Chap 5 : Hémorragies vaginales des deux derniers trimestres

Question 1

Quelles sont les principales causes d’hémorragie vaginales des deux derniers trimestres ?

Answer 1

Le saignement peut parfois provenir des voies génitales basses, (col, vagin, vulve, anus, urètre) mais le plus souvent, il s’agit soit d’un placenta prævia, soit d’un Décollement Prématuré du Placenta Normalement Inséré (DPPNI)

Question 2

Vrai ou Faux : Il faut d’emblée faire un toucher vaginal lorsque confronté à une hémorragie vaginales des deux derniers trimestres.

Answer 2

Faux. On ne doit pas pratiquer de toucher intra-cervical ou même vaginal, tant que le placenta prævia n’a pas été éliminé par échographie, car cela pourrait entraîner une hémorragie importante.

Question 3

Qu’est-ce qu’un placenta praevia ?

Answer 3

Classiquement, un placenta est dit prævia lorsqu’il est situé au niveau, ou très près de l’orifice interne du col.
Un placenta est prævia lorsque son bord inférieur est à moins de 2 cm de l’orifice interne du col.

Question 4

Quels sont les 4 degrés possibles de placenta praevia ?

Answer 4

1- Placenta inséré bas (50% des placenta praevia)
2- Placenta recouvrant partiel
3- Placenta recouvrant total
4- Placenta marginal

Question 5

Vrai ou faux : l’insertion placentaire est définitive.

Answer 5

Faux. L’insertion placentaire n’est habituellement pas définitive et elle pourra remonter avec la formation du segment inférieur. On voit très souvent un placenta recouvrant ou inséré bas lors de l’échographie à 20 semaines.
Seulement quelques-uns de ces placentas resteront prævia. Lorsque le placenta est prævia ou bas inséré à l’échographie de dépistage, on doit faire un contrôle échographique de la localisation placentaire vers 32 semaines par échographie endovaginale.

Question 6

Quelle est la prévalence du placenta praevia ?

Answer 6

0.5% des grossesses

Question 7

Quels sont des facteurs associés au placenta praevia ?

Answer 7

• placenta large et étendu (ex : grossesses gémellaires)
• placenta attiré par cicatrices de césarienne
• multipare, patiente plus âgée
• anomalies de l’insertion dans l’endomètre
  o Accreta : le placenta inséré légèrement en profondeur dans le myomètre
  o Increta : le placenta inséré plus profondément dans le myomètre
  o Percreta : le placenta traverse le myomètre

Se rappeler que le facteur principal est l’ÂGE

Question 8

Vrai ou faux : l’hémorragie par placenta praevia est généralement indolore.

Answer 8

Vrai.

Question 9

Caractériser l’hémorragie par placenta praevia.

Answer 9

• indolore
• par formation du segments inférieur
• sang maternel
• peut être très abondante et capricieuse

Question 10

Sur quoi repose le dx clinique de placenta praevia ?

Answer 10

• Maintenant : dx par échographie par songe vaginale

- Avant : examen vaginal et endocervical (peut causer hémorragie grave)

Question 11

Quel est le principe général de traitement du placenta praevia ?

Answer 11

seulement lorsque l’utérus sera vide seront écartés les risques d’hémorragie

Question 12

Expliquer le traitement du placenta praevia chez les patientes qui ne sont pas à terme mais pour qui l’hémorragie est arrêtée.

Answer 12

Scénario le + fréquent. La patiente, même si elle ne saigne plus, devra rester dans un environnement qui permettre d’intervenir rapidement au cas où une nouvelle hémorragie se produisait (elle devra souvent rester hospitalisée jusqu’à l’accouchement).
On accouche ces patientes dans deux circonstances :
- Si elles se remettent à saigner dangereusement,
- Si on atteint le terme, c’est-à-dire 37 semaines.
En présence d’un placenta prævia, l’accouchement se fait par césarienne.

Question 13

Expliquer le traitement du placenta praevia chez les patientes à terme.

Answer 13

La grossesse est à 37 semaines ou plus. On n’a alors aucun intérêt à attendre et on procédera à la césarienne

Question 14

Expliquer le traitement du placenta praevia chez les patientes en travail.

Answer 14

Même si la grossesse est loin du terme, on n’aura d’autre alternative que de procéder à une césarienne en urgence si on n’est pas capable d’arrêter le travail.

Question 15

Expliquer le traitement du placenta praevia chez les patientes qui ont une hémorragie grave.

Answer 15

L’hémorragie est si sévère qu’il faut sans délai évacuer l’utérus même si le foetus est prématuré ou immature. Césarienne d’urgence. Dans tous les cas, il faudra prévoir des hémorragies maternelles qui pourront être importantes; il faudra toujours être prêt à une réanimation d’urgence et avoir des produits sanguins en réserve.
Dans de rares cas, il n’est pas possible d’assurer l’hémostase, en particulier lorsque le placenta est accreta. On doit alors procéder à l’hystérectomie.

Question 16

Qu’est-ce que le DPPNI ?

Answer 16

décollement prématuré du placenta normalement inséré

Question 17

Habituellement, comment se forme un DPPNI ?

Answer 17

Habituellement, le sang résultant du décollement (formation d’un hématome), s’infiltre sous les membranes et finit par s’extérioriser à l’extérieur de l’utérus puis du vagin.

Question 18

Comment fonctionne une hémorragie cachée en cas de DPPNI ?

Answer 18

Le sang rétroplacentaire n’a pas décollé les membranes et ne s’est donc pas extériorisé. La perte sanguine peut être faussement évaluée.
Cela peut aussi favoriser les coagulopathies de consommation

Question 19

Quand pose-t-on le dx clinique de DPPNI ? Quelle est la fréquence de ce dx clinique ?

Answer 19

Le diagnostic devrait être porté lorsqu’une patiente présente une hémorragie provenant de l’utérus et que le placenta est normalement inséré, quelle que soit l’importance de l’hémorragie et des signes et symptômes associés.
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Question 20

Caractériser la forme légère de DPPNI.

Answer 20

• saignement vaginal généralement peu abondant
• signes vitaux normaux
• utérus peut présenter quelques contractions ou un tonus augmenté
• coeur foetal peu ou pas perturbé
• forme la plus fréquente

Question 21

Caractériser la forme sévère de DPPNI.

Answer 21

• hémorrhagie importante avec état de choc
• utérus est en contracture et très douloureux
• Peut entraîner la mort foetale

Des complications graves possible de cette forme :

• coagulopathie
• insuffisance rénale
• apoplexie utéro-placentaire (utérus de Couvelaire)

Question 22

Quel est le facteur déterminant de du DPPNI

Answer 22

facteur déterminant : Parité

un peu âge aussi

Question 23

Quels sont d’autres facteurs étiologiques associés au DPPNI ?

Answer 23

• HTA (associée à 50% des cas de DPPNI)
• Rupture prématurée des membranes
• grossesses multiples, hydramnios
• traumatisme abdominal, trombophilie
• tabagisme, cocaïne
• léiomyomes utérins (fibromes)

Question 24

Le DPPNI est-il récurrent ?

Answer 24

Le risque de survenue d’un DPPNI lors d’une autre grossesse est élevé (x10)

Question 25

Expliquer l’anatomopathologie du DPPNI.

Answer 25

L’hémorragie se fait initialement dans le decidua basalis, puis il va se former un hématome.
L’hématome peut rester localisé derrière le placenta (hémorragie cachée) mais, le plus souvent, va décoller les membranes et finir par s’extérioriser à la vulve (hémorragie extériorisée).

Question 26

Présenter le tableau typique de DPPNI.

Answer 26

• hémorragie vaginale légère ou moyenne
• douleurs lombaires
• utérus sensible ou douloureux
• contractions utérines
• tétanie utérine légère (l’utérus se relâche mal)
• Le coeur foetal présent, mais peut présenter des anomalies (décélérations), surtout si le décollement est important

Plus rarement, on aura d’emblée un tableau d’hémorragie grave accompagné de choc, de tétanie utérine, de douleurs intenses abdominales et lombaires, de mort foetale.
Il peuvent s’ajouter des complications hématologiques, rénales de d’apoplexie utéroplacentaire (utérus de Couvelaire).

Question 27

Peut-on voir l’hématome rétroplacentaire à l’échographie ?

Answer 27

L’échographie va aider au diagnostic en éliminant un placenta prævia mais, dans la grande majorité des cas, on ne peut pas visualiser l’hématome rétroplacentaire.

Question 28

Quel est un autre outil utile au dx de DPPNI ?

Answer 28

Le test de Kleihauer, qui permet d’identifier des globules rouges foetaux, dans la circulation maternelle peut aider au diagnostic dans certains cas

Question 29

Comment traite-t-on le DPPNI de forme légère lorsque le foetus a plus de 37 semaines ?

Answer 29

On n’a aucun intérêt à continuer la grossesse, car il y a le risque que le DPNNI se répète et s’aggrave.
On déclenchera donc le travail sous haute surveillance, toutes les précautions étant prises pour pouvoir effectuer une césarienne d’urgence au besoin

Question 30

Comment traite-t-on le DPPNI de forme légère lorsque le foetus a moins de 37 semaines ?

Answer 30

Sous surveillance à l’hôpital. Au moindre signe de souffrance foetale ou d’hémorragie trop importante, on procédera à l’accouchement (par voie vaginale ou par césarienne, selon la situation). On peut considérer un suivi en externe après 7 à 10 jours de stabilité sans saignement.
Sinon, selon l’évolution, on planifie l’accouchement entre 37 – 39 semaines.

Penser à l’administration de corticostéroïdes selon l’âge gestationnel

Question 31

Comment traite-t-on la forme sévère de DPPNI ?

Answer 31

URGENCE qui va nécessiter une réanimation agressive : le pronostic vital maternel est en jeu, surtout si des complications hématologiques ou rénales surviennent.

• Si le foetus est encore vivant : césarienne d’urgence
• Si le foetus est mort : rupture des membranes et stimulation du travail en espérant éviter une césarienne
  (si l’hémorragie est trop importante et ne peut être compensée par les transfusions, on va pratiquer une césarienne même si le foetus est mort)