Chap 4 : Hémorragies vaginales du premier trimestre

Question 1

Qu’est-ce qu’il faut tout d’abord caractériser dans une hémorragie ?

Answer 1

Dans tous les cas d’hémorragie, il faut d’abord apprécier le volume de l’hémorragie et son retentissement sur l’état général.

Question 2

Quels sont les organes qui peuvent causer un saignement non obstétrical (dans le ddx, dis-moi pas HSA) ?

Answer 2

• vulve
• vagin
• col et endocol
• anus
• appareil urinaire

Question 3

Quelles sont les trois grandes causes de saignement obstétrical du premier trimestre ?

Answer 3

• Avortement
• Grossesse ectopique
• Môle hydatiforme

Question 4

Définir un avortement.

Answer 4

Interruption de grossesse avant la viabilité du produit de conception en pratique, notion de poids (500 grammes).

Question 5

Quels sont les différents types d’avortements ?

Answer 5

Avortement spontané, habituel ou répété, provoqué, (IVG) interruption volontaire de grossesse, septique

Question 6

Quel pourcentage des grossesses représentent les avortements spontanés ?

Answer 6

20 à 50% des grossesses

Question 7

Nommer les principales étiologies d’avortement spontané.

Answer 7

anomalies de développement fréquentes, oeuf clair, anomalies chromosomiques

Question 8

Quelle est l’anatomopathologie d’un avortement spontané ?

Answer 8

nécrose et hémorragie

Question 9

Quels sont des signes clinique d’une menace d’avortement?

Answer 9

Saignements, douleurs, col fermé.

L’échographie permet de vérifier que la grossesse est ou non en évolution (On peut identifier un coeur foetal positif à 5 - 6 semaines d’aménorrhée avec la sonde vaginale)

Question 10

Quel dosage sérique nous permet de vérifier l’évolution de la grossesse ?

Answer 10

Les dosages quantitatifs de B-HCG permettent de s’assurer que la grossesse évolue normalement avant qu’on puisse identifier l’embryon par échographie : le dosage de B-HCG double normalement tous les deux jours

Question 11

Qu’est-ce qu’un avortement inévitable ?

Answer 11

On entend par avortement inévitable un avortement avec des saignements importants et un col ouvert, laissant présager de l’expulsion de l’oeuf à plus ou moins brève échéance.

Question 12

Comment diagnostique-t-on un avortement inévitable ?

Answer 12

L’échographie permet maintenant de diagnostiquer des grossesses arrêtées même si les signes cliniques sont minimes et le test de grossesse encore positif. Il s’agit alors sans aucun doute d’un avortement inévitable.

Question 13

Qu’est-ce qu’un avortement incomplet ?

Answer 13

Seulement une partie de l’oeuf a été expulsée.

Question 14

Qu’est-ce qu’un avortement complet ?

Answer 14

L’oeuf a été expulsé au complet; il est cependant bon de vérifier par l’échographie que la cavité utérine est bien vide.

Question 15

Quel est la démarche à suivre lors d’une menace d’avortement ?

Answer 15

observation, repos, intérêt pronostique de l’échographie

Question 16

Quel est le traitement d’un avortement inévitable ?

Answer 16

Dans les cas où les saignements et/ou les douleurs sont importantes on fera un curetage, d’autant que le col est très souvent largement ouvert. Dans les cas où les symptômes sont minimes et que l’échographie a démontré que la grossesse n’était plus en évolution, on est devenu beaucoup plus conservateur.

Il était en effet traditionnel de faire un curetage après dilatation du col.
Cependant, dans la plupart de cas, l’expulsion se fera complètement dans les jours qui suivent. On conseille donc d’attendre que l’expulsion se fasse spontanément ou, le plus souvent, on prescrit des prostaglandines pour faciliter l’expulsion du produit de conception.
L’avortement se complète alors plus rapidement.
Un contrôle échographique est nécessaire ensuite pour s’assurer que la cavité utérine est bien vide.

Question 17

À partir de quand peut-on parler d’avortements habituels ?

Answer 17

trois ou plus consécutifs

Question 18

Quelles sont les principales étiologies d’avortements habituels ?

Answer 18

hormonales, infectieuses, insuffisance cervico-isthmique

Question 19

Comment traite-t-on les avortements habituels ?

Answer 19

Investigation et traitement : souvent complexe; habituellement dans des cliniques spécialisées

Question 20

Quelles sont les principales complications de l’avortement ?

Answer 20

• Infection : rarement grave aujourd’hui dans nos pays, mais une infection à bas bruit peut augmenter le risque de grossesse ectopique et de stérilité dans le futur
• Augmentation à long terme du risque de prématurité par insuffisance cervico-isthmique s’il y a eu des dilatations et curetages de façon répétée
• Hémorragies, rarement graves dans nos milieux

Question 21

Qu’est-ce qu’une grossesse ectopique ?

Answer 21

grossesse implantée partout ailleurs que dans la cavité utérine.

Question 22

Quelle est la prévalence des grossesses ectopiques ?

Answer 22

Varie selon les populations, environ 1 pour 200 grossesses.

Question 23

Quelle est la localisation la plus courante de la grossesse ectopique ?

Answer 23

l’ampoule tubaire

Question 24

Décrire l’évolution naturelle d’une grossesse ectopique.

Answer 24

• Avortement tubaire

- Rupture : dans la cavité péritonéale ou dans le ligament large

Question 25

Quels sont les principaux signes et symptômes d’une grossesse ectopique ?

Answer 25

signes et symptômes variables :

• Douleurs, aménorrhée
• Saignements
• Syncope, masse pelvienne
• Tension artérielle ↓, pouls↑
• Anémie, fièvre légère
• Leucocytose

Question 26

En quoi le dosage de la B-hCG aide-t-il au dx de grossesse ectopique ?

Answer 26

À un certain taux de B-HCG on doit voir à l’échographie un sac dans la cavité utérine. Si on ne voit pas de sac, il existe une forte suspicion de grossesse ectopique. On admet que si le taux de B-HCG est de 1500 UI ou plus, l’échographie par sonde vaginale doit visualiser le sac gestationnel intra-utérin; si on ne le voit pas, il s’agit probablement d’une grossesse ectopique

Question 27

Nommer des ddx de la grossesse ectopique.

Answer 27

• Salpingite aiguë et chronique
• Menace d’avortement
• Rupture d’un kyste ovarien fonctionnel
• Torsion d’un kyste ovarien
• Appendicite

Question 28

Quels sont les deux traitements possibles d’une grossesse ectopique ?

Answer 28

• Chirurgical par laparoscopie : le traitement est le plus souvent conservateur (salpingostomie); on évite d’enlever la trompe (=salpingectomie)
• Médical : dans les cas où le diagnostic est fait très tôt, on peut essayer un traitement au Méthotrexate qui permet d’éviter la chirurgie

Question 29

Nommer d’autres types de grossesse ectopique.

Answer 29

• Interstitielle : dans la partie de la trompe qui se trouve dans l’utérus
• Combinée : une grossesse dans l’utérus et une ectopique (=hétérotopique)
• Abdominale : le plus souvent après un avortement tubo-abdominal, la grossesse poursuit son évolution dans la cavité péritonéale
• Ovarienne : à l’intérieur de l’ovaire
• Cervicale : au niveau du col utérin

Question 30

Qu’est-ce qu’une mole hydatiforme ?

Answer 30

Prolifération néoplasique BÉNIGNE du placenta

Question 31

Quel est le principal danger de la mole hydatiforme ?

Answer 31

Le gros danger est la transformation MALIGNE en choriocarcinome

Question 32

Quelle est la prévalence de la mole hydatiforme ?

Answer 32

• Environ 1 pour 2000 grossesses

- Beaucoup plus fréquente en Afrique et en Asie

Question 33

Décrire l’anatomopathologie micro et macroscopique de la mole hydatiforme.

Answer 33

• Macroscopique : vésicules

- Microscopique : oedème de la villosité choriale

Question 34

Quels sont les principaux signes et symptômes de la mole hydatiforme ?

Answer 34

• Saignements
• Vomissements importants en raison du HCG augmenté
• Volume utérin augmenté par rapport à l’âge de la grossesse
• Kystes de l’ovaire (hyperstimulation par HCG)
• Prééclampsie précoce possible

Question 35

Comment diagnostique-t-on une mole hydatiforme ?

Answer 35

• Clinique : signes et sx discutés avant
• Paraclinique : B-HCG très élevé
• Aspect typique à l’échographie : permet un diagnostic précoce

Question 36

Comment est le pronostic de la mole hydatiforme ?

Answer 36

Danger d’hémorragie importante.
Dans nos milieux, bon pronostic.
Le gros danger est la transformation en choriocarcinome (environ 5%), tumeur hautement maligne mais pour laquelle la chimiothérapie est très efficace et permet le plus souvent une guérison définitive.

Question 37

Décrire de traitement de la mole hydatiforme.

Answer 37

• Évacuation de la môle par curetage (risques hémorragiques et risques de perforation utérine)
• La surveillance après traitement est capitale pour dépister le plus tôt possible l’apparition d’un choriocarcinome. Cette surveillance se fait principalement avec des dosages sériés de B-HCG pendant une période de 6 mois
• La patiente doit avoir une contraception efficace pendant ces six mois de surveillance

Question 38

Quelle est un autre test importante à faire en présence d’un saignement du premier trimestre ?

Answer 38

On doit toujours vérifier le groupe sanguin de la patiente lors d’un saignement du 1er trimestre. Si elle est de groupe Rh négatif on doit administrer des immunoglobulines (Winrho) pour prévenir le développement d’une iso- immunisation.