Chap 10 : Travail prématuré

Question 1

Comment définit-on un nouveau-né prématuré ?

Answer 1

La définition d’un foetus ou d’un nouveau-né à terme est un foetus ou un nouveau-né se trouvant entre 37 semaines et 42 semaines après le début des dernières règles.
Ceci est valable pour une patiente ayant habituellement un cycle de 28 jours. Donc, un nouveau-né est prématuré s’il naît avant 37 semaines.

Question 2

Quel est le taux de prématurité ?

Answer 2

Ce taux varie énormément d’un milieu à un autre, d’un pays à l’autre; il peut varier de 5% à 40% et même plus.
Au Québec, le taux de prématurité oscille entre 7 et 8% et ne semble pas vouloir diminuer.

Question 3

Compléter la phrase : Un élément important du pronostic du travail prématuré est _____.

Answer 3

la rupture ou non des membranes

Question 4

Quels ATCD de la mère peuvent causer un travail prématuré ?

Answer 4

• Accouchement prématuré ou avortement tardif antérieurs
• Malformation utérine : utérus didelphe, bicorne
• Grossesse avec stérilet
• Maladie maternelle grave

Question 5

Quelles sont d’autres causes de travail prématuré ?

Answer 5

• Rupture spontanée des membranes
• Infection (jusqu’à 1/3 des cas de travail prématuré pourraient être dus à une chorioamionite)
• Anomalies du produit de conception, aussi bien du placenta que du foetus
• Utérus surdistendu : hydramnios, grossesse multiple
• Mort foetale
• Insuffisance cervico-isthmique
• Anomalie d’implantation du placenta : placenta prævia, DPPNI

Question 6

Sur quels deux éléments se fait le diagnostic de travail prématuré ?

Answer 6

• Des contractions utérines régulières

- Une modification du col

Question 7

Que sont les contractions Braxton Hicks ?

Answer 7

Contractions normales de l’utérus de la femme enceinte, contractions habituellement de faible intensité et irrégulières.

On commencera à s’inquiéter lorsque les contractions surviendront à une fréquence de 4/heure ou plus.

Question 8

Quelles modifications du col sont nécessaires pour poser le diagnostic de travail prématuré ?

Answer 8

Pour porter officiellement le diagnostic de travail prématuré, il faut que le col se modifie :
- col effacé
- col ouvert
- les deux.
Si le col ne se modifie pas, on parle de faux travail.

En pratique, on suspecte un travail prématuré dès que l’on constate des contractions régulières à une fréquence de 4/heure ou plus depuis 2 heures ou plus..

Question 9

Quel est le principe du traitement du travail prématuré ?

Answer 9

Il n’existe pas de médicament capable d’arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines.
Le traitement de la prématurité doit être axé sur la prévention. Lorsque le travail prématuré survient, il est souvent déjà trop tard.

Question 10

Quelle est la démarche à suivre lorsqu’une patiente se présente en travail prématuré avec membranes intactes (clinique, je demande pas de rx, ça c’est la prochaine question) ?

Answer 10

• Hospitalisation
• Repos
• Confirmation de l’âge de la grossesse
• Enregistrement du coeur foetal et des contractions utérines : cardiotocographie
• Diagnostic de la présentation

Question 11

Quelle est la démarche à suivre lorsqu’une patiente se présente en travail prématuré avec membranes intactes (tx, rx, grandes lignes) ?

Answer 11

• Soluté avec ATB à large spectre en IV (ex : Ampicilline)
• Prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (avant ATB)
• Entre 24 et 34 6/7 semaines : injection IM de corticostéroïdes pour favoriser la maturation pulmonaire (devra être répétée après 24 heures)
• Tocolyse

Question 12

Quel est le but de t’antibiothérapie lors du travail prématuré ?

Answer 12

Protéger le foetus contre une éventuelle infection, peut-être permettre à la grossesse de continuer quelques jours ou semaines de plus puisqu’une infection latente semble être une cause fréquente de travail prématuré.
L’antibiothérapie se poursuit jusqu’à ce que la patiente ait accouché. Si les contractions cessent, on continue habituellement pendant 24 heures puis on cesse les antibiotiques.

Question 13

Qu’est-ce que la tocolyse ?

Answer 13

L’administration de substances qui vont arrêter ou diminuer les contractions utérines. Certains Rx tocolytiques peuvent diminuer ou arrêter momentanément les contractions et donneront aux corticostéroïdes le temps d’agir.

Question 14

Quels sont les médicaments tocolytiques principalement utilisés ?

Answer 14

Actuellement le médicament utilisé dans nos milieux est la Nifédipine (PO). La Nifédipine est un antagoniste du calcium. C’est un antagonisant l’action du calcium que la Nifédipine aide à inhiber les contractions utérines.
L’Indométacine (inhibiteur des prostaglandines) est efficace, mais présente des risques pour le foetus comme la fermeture prématurée du canal artériel donc, on l’utilise peu.

Question 15

Quel est le meilleur incubateur ?

Answer 15

Le meilleur incubateur de transport est l’utérus maternel.

Question 16

À quels âges de grossesse faut-il faire l’accouchement dans un centre tertiaire ?

Answer 16

L’accouchement entre 24 et 32 semaines nécessitera idéalement un centre tertiaire.

Question 17

Comment mesure-t-on la longueur du col ?

Answer 17

L’échographie vaginale permet sans danger de mesurer la longueur du col. Un col qui mesure 25mm ou plus est un élément de bon pronostic. On utilise la mesure du col à 28 semaines de grossesse et moins.

Question 18

Quand doit-on se préparer à l’accouchement ?

Answer 18

Si les contractions ne cessent pas et si la dilatation progresse au-delà de 4 cm, on se préparera pour l’accouchement et les soins au nouveau-né prématuré..

Note : Lorsque la patiente est en travail actif, que le col est dilaté ≥ 4 cm et que l’accouchement semble inévitable, on administre du sulfate de magnésium ( effet de neuro-protection pour le nouveau-né) aux patientes de 34 semaines et moins.

Question 19

En quoi la rupture ou non des membranes est-elle un élément de pronostic important ?

Answer 19

La rupture des membranes vient ajouter un risque, surtout infectieux, au foetus et à la mère.

Question 20

Vrai ou faux : la rupture des membranes peut survenir en dehors de tout travail.

Answer 20

Vrai. La rupture des membranes peut survenir en dehors de tout travail, ce qui veut dire que la patiente perd du liquide amniotique sans avoir de contractions utérines

Question 21

Comment pose-t-on le diagnostic de rupture des membranes (cliniquement) ?

Answer 21

La patiente perd une grande quantité de liquide clair, à l’examen au spéculum, on voit couler du liquide du col utérin.

Question 22

Quels sont les tests para-cliniques qui aident au diagnostic de rupture des membranes ?

Answer 22

• Test à la nitrazine : le principe en est que le pH du vagin est acide alors que le liquide amniotique est neutre
• Test de cristallisation en fougère (fern test) : la haute teneur en oestrogène du liquide amniotique fait cristalliser le mucus cervical.
• Test au bleu de Nil : le bleu de Nil colore en orange les cellules graisseuses en provenance des glandes sébacées du foetus (ce test n’est valable qu’après 32 semaines). On l’utilise peu.
• Injection de colorant : dans les cas douteux (rarement), on injectera un colorant (indigocarmin) à l’intérieur de la cavité amniotique et on observera qu’une compresse vaginale se colorera en cas de rupture prématurée des membranes.
• Tests d’immunodosages rapides et spécifiques : permettent de détecter au niveau vaginal des protéines spécifiques qui ne sont normalement retrouvées que dans le liquide amniotique. Ces tests sont peu utilisés dans nos milieux (dispendieux)

Question 23

Qu’est-ce qui peut causer une rupture prématurée des membranes ?

Answer 23

Les causes de la rupture prématurée de membranes ne sont pas connues, mais on a remarqué qu’il y avait souvent une infection latente qui serait peut-être aussi responsable de la survenue des contractions utérines.

Question 24

Quelle est la conduite à tenir en cas de travail prématuré avec rupture des membranes ?

Answer 24

Même chose que pour membranes intactes + tests de diagnostic pour la rupture prématurée des membranes.

Si l’accouchement ne se produit pas, la conduite prête à discussions : car la rupture des membranes prédispose à l’infection du contenu utérin, mais cette infection pourrait menacer la mère.
Voici quelle est, à l’heure actuelle, notre conduite :
- Hospitalisation
- Repos
- Pas d’examen intracervical
- Dépistage de l’infection
- Si le travail survient, on n’essaiera pas de l’arrêter, mais on prescrira une ABT à large spectre IV jusqu’à l’accouchement
- Au moindre signe d’infection maternelle ou foetale, on arrête la grossesse, autant que possible par voie vaginale. L’antibiothérapie sera reprise lors du déclenchement