Chap 18 : Travail obstétrical dystocique Flashcards
Définir la dystocie.
La dystocie se définit comme une progression anormalement lente du travail.
La caractéristique du travail obstétrical est sa PROGRESSION.
Quelles sont les 6 vérifications à faire pendant un travail anormal ?
- surveiller attentivement le foetus :
- coeur foetal
- présence de méconium
- surveiller l’état du col:
- effacement, dilatation, progression
- consistance (oedème étant de mauvais pronostic).
- préciser la présentation:
- sommet, face, front, siège, et épaule
- station (engagée ou non) du crâne
- variété de position (OIGA, OIDP…)
- ATTENTION aux déformations de la tête (modelage) pouvant faire penser qu’elle est plus basse qu’elle ne l’est en réalité.
- préciser l’état des membranes.
- Apprécier le bassin osseux (pelvimétrie clinique)
6- Apprécier la contraction utérine
Quelles sont les 3 grandes catégories de causes de dystopie ?
- les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs ne sont pas suffisamment forts ou coordonnés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus mous
- il existe des anomalies de présentation ou de développement du foetus
- il existe des anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente.
Quels sont les deux types d’anomalie des contractions utérines ?
- Hypotonie : gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur, mais faible (inférieur à 15 mm Hg)
- Hypertonie : gradient inversé, mauvais synchronisme.
Quels sont les chiffres d’une progression anormale de la phase de latence ?
- plus de 20 h chez la primipare
- plus de 14 h chez la multipare
Quels sont les chiffres d’une progression anormale de la phase active ?
Pendant la phase active, un arrêt de progression est un arrêt de la dilatation en :
- 3 heures chez la primipare
- 1 heure chez multipare
Quels sont les chiffres d’une descente anormale ?
- phase active (1er stade) : aucune descente pendant 2 heures
- 2e stade (expulsion) : aucune descente pendant 1 heure
Quelles sont les causes des anomalies de la contraction ?
- primitive (très rare)
- surdistension utérine (jumeaux, hydramnios)
- anomalie du bassin, “l’utérus et le foetus se protègent”
- anomalie de position du foetus, “l’utérus et le foetus se protègent”
Quelles sont les complications possibles des anomalies de la contraction ?
- foetales : détressepar hypoxie, infection
- maternelle : fatigue extrême, déshydratation, infection
Quelles sont les deux questions à se poser lorsqu’une patiente se présente en hypotonie utérine ?
- La patiente est-elle réellement en travail ?
- Est-ce qu’il y a une disproportion céphalo-pelvienne ?
Quelle épreuve fait-on pour répondre à cette question ? Comment se déroule-t-elle ?
L’épreuve du travail
- observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant un temps limité qui peut varier entre 2 et 6 heures
- s’assurer que l’on est bien en phase active
- si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle
- si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine.
Quelles sont les condition d’utilisation de l’oxytocine ?
- pas d’obstruction mécanique, foetus normal et bassin normal
- pas de surdistension utérine importante
- pas de cicatrice utérine
- coeur foetal normal au TRF
- SURVEILLANCE étroite.
ATTENTION aux effets antidiurétiques de l’ocytocine.
Leur utilisation intempestive peut entraîner une détresse foetale ainsi qu’une rupture utérine mettant en jeu non seulement le pronostic foetal mais aussi maternel.
Comment traite-t-on l’hypertonie utérine ?
Traitement possible avec un narcotique ou un relaxant utérin mais de préférence, péridurale.
Quelle partie de l’utérus est la plus large ?
la partie fondique de l’utérus
Qu’est-ce que l’accommodation ?
L’accommodation est le phénomène qui fait que la partie la plus volumineuse du foetus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus.
Comment fonctionne l’accommodation ?
Lors des deux premiers trimestres de la grossesse, la tête foetale est la plus grosse. Cependant, progressivement, le siège du foetus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et, au gré des mouvements foetaux, se placera dans le fond de l’utérus et y restera.
La présentation sera alors céphalique.
Tout phénomène qui empêchera le foetus de bouger librement et de tourner pourra résulter en une présentation du siège.
Sous la pression de l’utérus dans le fond utérin, la tête foetale aura tendance à s’aplatir légèrement.
Pourquoi faut-il se dépêcher à accoucher la tête lors d’une présentation en siège ?
Lorsque la tête foetale est descendue dans le bassin, l’ombilic du foetus est déjà à l’extérieur et ainsi le cordon se trouve comprimé par la tête, compromettant les échanges au niveau du placenta.
De plus, dès que le thorax foetal est à l’extérieur, les centres respiratoires du foetus seront stimulés, ce qui entraînera des efforts respiratoires alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin.
Tout ceci risque d’entraîner une hypoxie foetale si la tête n’est pas accouchée rapidement. L’hypoxie foetale pourra laisser des séquelles importantes.
Quel est le repère pour le diagnostic de la présentation en siège ?
le sacrum
Quels sont les deux modes de siège ?
- décomplété mode des fesses (frank breech), mode complet
- après la rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en siège mode des pieds
Quelles sont les principales étiologies du siège ?
- La prématurité (phénomène d’accommodement)
- Grande multiparité : l’utérus est moins tonique et l’accommodation est moins efficace.
- ## Hydramnios : le foetus flotte librement dans le liquide amniotique et n’est pas orienté par le tonus musculaire utérin.Placenta prævia : le placenta empêche le foetus de se tourner et de se mettre en position verticale. On aura souvent des présentations obliques.
- Anomalies utérines : utérus bicorne, didelphe, septum utérin et myomes.
- Hydrocéphalie : la tête est plus grosse que le siège et reste dans le fond utérin.
Quel est le pronostic de l’accouchement du siège par voie vaginale ?
Foetal :
- moins bon que dans les présentations céphaliques
- séquelles possibles par hypoxie, traumatisme,
- mortalité périnatale possiblement supérieure.
Maternel :
- risque de déchirure du col, de lésions du vagin et du périnée
Quel est le pronostic de l’accouchement du siège par césarienne ?
Foetal :
- risques inhérents à l’accouchement disparaissent mais il reste les risques des étiologies du siège : prématurité, multiparité, hydramnios et trauma par bistouri.
Maternel :
- risques de la chirurgie.
