Chap 4 : Hémorragies vaginales du premier trimestre Flashcards
Qu’est-ce qu’il faut tout d’abord caractériser dans une hémorragie ?
Dans tous les cas d’hémorragie, il faut d’abord apprécier le volume de l’hémorragie et son retentissement sur l’état général.
Quels sont les organes qui peuvent causer un saignement non obstétrical (dans le ddx, dis-moi pas HSA) ?
- vulve
- vagin
- col et endocol
- anus
- appareil urinaire
Quelles sont les trois grandes causes de saignement obstétrical du premier trimestre ?
- Avortement
- Grossesse ectopique
- Môle hydatiforme
Définir un avortement.
Interruption de grossesse avant la viabilité du produit de conception en pratique, notion de poids (500 grammes).
Quels sont les différents types d’avortements ?
Avortement spontané, habituel ou répété, provoqué, (IVG) interruption volontaire de grossesse, septique
Quel pourcentage des grossesses représentent les avortements spontanés ?
20 à 50% des grossesses
Nommer les principales étiologies d’avortement spontané.
anomalies de développement fréquentes, oeuf clair, anomalies chromosomiques
Quelle est l’anatomopathologie d’un avortement spontané ?
nécrose et hémorragie
Quels sont des signes clinique d’une menace d’avortement?
Saignements, douleurs, col fermé.
L’échographie permet de vérifier que la grossesse est ou non en évolution (On peut identifier un coeur foetal positif à 5 - 6 semaines d’aménorrhée avec la sonde vaginale)
Quel dosage sérique nous permet de vérifier l’évolution de la grossesse ?
Les dosages quantitatifs de B-HCG permettent de s’assurer que la grossesse évolue normalement avant qu’on puisse identifier l’embryon par échographie : le dosage de B-HCG double normalement tous les deux jours
Qu’est-ce qu’un avortement inévitable ?
On entend par avortement inévitable un avortement avec des saignements importants et un col ouvert, laissant présager de l’expulsion de l’oeuf à plus ou moins brève échéance.
Comment diagnostique-t-on un avortement inévitable ?
L’échographie permet maintenant de diagnostiquer des grossesses arrêtées même si les signes cliniques sont minimes et le test de grossesse encore positif. Il s’agit alors sans aucun doute d’un avortement inévitable.
Qu’est-ce qu’un avortement incomplet ?
Seulement une partie de l’oeuf a été expulsée.
Qu’est-ce qu’un avortement complet ?
L’oeuf a été expulsé au complet; il est cependant bon de vérifier par l’échographie que la cavité utérine est bien vide.
Quel est la démarche à suivre lors d’une menace d’avortement ?
observation, repos, intérêt pronostique de l’échographie
Quel est le traitement d’un avortement inévitable ?
Dans les cas où les saignements et/ou les douleurs sont importantes on fera un curetage, d’autant que le col est très souvent largement ouvert. Dans les cas où les symptômes sont minimes et que l’échographie a démontré que la grossesse n’était plus en évolution, on est devenu beaucoup plus conservateur.
Il était en effet traditionnel de faire un curetage après dilatation du col.
Cependant, dans la plupart de cas, l’expulsion se fera complètement dans les jours qui suivent. On conseille donc d’attendre que l’expulsion se fasse spontanément ou, le plus souvent, on prescrit des prostaglandines pour faciliter l’expulsion du produit de conception.
L’avortement se complète alors plus rapidement.
Un contrôle échographique est nécessaire ensuite pour s’assurer que la cavité utérine est bien vide.
À partir de quand peut-on parler d’avortements habituels ?
trois ou plus consécutifs
Quelles sont les principales étiologies d’avortements habituels ?
hormonales, infectieuses, insuffisance cervico-isthmique
Comment traite-t-on les avortements habituels ?
Investigation et traitement : souvent complexe; habituellement dans des cliniques spécialisées
Quelles sont les principales complications de l’avortement ?
- Infection : rarement grave aujourd’hui dans nos pays, mais une infection à bas bruit peut augmenter le risque de grossesse ectopique et de stérilité dans le futur
- Augmentation à long terme du risque de prématurité par insuffisance cervico-isthmique s’il y a eu des dilatations et curetages de façon répétée
- Hémorragies, rarement graves dans nos milieux
Qu’est-ce qu’une grossesse ectopique ?
grossesse implantée partout ailleurs que dans la cavité utérine.
Quelle est la prévalence des grossesses ectopiques ?
Varie selon les populations, environ 1 pour 200 grossesses.
Quelle est la localisation la plus courante de la grossesse ectopique ?
l’ampoule tubaire
Décrire l’évolution naturelle d’une grossesse ectopique.
- Avortement tubaire
- Rupture : dans la cavité péritonéale ou dans le ligament large
Quels sont les principaux signes et symptômes d’une grossesse ectopique ?
signes et symptômes variables :
- Douleurs, aménorrhée
- Saignements
- Syncope, masse pelvienne
- Tension artérielle ↓, pouls↑
- Anémie, fièvre légère
- Leucocytose
En quoi le dosage de la B-hCG aide-t-il au dx de grossesse ectopique ?
À un certain taux de B-HCG on doit voir à l’échographie un sac dans la cavité utérine. Si on ne voit pas de sac, il existe une forte suspicion de grossesse ectopique. On admet que si le taux de B-HCG est de 1500 UI ou plus, l’échographie par sonde vaginale doit visualiser le sac gestationnel intra-utérin; si on ne le voit pas, il s’agit probablement d’une grossesse ectopique
Nommer des ddx de la grossesse ectopique.
- Salpingite aiguë et chronique
- Menace d’avortement
- Rupture d’un kyste ovarien fonctionnel
- Torsion d’un kyste ovarien
- Appendicite
Quels sont les deux traitements possibles d’une grossesse ectopique ?
- Chirurgical par laparoscopie : le traitement est le plus souvent conservateur (salpingostomie); on évite d’enlever la trompe (=salpingectomie)
- Médical : dans les cas où le diagnostic est fait très tôt, on peut essayer un traitement au Méthotrexate qui permet d’éviter la chirurgie
Nommer d’autres types de grossesse ectopique.
- Interstitielle : dans la partie de la trompe qui se trouve dans l’utérus
- Combinée : une grossesse dans l’utérus et une ectopique (=hétérotopique)
- Abdominale : le plus souvent après un avortement tubo-abdominal, la grossesse poursuit son évolution dans la cavité péritonéale
- Ovarienne : à l’intérieur de l’ovaire
- Cervicale : au niveau du col utérin
Qu’est-ce qu’une mole hydatiforme ?
Prolifération néoplasique BÉNIGNE du placenta
Quel est le principal danger de la mole hydatiforme ?
Le gros danger est la transformation MALIGNE en choriocarcinome
Quelle est la prévalence de la mole hydatiforme ?
- Environ 1 pour 2000 grossesses
- Beaucoup plus fréquente en Afrique et en Asie
Décrire l’anatomopathologie micro et macroscopique de la mole hydatiforme.
- Macroscopique : vésicules
- Microscopique : oedème de la villosité choriale
Quels sont les principaux signes et symptômes de la mole hydatiforme ?
- Saignements
- Vomissements importants en raison du HCG augmenté
- Volume utérin augmenté par rapport à l’âge de la grossesse
- Kystes de l’ovaire (hyperstimulation par HCG)
- Prééclampsie précoce possible
Comment diagnostique-t-on une mole hydatiforme ?
- Clinique : signes et sx discutés avant
- Paraclinique : B-HCG très élevé
- Aspect typique à l’échographie : permet un diagnostic précoce
Comment est le pronostic de la mole hydatiforme ?
Danger d’hémorragie importante.
Dans nos milieux, bon pronostic.
Le gros danger est la transformation en choriocarcinome (environ 5%), tumeur hautement maligne mais pour laquelle la chimiothérapie est très efficace et permet le plus souvent une guérison définitive.
Décrire de traitement de la mole hydatiforme.
- Évacuation de la môle par curetage (risques hémorragiques et risques de perforation utérine)
- La surveillance après traitement est capitale pour dépister le plus tôt possible l’apparition d’un choriocarcinome. Cette surveillance se fait principalement avec des dosages sériés de B-HCG pendant une période de 6 mois
- La patiente doit avoir une contraception efficace pendant ces six mois de surveillance
Quelle est un autre test importante à faire en présence d’un saignement du premier trimestre ?
On doit toujours vérifier le groupe sanguin de la patiente lors d’un saignement du 1er trimestre. Si elle est de groupe Rh négatif on doit administrer des immunoglobulines (Winrho) pour prévenir le développement d’une iso- immunisation.
