CIRURGIA 1 - Trauma tórax

Question 1

Conduta tórax instável (3)

Answer 1

Anagelsia com opioides
O2
Fisioterapia respiratória

Obs.: contraindicado qualquer tipo de imobilização externa ou interna

Question 2

Clínica contusão pulmonar

Answer 2

Dispneia progressiva, iniciando somente após 24-48h do trauma torácico contuso.

Pode evoluir com insuficiência respiratória.

Question 3

Dx contusão pulmonar (3)

Answer 3

Mecanismo de trauma (trauma torácico contuso, geralmente com fratura de arcos costais [mas não há perfuração do pulmão, só trauma contuso]).

Clínica: dispneia que inicia após 24-48h do trauma

Rx: consolidações pulmonares (sangue nos alvéolos)

Question 4

Que pacientes geralmente não tem risco de contusão pulmonar?

Answer 4

Crianças (pois as costelas são cartilaginosas)

Question 5

Como estimar a gravidade da contusão pulmonar?

Answer 5

Quanto mais precoce for o início dos sintomas maior é a gravidade.

Question 6

Qual a definição de pneumotórax simples?

Answer 6

Ar na cavidade pleural sem desvio do mediastino E com estabilidade hemodinâmica.

Question 7

Quais os tipos de PNT simples?

Answer 7

Pequeno: < 1/3 do volume pulmonar acometido
Grande: > 1/3 do volume pulmonar acometido

Question 8

Qual a conduta no PNT simples pequeno?

Answer 8

suplementação de O2 a 6L/min por 6h (alvo Sat >96%) > se permanecer estável realizar RX de tórax após 6h > se normal= alta; se piora= dreno.

> Exceção: a toracostomia deve ser realizada nesses pacientes em caso de: surgimento de sintomas,
necessidade de transporte aéreo ou necessidade de ventilação mecanica invasiva.

Question 9

Qual a conduta no PNT simples grande?

Answer 9

Toracostomia com drenagem pleural tubular em selo d’água.

Question 10

O que é PNT oculto?

Answer 10

PNT que não é visível no RX, mas é visível na TC de tórax.

Conduta = PNT simples

Question 11

Cite a principal causa de PNT espontâneo; cite uma possível etiologia.

Answer 11

Ruptura de blebs (bolhas subpleurais).

Sd Marfan, entre outras.

Question 12

Qual a definição de PNT hipertensivo?

Answer 12

Ar na cavidade pleural com desvio do mediastino E/OU instabilidade hemodinâmica.

Question 13

Quais os mecanismos fisiopatológicos do PNT hipertensivo? (8)

Answer 13

Fisiopatologia: a entrada do ar com ausencia de sua saida forma um mecanismo de fluxo unidirecional do ar (ar entra e nao sai). Com isso, ocorre:
- acumulo de ar na hemitorax acometido, levando a:
- desvio do mediastino contralateralmente,
- angulacao dos vasos da base,
- reducao do retorno venoso (devido a angulacao dos vasos da base),
- turgencia jugular,
- hipotensao (devido à diminuicao do retorno venoso = nao tem sangue pra bombear),
- insuficiencia respiratoria,
- desvio da Traqueia.

Question 14

Quais os critérios para retirada do dreno do PNT (todos os tipos)

Answer 14

Pulmao totalmente reexpandido E ausência de borbulhamento da água do dreno após 48-72h ou após tosse/Valsalva.

Question 15

Por que é obrigatório realizar toracostomia em todo hemotorax, independentes tamanho?

Answer 15

Para não virar um hemotorax retido/coagulado.

Question 16

Qual a conduta em caso de hemotorax retido/coagulado?

Answer 16

Extração mecânica por toracotomia ou VTS

Question 17

Qual a conduta nos casos de hemotorax maciço. (4)

Answer 17

Reposição volemica
Hemotransfusao
Toracostomia
+ preparar o sangue drenado para autotransfusão

Question 18

Quais os critérios para retirada do dreno do hemotorax (4)

Answer 18

• Melhora clínico-radiológico (ex de imagem não é obrigatório)
• Presença do dispositivo por no mínimo 24-48h
• Ausência de escape aéreo
• Débito baixo (geralmente < 150 ml/dia)

Question 19

Qual o principal mecanismo de tamponamento cardíaco?

Answer 19

Trauma penetrante no miocárdio (passou pelo pericárdio), acometendo principalmente o VD (pois é a câmara mais anterior).
Isso leva a extravasamento de sangue para o espaço pericárdico, e quando >100_150ml = tamponamento cardíaco.

Outros mecanismos são tudo aquilo que leva a sangramento para dentro do espaço pericárdico (lesão de vasos pulmonares, aorta ascendente, etc).

Question 20

Qual o principal local acometido na contusão miocárdica? Qual a clínica?

Answer 20

VD (pois é a câmara mais anterior)

Clínica: geralmente assintomático, quando presente: alterações elétricas cardíacas + sinais insuficiência de VD (B3, turgência jugular, hipotensão).

Question 21

Como é feito o dx de contusão miocárdica?

Answer 21

Definitivo: somente anatomopatológico.

Presuntivo: clínica (principalmente hipotensão) + ECO (lesão de parede cardíaca [principalmente de VD]) + ECG (alterações elétricas).
-Não recomenda-se dosagem de troponinas (pois estarão elevadas, mas sem significado clínico)

Question 22

Qual o mecanismo de ruptura de aorta? O que ocorre nos sobreviventes?

Answer 22

Mecanismo: lesão por desaceleração (principalmente em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas).

A maioria dos pacientes morre na hora, apenas cerca de 20% sobrevivem.
-20% sobrevive devido à formação de um coágulo pelos tecidos periaórticos que impede o sangramento.
-Uma vez que os pacientes sobrevivam, os pacientes têm maior risco de ruptura nas próximas 24h, por isso as demais lesões devem ser corrigidas antes

Question 23

Conduta no trauma de aorta

Answer 23

Conduta: corrigir as outras lesões que ameaçam a vida do paciente e estabilizá-lo, só depois se preocupar com a aorta.

> Imediata:
-Uma vez que os pacientes sobrevivam, os pacientes têm maior risco de ruptura nas próximas 24h, por isso as demais lesões devem ser corrigidas antes.
-Após estabilizado, deve-se controlar a PA e a FC para diminuir o risco de ruptura.
-Alvo FC: <80 bpm (BB de ação rápida (esmolol), com BCC sendo de segunda escolha)
-Alvo PAM: 60-70mmHg

> Definitiva: correção por toracotomia à esquerda ou terapia endovascular (mais utilizado).

Question 24

O que define a falha do tratamento de um PNT espontâneo?

Answer 24

Ar borbulhando no dreno após 5 dias de tratamento.

Question 25

Qual a conduta em caso de falha do TTO de um PNT espontâneo?

Answer 25

Cirurgia (preferencialmente VTS).
>Se CI a cirurgia: broncoscopia; se indisponibilidade da broncoscopia: abordagem pleural.

Question 26

Qual a conduta na suspeita de lesão traqueobrônquica central?

Answer 26

Paciente instável: IOT seletiva + cirurgia de urgência

Paciente estável: TC + tratamento com broncoscopia

Question 27

Que tipo de drenagem de tórax é realizada no trauma de tórax?

Answer 27

Drenagem torácica fechada (em um sistema fechado=com líquido no tubo coletor, para não voltar ar para a cavidade pleural).

Question 28

Em que situação é realizada a drenagem de tórax “aberta”?

Answer 28

Nos casos de empiema pleural crônico, no qual a maior parte da pleura está aderida normalmente ao pulmão e a parede torácica, mas uma parte não está, devido ao empiema pleural crônica neste local.