Cirurgia 1 - TRAUMA ABD Flashcards
Qual a conduta no trauma de pâncreas sem lesão do ducto pancreático principal?
-Independe do segmento pancreático.
-Sempre:
>Desbridamento; e
>Rafia/reparo; e
>Drenagem + observação.
Qual a conduta em caso de trauma de pâncreas com lesão do ducto pancreático principal?
-Depende do local:
>Corpo ou cauda: pancreatectomja distal (corpo-caudal)
>Cabeça: damaged control com reabordagem controlada em um segundo momento (duodenopancreatectomia/cirurgia de Whipple)
O que é a Manobra de Kocher (Estendida)?
Também conhecida como rotação visceral direita medial.
É uma manobra cirúrgica que consiste no descolamento do cólon direito e duodeno, e rotação medial (para a esquerda) deles, dando acesso ao retroperitôneo (é feita pela região abd anterior [intraperitoneal] em direção ao retroperitoneo).
-Obs.: Antes da manobra de Kocher em si, deve ser feita a secção do ligamento gastrocólico (mas isso não faz parte da manobra).
- Esta manobra permite acessar a região retroperitoneal, sendo útil e, várias situações como:
> explorar um hematoma em zona I de retroperitoneo
-principal aplicação
> permite acessar o segmento infra-hepático da veia cava inferior, aorta supracelíaca, origem da AMS.
> permite acessar/avaliar rim direito
> permite acessar/avaliar a cabeça do pâncreas
> permite acessar/avaliar a porção posterior do dreno (até a 3ª porção)
> permite acessar/avaliar a via biliar principal (colédoco terminal)
O que é a Manobra de Cattel-Braasch?
É uma manobra cirúrgica mais medial ainda do que a manobra de Kocher. É realiza da seguinte forma:
1. Rotação medial do cólon
2. Rotação medial do duodeno (Manobra de Kocher)
3. Luxação renal (se necessário)
-Obs,: assim como na Manobra de Kocher, também é necessário o descolamento do mesentério, mas na de Cattel o descolamento é feito até o ligamento duodenojejunal.
-Está manobra é a que permite a maior visualização do retroperitoneo; permitindo:
> acesso a zona II do retroperitoneo DIREITO
> acesso a veia cava inferior e vasos mesentéricos
> acesso a porção posterior do duodeno e a cabeça do pâncreas
O que é a Manobra de Mattox?
Também conhecida como rotação visceral medial esquerda.
É uma manobra cirúrgica que consiste na liberação de 5 vísceras que estão a esquerda: baço, estômago, rim esquerdo, cólon esquerdo, e corpo e cauda do pâncreas. Em seguida, essas vísceras são “giradas” em direção a linha média (para a direita).
-Está manobra permite a visualização de toda a aorta desde o hiato aórtico no diagrama até a bifurcação das ilíacas (mas não visualiza as artérias renais).
Como é feita a abordagem cirúrgica dos hematomas retroperitoneais?
A abordagem é feita através de incisão ampla xifopubiana, afim de identificar áreas de sangramento e tampona-lãs com compressas cirúrgicas.
Uma vez identificado o local do hematoma no retroperitoneo (através da inspeção da cavidade abd), deve-se lançar mão de manobras cirúrgicas para expor os vasos retroperitoneais acometidos.
Quais são as principais Manobras cirúrgicas de acesso ao retroperitoneo?
Manobra de Kocher (Estendida).
Manobra de Cattel-Braasch.
Manobra de Mattox.
Qual manobra cirúrgica de acesso ao retroperitoneo permite a maior visualização do retroperitoneo?
Manobra de Cattell-Braasch.
Como é a classificação do trauma de pâncreas?
Print iPad 25/02/23
Quais são os limites da transição toracoabdominal?
Superiormente delimitado por uma linha imaginária que cruza os mamilos (a partir do quarto espaço intercostal) (anteriormente) e a região infra-escapular (posteriormente)
Inferiormente é delimitado pelo rebordo costal inferior.
Quais as vísceras presentes na transição toracoabd? Qual a que tem maior risco de lesão em caso de trauma na transição toracoabd?
Diafragma, fígado, baço e estômago.
Maior risco de lesão em caso de trauma na transição toracoabd: diafragma.
Quais são as regiões e os limites anatômicos das regiões do tronco? (5)
Tórax: vai da base do pescoço até o diafragma (anteriormente) e até o limite inferior das escápulas (posteriormente).
Abdome anterior: região entre as margens costais superiormente, ligamento inguinal e sínfise púbica inferiormente, e linhas axilares anteriores lateralmente.
Transição toracoabdominal (engloba parte do tórax e do abdome anterior): Superiormente delimitado por uma linha imaginária que cruza os mamilos (a partir do quarto espaço intercostal) (anteriormente) e a região infra-escapular (posteriormente)
Inferiormente é delimitado pelo rebordo costal inferior.
Flancos: vão da linha axilar anterior até a posterior, e do sexto espaço intercostal à cristã ilíaca. Seus músculos são mais espessos, conferindo maior proteção.
Dorso: limitado superiormente pela ponta inferior das escapulas, inferiormente pelas cristas ilíacas, e lateralmente pelas linhas axilares posteriores. Também possuem musculatura mais espessa, conferindo maior proteção.
Quais são as estruturas presentes na pelve?
Ossos da bacia, reto, bexiga; e nas mulheres útero e ovários.
O que fazer nos casos de trauma abdominal com instabilidade hemodinâmica (=“abd cirúrgico”) que estabiliza após condutas iniciais (reposição volemica, p. Ex.)?
Laparotomia exploradora.
Independente se o paciente está estável no momento, se ele já esteve instável sempre vai ser um abd cirúrgico.
Qual a vantagem de fazer o FAST antes da TC em pacientes com trauma abd contuso, sem peritonite ou pneumoperitônio/retro, e estabilidade hemodinâmica?
Pois até 30% destes pacientes desestabilizam durante a TC.
Obs.: mas cuidado, pois não é obrigatório o FAST antes, e mesmo que positivo, não contraindica a TC.
Conduta no trauma penetrante em dorso
1- Abd cirúrgico? (Choque, peritonite ou evisceração)
>sim: laparotomia exploradora
>não: passo 2
2- PAF ou arma branca?
>PAF: laparotomia exploradora
>arma branca: TC com contraste (exploracao digital em dorso não é eficaz)
Que órgãos não são bem avaliados pela TC com contraste?
Vísceras ocas e diafragma
Como identificar sangramentos pelo FAST?
Todo líquido livre no contexto do trauma = sangue.
Os líquidos aparecem como imagens anecoicas.
Verdadeiro ou falso?
O FAST consegue identificar líquido livre na pelve (intraperitoneal) mas não no retroperitoneo.
Verdadeiro, através da janela suprapúbica.
Como realizar o LPD?
Foto iPad 27/02
Contraindicações a LPD?
Peritonite.
Evisceração.
Pneumoperitônio.
O que muda na realização do LPD em gestantes ou na suspeita de fratura de pelve?
Deve ser feito por incisão (não punção) e supraumbilical (não infra).
Em gestantes: deve ser feito acima do fundo do útero; e somente pode ser feita após descompressão vesical e gástrica (SNG e SVD).
Qual o mecanismo mais comum de trauma do diafragma?
Trauma penetrante 6x > trauma contuso (mas este cai mais em prova).
Qual o mecanismo mais grave de trauma no diafragma?
Trauma contuso
Qual a clínica do trauma contuso de diafragma? Qual a conduta?
Clínica: o envolvimento do músculo pode passar despercebido, surgindo manifestações de herniação crônica após algum tempo (anos), sendo comum encontrar aderências entre os órgãos abdominais e estruturas torácicas.
> Conduta: RAIO X DE TÓRAX
-Alteracoes sugestivas de lesão do diafragma: laparotomia
-Sem alteracoes: VIDEOLAPAROSCOPIA: exatamente pelo fato de que as hérnias costumam aparecer mais tardiamente, então a videolaparoscopia deve ser feita pra investigar se há lesão ou não.
Qual a clínica do trauma fechado de diafragma? Qual a conduta?
Trauma fechado: mais grave, geralmente produzindo lesões grandes (>5cm).
> Clínica: costuma ser mais grave, podendo haver herniação imediata de órgãos abdominais para a cavidade torácica. > cursa com hipoxemia e insuficiência respiratória.
-Obrigatório VA Definitiva para iniciar VPP, pois se iniciar VPP em VNI parte do ar vai para as alças intestinais, dilatando-as e piorando a hipoxemia.
> Conduta: RAIO X DE TÓRAX
-Alterações sugestivas de lesão do diafragma: LAPAROTOMIA: diminuição da hérnia, realojamento dos órgãos e rafia do diafragma.
-Sem alteracoes: descarta.
> No trauma fechado, como as lesões costumam já aparecer na hora, não há necessidade de videolaparoscopia inicialmente, só faz os exames de imagem e se aparecer algo = laparotomia.
Qual a classificação do trauma de pescoço?
Zonas I, II e III:
-I: fúrcula esternal até cartilagem cricoide.
-II: cartilagem cricoide até ângulo da mandíbula.
-III: ângulo da mandíbula até base do crânio.
Qual a conduta no trauma de pescoço?
> Avaliar o Platisma:
-Não perfurado: não necessita de cirurgia.
-Perfurado: realizar exames complementares para avaliar necessidade de cirurgia: TC de pescoço + EDA e;ou esofagografia
Quais as indicações de cirurgia no trauma de pescoço?
> Indicações de cirurgia:
-Sangramento ativo (nesse caso perfurou o platisma)
-Hematoma em expansão (nesse caso não perfurou o platisma)
-Instabilidade hemodinâmica
-Suspeita de comprometimento de trato aerodigestivo (estridor, enfisema subcutâneo, …, alteração dos exames de imagem).
> Obs.: se distorção anatômica ou incapacidade de visualização das cordas vocais por edema ou sangue = CI IOT
Qual a classificação do trauma de face?
> Classificação de Le Fort:
-Tipo I (fratura de Guérin ou disjunção dentoalveolar): lesão até a articulação entre maxila e osso nasal.
-Tipo II: lesão transversa na articulação do osso nasal com o osso frontal e da maxila com o osso frontal, separando os ossos maxilar e nasal do frontal.
-Tipo III: fratura da órbita na parede medial, estendendo-se posteriormente e lateralmente.
Qual a conduta no trauma de face?
> Conduta: as fraturas de face NÃO são urgências cirúrgicas, devendo ser operadas tardiamente.
-Exceção: fratura de face com afundamento = urgência, pois pode ter acometido o tecido cerebral adjacente.
-Obs.: se lesão extensa = CI IOT se não for capaz de visualizar as cordas vocais (mas deve tentar).
Qual a principal causa do surgimento de acidose metabólica na tríade da morte?
Hipoperfusao esplancnica.
O que deve ser feito na primeira etapa da CCD (laparotomia abreviada? O que não deve ser feito?
Controle vascular, ressecção/sutura de lesões orgânicas, fechamento do abd ou bolsa de peritoneostomia.
Contraindicado: anastomoses (mas pode ligar[fechar]/sepultar/grampear)
Qual a conduta na HIA sem SCA? O que não deve ser feito?
Analgesia e sedação; drenagem NG (descompressão gástrica); reposição volemica cuidadosa; drogas vasoativas.
Não deve ser feito drenagem de coleções.
Qual a clínica do trauma de baço?
Sinal de Kehr (dor infraescapular esquerda) + dor abd em HIE +- fratura de arcos costais inferiores esquerdos (pois geralmente trauma contuso de forte intensidade)
Qual a indicação de angioembolizacao no trauma de baço?
Traumas grau I-III com TC com coleção hipertensa formada por contraste no parênquima esplênico (contrast blush) = angioembolizacao.
O que deve ser feito em pacientes com indicação de esplenectomia? (3)
Vacinas para pneumococo (23 valente; se <2anos: 10-valente), meningococo e HiB.
Se eletiva: 14 dias antes da cirurgia (as 3 vacinas).
Se de urgência: pnm 23-valente no pós-op imediato + menigococo e HiB 14 dias após a cirurgia.
Qual a principal complicação em pacientes esplenectomizados?
Aumento do risco de infecções (principalmente por germes encapsulados).
O que é a sepse fulminante pós-esplenectomia?
Quadro de sepse que evolui com choque séptico em 12-18 horas do início da sepse.
Principal agente é o pneumococo.
Acomete principalmente crianças.
Qual a clínica do trauma de fígado?
Dor em HID + “sinal de Kehr a direita”
Que cirurgia deve ser feita em pacientes com indicação de cirurgia no trauma de fígado? Qual a indicação?
Hepatectomia total + shunt porto-cava
Indicação: grau VI (avulsao hepática)
Quais são os segmentos de Couinaud?
Quais os sinais e sintomas do hematoma/contusão duodenal?
Obstrução intestinal alta (com náuseas e vômitos)
RX/TC: sinal da mola em espiral ou do empilhamento de moedas; sangue na parede duodenal.
Qual a classificação do trauma duodenal?
Qual a conduta nos traumas de duodeno grau I e II?
Hematoma: expectante por até 10-14 dias, com dieta zero, NPT, analgesia. Se não resolver até 10-14 dias = cirurgia.
Laceração: rafia + reforço com omento.
Conduta trauma de duodeno grau III
Cirurgia de Vaughan: reparo duodenal + cerclagem do piloro + gastroenteroanastomose (jejuno)
> Grau 3 = cirurgia com 3 coisas.
Conduta trauma de duodeno grau IV
Reparo do duodeno e do colédoco.
Conduta no trauma de duodeno grau V
Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia).
Conduta no trauma de cólon e reto
Cólon + reto proximal (intraperitoneal): = delgado.
>Exceções: choque, peritonite, cirurgia tardia (>4-6h), necessidade de transfusão de 4-6 CHA: cirurgia de HarTmann (ressecção + anastomose + colostomia Terminal).
Reto distal (extraperitoneal): desbridamento + ráfia + drenagem pré-sacra + colostomia proximal + curativos e limpeza seriados em centro cirúrgico até cicatrização por segunda intenção + reconstrução perineal tardia.
>Se acometer esfíncter anal ou assoalho pélvico: transversostomia.
Qual o melhor exame para dx trauma de bexiga
Cistografia retrógrada.
Qual a clínica clássica do trauma de uretra?
Tríade: uretrorragia, retenção vesical (oligúria), globo vesical palpável (bexigoma).
Pode haver: equimose perineal e de bolsa escrotal/peniana.
No trauma de uretra, o que define se a equimose será só de bolsa escrotal/peniana ou será perineal?
Se a Fáscia de Buck estiver integra: equimose de bolsa escrotal/peniana.
Se a Fáscia de Buck estiver rompida: equimose perineal
Qual a conduta na suspeita de trauma de uretra?
Suspeita: proibido cateterismo vesical
Conduta: uretrocistografia retrógrada.
-Lesão confirmada: cistostomia
-Lesão descartada: cateterismo vesical
Qual a clínica do trauma de rim?
Hematúria (pouco específico e sem relação com a gravidade)
Qual a classificação do trauma de rim?
Grau IV: blush arterial (sangue extravasa pra fora da cápsula perirrenal, para o peritônio ou retroperitoneo).
Qual a conduta no trauma de rim de acordo com o grau?
Graus I-III: conservador, se possível (hemodinamicamente).
Grau IV: angioembolizacao (se estável tentar conduta conservadora)
Grau V: nefrectomia
O que deve ser feito com o feto nos casos de PCR em gestantes?
Se não houver retorno da circulação espontânea após 4 minutos de RCP, deve ser feita a cesariana perimortem (com retirada do feto em até 5 minutos).
Quando fazer arteriografia no trauma abdominal?
Quando a TC de abdome e pelve com contraste mostrar achado compatível com sangramento ativo ou alto risco de lesão vascular (blush arterial, pseudoaneurisma, etc).
Quando fazer laparoscopia diagnóstica?
-Lesões na transição toracoabdominal conforme indicação
-Quando tiver líquido livre intra-abdominal SEM lesão de vísceras parenquimatosas à TC.
