CIRURGIA 1 - TCE Flashcards
Conduta inicial nos casos/suspeita de TCE (6)
- ABCDE (com foco no A e B).
- Estabilizar paciente (corrigir alterações hemodinâmicas)
- Exame neurológico mínimo (D): nível de consciência, pupilas, déficit motor lateralizado.
- Classificar gravidade do TCE
- Realizar TC de crânio (se indicado)
- Definir tipo de TCE e conduta adequada
O que indica acometimento cerebral na avaliação das pupilas?
Assimetria > 1 mm
O que define TCE Grave? (5)
Glasgow < 9
Assimetria pupilar > 1 mm
Presença de déficit motor lateralizado (assimetria motora)
Fratura de crânio com afundamento
Fratura de crânio exposta com perda de liquor ou exposição de tecido cerebral (cuidado, fratura de base de crânio em si não define TCE grave).
Quais as indicações de repetir a TC de crânio no TCE?
Obrigatoriamente após 12 e 24h nos pacientes com TC inicial alterada.
Imediatamente Em caso de deterioração neurológica (inclusive para aqueles que não tinham indicação de TC inicialmente)
Conduta TCE leve
Conduta TCE moderado
No TCE grave, qual a conduta mais importante após os passos inicias (estabilização, TC, avaliação do neurocirurgião e UTI)?
Monitorização da PIC.
Como deve ser feita a monitorização da PIC em pacientes com TCE grave? Qual seu alvo? Qual o objetivo da monitorização?
O método mais confiável de monitorização é por meio do cateter de ventriculostomia.
Alvo: 5-15 mmHg
Objetivo: prevenir lesões secundárias por hipóxia, através da manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC) adequada.
Como calcular a PPC? Qual seu alvo? Qual o alvo de suas variáveis?
PPC = PAM - PIC
Alvo PPC: >= 60 mmHg
Alvo PAM:
- 50-69 anos: >= 100 mmHg
- <50 e >=70 anos: >= 110 mmHg
Alvo PIC: 5-15 mmHg
Qual a definição de Hipertensão Intracraniana (HIC)?
PIC >= 20 mmHg por >= 5 minutos.
Quais são as medidas de tratamento/prevenção de HIC em pacientes com TCE grave? (10)
- Monitorização da PIC
- Manter cabeceira elevada
- Drenagem liquórica
- Sedação + BNM + VM
- Manitol ou solução salina hipertônica (3%) (manter Osm ~300)
- Manitol: melhora PIC, mas diminui o pH.
-Solução salina hipertonica (3%): indicada se HIC + hipotensão (pois aumenta a pressão com menor quantidade de volume)
- Manitol: melhora PIC, mas diminui o pH.
- Hiperventilação (alvo PaCO2 = 35 mmHg; diminui PIC por vasoconstrição cerebral, mas aumenta o risco de isquemia).
- Barbitúricos (contraindicados se hipotensão)
- Fenitoína (objetivo: prevenção de convulsão pós-TCE precoce)
- Hipotermia induzida (diminui PIC + neuroprotecao)
- IBP ou bloqueadores H2 (para prevenção de úlcera de Cushing [úlcera gástrica pós TCE])
Medicamentos de escolha em pacientes com TCE grave e HAS? Qual o alvo da PAM?
BB ou iECA.
CUIDADO! Sempre manter PAM no alvo:
50-69 anos: >= 100 mmHg
<50 e >= 70 anos: >=110 mmHg
Qual o principal medicamento contraindicado na HIC?
Corticoides
O que fazer em pacientes com TCE grave e choque hipovolêmico?
Procurar outras fontes de sangramento, pois sangramento cerebral nunca causa choque hipovolêmico, pois não tem espaço para sangrar a ponto de causar o choque hipovolêmico.
Qual o tipo mais comum de lesão focal pós TCE?
Hematoma subdural agudo (30% dos TCE graves).
Quais os vasos acometidos nos hematomas subdural e epidural, respectivamente?
Subdural: veias ponte
Epidural: artéria meningea média
Qual a porcentagem de pacientes com hematoma epidural que apresentam o “intervalo lúcido”
50-60%
Quais os tipos de herniacoes mais associados a cada tipo de hematoma pós TCE?
Hematoma subdural agudo: hérnia transtentorial
Hematoma epidural: hérnia de úncus
Qual a clínica da hérnia transtentorial iminente?
Tríade de Cushing: hipertensão arterial sistêmica, bradicardia, bradipneia.
Qual a clínica da hérnia de úncus?
Midríase ipsilateral + hemiplegia contralateral.
Qual a classificação e a clínica da LAD?
LAD leve: coma durando 6-24h
LAD moderada: coma durando >24h, sem sinais de envolvimento do TE.
LAD grave: coma durando >24h, com sinais de envolvimento do TE (descerebração postural), mas sem sinais de lesão expansiva/HIC (assimetria motora ou pupilar)
Conduta na LAD
Suporte; não há indicação cirúrgica.
Quais são os tipos de choque no neurotrauma (trauma medular)?
Choque neurogênico: é o hemodinâmico.
Choque medular: é o neurológico.
Como é feito o tratamento do choque neurogênico?
Volume (2-3L)+ drogas vasoativas (noradrenalina; atropina).
Que medicações, além das drogas vasoativas s/n, podem ser feitos no trauma medular?
NENHUMA.
OBS.: corticoides NÃO devem ser feitos, pois são úteis somente no edema vasogênico, enquanto o edema do trauma é citotóxico.
Qual a causa do choque neurogênico? Qual o tipo de choque? Clínica?
Perda das aderências dos vasos sanguíneos com a medula.
É um choque distributivo.
Clínica: hipotensão, BRADICARDIA e VASODILATAÇÃO.
Cite 5 tipos de lesões específicas da coluna vertebral
Como saber quando o choque medular está “acabando”?
Quando os últimos reflexos da medula voltarem (bulbocavernoso).
Qual a clínica do choque medular?
Flacidez, arreflexia e disfuncao geniturinária.
O choque medular é transitório, após algumas semanas (geralmente 2 semanas) surge a clínica permanente relacionada a lesão de neurônio motor inferior (déficit espástico).
O que é a Sd da Cauda Equina?
Ocorre quando um trauma acomete a região da cauda equina (abaixo de L2, que é onde acaba a medula e inicia a cauda equina).
Clínica: anestesia em “sela”, incontinência fecal, disfunção vesical.
O que ocorre em traumas medulares acima de T6?
Disrreflexia autonômica: descargas do SNA simpático.
Clínica: paroxismos adrenérgicos: cefaleia, rubor cutâneo acima do nível acometido, sudorese, palpitações, hipertensão paroxística, etc.
O que ocorre em traumas medulares acima de C6?
Risco de falência respiratória.
Se acima de C3: geralmente cessam os movimentos respiratórios.
Qual o nome da classificação dos traumas medulares?
Escala de Frankel.
É classificada de acordo com os déficits neurológicos presentes.
Achado na TC/RM na LAD?
Ausência de lesões expansivas e HIC.
Pequenos pontos hemorrágicos (hiperdensos) nos locais de transição entre substância branca e cinzenta (corpo caloso, centro semioval, cápsula interna, etc.)
>Presente em 50% dos casos.
Qual a história clássica do Encarceramento do Músculo Reto Inferior? Qual o mecanismo da lesão?
Incapacidade de olhar para cima com um dos olhos após trauma de face.
Ocorre, devido a trauma direto ao globo ocular, fratura da parede inferior da órbita e herniação do músculo reto inferior com encarceramento do mesmo, levando a incapacidade de olhar para cima +- diplopia ao olhar para cima +- reflexo óculo cardíaco com resposta vagal.
(Pode haver fratura do tipo Blow-Out com fratura da parede medial e inferior da órbita, mecanismo de proteção do globo ocular).
Qual a conduta nos casos de encarceramento do músculo reto inferior?
É uma urgência cirúrgica, sendo indicada liberação imediata do músculo.
Qual a clínica da lesão de nervo oculomotor (III par)?
Alteração da motilidade ocular intrínseca e extrínseca + ptose (por perda do tônus do elevador da pálpebra).
Quais são as medidas de primeira linha em pacientes vítimas de TCE com HIC?
Soft pack + sedação
Quais são as indicações de cirúrgica no hematoma epidural? (3)
> 3 cm
DLV > 5 mm
ECG < 9
Quais são as indicações de cirúrgica no hematoma subdural? (3)
> 1 cm
DLM > 5 mm
ECG < 8
Qual a clínica da lesão de nervo facial (VII par)?
Alterações de motilidade da face, incluindo lagoftalmo (incapacidade de fechar os olhos), mas sem alterações de motilidade ocular.
Como diferenciar a paralisia da face por causa central e periférica?
Central: não há paralisia do terço superior da face (“testa”), somente dos terços médio e inferior.
Periférica: há paralisia de toda a hemiface.
Que tipo de trauma está associado a paralisia facial periférica?
Trauma do osso temporal do crânio.
Isso ocorre pois o nervo facial (VII) passa pelo osso temporal antes de chegar na face. Caso seja lesado leva a paralisia facial periférica.
Qual é o trajeto do nervo facial (VII par)?
O VII e VIII par saem juntos do crânio pelo meato acústico interno, e o nervo facial atravessa todo o trajeto do osso temporal até chegar na face ao sair pelo forame estilomastóideo.
Na face possui íntima relação com a parótida, estando entre seus lobos superficial e profundo, de onde emite seus ramos (5).
Quais são os ramos do nervo facial (VII)? Que estruturas cada ramo inerva?
Quais são os ramos do nervo facial (VII)? Que estruturas cada ramo inerva?
Quais são os ossos que compõem a órbita?
Sete:
Quais são os sinais característicos da fratura de órbita?
Diploplia, hemorragia conjuntival, hematoma periorbital, exoftalmia, enoftalmia, alterações da acuidade e motilidade ocular intrínseca e extrínseca.
Quais são os sinais característicos da fratura de órbita?
Diploplia, hemorragia conjuntival, hematoma periorbital, exoftalmia, enoftalmia, alterações da acuidade e motilidade ocular intrínseca e extrínseca.
O que é fratura de órbita do tipo blow-out?
Quando há fratura das paredes medial e inferior.
O que deve ser feito em pacientes com trauma cervical com RX e TC normais, mas que permanecem com dor cervical? (3) Qual as hipóteses nesse caso?
Existem 3 opções:
-RM da coluna cervical
-RX com extensão-flexão (com movimentos voluntários do paciente)
-Tratamento com colar cervical semirrígido por 2-3 semanas e repetir exames sequenciais clínicos e de imagem.
Hipóteses: lesão de partes moles da região cervical, fratura instável da coluna cervical.
