CIRURGIA 1 Flashcards
Como é feita a triagem de pacientes vítimas de trauma?
Em caso de múltiplas vítimas (com hospitais com capacidade de atender todas): prioridades aos mais graves
Em situação de desastre (sem capacidade de atender todos): prioridade aos que tem maior chance de sobreviver.
O que significa a sequência do ATLS?
ABCDE: abordagem prioritária das lesões que matam potencialmente mais rápido (A -> B -> C -> D -> E).
Tempo máximo para retirar a prancha longa
Em até 2h (prevenção de úlceras de pressão)
Indicações de RX de coluna cervical antes de retirar o colar cervical
- Idade > 65 anos
- Parestesias em extremidades
- Dor cervical
- Incapacidade de rotacionar o pescoço em 45º para cada lado
- Abuso de álcool e/ou drogas
- Alteração do exame neurológico
- ECG < 15
- Mecanismo perigoso de trauma (queda >= 1 metro, colisão de veículo ou bicicleta, sobrecarga axial sobre a cabeça)
- Presença de lesões distrativas (lesões muito dolorosas que funcionam como fato confundidor [p.ex. Fratura exposta])
Qual a incidência do RX cervical antes da retirada do colar cervical (quando indicado RX)?
Coluna cervical lateral C1-C7/T1
Qual a principal causa de óbito por lesão traumática da coluna?
Luxações atlas-occipital e fratura de C1-C2
Como intubar um paciente com colar cervical?
Deve-se abrir o colar e uma pessoa realiza a estabilização manual da coluna cervical enquanto a outra pessoa intuba a vítima.
Como estabelecer a patência da VA em vítimas com rebaixamento do nível de consciência?
Deve ser estabelecida rapidamente, empregando manobras como:
- elevação do queixo (chin lift)
- tração da mandíbula (jaw thrust)
O que fazer em caso de vômitos intensos em um paciente que está na prancha rígida?
Lateralizacao em bloco da prancha rígida.
Como se saber se o tubo orotraqueal (TOT) está bem posicionado na traqueia?
- Capnografja em onda (padrão-ouro)
- Visualizacao direta da passagem do tubo pelas cordas vocais
- Exame físico (ausculta pulmonar em 4 pontos e epigástrica)
- RX tórax
- Dispositivo colorimétrico de identificação de CO2
Quais são os sinais sugestivos de lesão de trato aero digestivo? Qual a conduta nesses casos?
Enfisema subcutâneo, rouquidão, fratura palpável de laringe
Conduta: tentar IOT -> se falhar ir direto pra traqueo.
Quais são as indicações de acesso cirúrgico das vias aéreas?
Distorção anatômica resultante de trauma no pescoço.
Incapacidade de visualização das cordas vocais por acúmulo de sangue/secreção/fragmentos dentários ou ósseos/ edema de glote/ etc.
CUIDADO!!! Mesmo nestes casos, deve-se ao menos tentar IOT/laringoscopar, para comprovar que de fato não dá pra IOT.
Qual o local onde é realizado a circo por punção? E a crico cirúrgica? E a traqueostomia?
Crico por punção e crico cirúrgica: membrana cricotireoidea (na cirúrgica a incisão deve ser preferencialmente transversal)
Traqueostomia: preferencialmente 2-3° arcos traqueias (pode até o 7, mas quanto mais alto melhor, pois menor o risco de complicações).
Condutas adotadas no “B” que diminuem o risco de Broncoaspiração
Manobra de Sellick (pressão sobre a cartilagem cricoide para comprimir o esôfago posteriormente)
Cateter gástrico (pois descomprime o estômago)
Não ventilar antes da IOT
Qual o local exato de 1a escolha para acesso intraósseo? Qual a indicação?
Região anterior da tíbia, 3 dedos abaixo da tuberosidade tibial.
Indicação: falha após 2 tentativas de acesso periférico em crianças < 6 anos
Principal sítio de sangramento no trauma?
Lesões intra abdominais
Quais são as contraindicações a passagem do cateter vesical em pacientes vítimas de trauma? O que deve ser feito nestes casos?
> Suspeita de fratura de pelve; e/ou
Suspeita de lesão uretral:
- Uretrorragia (sangue no meato uretral)
- Hematoma perineal ou escrotal
- Retenção urinária/ bexigoma
> Conduta: uretrogrwfia retrograda -> se lesão de uretra confirmada: cistostomia (cateterismo vesical contraindicado)
Quais são as indicações de PTM?
Geral: todos choques hipovolêmico grau 4 e alguns no grau 3.
Específico:
- sangramento ativo necessitando de cirurgia ou embolização
- escore ABC >= 2:
> PAS < 90 mmHg
> FC > 120 bpm (esses dois [FC e PA] são os que definem graus 3 ou 4)
> FAST positivo
> lesão penetrante em tronco
-PTM: transfusão 1:1:1 (CHA, PFC, plaquetas) + repor cálcio a cada 2 bolsas de CHA.
Em que momento na sequência do ABCDE do ATLS deve ser feito o controle de alguma hemorragia externa? (Não confundir com o PHTLS)
Após o fim do “C”
Em que momento do ABCDE do ATLS o dorso do paciente deve ser inspecionado?
No “C” (pois pode ter sinais sugestivos de hemorragia retroperitoneal) ou no “E”.
Qual a condição essencial para que o Raio X possa ser solicitado na avaliação inicial do paciente vítima de trauma? Quais as incidências?
Pode ser solicitado na avaliação inicial desde qua não atrapalhe/atrase o ABCDE. Se for atrapalhar, só deve ser solicitado após o fim da avaliação inicial.
Incidências que devem ser solicitadas: coluna cervical, tórax e pelve.
Quais são os tipos e incidências de fratura de pelve? (3)
- Compressão latero-lateral (mais comum: 60-70%)
- Compressão antero-posterior/ “em livro aberto” (15-20%: é a que mais sangra)
- Compressão vertical (5-15%)
Qual o principal mecanismo de choque hemorrágico associado ao trauma de pelve?
Lesão do plexo venoso pélvico posterior (=choque hemorrágico por perda de sangue venoso!)
> Esse plexo passa na região posterior da pelve, por isso a principal lesão de pelve causadora de hemorragia é a antero-posterior, pois acaba lesando esse plexo.
Principal causa arterial (raro): artéria ilíaca interna.
Qual a clínica do trauma de pelve? (3)
- Instabilidade pélvica
-se fratura antero-posterior: sinal do livro aberto. - MI acometido mais longo e com rotação interna da perna.
- SE lesão do plexo venoso pélvico posterior ASSOCIADO (geralmente associado a fratura em livro aberto): sinais de sangramento retroperitoneal (sinal de gray-turner, cullen, fox)
Qual a primeira conduta inicial na suspeita de fratura de pelve?
Amarração da pelve com lençol ao nível do grande trocânter.
(Se disponível, o “dispositivo de estabilização pélvica” é a primeira escolha)
Após a primeira conduta inicial na suspeita de fratura de pelve, quais são os próximos passos? (4)
- Amarração da pelve com lençol ao nível do grande trocanter
- USG FAST
- se líquido livre intraperitoneal: LAPAROTOMIA (pois o sangue certamente não está vindo da pelve, já que a pelve causa sangramento retroperitoneal, e o USG FAST não visualiza o retroperitoneo)
- ausência de líquido livre intraperitoneal: passo 3
- Tamponamento pré-peritoneal
- incisão infraumbilical e compressão com gaze até estancar o sangramento
> se estancou o sangramento: tratamento ortopédico definitivo (fixação externa do anel pélvico).
> se não estancou o sangramento: passo 4
- incisão infraumbilical e compressão com gaze até estancar o sangramento
- Arteriografia com embolização
- pois se o tamponamento pré peritoneal não resolveu o sangramento, a hemorragia provavelmente é de causa arterial (raro) (artéria ilíaca interna).
- após resolução: tratamento ortopédico definitivo (fixação externa do anel pélvico).
Qual a lesão que mata mais rápido no trauma?
“A”: lesões de vias aéreas
Qual a lesão que mais mata no trauma?
“C”: lesões relacionadas à circulação/ sangramento
Qual a indicação de toracotomia de reanimação?
Lesão penetrante em tórax
+
Ausência de pulso
+
Presença de algum sinal de vida:
> Atividade elétrica cardíaca organizada
> Pupilas reativas
> Movimentos espontâneos
Quais são as chamadas “lesões ameaçadoras a vida” no contexto do trauma?
- Pneumotórax hipertensivo
- Pneumotórax aberto
- Hemotorax maciço
- Tamponamento cardíaco
- Lesão de vias aéreas de grande calibre (traqueia ou brônquios fonte)
O que fazer ao identificar alguma lesão ameaçadora a vida na avaliação inicial do paciente vítima de trauma?
Corrigi-la imediatamente (antes ir para próxima letra).
CUIDADO!
Você só vai identificar uma lesão ameaçadora a vida quando chegar na avaliação do sistema que ela está, então a avaliação e abordagem dos sistemas anteriores já deve ter sido feita.
- Exceção: IOT.
> Antes de realiza a IOT (que já é no “A”), deve-se avaliar se não tem alguma lesão ameaçadora a vida que esteja causando a necessidade de IOT, mas que ao resolvê-la, não será mais necessário IOT. Se identificar alguma dessas lesões presentes durante a avaliação inicial [ex. Pneumotórax hipertensivo], deve-se corrigi-la imediatamente, antes de ir pra próxima letra (diferente do que foi feito com a IOT, que a princípio foi “postergada”).
Contudo, você não vai simplesmente pular o “A”. O “A” deve ser feito normalmente, isto é, você vai proteger via aérea e coluna cervical.
Portanto, perceba que você só vai identificar uma lesão ameaçadora a vida quando chegar no sistema que ela está (ex. Só vai identificar um tamponamento cardíaco quando chegar no C), e você só vai chegar nesse sistema após ter avaliado o sistema anterior (no caso do tamponamento cardíaco os sistemas A e B antes). A única coisa que muda é que, na presença de alguma lesão ameaçadora a vida, você só pode passar para o próximo sistema quando tiver resolvido o problema (diferente do que foi feito com a IOT, que a princípio foi “postergada”, mas a proteção de via aérea e coluna cervical foi feita antes da correção da lesão ameaçadora a vida, assim como a avaliação da ventilação no “B” [no exemplo do tamponamento cardíaco]).
Exame de primeira escolha em caso de trauma fechado com paciente estável
TC de corpo inteiro
Conduta em caso de fratura exposta no atendimento extra-hospitalar a paciente vítima de trauma
Iniciar ATB parenteral o quanto antes (preferencialmente ainda na cena)
Limpeza do local
Cobrir com gazes estéreis (?)
> Correção cirúrgica em até no máximo 24h
Qual o principal local de ocorrência de síndrome compartimental de membros?
1° Perna
2° antebraço
Qual a principal característica clínica da lesão, respectivamente, dos nervos radial, ulnar e mediano?
Radial: “mão caída” (não estende punho)
Ulnar: “mão em garra” (não flete punho e falantes distais, falantes próximas fletidas)
Mediano: “mão em benção/do pregador” (não flete só o polegar e indicador)
Obs.: para lembrar do radial x ulnar, basta rwcionacjonar como se fosse era-duchenne x klumpke
(Lembrando que o radial é mais externo que o ulnar, e que os dermátomos vão vindo de fora pra dentro. Da mesma forma, erb duchenne acomete nervos mais precoces que de klumpke; logo, radial= erb-duchenne (mao caída/em gorjeta) e ulnar=klumpke (mao em garra)
Características da prática clínica em relação a traqueostomia (3)
- Local ideal: 2-3° anel traqueal, pois quanto mais baixo maior o risco de estenose subglótica.
- Cânula metálica é a melhor para o paciente.
-Antes da decanulação, deve-se observar o paciente respirando espontaneamente sem auxílio da traqueo (com cânula obstruída/fechada) por no mínimo 24h.
Qual a principal complicação da traqueostomia? Qual sua principal manifestação clínica?
Fístula traqueo-inominada (entre a traqueia e a artéria inominada [tronco braquiocefalico]).
Clínica: sangramento pela cânula.
Duas possíveis complicações relacionados ao tubo orotraqueal que devem receber diagnóstico diferencial.
Estenose de laringe e estenose de traqueia.
Quais as diferenças clínicas da estenose de laringe e da estenose de traqueia?
Estenose de laringe:
-precoce (pode ocorrer a partir do 7° dia de IOT)
-manifesta-se com sinais flogísticos no local
-associado a irritação local e processo inflamatório agudo, levando também a remodelamento local.
Estenose de traqueia:
-tardia (geralmente a partir da 5ª semana após EXtubação).
-manifesta-se com cornagem (estridor) e tiragem.
-associado a cicatrização do local, com remodelamento e contração do tecido cicatricial e surgimento e piora progressiva da estenose
Qual a conduta na estenose de laringe e estenose de traqueia?
Estenose de laringe: dilatação endoscópica ou correção cirúrgica.
Estenose de traqueia: suporte + broncoscopia
-suporte (de acordo com ausência ou presença de IRAp) +
>Sem IRAp: VNI + nebulização com adrenalina
>Com IRAp: VA definitiva (geralmente traqueostomia após estudo da traqueia; IOT e crico são ruins)
-broncoscopia (dx do ponto de estenose e tto com boas taxas de sucesso)
>a TC pode auxiliar no dx, mas não é obrigatória
>se refratário: cirurgia de dilatação.
Quais os tipos de estenose laringotraqueal e a principal região acometida?
Estenose laringea (endoglótica)
Estenose subglótica/cricoidea
Estenose traqueal
Principal local: região subglótica (pois também é a mais estreita)
Qual a principal indicação de traqueostomia eletiva?
Paciente com IOT >~10 dias com previsão de continuar necessitando de VM pelos próximos dias.
Quais as principais diferenças entre cânula plástica e metálica da traqueostomia?
Além disso, a METÁLICA tem higienização e manuseio mais fáceis e são mais confortáveis.
Quais as indicações de cânula plástica ou metálica na traqueostomia?
Se VM ou VPP: cânula plástica (pois nesses casos é necessário o cuff [pressão 20-30 cmH2O]).
Se em ventilação espontânea: cânula metálica (pois nesse caso não é necessário o cuff)
Quais são os principais exames marcadores de gravidade no trauma? (2)
Lactato
Base Excess (BE)
O que é Angina de Ludwig? Qual a etiologia?
É uma celulite de rápida evolução que acomete os espaços submandibulares, submentais e sublinguais bilaterais.
Etiologia: odontogênica (70%), com disseminação por contiguidade anatômica, sem tendência a formas abscesso
Qual a clínica da Angina de Ludwig? (3)
- Abaulamento em regiões submandibular, submental e sublingual bilateral, com sinais flogísticos,
- trismo
- odinofagia
Qual a principal complicação da Angina de Ludwig? Qual a clínica desta complicação? (3) Qual o TTO? (3)
Mediastinite descendente necrosante.
Clínica: hiperemia esternal, dispneia, sepse.
TTO: Desbridamento cirúrgico, lavagem, ATB guiado.
Qual o local dos abscessos cervicais profundos com maior risco de complicar com mediastinite?
Abscessos próximos ao espaço retrofaríngeo (danger space), que fica posteromedialmente às bainhas carotídeas.
Qual a conduta nos abscessos cervicais profundos loculados, que não evoluem com mediastinite?
TC ou RM para avaliar extensão; ATB EV por 3 semanas, drenagem das coleções guiada por US.
Qual a indicação de hipotensão permissiva no trauma? Qual a CI? Qual o alvo da PAS e PAM?
Para pacientes com hemorragia não controlada, seja trauma penetrante ou fechado.
CI: TCE (alvo PAM 80 mmHg).
Alvo PAS: 80-90; PAM: 50-60 mmHg.
