CIRURGIA 1 - Trauma tórax Flashcards
Conduta tórax instável (3)
Anagelsia com opioides
O2
Fisioterapia respiratória
Obs.: contraindicado qualquer tipo de imobilização externa ou interna
Clínica contusão pulmonar
Dispneia progressiva, iniciando somente após 24-48h do trauma torácico contuso.
Pode evoluir com insuficiência respiratória.
Dx contusão pulmonar (3)
Mecanismo de trauma (trauma torácico contuso, geralmente com fratura de arcos costais [mas não há perfuração do pulmão, só trauma contuso]).
Clínica: dispneia que inicia após 24-48h do trauma
Rx: consolidações pulmonares (sangue nos alvéolos)
Que pacientes geralmente não tem risco de contusão pulmonar?
Crianças (pois as costelas são cartilaginosas)
Como estimar a gravidade da contusão pulmonar?
Quanto mais precoce for o início dos sintomas maior é a gravidade.
Qual a definição de pneumotórax simples?
Ar na cavidade pleural sem desvio do mediastino E com estabilidade hemodinâmica.
Quais os tipos de PNT simples?
Pequeno: < 1/3 do volume pulmonar acometido
Grande: > 1/3 do volume pulmonar acometido
Qual a conduta no PNT simples pequeno?
suplementação de O2 a 6L/min por 6h (alvo Sat >96%) > se permanecer estável realizar RX de tórax após 6h > se normal= alta; se piora= dreno.
> Exceção: a toracostomia deve ser realizada nesses pacientes em caso de: surgimento de sintomas,
necessidade de transporte aéreo ou necessidade de ventilação mecanica invasiva.
Qual a conduta no PNT simples grande?
Toracostomia com drenagem pleural tubular em selo d’água.
O que é PNT oculto?
PNT que não é visível no RX, mas é visível na TC de tórax.
Conduta = PNT simples
Cite a principal causa de PNT espontâneo; cite uma possível etiologia.
Ruptura de blebs (bolhas subpleurais).
Sd Marfan, entre outras.
Qual a definição de PNT hipertensivo?
Ar na cavidade pleural com desvio do mediastino E/OU instabilidade hemodinâmica.
Quais os mecanismos fisiopatológicos do PNT hipertensivo? (8)
Fisiopatologia: a entrada do ar com ausencia de sua saida forma um mecanismo de fluxo unidirecional do ar (ar entra e nao sai). Com isso, ocorre:
- acumulo de ar na hemitorax acometido, levando a:
- desvio do mediastino contralateralmente,
- angulacao dos vasos da base,
- reducao do retorno venoso (devido a angulacao dos vasos da base),
- turgencia jugular,
- hipotensao (devido à diminuicao do retorno venoso = nao tem sangue pra bombear),
- insuficiencia respiratoria,
- desvio da Traqueia.
Quais os critérios para retirada do dreno do PNT (todos os tipos)
Pulmao totalmente reexpandido E ausência de borbulhamento da água do dreno após 48-72h ou após tosse/Valsalva.
Por que é obrigatório realizar toracostomia em todo hemotorax, independentes tamanho?
Para não virar um hemotorax retido/coagulado.
Qual a conduta em caso de hemotorax retido/coagulado?
Extração mecânica por toracotomia ou VTS
Qual a conduta nos casos de hemotorax maciço. (4)
Reposição volemica
Hemotransfusao
Toracostomia
+ preparar o sangue drenado para autotransfusão
Quais os critérios para retirada do dreno do hemotorax (4)
- Melhora clínico-radiológico (ex de imagem não é obrigatório)
- Presença do dispositivo por no mínimo 24-48h
- Ausência de escape aéreo
- Débito baixo (geralmente < 150 ml/dia)
Qual o principal mecanismo de tamponamento cardíaco?
Trauma penetrante no miocárdio (passou pelo pericárdio), acometendo principalmente o VD (pois é a câmara mais anterior).
Isso leva a extravasamento de sangue para o espaço pericárdico, e quando >100_150ml = tamponamento cardíaco.
Outros mecanismos são tudo aquilo que leva a sangramento para dentro do espaço pericárdico (lesão de vasos pulmonares, aorta ascendente, etc).
Qual o principal local acometido na contusão miocárdica? Qual a clínica?
VD (pois é a câmara mais anterior)
Clínica: geralmente assintomático, quando presente: alterações elétricas cardíacas + sinais insuficiência de VD (B3, turgência jugular, hipotensão).
Como é feito o dx de contusão miocárdica?
Definitivo: somente anatomopatológico.
Presuntivo: clínica (principalmente hipotensão) + ECO (lesão de parede cardíaca [principalmente de VD]) + ECG (alterações elétricas).
-Não recomenda-se dosagem de troponinas (pois estarão elevadas, mas sem significado clínico)
Qual o mecanismo de ruptura de aorta? O que ocorre nos sobreviventes?
Mecanismo: lesão por desaceleração (principalmente em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas).
A maioria dos pacientes morre na hora, apenas cerca de 20% sobrevivem.
-20% sobrevive devido à formação de um coágulo pelos tecidos periaórticos que impede o sangramento.
-Uma vez que os pacientes sobrevivam, os pacientes têm maior risco de ruptura nas próximas 24h, por isso as demais lesões devem ser corrigidas antes
Conduta no trauma de aorta
Conduta: corrigir as outras lesões que ameaçam a vida do paciente e estabilizá-lo, só depois se preocupar com a aorta.
> Imediata:
-Uma vez que os pacientes sobrevivam, os pacientes têm maior risco de ruptura nas próximas 24h, por isso as demais lesões devem ser corrigidas antes.
-Após estabilizado, deve-se controlar a PA e a FC para diminuir o risco de ruptura.
-Alvo FC: <80 bpm (BB de ação rápida (esmolol), com BCC sendo de segunda escolha)
-Alvo PAM: 60-70mmHg
> Definitiva: correção por toracotomia à esquerda ou terapia endovascular (mais utilizado).
O que define a falha do tratamento de um PNT espontâneo?
Ar borbulhando no dreno após 5 dias de tratamento.
Qual a conduta em caso de falha do TTO de um PNT espontâneo?
Cirurgia (preferencialmente VTS).
>Se CI a cirurgia: broncoscopia; se indisponibilidade da broncoscopia: abordagem pleural.
Qual a conduta na suspeita de lesão traqueobrônquica central?
Paciente instável: IOT seletiva + cirurgia de urgência
Paciente estável: TC + tratamento com broncoscopia
Que tipo de drenagem de tórax é realizada no trauma de tórax?
Drenagem torácica fechada (em um sistema fechado=com líquido no tubo coletor, para não voltar ar para a cavidade pleural).
Em que situação é realizada a drenagem de tórax “aberta”?
Nos casos de empiema pleural crônico, no qual a maior parte da pleura está aderida normalmente ao pulmão e a parede torácica, mas uma parte não está, devido ao empiema pleural crônica neste local.
