolaridad sérica medida - (BUN ÷ 2,8)
pueden tener seudohiponatremis
- hipertrigliceridemia
- hiperproteinemia
- icetricia obstructiva
- gammapatía monoclonal
pueden tener hiponatremia hipertónica o isotónica
- hiperglucemia grave
- uso de manitol –> cirugía uterina o de próstata
cómo así la glucosa hace hiponatremia hipertónica
1.al haber mucha glicemia, forma un medio hipertónico y jala agua del intracelular
2. al jalar el agua del intracelular el sodio extracelular se diluye y disminuye su concentración
en la hiponatremia hipotónica
¿cómo diferenciamos una hiponatremia inducida por tiazidas y de un sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética?
se espera que en la inducida por tiazidas al parar el fármaco se corrija el sodio sérico
Los pacientes con hiponatremia debida a insuficiencia cardíaca o cirrosis suelen tener
una enfermedad avanzada y presentan edema periférico clínicamente evidente y/o ascitis junto con un diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca o hepática.
las principales causas de hiponatremia en pacientes con edema periférico, edema pulmonar o ascitis incluyen:
- Insuficiencia cardiaca
- cirrosis
Sodio urinario bajo (<25 mEq/L): la concentración de sodio en la orina suele ser inferior a 25 mEq/L en pacientes con hipovolemia causada por pérdidas de líquidos
- gastrointestinales –> diarreas
Nivel alto de sodio y cloruro en la orina (>40 mEq/L): las concentraciones de sodio y cloruro suelen estar por encima de los 40 mEq/L en pacientes hipovolémicos hiponatrémicos con pérdidas
renales de sal
Los pacientes no edematosos con hiponatremia hipotónica están
euvolémicos o hipovolémicos
a mayoría de los pacientes hiponatrémicos que parecen estar euvolémicos al examen físico tienen
el sindrome de secreción inapropiada de homrona antidiurética
hiponatremia leve
130-134
hiponatremia moderada
120-129
hiponatremia severa
<120
criterios e hiponatremia para hospitalizar al paciente y tratarlo ahí
- hiponatremia aguda <48 h
- hiponatremia grave (es decir, sodio sérico inferior a 120 mEq/L)
- hiponatremia asintomática
si vemos a un paciente cpn sintomatologia sospechosa para hiponatremia
¿que valor de Na+ nos indicaría que esa sintomatología es por la hiponatremia?
Na+ <130
tasa de correción objetivo para hiponatremia
aumentar la concentración sérica de sodio en 6 a 8 mEq/L en un período de 24 horas
tasa máxima de correción de hiponatremia
debe ser de 8 mEq/L en cualquier período de 24 horas
que solución salina usamos para tratar la hiponatremia aguda
solución hipertónica al 3%
es la única forma rápida de aumentar la concentración sérica de sodio y mejorar las manifestaciones y los resultados neurológicos en pacientes con hiponatremia sintomática grave
la administración de solución salina hipertónica –> 3%
otras terapias aparte de infusión salina e hiponatremia crónica
- diureticos de asa –> furosemida
- Tabletas orales de sal en pacientes con SIADH
tiene una función limitada en el tratamiento de la hiponatremia sintomática o grave (sodio sérico <120 mEq/l). Se usa principalmente para corregir la hiponatremia en pacientes con síntomas mínimos o sin síntomas y concentraciones séricas de sodio de >120 mEq/L que tienen un bajo riesgo de complicaciones por hiponatremia no tratada o por una corrección demasiado rápida de la hiponatremia.
la solución salina isotónica
cuando damos a una hiponatremia solución salina isotónica
en estados de depleción de volumen real (p. ej., diarrea, vómitos, terapia con diuréticos),
solución que usaremos para tratar hipernatremia
dextrosa al 5%
tasa máxima segura a la que debe reducirse la concentración sérica de sodio en hipernatremia
es de 12 mEq/L por día
