CAPÍTULO IV: DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS PERINATAIS CONGÊNITOS E ADQUIRIDOS Flashcards
QUAL A TERAPIA PADRÃO PARA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA?
QUAL O NNT?
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA (naqueles que preenchem o critério)
- BENEFÍCIO EM REDUÇÃO DA MORTE E SEQUELAS
- NNT DE 7
GASOMETRIA DO CORDÃO DEVE SER OBTIDA DE PRONTIDÃO EM QUAIS NEONATOS?
PARTO DE ALTO RISCO/EVENTO DE ALTO RISCO: Ruptura uterina, acidente com o cordão
APGAR REDUZIDO
QUAIS OS CRITÉRIOS/FLUXOGRAMA PARA INCLUSÃO DE HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICA-ISQUÊMICA?
All infants must fulfill criteria (A) + (B) + (C) as follows:
(A) newborn infants with gestational age ≥36 weeks;
(B) commencement within 6 hours after birth;
(C) evidence of moderate-to-severe encephalopathy and one of the following conditions:
(1) severe acidosis (pH ≤ 7.00 or base deficit ≥ 16 mmol/L) within 1 hour after birth, either from the umbilical cord or arterial or venous samples;
(2) Apgar score ≤ 5 at 10 minutes
(3) resuscitation ≥ 10 minutes after birth.
QUAL A TEMPERATURA ALVO NA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA?
POR QUANTO TEMPO DEVE SER MANTIDA?
33.5 – 34.5°C
- MANTIDA POR 72 HORAS, COM POSTERIOR REAQUECIMENTO GRADUAL (~4 horas)
E SE O NEONATAL PREENCHER CRITÉRIOS FISIOLÓGICOS PARA INDICAR HIPOTERMIA TERAPÊUTICA COMO APGAR E NECESSIDADE DE RESSUSCITAÇÃO, MAS NÃO ESTIVER ENCEFALOPATA
O QUE FAZER?
(escrito no capítulo IV)
EXAMES NEUROLÓGICOS SERIADOS NAS PRÓXIMAS 6 HORAS DO NASCIMENTO
- INDICAR HIPOTERMIA ASSIM QUE OS SINAIS DE ENCEFALOPATIA INICIAREM.
EEG ALTERADO e CRISES NEONATAIS SÃO CRITÉRIOS NECESSÁRIOS PARA DIAGNOSTICAR ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICO E INDICAR HIPOTERMIA TERAPÊUTICA?
FALSO, SÃO CRITÉRIOS ADICIONAIS
- MAS NÃO DEVEM ATRASAR A TERAPÊUTICA
E SE O NEONATO PREENCHER CRITÉRIOS PARA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA, MAS NÃO ESTIVER EM UM CENTRO QUE PERMITA REALIZAR A HIPOTERMIA, O QUE FAZER?
TRANSFERIR E JÁ INICIAR O RESFRIAMENTO AO RETIRAR AS FONTES DE AQUECIMENTO (roupas, fontes de luz direcionadas…)
- Indicação e realização precoce é associada com melhor prognóstico.
DURANTE A HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
- O QUE DEVE SER FEITO?
SEDAÇÃO ( infusão de morfina durante a hipotermia começando na dose de 20 mcg/kg/h e diminuindo a cada dia em 5 para 10 mcg/kg/h e desligue quando o resfriamento estiver concluído.)
e
MONITORIZAÇÃO COM VEEG CONTÍNUO: risco de crises durante é de aproximadamente 50%
O QUE PODE MELHORAR OS TREMORES NA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA?
bolus de magnésio (para atingir altos
níveis normais), aquecimento de extremidade ou doses adicionais de morfina ou benzodiazepínico
o que pode predizer o risco do neonato apresentar crise epiléptica durante a hipotermia terapêutica?
o traçado do EEG no início
- 70% para neonatos com antecedentes de EEG excessivamente descontínuos.
- > 60% se os antecedentes de EEG forem gravemente anormais
- enquanto aqueles com antecedentes de EEG normais têm um menor risco (~10%)
o que o EEG pode auxiliar na investigação/terapêutica da encefalopatia hipóxico-isquêmica no neonato?
INDICAR RISCO DE CRISE
INFORMAÇÃO PROGNÓSTICA: Pode auxiliar na conversa com os pais a respeito dos objetivos e metas terapêuticas.
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
- UM EEG INICIALMENTE NORMAL OU LEVEMENTE ALTERADO, POSSUI UM BOM PROGNÓSTICO, ASSIM COMO UM EEG INICIALMENTE BASTANTE ALTERADO.
V OU F
FALSO, UM EEG BASTANTE ALTERADO PRECOCEMENTE É ASSOCIADO COM MAL PROGNÓSTICO E LESÃO CEREBRAL SE PERSISTIR APÓS 24-36H DO NASCIMENTO.
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
EEG BASTANTE ALTERADO PRECOCEMENTE É ASSOCIADO COM MAL PROGNÓSTICO E LESÃO CEREBRAL SE PERSISTIR APÓS 24-36H DO NASCIMENTO
V OU F
VERDADEIRO
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
APÓS FINALIZAR A HIPOTERMIA TERAPÊUTICA, HÁ INDICAÇÃO DE REALIZAR NEUROIMAGEM?
SIM! RESSONÂNCIA DE ENCÉFALO
- Pois possui uma acurácia de ~80% para indicar desfechos do desenvolvimento.
- O tempo para realizar varia, depende da expertise do serviço em avaliar o encéfalo em determinada cronologia da idade do neonato.
- Indicado pelo menos 1 vez após .
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
QUAIS OS PONTOS POSITIVOS EM REALIZAR A RNM NOS DIAS SEGUINTES AO FINAL DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA (4-6)?
FORMA PRECOCE DE IMAGEM
1) Pode ser necessário pouca ou quase nenhuma sedação e menor chance de agitação, ou seja, melhor qualidade de imagem: pois ainda há morfina/sedação circulante e a criança segue encefalopata.
2) A RNM pode servir como um “turning point” entre a fase aguda da admissão, recuperação e planejamento para casa, além de auxiliar no aconselhamento dos pais com informações prognósticas que a imagem pode fornecer.
QUAIS AS DATAS PADRÕES PARA REALIZAR A RNM DE ENCÉFALO NOS NEONATOS QUE REALIZARAM HIPOTERMIA TERAPÊUTICA?
PRECOCE: 4º- 6º DIA DE VIDA
SEGUNDA SEMANA: 10-14 DIAS DE VIDA
- this may require bringing the patient back for imaging after discharge
PRECOCE + SEGUNDA SEMANA: Alguns adotam as 2 formas juntas.
O tratamento da encefalopatia hipóxico-isquêmica no ambiente de uma enfermaria especializada em terapia neurointensiva pode oferecer os seguintes benefícios:
(1) início mais rápido da hipotermia terapêutica por uma equipe experiente;
(2) rápida, detecção e tratamento 24 horas por dia de convulsões;
(3) aconselhamento aos pais por médicos experientes e enfermeiras.
QUAIS AS 3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA MONITORIZAÇÃO COM EEG NEONATAL?
EVENTOS PAROXÍSTICOS: eventos que podem sugerir crise.
POPULAÇÃO DE ALTO RISCO: Encefalopatia, infecção ou hemorragia de SNC, hipotermia terapeutica
ENCEFALOPATIA: avaliar atividade de base
QUAL A DIFERENÇA DO EEG e aEEG (Eletroencefalograma de Amplitude Integrada)?
aEEG É UM MÉTODO MAIS SIMPLES, USA POUCOS ELETRODOS
- ELE FORNECE INFORMAÇÕES MAIS CRUAS
- É UMA FERRAMENTA BASTANTE UTILIZADA, MAS QUE FORNECE MENOS INFORMAÇÕES E NÃO É O PADRÃO-OURO.
- É MAIS FÁCIL DE INTERPRETAR, COMO UM EXAME ‘‘BEDSIDE’’
quais as vantagens do aEEG (Eletroencefalograma de Amplitude Integrada) e desvantagens?
vantagens
-mais fácil de interpretar, permite até a enfermagem avaliar e demais da staff.
-permite visualizar uma mudança no ‘‘traçado’’ da linha de base.
-fornece informações da encefalopatia
desvantagens:
- pode passar crises despercebidas se não for experiente
- artefatos
QUAIS AS DUAS DROGAS ANTIEPILÉPTICAS QUE POSSUEM MAIOR EVIDÊNCIA PARA MANEJO DE CRISE NO PERÍODO NEONATAL?
FENOBARBITAL e FENITOÍNA
- .Some neurologists favor levetiracetam for its low-side-effect profile; however, there are nogood efficacy data to support its use
QUAL A DIFICULDADE NO TRATAMENTO/INDICAÇÃO DE FÁRMACOS PARA O MANEJO DE CRISES OU PSEUDOCRISES NEONATAL?
O ‘‘OVERTREATMENT’’, POIS ELES PODEM SER EXPOSTOS A MUITAS DROGAS SEM NECESSIDADE, DADO A PRESENÇA NÃO INCOMUM DE PAROXISMOS CLÍNICOS NÃO EPILÉPTICOS NESSA FASE DA VIDA
CRISES SINTOMÁTICAS AGUDAS NEONATAIS GERALMENTE NÃO NECESSITAM DE FÁRMACOS ANTICRISE POR MUITO TEMPO
V OU F
VERDADEIRO
- TENDEM A SER AUTOLIMITADAS, DESCONTINUAÇÃO DO FÁRMACO APÓS 24 a 72H DA ÚLTIMA CRISE ELETROGRÁFICA É CONSIDERADO SEGURO
- REDUZ EXPOSIÇÃO NEONATAL AOS EFEITOS ADVERSOS
with rapid onset in the first
day after birth, fluctuation in frequency, and then seizure termination by 72 to 96 hours after birth
QUAL MÉTODO DE NEUROIMAGEM É USADO COMO PRIMEIRA LINHA EM NEONATOS COM SUSPEITA DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS, JÁ QUE É FACILMENTE E SEGURAMENTE REALIZADO A BEIRA-LEITO?
ULTRASSOM DO CRÂNIO
ULTRASSOM DO CRÂNIO É UTILIZADO EM NEONATOS PRÉ-TERMOS PARA AVALIAR QUAIS PRINCIPAIS CONDIÇÕES?
HEMORRAGIA: pequenas podem passar despercebidas
HIDROCEFALIA
- Pode detectar algumas isquemias também (mature ischemic stroke and
global hypoxic-ischemic injuries)
MAS SUA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DEPENDEM DO MOMENTO EM QUE É REALIZADO E DO OPERADOR.
- RECOMENDADO REALIZAÇÃO NESSA POPULAÇÃO NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA E SERIAR ATÉ QUE ATINGA A IDADE TERMO EQUIVALENTE, OBJETIVANDO AVALIAR A SUBSTÂNCIA BRANCA.
TC DE CRÂNIO É DE PRIMEIRA LINHA PARA NEONATOS
V OU F
FALSO
- SOMENTE SE ULTRASSOM NÃO ESTIVER DISPONÍVEL E O BENEFÍCIO SUPERAR O RISCO DA EXPOSIÇÃO A RADIAÇÃO
QUAL A NEUROIMAGEM PADRÃO OURO NEONATAL?
RESSONÂNCIA DE ENCÉFALO
- NÃO PRODUZ RADIAÇÃO
- ALTA RESOLUÇÃO
- DETECTA ANORMALIDADES NA SB E SC
DE FORMA GENÉRICA, QUAIS OS PREDITORES DE MAU PROGNÓSTICO NEUROLÓGICO NEONATAL?
- EEG MALIGNO COM 48H (Surto-supressão, entre outros.)
- CRISES EPILÉPTICAS SEVERAS (status, crises multifocais, refratárias)
- LESÃO EXTENSA ENCEFÁLICA NA RNM
QUAL É A CAUSA MAIS FREQUENTE DE CRISES EPILÉPTICAS NEONATAIS?
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
(40%)
QUAL A SEGUNDA PRINCIPAL CAUSA DE CRISES EPILÉPTICAS NEONATAIS?
EVENTOS CEREBROVASCULARES (7-18%)
- Hemorragia; malformação
AVC isquêmicos neonatais
são tipicamentes causados por qual mecanismo?
O território de qual artéria é mais acometida?
embolia da placenta, cordão umbilical, carótida e coração
- 2/3 acometem território ACM esquerda
EVENTOS CEREBROVASCULARES NEONATAIS
quais os fatores de risco maternos?
OLIGODRÂMNIO
CORIOAMNIONITE
RPMO
PRÉ-ECLÂMPSIA
DIABETES
TABAGISMO
EVENTOS CEREBROVASCULARES (arteriais e venosos) NEONATAIS
quais os fatores de riscos neonatais?
Cardiopatias congênitas com reparo ppt
Infecções
Distúrbios da coagulação
Alterações da placenta
QUAL A VEIA MAIS ACOMETIDA NA TVC EM NEONATOS A TERMO?
E EM NEONATOS PRÉ-TERMO?
EM NEONATOS A TERMO É O SEIO SAGITAL SUPERIOR ou TRANSVERSO
EM NEONATO PRÉ-TERMO SÃO AS * ‘‘MEDULLARY VEINS’‘*:
Fatores de risco similares aos eventos arteriais
foto: trombose de medullary vein
QUAIS VEIAS SÃO ESSAS DA FOTO?
nome em inglês
MEDULLARY VEINS
- principal local de TVC em neonatos pré-termos (mesmo assim é raro)
foto: trombose de medullary vein
QUAL O CONCEITO CLÍNICO DA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA?
Alteração do nível de consciência ou crises epilépticas
+
redução do tônus e reflexos
+
alteração do padrão respiratório
(escore de Sarnat auxilia)
ENCEFALOPATIA NEONATAL É DENOTADO ATRAVÉS DE QUAIS SINAIS?
HIPOTONIA
REDUÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
RESPIRAÇÃO PERIÓDICA COM APNEIA E BRADICARDIA
CRISES EPILÉPTICAS: podem ser sutis
(manifestando-se como movimentos oculares, estalos labiais, apneias ou movimentos de bicicleta das extremidades), Crises focais clônicas
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
- NO 3º DIA DE VIDA O QUE OCORRE?
EDEMA CEREBRAL: PICO
- Nível de consciência deteriora, com manifestação de parada respiratória e disfunção de tronco encefálico.
- Os que sobrevivem além do terceiro dia, apresentam melhora do nível de consciência.
MANEJO DE ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
- MANEJO IMEDIATO REQUER ASSEGURAR UMA VENTILAÇÃO ADEQUADA, COMO?
VM ou CPAP É FREQUENTEMENTE NECESSÁRIA
MANEJO DE ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
PUNÇÃO LOMBAR É RECOMENDADO?
SE A HISTÓRIA NÃO FOR TÍPICA PARA EHI ou HÁ CLÍNICA DE INFECÇÃO
- SE SUSPEITA DE INFECÇÃO: ATB EMPÍRICO COM AMPICILINA e GENTAMICINA, ACICLOVIR SE CONSIDERAR HERPES.
QUAIS OS 3 PILARES DA INVESTIGAÇÃO DA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA?
1) DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
2) DETERMINAR O ‘‘TIMING’’ DA LESÃO CEREBRAL
3) PREDIZER O DESFECHO DO NEURODESENVOLVIMENTO
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
A RNM DE ENCÉFALO É TIPICAMENTE REALIZADA AOS 3 - 5 DIAS DE VIDA EM NEONATOS A TERMO
(Mas em RN’s tratados com hipotermia terapêutica ainda não há o melhor período definido)
QUAIS OS PADRÕES PREDOMINANTES DE LESÃO ENCEFÁLICA NA RNM? (3)
A) PADRÃO EM NÚCLEOS DA BASE
B) PADRÃO WATERSHED
C) PADRÃO MULTIFOCAL
- Alterações no DWI e ADC começam a evoluir por volta do 2º-3º dia e persiste por 7-8 dias.
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
- O PADRÃO DE ACOMETIMENTO DE NÚCLEOS DA BASE ENVOLVE QUAIS ESTRUTURAS?
- ESTÁ ASSOCIADO COM ISQUÊMIA MAIS SEVERA OU LEVE?
NÚCLEOS DA BASE, CÓRTEX PERI-ROLÂNDICO E TÁLAMO
- ESTÁ ASSOCIADO COM ASFIXIA AGUDA PROFUNDA!
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
PADRÃO DE ACOMETIMENTO TOTAL ENVOLVE:
WATERSHED + NÚCLEOS DA BASE
QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS SEQUELAS DA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA?
PARALISIA CEREBRAL: Principalmente plégica ou discinética.
DÉFICIT COGNITIVO: Principalmente com o padrão watershed
EPILEPSIA: 50% dos casos moderados/severos
- Déficits motores/visuais/cognitivos
- TEA, Discoordenação, prejuízos específicos da linguagem também devem ser levados em conta.
SEQUELAS DA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
- MOTORAS
QUAL A MAIS RELEVANTE?
PARALISIA CEREBRAL EM 1/3 (mais ainda se for severo)
- QUADRIPARESIA ESPÁSTICA É O MAIS COMUM (pode ocorrer só hemi-paresia espástica)
- FORMA DISCINÉTICA DEPOIS (Atetoide)
PS: Declínios motores menores, que não preenchem critério para PC são vistos em mais frequência.
SEQUELAS DA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
- VISUAL e AUDITIVA
descreva-as:
DISFUNÇÃO VISUAL: lesão da via posterior
- 1/4 apresentam BAV grave ou cegueira.
- Associado ppt se houver hipoglicemia em conjunto.
- pode ter alteração do campo visual.
HIPOACUSIA NEUROSSENSORIAL
- Provavelmente 2º a lesão do tronco encefálico
SEQUELAS DA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
- cognitiva
descreva-as:
30 - 50% DOS SOBREVIVENTES DE EHI MODERADA
- Dificuldade com leituras, escrita, aritmética
- Problemas comportamentais e emocionais, como hiperatividade.
QUAIS FERRAMENTAS PODEM SER UTILIZADAS PARA AVALIAR O DESFECHO A LONGO PRAZO DE NEONATOS COM ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA?
POTENCIAL EVOCADO VISUAL E SOMATOSSENSORIAL
» latências com delay e ausência de resposta cortical são associados com pior prognóstico.
PADRÃO DE NEUROIMAGEM: padrão de núcleos da base e posterior limb da Capsula interna -> pode indicar acometimento motor e cognitivo mais severo; enquanto acometimento de watershed diz mais a respeito de comprometimento cognitivo e não tanto motor.
EEG: ALTERAÇÕES DA LINHA DE BASE DO EEG que persistem para além de 24 horas de vida também podem ser indicador de mau desfecho
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
- QUAL A CRONOLOGIA IDEAL PARA SOLICITAÇÃO DO USG DE CRÂNIO, EEG/aEEG e RNM DE ENCÉFALO, RESPECTIVAMENTE?
D1: ULTRASSOM => para afastar hemorragia ou lesão antenatal.
D1-D3: EEG/aEEG
D4-D5: RNM de encéfalo
- pode repetir D10 - D14 se discordância clínico-radiológica
ENCEFALOPATIA NEONATAL = ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA?
NÃO, EHI É UTILIZADO SOMENTE QUANDO A ENCEFALOPATIA NEONATAL É DERIVADA DE LESÃO HIPÓXICO-ISQUÊMICA DO SNC!
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA POSSUI MECANISMOS MATERNOS, FETAIS E PLACENTÁRIO
FORNEÇA EXEMPLOS
fonte: uptodate
QUAIS MARCADORES PODEM INDICAR QUE A ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA DECORREU DE EVENTO INTRA-PARTO OU PERIPARTO?
SABENDO QUE É DESAFIADOR DETERMINAR SE O EVENTO AGUDO CONTRIBUIU PARA A EHI, OS MARCADORES NA IMAGEM PODEM AUXILIAR!
qual o mecanismo proposto para a encefalopatia hipóxico-isquêmica?
A falha energética e o estresse oxidativo após o insulto desempenham papel crítico nas consequências.
ALÉM DA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA, QUAIS SÃO OUTRAS CAUSAS RELEVANTES DE ENCEFALOPATIA NEONATAL?
AVC PERINATAL
CAUSAS METABÓLICAS, NEURODEGENERATIVAS, INFECCIOSAS, TÓXICAS, HEMORRAGIA
QUAL A DEFINIÇÃO DE ENCEFALOPATIA NEONATAL?
SÍNDROME DE ENCEFALOPATIA NEONATAL:
* Ocorre nos primeiros dias de vida.
* Bebê nascido com 35 semanas de gestação ou mais.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS- encefalopatia:
* Nível subnormal de consciência ou convulsões.
* Dificuldades na iniciativa e manutenção da respiração.
* Depressão do tônus muscular e reflexos.
QUAIS OUTRAS ESTRATÉGIAS DE NEUROPROTEÇÃO ESTÃO EM ANDAMENTO PARA UTILIZAÇÃO NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA, ALÉM DA HIPOTERMIA?
XENÔNIO e N-ACETILCISTEÍNA.
outros: ERITROPOETINA (EPO) E TRANSPLANTE DE CÉLULA TRONCO NEURAL
ALÉM DO XENÔNIO E N-ACETILCISTEÍNA, QUAIS OUTRAS MEDIDAS NEUROPROTETORAS ESTÃO/ESTIVERAM EM ESTUDO PARA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA?
eritropoetina, transplante de células tronco neurais, VEGF
PORQUE NÃO É RECOMENDADO HIPOTERMIA TERAPÊUTICA EM RN PRÉ-TERMOS <35-36 SEMANAS COM EHI?
TERMORREGULAÇÃO IMATURA PODE PREDISPOR A COMPLICAÇÕES COM A TERAPIA
- However, studies in preterm animals demonstrated hypothermia to be safe.
- New trials are under way to study the effectiveness of therapeutic hypothermia in late-preterm infants
QUAL O DESAFIO NA AVALIAÇÃO DA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA EM NEONATOS PRÉ-TERMOS?
EM PREMATUROS, A ENCEFALOPATIA NEONATAL APRESENTA SINTOMAS MENOS DEFINIDOS DO QUE EM BEBÊS A TERMO.
AVC isquêmico/Hemorragia intracerebral para ser considerado perinatal deve ocorrer dentro de qual intervalo de tempo?
20 semanas de vida gestacional até o 28º dia pós-natal
AVCi arterial perinatal
há predominância de qual sexo?
qual o território mais acometido?
Aparente predomínio em meninos
ACM esquerda
AVCi perinatal
Qual a clínica?
É comum verificar hemiparesia?
Convulsões nas primeiras 72 horas de vida
(crises focais e após 12h de vida são preditores de avc)
- Alimentação pobre + hipotonia e apneia + alteração do nível de consciência
Hemiparesia é raramente vista
AVCi perinatal é altamente visto no USG de crânio?
NÃO!
Relativamente pouco sensível e específico para AVCi
A MAIORIA DAS OCLUSÕES ARTERIAIS CAUSADORAS DE AVCi PERINATAL SÃO DE GRANDES VASOS?
SIM!
SENDO A ACM A MAIS ACOMETIDA
Qual exame de imagem é o mais importante na investigação do AVCi perinatal?
RNM de encéfalo com estudo de vasos
Manejo de AVCi perinatal inclui trombolíticos
V ou F
FALSO
- MAS, GUIDELINES RECOMENDAM APLICAÇÃO DE HEPARINA (HBPM ou HNF) EM NEONATOS EM RISCO CARDIOEMBÓLICO.
MANEJO DO AVCi PERINATAL
inclui quais medidas?
SUPORTE
Alvejar:
- Glicemia normal
- P.A normal
- Temperatura normal
- Saturação e PaO2 normal
tratar crises -> geralmente não precisa de FAC de longo prazo
CRISES AGUDAS SECUNDÁRIAS AO AVCi PERINATAL GERALMENTE REQUEREM FAC PERENE/POR MUITO TEMPO
V OU F
FALSO
- GERALMENTE NÃO REQUER FAC A LONGO PRAZO
(apesar do risco de 15 - 54% de epilepsia)
such children excellent epilepsy surgery candidate
lesion focality makes
A MAIORIA DOS SOBREVIVENTES DE AVCi PERINATAL APRESENTAM DÉFICITS/SEQUELAS NEUROLÓGICAS AO LONGO DA VIDA.
V OU F
VERDADEIRO
- DÉFICITS MOTORES E PC PREDOMINAM, mas distúrbios de linguagem, cognição, epilepsia, comportamento são comuns.
AVCs PERINATAIS CONTAM PELA MAIORIA DE QUAL TIPO DE PARALISIA CEREBRAL?
PARALISIA CEREBRAL HEMIPARÉTICA
AVC perinatal
- Déficit motor geralmente é detectado após quanto tempo?
Geralmente emerge após 4 - 6 meses
- com assimetria e maior acometimento de membros superiores
- Mas a maioria conquista o desenvolvimento da marcha no tempo adequado.
DISFUNÇÃO DE LINGUAGEM NO AVCi PERINATAL
- ACOMETIMENTO DO HEMISFÉRIO ESQUERDO ESTÁ ASSOCIADO?
NÃO, LATERALIZAÇÃO DA LESÃO FAZ POUCA ou NENHUMA DIFERENÇA
- Ou seja, tanto faz o hemisfério acometido, não há essa associação estabelecida
- Distúrbios de linguagem ocorrem em até 25% das vítimas.
DESFECHO A LONGO PRAZO DA CRIANÇA COM AVCi PERINATAL É INCERTO DE PREDIZER NA FASE AGUDA NA MAIORIA DAS VEZES
V OU F
VERDADEIRO
Estimar resultados a longo prazo no cenário agudo é desafiador. Marcadores clínicos e de EEG têm resultados insatisfatórios. Neuroimagem, especialmente lesão no sistema motor, está mais associada aos resultados. Difusão restrita no trato corticospinal prevê hemiparesia. Previsões para outras funções cerebrais são difíceis. Para desfechos motores, as previsões são aproximações, especialmente em desfechos complexos, exigindo anos de observação.
O RISCO DE RECORRÊNCIA DE AVCi EM CRIANÇA VÍTIMA DE AVC PERINATAL É ALTO OU BAIXO?
Há exceção?
MUITO BAIXO! por isso não requer profilaxia secundária
<1%
EXCEÇÃO PARA RN’s com doença cardíaca congênita: risco de 14%
POR ISSO: A mensagem de risco extremamente baixo de recorrência para a criança e a mãe deve ser reiterada às famílias para aliviar preocupações e informar o planejamento familiar
POR QUE PODE OCORRER SENSAÇÃO DE CULPA MATERNA QUANDO OCORRE O AVC PERINATAL?
A morbidade psicológica dos pais, negligenciada, afeta a família. A Medida de Resultado Parental em Acidente Vascular Perinatal de Alberta (POM) identifica essa morbidade quando a causa não é conhecida. Mães podem sentir culpa injustificada. A abordagem terapêutica inclui aconselhamento e suporte. Famílias enfrentam desafios ao interpretar desinformação, necessitando de orientação para decisões informadas.
AVC perinatal presumido
O QUE É?
QUAL SUA DEFINIÇÃO?
CRIANÇA A TERMO, COM MAIS DE 28 DIAS, HISTÓRIA DE EXAME NEUROLÓGICO NORMAL
- Apresentando DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL (ASSIMETRIA MOTORA/PREFERÊNCIA MANUAL PRECOCE etc…) / CRISE FOCAL
- NOTADOS MAIS TARDIAMENTE!
- IMAGEM COMPATÍVEL COM AVC PRÉVIO (Lesões císticas/gliocse) - que passou despercebido clinicamente neonatal.
AVC perinatal presumido
quais os 2 subtipos?
- AVC Perinatal ARTERIAL PRESUMIDO
- INFARTO VENOSO PERIVENTRICULAR
INFARTO VENOSO PERIVENTRICULAR (PVI)
O QUE É?
QUAL A APRESENTAÇÃO CLÍNICA TÍPICA?
DEFINIÇÃO
É um tipo específico de AVC perinatal
- Crianças a termo com hemorragia da matriz germinativa, e infarto venoso secundário
- Hemorragia da matriz germinativa obstrui a drenagem das ‘‘medullary veins’’, resultando em infarto venoso e dano ao trato corticoespinhal
CLÍNICA MOTORA PURA (infarto pequeno e subcortical)
NORMAL AO NASCIMENTO, COM PARALISIA CEREBRAL HEMIPARÉTICA NOTADA AOS 4 - 6 MESES
INFARTO VENOSO PERIVENTRICULAR (PVI)
QUAL O ACHADO TÍPICO DA IMAGEM?
- Porencefalia cística da substância branca periventricular com gliose e dilatação ventricular ex vácuo, poupando os núcleos da base e a substância branca subcortical.
- Aumento do sinal T2/FLAIR descendo pelo membro posterior da cápsula interna.
TROMBOSE VENOSA CENTRAL NEONATAL
QUAL A FISIOPATOLOGIA?
POUCO CONHECIDA
- MAS COMEÇA COM CONGESTÃO VENOSA ==> INFARTO VENOSO ==> POR VEZES HÁ HEMORRAGIA por transformação
This process can mimic intracerebral hemorrhage, particularly in term neonates with intraventricular hemorrhage, many of
whom have deep CSVT with thalamic injury.
TROMBOSE VENOSA CENTRAL NEONATAL
QUAIS OS FATORES DE RISCO NO GERAL?
TROMBOFILIA: Deficiência de antitrombina III, proteína C e S
COMPLICAÇÕES PERINATAIS INESPECÍFICAS: EHI, sepse, infecção, CIVD, desidratação, aspiração meconial, trauma
Occipital bone compression of the superior sagittal sinus related tosupine positioning is associated with neonatal CSVT and may be amendable to simple positioning.
TROMBOSE VENOSA CENTRAL NEONATAL
requer neuroimagem, qual o método de escolha?
o que é visto?
TC de crânio com fase venosa;
RNM com fase venosa: método de escolha
usg de crânio pode ajudar na detecção de trombos na linha média e hemorragia talâmica, além do doppler visualizar fluxo dos seios venosos
TROMBOSE VENOSA CENTRAL NEONATAL
qual a apresentação clínica mais comum?
ENTIDADE RARA: 1-10000
MAIORIA SE APRESENTA NA 1ª SEMANA DE VIDA
MAIS COMUM: CRISES EPILÉPTICAS
- DÉFICITS FOCAIS SÃO INCOMUNS
- DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA É EVIDENTE: Letargia, dificuldade de alimentação. apneia
- PODE CAUSAR HIC POR OBSTRUÇÃO DA DRENAGEM
TROMBOSE VENOSA CENTRAL NEONATAL
QUAL O MANEJO?
Guidelines inconsistentes
ANTICOAGULAÇÃO POR 6 - 12 MESES COM RECANALIZAÇÃO EM 90%
SUGESTÃO:
* ANTICOAGULAÇÃO PARA AQUELES SEM HEMORRAGIA SIGNIFICATIVA.
* ANTICOAGULAÇÃO ou SERIAR IMAGEM EM 1 SEMANA, COM ANTICOAGULAÇÃO SE EXTENSÃO DO TROMBO OCORRER.
Significant experience supports the safety of anticoagulation
in neonates with CSVT.
Outros: correção da desidratação, infecção e convulsão
TROMBOSE VENOSA CENTRAL NEONATAL
qual o prognóstico de sequelas?
ocorre na maioria: >60%
- risco de epilepsia, hemiparesia, PC, déficits cognitivos e neuropsicológicos.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL PERINATAL
QUAL A DEFINIÇÃO E APRESENTAÇÃO CLÍNICA?
OCORRÊNCIA < 28 DIAS EM RN A TERMO
- MAIS COMUM: CONVULSÃO NAS PRIMEIRAS 48 HORAS.
- RNC, HIC, ENCEFALOPATIA SÃO MAIS COMUNS DO QUE NO ISQUÊMICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL PERINATAL
QUAL O MÉTODO DE IMAGEM DE ESCOLHA?
RNM DE ENCÉFALO
- ESTUDO DE VASOS GERALMENTE É INDICADO PARA BUSCAR MALFORMAÇÕES.
though an unstable neonate may require urgent
cranial ultrasound or CT.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL PERINATAL
QUAL O MANEJO?
INESPECÍFICOS - SUPORTE
CORREÇÃO DE COAGULOPATIAS: VITAMINA K NAQUELES EM RISCO.
REPOSIÇÃO DE FATORES DE COAGULAÇÃO NAQUELES COM DEFICIÊNCIA
CONSIDERAR DRENAGEM VENTRICULAR; AVALIAÇÃO NEUROCIRURGICA.
NEUROPROTEÇÃO S.N
QUAIS OS TRAUMAS MAIS COMUNS NA MULHER GESTANTE?
ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO
QUEDA
VIOLÊNCIA
ACIDENTE AUTOMOBILISTICO AUMENTA O RISCO FETAL DE PARTO PRÉ-TERMO, DESCOLAMENTO DE PLACENTA E RUPTURA UTERINA
V OU F
VERDADEIRO
- MESMO TRAUMAS QUE NÃO CAUSAM LESÃO MATERNA SIGNIFICATIVA PODEM CAUSAR COMPROMETIMENTO FETAL.
- Trauma neurológico fetal como resultado de acidentes de trânsito inclui hemorragias intracranianas, fraturas cranianas e até mesmo a transecção fetal.
HÁ ASSOCIAÇÃO ENTRE ABUSO FÍSICO GESTACIONAL E DESFECHO FETAL ADVERSO
V OU F?
VERDADEIRO
Existe uma associação entre abuso físico durante a gestação e resultados neonatais adversos, como prematuridade, baixo peso ao nascer e, possivelmente, a necessidade de cesariana.
CAPUT SUCCEDANEUM
O QUE É?
É GERALMENTE ASSOCIADO COM LESÃO INTRACRANIANA?
COLEÇÃO SEROSANGUINOLENTA AUTOLIMITADA SUBCUTÂNEA EXTRAPERITONEAL
- Ultrapassa o limite das suturas
- Associado com a pressão do trabalho de parto à medida que a cabeça é liberada
- RARÍSSIMA ASSOCIAÇÃO COM LESÃO INTRACRANIANA
- AUTOLIMITADA! Não requer tratamento
CEFALOHEMATOMA
O QUE É?
É ASSOCIADO COM LESÃO INTRACRANIANA?
- Ocorre em 2.5% dos nascidos
- Sangramento por ruptura de veias subperiostiais
- DELIMITADO ÀS SUTURAS -> ppt parietal
- BAIXO RISCO AO RN, MAS PODE ESTAR ASSOCIADO COM FRATURA DE CRANIO EM 25% DOS CASOS
HEMORRAGIA SUBGALEAL NEONATAL
- É UMA COMPLICAÇÃO BRANDA SECUNDÁRIA AO USO DE VÁCUO EXTRATOR
V OU F
FALSO, tambem pode estar ser espontâneo, associado com coagulopatia, sepse.
POTENCIALMENTE FATAL: 25% de mortalidade (choque, coagulopatia)
- O espaço virtual pode acumular até 260 mL de sangue, há alguns relatos de choque hemorrágico.
HEMORRAGIA SUBGALEAL NEONATAL
Ocorre por qual mecanismo?
Sangramento entre o espaço virtual da aponeurose do escalpo e o periósteo
- veias emissárias rompem (conecta com as veias dos seios durais e escalpo)
HEMORRAGIA SUBGALEAL NEONATAL
qual o manejo?
PODE SE ESTENDER PARA ÓRBITA, CERVICAL…
MANEJO: RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA, CORREÇÃO DE COAGULOPATIA, SUPORTE
- Não é claro se intervenção neurocirurgica pode auxiliar no manejo da hemorragia subgaleal.
FRATURA DE CRÂNIO - trauma perinatal
- É frequente (V ou F)
- Mais associado com parto vaginal em uso de instrumentos auxiliadores (V ou F)
- Pode estar associado ao cefalohematoma (V ou F)
- Pode levar a herniação da meninge através do defeito (V ou F)
TODOS VERDADEIROS
- Ocorre em 0.5% - 10% dos nascimentos
- Verdadeiro
- Verdadeiro (25%)
- Verdadeiro, criando uma coleção fluida, chamada de cisto leptomeningeo
Lesão do nervo facial neonatal
quais os fatores de risco?
qual a apresentação clínica?
prognóstico:
FR: Trauma obstétrico; nuliparidade; macrossomia; uso de fórceps
QC: fraqueza hemifacial
Prognóstico: 90% resolve espontaneamente em até 1 mês
LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL PERINATAL
Quais os principais FR:
Quais os 2 principais subtipos e suas clínicas?
FR: Distocia de ombro; malposição; indução ao parto; parto vaginal; macrossomia.
SUBTIPOS
Paralisia de Erb Duchenne:
- lesão do plexo braquial superior (80% das causas)
- Clínica de mão do garçom (fraqueza na extensão do punho); reflexo de moro assimétrico; reflexo tonico-cervical assimétrico; braço aduzido e rodado internamente.
Paralisia de Klumpke
- Lesão de C8-T1
- 1% das lesões de plexo braquial
- Mão flácida com braço bom + mão em garra
Há varios outros subtipos, e a classificação de Naraka auxilia no prognóstico (foto do outro lado do flashcard)
- outros: paralisia braquial total; horner…
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
QUAL O MÉTODO TIPICAMENTE USADO PARA TRIAGEM?
USG DE CRÂNIO
- Mas pode haver dificuldade para diagnosticar e diferenciar lesões grau 1 e grau 2, RNM de encéfalo pode auxiliar.
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NEONATAL
QUAL A FISIOPATOLOGIA?
Fatores ambientais + genéticos em crianças pré-termo < 32 semanas
1) alterações no fluxo sanguineo cerebral (tanto aumento, quanto redução) => flutuação da perfusão e dificuldade na autorregulação no prematuro, o que pode ocorrer por ressuscitação volêmica vigorosa, intubação, sucção repetitiva, procedimentos complexos de enfermagem/médicos, administração de bicarbonato, hipoxemia, hipo/hipercapnia, sindrome do desconforto respiratorio neonatal.
2) mudanças na microvasculatura da matriz germinal, predispondo sangramento
3) pode ter associação com estase venosa local também
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NEONATAL
QUAIS OS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO?
Varia da forma precoce e
para forma após 6h de vida neonatal
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
CLASSIFICAÇÃO DE PAPILE (1 AO 4):
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
CLASSIFICAÇÃO DE VOLPE(1 AO 4)
PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NEONATAL
- QUAL É A PRINCIPAL PREVENÇÃO?
- E AS OUTRAS?
PRINCIPAL: EVITAR PARTO PRÉ-TERMO
- mais detalhado na imagem..
(corticoide, prevenir hipercapnia/hipocapnia, hipoxia, evitar bicarbonato de sódio)
hemorragia cerebelar neonatal
qual o principal FR?
PREMATURIDADE: ocorre em até 20% (achei demais)
outros: falta de exposição a esteroides antenatais, cesariana de emergência, hipotensão necessitando de tratamento, sepse, persistência do canal arterial (PDA) e acidose.
LESÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA DO NEONATO PREMATURO
NUMEROSOS FATORES DE RISCO ESTÃO ASSOCIADOS, MAS 3 FATORES PRINCIPAIS CONTRIBUEM PARA A PATOGÊNSE DA DOENÇA, QUAIS SÃO?
1) HIPOXEMIA-ISQUEMIA
2) INFLAMAÇÃO/INFECÇÃO
3) VULNERABILIDADE DA SUBSTÂNCIA BRANCA IMATURA
LESÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA DO NEONATO PREMATURO
QUAL É A MANIFESTAÇÃO CLÍNICA?
TIPICAMENTE SILENCIOSA
- COM EVOLUÇÃO MAIS LENTA
- ESPASTICIDADE GERALMENTE É DETECTADA SEMANAS/MESES APÓS
-
DIFICULDADE COGNITIVA NA VIDA ESCOLAR (sometimes without preceding motor
abnormalities)
LESÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA DO NEONATO PREMATURO
A detecção de lesão da substância branca (WMI) geralmente é possível por meio de exame clínico de rotina durante o período neonatal. Portanto, não são necessários estudos de imagem para identificar a WMI.
V ou F
FALSO
A detecção de lesão da substância branca (WMI) geralmente não é possível por meio de exame clínico de rotina durante o período neonatal. Portanto, são necessários estudos de imagem para identificar a WMI.
LESÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA DO NEONATO PREMATURO
QUAIS OS ACHADOS CLÁSSICOS DO USG DE CRÂNIO?
LESÕES HIPERECÓICAS NA SB PERIVENTRICULAR
- Com evolução em semanas
- LSB não-císticas são mais difíceis de serem detectadas
outros: atrofia, aumento ventricular e dos espaços liquóricos compensatório
examinador dependente!
LESÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA DO NEONATO PREMATURO
achados da RNM?
Lesões da substância branca
- lesões císticas e não císticas
- interessante seriar as lesões, pois podem evoluir para diferentes padrões
pode ter alteração na SC tbm
ENCEFALOPATIA METABÓLICA PERINATAL
- HIPOGLICEMIA
a imagem pode demonstrar acometimento preferencial em 2 areas do encefalo, quais?
PERIVENTRICULAR e PARIETO-OCCIPITAL
ENCEFALOPATIA METABÓLICA PERINATAL
- HIPONATREMIA
QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS?
EXCESSO DE ADH, SECUNDÁRIO A ALGUMA COISA (Doença pulmonar, cirurgia, hemorragia intracraniana)
RARAMENTE: HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA
ENCEFALOPATIA METABÓLICA PERINATAL
- HIPERNATREMIA
QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS?
ENCEFALOMATIA METABOLICA PERINATAL FULMINANTE
- LEUCINOSE/URINA DO XAROPE DE BORDO
É UMA DOENÇA AUTOSSÔMICA ____, CAUSANDO:
RECESSIVA
defeito na desidrogenase do ácido cetônico de cadeia ramificada (BCKAD), causando elevação de leucina, isoleucina e valina no plasma
ENCEFALOMATIA METABOLICA PERINATAL FULMINANTE
- LEUCINOSE/URINA DO XAROPE DE BORDO
A FORMA MAIS COMUM É A:
QUAIS AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS?
NEONATAL = + GRAVE
LETARGIA PROGRESSIVA
DISTONIA
CONVULSÕES
URINA E SUOR COM CHEIRO CARACTERÍSTICO: Xarope de bordo
EVOLUÇÃO: Coma e descerebração
ENCEFALOMATIA METABOLICA PERINATAL FULMINANTE
*
- LEUCINOSE/URINA DO XAROPE DE BORDO
QUAIS OS ACHADOS LABORATORIAIS E DE IMAGEM DIAGNÓSTICO?
RNM: Hipersinal T2 e restrição à difusão no tronco, nucleo denteado, substancia branca periventricular.
BIOQUÍMICA: elevação de leucina, isoleucina e valina no plasma, juntamente com o aumento de ácido 3-hidroxivalérico na urina, sugere o diagnóstico.
NA SUSPEITA DE ENCEFALOPATIA METABÓLICA NO INFANTO
QUAIS EXAMES PEDIR PRIMEIRO?
FIGURA
NA SUSPEITA DE ENCEFALOPATIA METABÓLICA DO INFANTO, PRIMEIROS EXAMES (Screening) VIERAM ALTERADO
QUAIS EXAMES AINDA MAIS ESPECÍFICOS PODEMOS SOLICITAR?
ENCEFALOPATIA METABÓLICA DO INFANTO, EXAMES DO SCREENING E MAIS ESPECÍFICOS VIERAM ALTERADOS, COMO CONFIRMAR A ETIOLOGIA?
VERIFICAR DEFEITO ENZIMÁTICO OU GENÉTICO
ENCEFALOPATIA METABOLICA NEONATAL
SEVERA COM INÍCIO AGUDO (HORAS)
QUAL O FLUXOGRAMA SE TIVER ACIDOSE?
QUAL O FLUXOGRAMA SE NÃO TIVER ACIDOSE?
ACIDOSE?
SEVERA e ELEVADO LACTATO
- Defeitos na energia mitocondrial e Deficiência de frutose-1,6-bifosfatase
LEVE => SEM CETOSE E POUCO LACTATO
- Acidúria glutárica tipo II
- Deficiência de carnitina palmitoil transferase II
- Deficiência de desidrogenase de acil CoA de cadeia longa
- Deficiência de liase de HMG CoA
LEVE => COM CETOSE E POUCO LACTATO
- ACIDÚRIA ORGANICA
- Deficiência de múltiplas carboxilases
SEM ACIDOSE ==> DOSAR AMÔNIA
AMÔNIA ELEVADA
- defeitos no ciclo da uréia, defeitos na síntese de glutamina, defeitos na oxidação de ácidos graxos
AMÔNIA NORMAL
- Doença da urina do xarope de bordo
ENCEFALOPATIA METABOLICA NEONATAL
SEVERA COM INÍCIO AGUDO (HORAS)
QUAL O FLUXOGRAMA SE NÃO TIVER ACIDOSE?
NENHUMA OU POUCA ACIDOSE?
- SE TIVER HIPERAMONEMIA =>
Ciclo da ureia
Defeitos na sintase de glutamina
Defeitos na oxidação de ácidos graxos
- SE NÃO TIVER HIPERAMONEMIA =>
DOENÇA DA URINA DO XAROPE DE BORDO
DEFICIÊNCIA DE GLUTAMINA SINTETASE
É UMA DOENÇA RARA CARACTERIZADA POR:
DIAGNÓSTICO É FEITO ATRAVÉS DE:
AUTOSSÔMICA RECESSIVA:
- ENCEFALOPATIA NEONATAL COM COMA, QUADRIPARESIA, DISFUNÇÃO BULBAR, LISENCEFALIA E MORTE PRECOCE.
- HIPERAMONEMIA COM BAIXÍSSIMO GLUTAMATO SÉRICO.
- SEM TRATAMENTO.
DEFICIÊNCIA DE FRUTOSE-1,6-BIFOSFATASE
É UMA DOENÇA AUTOSSÔMICA RECESSIVA, EM QUE HÁ ACÚMULO DE FRUTOSE-1,6-BIFOSFATO, CARACTERIZADO POR:
DEFEITO NA GLICONEOGÊNESE
- ENCEFALOPATIA AGUDA DE INÍCIO PRECOCE
- ACIDOSE LATICA INDUZIDA POR JEJUM + CETOSE + HIPOGLICEMIA + HEPATOMEGALIA
- geralmente sem outros sintomas, exceto hepatomegalia
confirmado por avaliação enzimática
OXIDAÇÃO DOS ÁCIDOS GRAXOS É O QUE?
DEGRADAÇÃO DOS LIPÍDIOS PARA ÁCIDOS GRAXOS PARA PRODUÇÃO DE ACETIL-COA OU CORPOS CETÔNICOS.
DISTÚRBIOS NA OXIDAÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS
QUAIS OS PRINCIPAIS?
1)DEFICIÊNCIA DE CARNITINA PALMITOIL TRANSFERASE II (CPT II)
2) DEFICIÊNCIA DA PROTEÍNA TRIFUNCIONAL MITOCONDRIAL (MTP)
3) DEFICIÊNCIA DA MALONIL-CoA DECARBOXILASE (MCD)
4) DEFICIÊNCIA MÚLTIPLA DE ACIL-CoA DESIDROGENASE (MADD) E DEFICIÊNCIAS CLÁSSICAS DE ACIL-CoA DESIDROGENASE
SÓ WHO!!
NEONATOS COM DISTÚRBIOS DO CICLO DA UREIA DESENVOLVEM QUAL ALTERAÇÃO LABORATORIAL TIPICA?
QUAL A CLÍNICA?
HIPERAMONEMIA e AUMENTO DE GLUTAMINA SÉRICA
CLÍNICA DE LETARGIA, VOMITOS, PROGRESSÃO PARA VÔMITOS
2 DEFEITOS ENZIMÁTICOS COM DIFERENTES MUTAÇÕES GENÉTICAS CAUSAM DEFICIÊNCIA DE PIRIDOXAL-5-FOSFATO
QUAIS?
DEPENDENÊNCIA DE PIRIDOXAL-5-FOSFATO = Forma ativa da B6
E
EPILEPSIA DEPENDENTE DE PIRIDOXINA
ENCEFALOPATIAS EPILÉPTICAS DEPENDENTE DE PIRIDOXINA E PIRIDOXAL-5-FOSFATO (PDE)
(Vitamina B6)
TRATAMENTO:
SUPLEMENTAÇÃO COM PIRIDOXINA E ÁCIDO FOLÍNICO
- Restrição dietética de lisina também é proposto
Bebês com características clínicas de PDE que não respondem à piridoxina e ácido folínico podem receber suplementação de piridoxal enquanto aguardam os testes genéticos para deficiência da enzima PNPO.
ENCEFALOPATIA EPILÉPTICA
DEFICIÊNCIA DE SULFITO OXIDASE e DEFICIÊNCIA DO COFATOR DE MOLIBDENIO
SÃO 2 DOENÇAS SEMELHANTES E QUE COMPARTILHAM VÁRIAS COISAS
AFETAM O METABOLISMO DA:
CLÍNICA:
DOENÇAS AUTOSSÔMICAS RECESSIVAS QUE AFETAM O METABOLISMO DA XANTINA E SULFITO (dióxido de enxofre)
CLÍNICA: ENCEFALOPATIA EPILÉPTICA GRAVE NEONATAL e LEUCOMALÁCIA CAVITÁRIA DIFUSA
- Convulsões na 1ª semana
- Alteração do desenvolvimento; microcefalia adquirida; hipotonicidade generalizada
- mimetiza EHI no início
ENCEFALOPATIA EPILÉPTICA
DEFICIÊNCIA DE SULFITO OXIDASE e DEFICIÊNCIA DO COFATOR DE MOLIBDENIO
diagnóstico é sugerido através de quais alterações laboratoriais?
como é confirmado?
- O DIAGNÓSTICO É SUGERIDO PELO AUMENTO DA EXCREÇÃO URINÁRIA DE SULFITOS, TIOSSULFATO, S-SULFOCISTEÍNA E TAURINA.
- PACIENTES COM DEFICIÊNCIA DE MOLIB.COFATOR TÊM BAIXOS NÍVEIS DE ÁCIDO ÚRICO NO SORO E NA URINA, E NÍVEIS ELEVADOS DE XANTINA E HIPOXANTINA NA URINA.
- PACIENTES COM DEFICIÊNCIA ISOLADA DE SULFITO OXIDASE TÊM NÍVEIS NORMAIS DE METABÓLITOS DE ÁCIDO ÚRICO.
- O DIAGNÓSTICO PODE SER CONFIRMADO POR ENSAIO ENZIMÁTICO EM BIÓPSIA HEPÁTICA OU FIBROBLASTOS DE PELE CULTIVADOS.
ENCEFALOPATIA EPILÉPTICA NEONATAL
DEFICIÊNCIA NA BIOSSÍNTESE DE SERINA
SE APRESENTA COMO:
ENCEFALOPATIA COM EPILEPSIA REFRATÁRIA + Microcefalia e catarata
- ## TIPICAMENTE RESULTADO DA DEFICIÊNCIA DE 3-fosfoglicerato desidrogenase
ENCEFALOPATIA EPILÉPTICO NEONATAL
DEFICIÊNCIA NA BIOSSÍNTESE DE SERINA
achados de imagem e laboratoriais:
IMAGEM: Leucoencefalopatia com hipomielinização, gliose, vacuolização
LABORATORIAL: Baixas concentrações de serina, glicina e 5-metiltetra-hidrofolato no líquido cefalorraquidiano
AADC, ou deficiência da descarboxilase dos L-aminoácidos aromáticos
doença autossômica recessiva que causa defeito na enzima acima, levando a um defeito no metabolismo dos _ e consequentemente:
qual a clínica?
NEUROTRANSMISSORES => causando deficiência de dopamina, serotonina, norepinefrina e epinefrina no cérebro
HIPOTONIA, ATRASO DO DESENVOLVIMENTO, MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS E SINTOMAS AUTÔNOMICOS.
- primeiras semanas de vida com letargia, HIPOTONIA, disfagia, e convulsões, às vezes com hipoglicemia e acidose.
- disfunção autonômica (ptose, hipotensão, dismotilidade gástrica e intestinal, e comprometimento da termorregulação)
- Distúrbios do movimento (distonia, mioclonia, crise oculogírica)
AADC, ou deficiência da descarboxilase dos L-aminoácidos aromáticos
O diagnóstico é confirmado laboratorialmente como?
- Elevação de L-DOPA e 5-hidroxitriptofano
- Diminuição dos níveis de ácido homovanílico (HVA) e ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA)
- ## Os níveis de ácido vanillático (VLA) são elevados no perfil de ácidos orgânicos da urina
AADC, ou deficiência da descarboxilase dos L-aminoácidos aromáticos
TRATAMENTO:
SINTOMÁTICO E SUPORTE
- O prognóstico geralmente é desfavorável, com a maioria dos pacientes desenvolvendo deficiência motora e cognitiva grave e distúrbios crônicos do movimento refratários ao tratamento sintomático.
DEFICIÊNCIA DE ASPARAGINA SINTETASE
- Asparagina modula o ciclo celular e sua proliferação, além da excitabilidade neuronal.
Sua deficiência causa:
ENCEFALOPATIA NEONATAL
TETRAPARESIA
EPILEPSIA REFRATÁRIA
D.I GRAVE
- REDUÇÃO DA ASPARAGINA NO LCR
- TRATAMENTO DE SUPORTE, REPOSIÇÃO DE ASPARAGINA TEM BENEFÍCIO INCERTO
HIPERFENINALAMINEMIA
QUAL É A PRINCIPAL ENZIMA ENVOLVIDA?
CAUSA:
ENCEFALOPATIA CRÔNICA DE INÍCIO NEONATAL
- deficiência de hidroxilase de fenilalanina (PAH)
- deficiência de síntese de tetra-hidrobiopterina (BH4)
- deficiência de GTP ciclo-hidrolase (GTPC).
pode causar FENILCETONÚRIA clássica
- Deficiência da PAH, COM > 1000 µM DE FENILALANINA SÉRICA
- irritabilidade, hiperquinesia, microcefalia adquirida e grave deficiência cognitiva.
pode causar Deficiência de GTPC
- Encefalopatia crônica, hipotonia grave, disfunção bulbar e epilepsia.
DEFICIÊNCIA DE SUCCINATO SEMIALDEÍDO DESIDROGENASE
- Defeito na degradação do GABA, causando _ do GABA
- A clínica é:
- Detectamos altos níveis de _ no líquido cefalorraquidiano e na urina, bem como _ elevado na urina.
DEFEITO NA DEGRADAÇÃO DO GABA
- Alguns pacientes se apresentam como neonatos com encefalopatia crônica e posteriormente desenvolvem hipotonia difusa, comprometimento do desenvolvimento neurológico e epilepsia
- Altos níveis de GABA no LCR, e ácido 4-hidroxibutírico elevado na urina.
- O tratamento com vigabatrina tem sido sugerido, com resultados variáveis.
ACIDÚRIA GLUTÁRICA
- AUTOSSÔMICA:
- CAUSADO PELA DEFICIÊNCIA DE GLUTARIL-COA DESIDROGENASE, CAUSANDO UM DEFEITO NA DEGRADAÇÃO DOS METABÓLITOS DA _ E _
- AUTOSSOMICA RECESSIVA
- DEFICIENCIA DA GLUTARIL-COA DESIDROGENASE (GCDH), CAUSANDO ACUMULO DOS METABÓLITOS (ÁCIDO GLUTÁRICO) DA DEGRADAÇÃO LISINA E TRIPTOFANO
ACIDÚRIA GLUTÁRICA
- QUAL A CLÍNICA?
- ACHADOS DE IMAGEM:
CLINICA
- ENCEFALOPATIA CRÔNICA PROGRESSIVA DE INÍCIO NEONATAL OU INFANTIL PRECOCE, COM MACROCEFALIA, HIPOTONIA QUE EVOLUI PARA RIGIDEZ E DISTONIA
- REGRESSÃO DO DESENVOLVIMENTO E EPILEPSIA
- CRISES METABÓLICAS: VÔMITOS, HIPOGLICEMIA CETÓTICA, ACIDOSE, HIPERAMONEMIA, HEPATOMEGALIA
IMAGEM
-RNM: ATROFIA FRONTO-TEMPORAL COM COLEÇÕES SIGNIFICATIVAS DE LÍQUOR EXTRAXIAIS E, EM ALGUNS CASOS, HEMORRAGIA SUBDURAL.
O TIPO II DE AG ENVOLVE DEFICIÊNCIAS MÚLTIPLAS DE ACIL-CoA DESIDROGENASE, CAUSANDO ELEVAÇÕES DE MÚLTIPLOS ÁCIDOS ORGÂNICOS. O QUADRO CLÍNICO NO TIPO II DE GA COM INÍCIO NEONATAL É GRAVE, COM HIPOGLICEMIA NÃO CETÓTICA, ACIDOSE METABÓLICA, VÔMITOS, DEPRESSÃO DA CONSCIÊNCIA E DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS.
ACIDÚRIA GLUTÁRICA
DIAGNÓSTICO SE BASEIA NA DETECÇÃO DE:
- ÁCIDO GLUTÁRICO E 3-OH-ÁCIDO GLUTÁRICO ELEVADOS NA URINA
- CONFIRMADO POR DOSAGEM ENZIMÁTICA.
ACIDÚRIA GLUTÁRICA
TRATAMENTO SE BASEIA NA:
RESTRIÇÃO DIETÉTICA DE PROTEÍNAS, ESPECIALMENTE L-LISINA E TRIPTOFANO
E
SUPLEMENTAÇÃO COM L-CARNITINA E RIBOFLAVINA.
ENCEFALOPATIAS CRÔNICAS
DISTÚRBIO CONGÊNITO DA GLICOSILAÇÃO(CDG)
- ENVOLVEM A GLICOSILAÇÃO DEFEITUOSA DE PROTEÍNAS
- TIPO 1 ENVOLVE MONTAGEM DO PRECURSOR OLIGOSSACARÍDEO
- TIPO 2 ENVOLVE O PROCESSAMENTO DE OLIGOSSACARÍDEOS
QUAL A CLÍNICA?
TIPO 1 É A MAIS COMUM
PADRÃO NEUROLÓGICO E SISTÊMICO
- ENCEFALOPATIA CRÔNICA + HIPOTONIA + CEREBELOpatia + envolvimento sistêmico
- possui episódios ‘‘stroke-like’‘
(posterior comprometimento motor hipotônico atáxico e deficiência cognitiva grave, retinopatia, epilepsia, microcefalia adquirida, acidentes vasculares tromboembólicos e fraqueza decorrente de polineuropatia)
RNM com atrofia cerebelar
DISTÚRBIOS PEROXISSOMAIS
- SÃO DISTÚRBIOS AUTOSSÔMICOS RECESSIVOS
QUAIS SÃO OS 2 PRINCIPAIS REPRESENTANTES?
síndrome de Zellweger (SZ) e a adrenoleucodistrofia neonatal (ALD).
DISTÚRBIOS PEROXISSOMAIS
- síndrome de Zellweger (SZ)
QUAL A CLÍNICA?
mutação no PEX
- Disfunção multiorgânica -> CEREBROHEPATORRENAL, com dismorfismo facial típico, anomalias oculares (cataratas, glaucoma, retinopatia pigmentar), fibrose hepática, doença cística dos rins, insuficiência adrenocortical subclínica e anomalias cardíacas.
- As características neurológicas incluem crises epilépticas, disfunção de nervos cranianos, atrofia óptica e fraqueza miopática difusa.
DISTÚRBIOS PEROXISSOMAIS
- síndrome de Zellweger (SZ)
ESTUDOS DE NEUROIMAGEM MOSTRAM:
QUAIS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS E COMO CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO?
imagem
anormalidades de migração cortical e cerebelar e desmielinização central da substância branca.
laboratório
- aumento de ácidos graxos muito longos, ácido fitânico e ácidos pipécolicos
- Confirmado por sequenciamento genético.
síndrome de Zellweger (SZ) e a adrenoleucodistrofia neonatal (ALD)
SÃO SEMELHANTES, MAS A ADRENOLEUCODISTROFIA NEONATAL É MAIS GRAVE
VERDADEIRO OU FALSO?
FALSO
A ALD SE ASSEMELHA À ZS EM MUITOS ASPECTOS, MAS É MENOS GRAVE
- refsum infantil é ainda mais leve
- ambos há aumento dos acidos graxos muito longos
DISTÚRBIOS DO PEROXISSOMO
O ESPECTRO INCLUI QUAIS DOENÇAS?
QUAL A ORDEM DE GRAVIDADE?
MAIS GRAVE: SÍNDROME DE ZELLWEGER
MEIO TERMO: ADRENOLEUCODISTROFIA NEONATAL
MAIS LEVE: DOENÇA DE REFSUM INFANTIL
O MAIS LEVE: SINDROME DE HEIMLER
DEFEITOS NA SÍNTESE DO COLESTEROL
(síndrome de Smith-Lemli-Opitz)
- QUAL A CLÍNICA?
- DIAGNÓSTICO É SUGERIDO COMO?
ENCEFALOPATIA ESTÁTICA CRÔNICA
- hipotonia, surdez sensorioneural, disfagia, dismorfia facial (ptose e micrognatia), deficiência cognitiva grave e microcefalia
- anomalias digitais e fenda palatina. Malformações cerebrais
- TEA (Maioria)
BAIXA CONCENTRAÇÃO DO COLESTEROL E ELEVAÇÃO DO 7,8-DEHIDROCOLESTEROL
O QUE É CONSIDERADO COMO EVIDÊNCIA CLÍNICA DE ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA?
Avaliar pelo SCORE DE SARNAT
Como diferenciar crises oculogíricas de crises epiléptica?
Crises oculogíricas
- somente em vigília
- duração minutos-horas
- sem comprometimento do nível da consciência
- tem menos associação com outros movimentos corporais
O DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS DA NEUROTRANSMISSÃO CEREBRAL PODE SER REALIZAdo ATRAVÉS DOS METABÓLITOS DOS NT NO LCR.
V OU F
Verdadeiro
- mas não temos no Brasil.
mas temos os testes genéticos.
O DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS DA NEUROTRANSMISSÃO CEREBRAL PODE SER REALIZAdo ATRAVÉS DOS METABÓLITOS DOS NT NO LCR.
V OU F
Verdadeiro
- mas não temos no Brasil.
mas temos os testes genéticos e ensaio enzimático.
Deficiência de AADC
Terapia sintomática
Deficiência de AADC
Terapia sintomática
a deficiência enzimática na fenilcetonúria impede a conversão de fenilalanina em:
TIROSINA
Fenilalanina hidroxilase (PAH)
FENILCETONÚRIA
QUAL É A INDICAÇÃO DA SAPROPTERINA/KUVAN?
Cópia sintética do Tetraidrobiopterina (BH4)
MENINAS EM IDADE FÉRTIL
- INDICADO REALIZAR PROVA DE RESPONSIVIDADE COM O FÁRMACO
- A MEDICAÇÃO É PRESCRITA DURANTE A GESTAÇÃO/PERÍODO PRÉ-CONCEPCIONAL
A exposição a hipernilalaninemia é prejudicial ao feto
TIROSINEMIA HEREDITÁRIA TIPO 1
é causada por uma deficiência da enzima fumarilacetoacetato hidrolase (FAH), que é expressa principalmente em 2 orgãos.
QUAIS??
(Tirosinemia hepatorrenal)
- FÍGADO
- RINS
TIROSINEMIA HEREDITÁRIA TIPO 1
Suas manifestações envolvem 2 orgãos principais e pode ocorrer forma aguda/subaguda/crônica.
quais são as manifestações?
- Forma aguda que se manifesta antes 6 meses de idade com insuficiência hepática aguda
- Forma subaguda que se apresenta entre 6 meses e 1 ano de idade com doença hepática, déficit intelectual, coagulopatia, hepatoesplenomegalia, raquitismo e hipotonia
- Forma crônica se apresenta após o primeiro ano com doença hepática crônica, raquitismo, cardiomiopatia
forma hepatorrenal
TIROSINEMIA HEREDITÁRIA TIPO 2
A tirosinemia tipo II é decorrente de defeito na tirosina aminotransferase gerando aumento de tirosina
O DISTÚRBIO ENVOLVE 3 ORGÃOS PRINCIPAIS, QUAIS?
Tirosinemia oculocutânea
- olho (75%): opacidade/ulcera corneana
- pele (80%): hiperceratose
- SNC (65%): manifestações variáveis
TIROSINEMIA HEREDITÁRIA TIPO 3
devido à deficiência de 4-hidroxifenilpiruvato dioxigenase (HPD)
bastante rara, causa tipicamente sintomas neurológicos.
V ou F
VERDADEIRO
- Muitos dos pacientes apresentaram problemas neurológicos que incluem: deficiência intelectual, ataxia, reflexos tendinosos aumentados, tremores, microcefalia e convulsões
- A complicação mais comum a longo prazo tem sido deficiência intelectual, encontrada em 75% dos casos relatados
DISTÚRBIO DO METABOLISMO DOS NEUROTRANSMISSORES
a coleta do LCR deve ser feita com cuidado
como é a técnica?
EM JEJUM PELA MANHÃ
- Coleta de LCR e Sangue
- Numerar os tubos pela ordem protocolada
- Proteger tubo das pterinas da luz
- Colocar em neve carbônica (-70º C)
Tudo na imagem
DISTÚRBIO DO METABOLISMO DOS NEUROTRANSMISSORES
características clínicas gerais:
- Flutuação intra-diária / inter-diária dos sinais
- Distúrbio de movimentos oculares: crises oculogiras
- Ataxia proeminente
- ADPM / DI (sintomas motores após o período de DNPM normal)
- Coreia, distonia, atetose, tremor
entre outros
DISTÚRBIO DA:
descarboxilase de l-aminoácido aromático (AADC)
- Doença autossômica recessiva rara, gene DDC
- Prevalência:1 pessoa em 1.000.000 de nascidos vivos
- Fenótipo clínico principal da deficiência de AADC é:
- Hipotonia AXIAL acompanhada de hipertonia dos membros
- distúrbios do movimento ( crises oculogiras, distonia)
- atraso no desenvolvimento e sintomas autonômicos (ptose, sudorese excessiva, congestao nasal);
DISTÚRBIO DA:
descarboxilase de l-aminoácido aromático (AADC)
LCR: HVA e 5-HIAA mostram concentrações drasticamente (aumentada ou reduzida)?
REDUZIDA
- combinadas com níveis elevados de 3-ortometildopa (3-OMD, um produto da metilação de L-dopa), levodopa e 5-HTP.
v
DISTÚRBIO DO METABOLISMO MONOAMINÉRGICO: Deficiência de monoamina oxidase (MAO-A/MAO-B)
monoamina oxidases A e B, localizadas em vesículas de neurotransmissores secretores, são enzimas-chave
responsáveis pela desaminação oxidativa de catecolaminas, dopamina, serotonina e vários xenobióticos.
NÃO HÁ TRATAMENTO, QUAL É A CLÍNICA (principalmente da MAO-A)?
HERANÇA LIGADA AO?
COMO É O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO?
HERANÇA LIGADA AO X
MAO-A:: MUITA VIOLÊNCIA
- Retardo mental e anormalidades comportamentais graves,
incluindo explosões agressivas e violentas repetidas.
MAO-B:
não há fenótipo típico.
DX: ATIVIDADE ENZIMÁTICA EM FIBROBLASTO
TRATAMENTO: NÃO POSSUI
SÍNDROME DE SMITH-LEMLI-OPITZ
DIAGNÓSTICO:
1) Diagnóstico Molecular: A confirmação da SLO é feita pelo sequenciamento do gene DHCR7
2) Bioquímico: Medição dos níveis plasmáticos de colesterol e 7-dehidrocolesterol pode auxiliar no diagnóstico
